Sesión del 14 de enero de 1955

Presidente : Prof. Dr. R. RAMOS-FERNÁNDEZ

TRATAMIENTO DEL TETANOS NEONATORUM E INFANTIL

Dr. L. TORRES-MARTY

Profesor Adjunto

Dres. B. CASTELLANOS-UBACH y C. RIBAS-MAGRI

Médicos del Servicio

Al tratamiento clásico del tétanos infantil se han añadido en losúltimos tiempos modificaciones que mejoran extraordinariamente la efi-ciencia del mismo, con el corolario de su mejor pronóstico incluso encasos muy desfavorables y que antes parecían no tener solución.

Una mejor técnica del tratamiento de la herida o puerta d'e entraday la asociación del tratamiento con antitoxina y penicilina son de im-portancia obvia, pero además la introducción de las modernas técnicasde desconexión señala un jalón de gran importancia. Los estudios queen esta Cátedra, bajo la dirección del Prof. Dr. RAMOS, se estánllevando ya de inmediato desde que las publicaciones del método porLABORIT y colaboradores marcaran una impronta en el tratamiento dediversas afecciones en el niño, han conducido a sucesivas modificacionestécnicas que van determinando una mejor precisión en sus varias apli-caciones; en el caso a que nos referimos en este trabajo, nos ha parecidoser de importancia notoria. Algunos autores ya comienzan a ocuparse delmismo problema 1.

Asociado a esta forma de enfocar el tratamiento de una afeccióntan grave como el tétanos en el niño y mucho más en el neonato, me-rece que señalemos el empleo en esta Cátedra de un derivado del poli-vinil-pirrolidona, el denominado Periston N. El primitivo Periston fuéy es nuevamente usado como agente terapéutico en el tratamiento dela hipovolemia. Uno de nosotros ya lo empleó sistemáticamente en Ale-mania durante la segunda gerra mundial, ya que era de reglamento en las

' Celebrada en la Cátedra de Pediatría de la Facultad de Medicina de Barcelona(Prof. Dr. R. RAMOS).

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fuerzas armadas. Modificaciones sucesivas han conducido a la obtención.de un derivado de muy bajo peso molecular, exactamente 12.600, lo cualle permite penetrar en el interior de la célula nerviosa y, una vez allí,.fijar la toxina, con su doble efecto, pues tal fijación, a más de Mach-varia, la convierte en un estimulante de la producción de antitoxinas ;SCHUBERT 2 a tal propiedad la denomina «efecto embático». Por otraparte, asociándolo a la antitoxina, incrementa el efcto desintoxicante.

Claro está que su mejor efecto depende, con mucho, del factortiempo, o se.a de la precocidad de su empleo, así como también de lacantidad adecuada, que oscila, según el peso del niño, entre 100-300 c.c..diarios durante un tiempo que sólo la observación clínica puede regular,pero que nunca debe bajar de un mínimo entre 3 y 5 días. Es bien sa-bido que hubo un tiempo en el cual se emplearon —y quizás aún con-tinúan usándose— los anestésicos generales, fundándose en que entreotros efectos (relajación, evitación de crisis de hipoxia, etc.), tendríanel de liberar parte de la toxina fijada; pero esta noción es totalmente.errónea, ya que se sabe perfectamente que los anestésicos son fijadospor los lípidos de la célula nerviosa, siendo así que la toxina tetanica loes por las proteínas y, por tanto, carecen de valor a este respecto 8 . Eldisponer hoy en día del Pension N nos permite fundadamente enjuiciar.con más optimismo el tratamiento de un tétanos en la infancia.

Quede, pues, bien señalado que el Periston N tiene como acciónterapéutica sólo el efecto embático. No puede, por tanto, prescindirsede asociarlo con otros agentes, y creemos que la asociación Periston N

-Hiberern ación representa, junto al tratamiento específico, el progresoMás notable conseguido.

CASOS CLINICOS

TÉTANOS NEONATORUM

Niña de 7 días de edad, con peso de nacimiento de 3.200 g.; ambiente so-cial deficiente (gitanos). El cordón umbilical fue cortado por la abuela mediantetijeras sin esterilizar y en idénticas condiciones es ligado el cordón umbilical.

Historia actual. —Refiere la madre que tres días antes de su ingreso, o seaa los cuatro del nacimiento, la niña comienza con llanto y resistencia a la aberturade la boca, lo cual dificulta en gran manera su alimentación, dificultad que vaen aumento hasta la actualidad. Está febril y presenta rinitis.

