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ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 TRABAJOS CIENTÍFICOS
ORIGINALES 1
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Incidencia de Efectos Adversos al uso de Tenofovir en el Centro
de
Atención Integral Pediátrico del Hospital Nacional Dr. Mario
Catarino Rivas
de Enero del 2010 a Junio del 2012
Incidence of Adverse Effects of Tenofovir use in the
Pediatric
Comprehensive Care Center of National Hospital Dr. Mario
Catarino Rivas
January 2010 to June 2012
*Dra. Arlen Caballero **Dra. Karen Erazo
*Médico Residente Tercer Año **Pediatra Centro de Atención
Integral HMCR
[email protected]
Resumen:
La terapia antirretroviral (TAR) ha conseguido que la infección
por VIH haya
pasado de ser una enfermedad mortal de rápida evolución en niños
pequeños a
ser una enfermedad tratable, y crónica durante la infancia y la
adolescencia. Sin
embargo efectos adversos al mismo son cada día objeto de
estudio. El Tenofovir
un Inhibidor de la transcriptasa inversa recientemente aprobado
en mayores de 2
años se ha relacionado directamente con el riesgo renal y óseo
en quienes lo
usan, en la Clínica de Atención Integral HNMR (CAI/HNMCR) se
inició su uso en
el año 2008, por esta razón surge la necesidad de realizar una
vigilancia en cuanto
a su seguridad en 72 pacientes que en algún momento han tenido
esquemas de
tratamiento para VIH y Hepatitis B que incluían este
medicamento. Este estudio
tiene como finalidad identificar cuáles son los efectos
secundarios tras el uso de
mailto:[email protected]
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TENOFOVIR
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Tenofovir en los pacientes menores de 18 años en tratamiento en
el
CAI/HNMCR.de Enero del 2010 a Julio del 2012. Acta Ped Hond
2012;
Palabras Claves: TAR, efectos adversos, Tenofovir, CAI,
Hepatitis B
Summary:
Antiretroviral therapy (ART) has made HIV infection has evolved
from a fatal
disease in young children rapidly evolving to become a treatable
disease, and
chronic childhood and adolescence. But at the same adverse
effects are
increasingly being studied. Tenofovir one reverse transcriptase
inhibitor recently
approved in over 2 years is directly related to bone and renal
risk in those who use
it in the Comprehensive Care Clinic HNMR (CAI / HNMCR) began use
in 2008 for
this reason there is the need for vigilance regarding safety in
72 patients who at
some point have had treatment regimens for HIV and Hepatitis B
which included
this medicine. This study aims to identify what are the side
effects after use of
Tenofovir in patients under age 18 treated at the CAI / HNMCR.de
January 2010 to
July 2012. Hond Ped Act 2012;
Keywords: ART, adverse effects, Tenofovir, CAI, Hepatitis B
Introducción:
En UNAIDS y WHO informan que el número estimado de personas que
viven con
VIH en el mundo en 2009 era de 33.3 millones, En 2009, se estimó
370 000 [230
000–510 000] niños fueron nuevos infectados (1). Aunque el
número anual de
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TENOFOVIR
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nuevas infecciones por VIH ha ido progresivamente decayendo
desde el final de
los años noventa, este descenso está compensado por una
reducción de las
muertes relacionadas con SIDA debido al significativo desarrollo
de las terapias
antirretrovirales durante los últimos años. Hasta la mitad de la
década de los 90, la
zidovudina era el único medicamento ARV disponible y fue en
1996/1997 cuando
se introdujo la terapia doble y en 1997/1998 cuando empezó la
triple terapia
antirretroviral altamente activa (TARGA). Los objetivos de la
TAR son por lo tanto,
conseguir y mantener la supresión completa de la carga viral de
VIH RNA, a la vez
que minimiza la aparición de resistencia a la medicación y de la
toxicidad del
tratamiento a corto y largo plazo. Las metas son restaurar la
función inmune para
prevenir las infecciones oportunistas y el progreso de la
enfermedad y así
finalmente salvar vidas y permitir que los niños infectados con
el VIH consigan
crecer y desarrollarse plenamente como adultos. Sin embargo
existen aún
importantes desafíos en el manejo de los antirretrovirales en
niños infectados por
el VIH, ya que la experiencia en adultos y niños que reciben
tratamiento a largo
plazo va en aumento, se sabe que el cumplimiento es crucial,
particularmente en
la infancia y en la adolescencia, y es un factor crítico que
programara la
longevidad del régimen TARGA, sobre todo con la tendencia a
comenzar el
tratamiento cada vez más temprano (especialmente en los
lactantes), es de
amplio conocimiento que la toxicidad a largo plazo puede ser un
problema real.