Exploración,—Llama rápidamente la atención el aspecto de la facies; enocasión de cualquier estimulo externo, y a veces espontáneamente, presenta unacontracción tónica de los músculos orbiculares de los párpados y labios, con des-censo de las comisuras bucales y, al mismo tiempo, espasmo de los maseteros. Enciertos momentos se acompaña de cianosis y eliminación de espuma por la boca.Hipertonía muscular generalizada con abdomen muy tenso. Onfalitis

Hemograma.— Hematíes, 3.020.000; hemoglobina, 60%; leucocitos, 8.900=neutrófilos en banda 6, neutrófilos segmentados 46, linfocitos 46 y monocitos

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Tratamiento de urgencia. —Suero antitetánico, 25.000 u.; penicilina-benza-tina, 600.000 u.; Toxobin (Periston N), 75 c.c.; Sulmetin e hidrato de cloral; in-filtración alrededor del ombligo de 1.000 u. de antitoxina tetánica; cauterización.de la herida umbilical.

Evolución. — Al día siguiente de su ingreso empeora la sintomatología. Au-menta la hipertonía, llegando a presentar una rigidez en tabla de todo el cuerpo,siendo más frecuentes las crisis de cianosis con eliminación de espuma por laboca. Trismus acentuadísimo con espasmos tónicos de los miembros superiorese inferiores, obligando a la administración repetida de sedantes.

En vista de que el cuadro no mejoraba y la situación era cada vez más crí-tica se la somete a hibernación, que se mantuvo durante siete días (Largactyl y-Fenergan). El curso de ésta fué bueno, no presentando ninguna alteración másque las propias de la enfermedad. Cedió bien pronto el estado alarmante, peropersistió durante todo su curso el estado de rigidez generalizada. Durante el curso,de la hibernación la temperatura descendió a 34 grados en tres ocasiones.

Otitis inedia al cuarto día de estancia, que cede rápidamente.Es dada de alta a los 44 días de evolución, encontrándose totalmente recu-

perada.Tratamiento seguido. —Suero antitetánico, dosis total, 50.000 u.; penicilina,

2.400.000 u.; Toxobín, 12 días a 75 c.c. diarios, total 900 c.c.; hibernación, man-tenida 7 días. Las dosis de Largactil y Fenergan entre 3-5 mg. kg/día, repartidasen cuatro administraciones (se entiende 3-5 mg. de cada fármaco); Sulmetin e hi-drato de cloral, según la necesidad clínica.

COMENTARIO. - Por todas las características clínicoevolutivas, se tra-ta de un tétanos neonatoritin: Sentimos que las repetidas punciones lum-bares y suboccipitales resultaran blancas, para poder así tener un datomás contra la posibilidad de una meningitis o de una hemorragia me-níngea. Se trata de una forma gravísima por ser un neonato, por laprecocidad de su instauración y por la extensión de las convulsionestónicas, y creemos que si, a pesar de todo ello, se ha conseguido, lacuración, ha sido gracias a la administración conjunta de : Suero antite-tánico general y local. Toxobin (Periston N). Hibernación. Penicilina. Se-dantes.

No podemos juzgar sobre la preponderancia que cada uno de estosagentes haya tenido en la curación de la enfermedad, pero sí afirmamosque la hibernación no tuvo ninguna influencia sobre la contracturatónicomuscular, pues ésta cedió varios días después de la suspensión deaquélla.

No empleamos curare ni sustancias de 'acción semejante, ya que no,parece haber proporcionado éxitos.

PRoÑósuco. —Podernos decir que el pronóstico del tétanos neona-torum .. es tanto más grave cuanto más breve sea el período de incuba-ción. Si comienza antes del quinto día se ha considerado como fatal o,casi fatal, e inevitable si es de 1-2 días de plazo. Factores de gravedad.

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.son la propagación rápida de la rigidez tetánica, así como la presenciade accesos convulsivos intensos y frecuentes, especialmente si participanlos músculos respiratorios. La hipertermia (41-42 grados) es tambiénestimada como gravedad.

Merece atención especial la alimentación y la forma de aportarla,solucionada hoy en día con las sondas de polietileno, perfectamentetoleradas por los lactantes y que evitan aspiraciones por el aparato res-piratorio. Cuanto más precoz sea el tratamiento, mejor pronóstico. Poreso en el tétanos neonatorum debemos tener en cuenta el síntoma prin-cipal: Trismus =no mama el niño.

El tratamiento que se preconiza, en esquema pudiéramos sinteti-zarlo así :

Antitoxina in loco (puerta de entrada) y general. Excisión de la he-rida. Toxobin (Periston N). Hibernación. Penicilina. Sedantes. Manteni-miento de la isohidria y de la electrolitemia. Respiración artificial, sifuera necesaria, por el peligro de hipoxia y el de neumonía. Ambienteadecuado (eliminación de excitantes, etc.). Alimentación con sonda. No-vocaína local en músculos maseteros, si el trismus fuera muy acentuado(RATcxE).

TÉTANOS EN LA INFANCIA

A continuación presentamos otro caso de tétanos en un nifio mayor, ingresadoen el Servicio el día 1 de diciembre de 1954. Es un nifio de 8 arios, natural deVerdú (prov. de Lérida). Pesa unos 25 kg. No ha padecido ninguna enfermedadanterior, salvo algún resfriado y diarreas.

Comienza la enfermedad actual once días antes de su ingreso, presentando,al salir del cine por la noche, contractura de la musculatura cervical de un lado(tenía la cabeza torcida, según expresión de los familiares), quejándose de dolor

•en el cuello y espalda, continuando así ocho días, en los que no ha presentadoelevación febril, pero sí sudores nocturnos muy profusos.

Hace tres días aumentó el dolor en la espalda y consultado el facultativo(ocho días después de su comienzo) cree se trata de un golpe de aire. Continúasin fiebre.

El día anterior a su ingreso y desde las tres de la tarde, presenta ataquescon gran hipertonía, colocándose en opist6tonos y contractura de los músculosde la cara y dando gritos. Sudores muy profusos. Estos ataques se han ido suce-diendo con muy cortos intervalos durante toda la tarde y noche hasta su ingreso.Fiebre moderada (37'4 grados).

A su entrada presenta una herida en cara externa del muslo izquierdo (quela madre ignora cuándo se la produjo), rigidez de columna vertebral y risa sardónica.

Exploración. —Nos encontramos con un niño bien desarrollado, de coloraciónnormal de piel y mucosas. Sudoroso. En la cara externa del muslo izquierdo lesióncostrosa sin infección acompafiante. Somnolencia, que creemos se debe al trata-miento instituido a su ingreso y haberle administrado Fenergart, Largactil y se-

dantes (de los cuales trataremos posteriormente), que no impide que con intervalosde una hora, más o menos, presente agitación y lance gritos, volviendo pronto

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al mismo estado. Intensísima rigidez de columna vertebral con opistótonos, siendolevantado de una sola pieza. Contracción de tónica de los músculos de las cuatro.extremidades, más acentuadas en las inferiores, y de los orbiculares de los pár-pados y comisuras labiales y trismus (risa sardónica), teniendo, no obstante, laboca entreabierta, pudiendo ser abierta con facilidad. Reflejos discretamente vi-vos. Abdomen en tabla, impidiendo su palpación. Priapismo. Incontinencia deorina. Gran sudoración. Al ser movilizado provoca contracturas y gritos.

Hemograma. — Hematíes, 3.720.000; leucocitos, 7.600 = neutralos en ban-da, 2; neutrófilos segmentados, 62; linfocitos, 28 y monocitos, 2.

• Evolución. — Al día siguiente presenta poca variación en su sintomatología,solamente que toma alimentos líquidos con facilidad y sin ayuda, a pesar de susomnolencia, siendo sus gritos más espaciados.

• La noche del tercer día la pasa intranquilo, presentando convulsiones de susextremidades inferiores. Estas están en gatillo y los reflejos patelares son vivos.Al ser movilizado se queja, aumentando su contractura. Sigue con la tendencia alopist6tonos y la fuerte contractura abdominal. Abre algo la boca, con lengua inten-samente saburral. Como variación presenta la micción voluntaria. Priapismo.

Al cuarto día nos dicen que ha pasado la noche excitado, con abundantes mu-cosidades en faringe y gran dificultad de expulsión. A su exploración aumenta elenvaramiento, en particular de sus extremidades inferiores y dureza de su abdomen.'Hoy presenta trismus más acusado.

Al sexto día sigue con el tri.snubs por contracción visible de sus maseteros y lafacies característica, y, aunque es menor el envaramiento espinal, contiffila con lahipertonía generalizada. No ha presentado convulsiones.

Al séptimo día está más despejado, leyendo cuentos infantiles y siendo su caraya más normal, aunque el trismus es más acentuado que en días precedentes. Con-tinúa hipertänico, en particular de abdomen y extremidades inferiores, aunquepuede ya flexionar algo éstas.

A los diez días abre más la boca y disminuye la hipertonía de sus extremida-des inferiores, sentándose sin ayuda en la cama. Presenta la facies con la risa sar-dónica, acentuándose ésta al hacer cualquier movimiento. Ha desaparecido la rigi-dez espinal.

A los quince días abre la boca bastante y la cara es casi normal y presentasolamente ligera hipertonía abdominal, siendo sus extremidades inferiores normales..Se levanta de pie solo y, al hacerlo, aparece algo su risa sardónica.