Los Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de
nucleótidos (NRTIs) fueron
la primera clase de agentes anti-VIH en ser desarrollados, y
tienen actividad
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TENOFOVIR
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contra VIH-1 y VIH 2, actúan compitiendo con los nucleótidos
trifosfato normales
incorporándose a la creciente cadena de ADN pro viral. Los
nucleótidos anormales
previenen la adición de más nucleótidos a la cadena y la
replicación viral cesa. El
Tenofovir actúa como inhibidor competitivo de la transcriptasa
inversa del VIH y es
además, activo frente al virus de la hepatitis B. Algunos
estudios en Europa y
estados unidos han sido publicados poniendo en evidencia efectos
de estos
medicamentos a nivel renal y óseo (2). Este estudio pretende
determinar la
incidencia de daños renales y óseos secundario al uso de
Tenofovir e identificar
los efectos adversos más comunes en cuanto a función renal y
alteraciones
electrolíticas en los pacientes menores de 18 años que usan este
medicamento.
Hipótesis:
La nefrotoxicidad es el único factor secundario relevante de
este fármaco y es un
efecto transitorio.
Pacientes y Métodos:
En el CAI/HNMCR 381 pacientes pediátricos reciben TAR, 72
pacientes menores
de 18 años han recibido tratamiento con Tenofovir. Este es un
estudio prospectivo,
descriptivo, longitudinal, la recolección de datos se realizó
utilizando la base de
datos con la que cuenta el CAI/HNMCR. También se realizaron
exámenes de
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laboratorio para medir funcionamiento renal, óseo y controles de
electrolitos, al
inicio, a los 6 meses y al año de uso del Tenofovir. Los
resultados fueron
procesados en programa de Excel y SPSS.
Resultados:
Actualmente existen 381 pacientes pediátricos en tratamiento
antirretroviral en el
CAI HNMCR, 72 pacientes han recibido en algún momento Tenofovir
como parte
de su tratamiento. Actualmente solo 59 lo estan tomando, de
estos 10 son
pacientes en tratamiento por infección por Virus de Hepatitis B
(VHB).
Del total de pacientes que en algún momento recibieron
Tenofovir, el 46%
corresponden al sexo femenino, la edad de inicio del fármaco fue
en su mayoria
en menores de 12 años en un 83%.
La resistencia a esquemas anteriores de tratamiento fue la
principal indicación de
su uso en el 70% de los pacientes, el 16% recibió este fármaco
como parte del
tratamiento para Virus de Hepatitis B.
Del total de pacientes que en algún momento recibieron
Tenofovir, el 46%
corresponden al sexo femenino, la edad de inicio del fármaco fue
en su mayoria
en menores de 12 años en un 83%. .
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La resistencia a esquemas anteriores de tratamiento fue la
principal indicación de
su uso en el 70% de los pacientes, el 16% recibió este fármaco
como parte del
tratamiento para Virus de Hepatitis B.
EL 58% de los pacientes que recibieron Tenofovir tuvieron
control virológico con
cargas virales no detectables 6 meses después de su inicio, sin
embargo un 12%
tiene cargas virales para VIH mayores a 1000 copias. La pauta de
tratamiento más
utilizada fue Tenofovir +Lamivudina +Lopinavir/ritonavir y en el
75% de los
pacientes se administró dosis completa de 300mg/día.
Del toda la cohorte solo un 4.3% presento efectos adversos a uso
de Tenofovir en
pacientes menores de 18 años. En el monitoreo de la función
renal inicial el 83%
de los pacientes tenian valores de creatinina plasmática menores
de 1mg/dl, y el
2% reportó valores mayores a 1 mg/dl en la medición de este
parámetro. En el 3%
se encontró valores de filtración glomerular menores a 89
ml/min/1.73 m2, cabe
mencionar que no se realizó este examen de inicio en el 15% de
los pacientes. A
los 6 meses de tratamiento el 3% de los pacientes tenían
creatinina mayor a
1mg/dl, un 4% filtración glomerular menor de 89ml/min/1.73 m2 y
al año de
tratamiento solo 1% mantuvo valores de creatinina mayores de
1mg/dl y 1% de
filtración glomerular menor a 89ml/min/1.73m2.
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TENOFOVIR
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Gráfico 1: Monitoreo de Creatinina en pacientes con Tenofovir
(TDF)
Gráfico 2: Monitoreo de filtración glomerular en paciente con
Tenofovir
Un 6% de los pacientes presento alteraciones electrolíticas, 67%
correspondían a
hipocalcemias de manera transitorias, no se encontró
hipofosfatemias. La
proteinuria estuvo presente 6 meses después del inicio del
Tenofovir en el 1% de
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los pacientes, siempre reportándose un 45% de pacientes en los
que este
monitoreo no se llevó a cabo, al año de tratamiento el hallazgo
fue de un 2% y los
pacientes con ausencia del monitoreo fue menor en un 29%.
En 1% la proteinuria persistió a los 2 años de tratamiento. No
se encontraron
datos de glucosuria en ningún momento de las mediciones.
La densitometría inicial solo pudo realizarse en el 24% de los
pacientes,
encontrándose osteoporosis en el 65% de ellos, osteopenia en el
29%.El control al
año solo fue realizado por el 7% de los pacientes, reportándose
solo un caso de
osteopenia.
En 13 pacientes (18%) se realizó el retiro del Tenofovir, siendo
la causa principal
sospecha de resistencia en un 38.5%.
Gráfico 3: Causas de retiro del Tenofovir
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TENOFOVIR
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Discusión:
El Centro de Atención Integral Pediátrico del HNMCR ofrece TARGA
desde el año
2002 a niños con VIH y/o Sida, sin embargo muchos de estos niños
tenian en ese
entonces historia previa de monoterapias y biterapias, esto de
alguna manera ha
condicionado el desarrollo de resistencias obligándolos a
cambios de tratamiento a
segunda linea donde el Tenofovir ha formado parte de las pautas
indicadas desde
el año 2008. Esta clínica además brinda atención a pacientes con
infección por
virus de Hepatitis B.
En la actualidad Tenofovir se considera uno de los fármacos
antirretrovirales de
primera elección para pacientes que inician tratamiento (3). A
pesar de que el uso
de este medicamento solo estaba aprobado para niños mayores de
12 años fue
incluido como parte de la terapia antirretroviral de manera
compasiva en la
mayoria de los niños de esta cohorte. Está demostrado que la
facilidad de la
dosificación una vez al día favorece la adherencia y por tanto
su efecto virológico
es satisfactorio, como lo pudimos observar en este estudio donde
más de la mitad
de los pacientes lograron el control virológico, y en quienes no
se logró este
control fue fundamentalmente asociado a problemas de adherencia
sobre todo en
adolescentes, por lo que se retiro el Tenofovir por sospecha de
resistencia al
mismo.
La frecuencia de la toxicidad producida por los fármacos
antirretrovirales es un
problema creciente en los últimos años, debido entre otras
causas, a la mayor
supervivencia de los pacientes, a la necesidad de realizar
tratamiento de por vida
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TENOFOVIR
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y al gran número de fármacos disponibles en la actualidad,
autorizados en muchas
ocasiones de forma acelerada, en el caso del Tenofovir en
estudios con animales
se constató que a dosis elevadas podría inducir insuficiencia
renal , disfunción
tubular, osteomalacia y trastornos del crecimiento(4). Por tal
razón el monitoreo
cada seis meses de la función renal es una recomendación
(5).
En este estudio queda en evidencia la falta constante de
monitoreo, siendo más
marcado con las pruebas basales que con los seguimientos y esto
resulta de vital
importancia tomando en cuenta que las alteraciones que
persistieron a lo largo de
un año de seguimiento fueron aquella que estaban desde un
principio, parece ser
que las que se presentaron en pacientes con función renal normal
de base, se
comportaron de manera transitoria aun y cuando la glucosuria y
la hipofosfatemia
estén descritas como hallazgos anormales presentes con el uso
del Tenofovir
(5,6), en esta cohorte estuvieron totalmente ausentes.
La densitometría ósea es un estudio todavía inaccesible en
nuestros hospitales
públicos, así que los que fueron realizados tuvieron que ser
costeados por los
pacientes, esto podría explicar el porqué de tan pocas
realizados en el
seguimiento de ellos, sin embargo hallazgos iniciales
encontrados, fueron
osteoporosis y osteopenias , esta descrito que las mayorías de
las alteraciones del
metabolismo óseo en pacientes con VIH suelen ser asintomáticas,
muy
prevalentes y, probablemente, con una incidencia superior a la
de la población
general. En pacientes con el VIH que no han recibido terapia con
antirretrovirales
se ha detectado osteopenia en un 28-33% y osteoporosis entre un
8-19%.
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TENOFOVIR
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Conclusiones:
La incidencia de efectos adversos al Tenofovir registrada en
esta cohorte fue de un
4.3%, siendo los mas observados caída de la filtración
glomerular
(FG),Osteopenias y Proteinuria así como hipocalcemias todos
ellos de manera
transitorias.
Los hallazgos en el metabolismo óseo no pueden ser directamente
relacionados
con el uso del Tenofovir, por lo menos no en esta cohorte donde
se desconoce el
estado al respecto antes de iniciar los ARV por lo que otros
factores tales como la
acción misma del VIH, el factor nutricional podrían están
involucrados así como el
uso de otros fármacos antirretrovirales de manera crónica.
Es de vital importancia determinar el estado de la función renal
al inicio del
tratamiento con el Tenofovir, pues el deterioro de la misma está
directamente
relacionado con la presencia de alteraciones renales con el uso
prolongado de
este antirretroviral.
Queda demostrado que el Tenofovir garantizando una buena
adherencia al mismo,
es altamente efectivo desde el punto de vista virológico e
inmunológico. Sin
embargo la monitorización de efectos adversos debe ser
sistemática y la atención
integral debe incluir las herramientas de monitoreo
necesarias.
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ACTA PEDIÁTRICA HONDUREÑA Vol.3 No.1 EVENTOS ADVERSOS AL
TENOFOVIR
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![[Doravirina/ lamivudina / tenofovir disoproxil fumarato]](https://img.pdfslide.es/doc/110x75/628cd7cb477f9d51636f75dc/doravirina-lamivudina-tenofovir-disoproxil-fumarato.jpg)