A los veintiún días de su ingreso es dado de alta por curación, marchando por:su propio pie.

Tratamiento. — A su ingreso se le administraron 6.000 u. de suero antitetánicopor vía endovenosa y 24.000 intramuscular, siguiendo luego cinco días más con30.000 u. diarias por esta última vía.

Taxobin (Periston N) con 200 c.c. a su ingreso y luego 150 c.c. dos días se-guidos.

Hibernación (desconexión en este caso) mediante el Largaetil y Fenergan, a ladosis de 25 mg. de cada fármaco (media ampolla) cada seis horas, dos días segui-dos y otros dos días cada ocho horas.

Sulmetin intramuscular cada ocho horas cinco días seguidos.Luminal, un inyectable diario de solución al 20 %.

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Penicilina, 400.000 u. cada seis horas los seis primeros días y luego 400.000unidades diarias los días siguientes, en inyección única.

Vitamina B„ 100 mg. al día.

COMENTARIO. - En este niño no se practicó la inyección de suero enla supuesta puerta de entrada, ya que en aquellos momentos sólo se'apreciaba en ella una lesión costrosa muy superficial y sin infecciónacompañante, y, ante los días que habían pasado, probablemente ningúngermen restaría en aquel lugar.

Como en el caso anterior, hemos usado dos nuevos métodos tera-péuticos en el tratamiento de esta enfermedad. el Toxobin o Periston N,ya que esta sustancia tiene la facultad de adherirse a la toxina, siendo,eliminada por el riñón y, por tanto, la toxina fijada en el sistema ner-vioso logra ser liberada, y la hibernación y en el presente caso deseo-flexión, noS puede proporcionar muchos éxitos en el tratamiento delenfermo tetánico, no porque esta terapéutica tenga efectos sobre e igermen o infección, sino porque detiene la evolución del proceso, su-primiendo además al enfermo sus terribles dolores, permitiendo admi-nistrar con mayor intensidad la medicación específica, dando tiempo aque ésta actúe.

Como vemos, se trata de un caso de tétanos de regular gravedady de aparición tardía y no corriente, puesto que empieza por algias enregión lateral del cuello y espalda, intensificándose más tarde estas mo-lestias y no apareciendo el cuadro típico tetánico hasta los diez días desu comienzo. El curso de este enfermito ha sido favorable, saliendo altapor curación.

TRATAMIENTO RECOMENDABLE:1. Suero antitetánico, intravenoso e intramuscular a la dosis de.

30.000 u. y como mínimo durante cuatro días. (Se puede administrarjunto con suero glucosado y fisiológico y coctel de hibernación en per-fusión gota a gota).

2. Toxobin, de 100 a 300 e.c., según peso, y de tres a diez días.3. Desbridamiento . del foco séptico después de la sedación y de

haber administrado la antitoxina endovenosa y el Periston, con inyec-ción circum locus de antitoxina tetánica.

4. Hibernación o desconexión durante cinco días, dependiendo és-tas de la intensidad y estado general del paciente, mediante los medica-mentos antes mencionados a la dosis de 3 a 5 mg. por kilo de peso ydía, o bien administrarlos en forma de coctel con diferentes preparados(Fenergan, Lar gactil, Diparcol, Dolosal, Nesdonal, Floxedyl) y que sepueden asociar a la administración del suero antitetánico en masa lí-quida de suero fisiológico y glucosado, sangre y plasma humano, enperfusión gota a gota.

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5. Sedación con sulfato de magnesio, hidrato de cloral y luminal,variando sus dosis y duración según el curso clínico. En casos excepcio-nales y en niños mayorcitos se puede administrar morfina.

6. Penicilina a dosis altas, dependiendo su duración de la evolu-ción clínica.

7. Control del pulso y temperatura.8. Habitación oscura.9. Trendelenburg cuando hay secreciones en vías altas, con aspi-

ración para tener las vías libres.10. Si es necesario traqueotomía.11. Oxígeno y anhídrido carbónico.12. Cambio de posición cada ocho horas.13. Cateterismo vesical si hay retención.14. Antihistamínicos para evitar accidentes alérgicos.15. Alimentación por sonda, con hidratación abundante y vitaminas.16. Sangre y plasma siempre que esté indicado.17. En algunos casos se puede ensayar el agua bidestilada intra-

rraquídea.

Resumiendo, tendremos en cuenta :a) Prevención de la absorción y difusión de la toxina mediante la

antitoxina y cirugía de la herida.b) Control de los espasmos mediante sedantes e hibernación.e) Prevención de las complicaciones pulmonares mediante anti-

bióticos.d) Control de los electrólitos sanguíneos.e) Mantenimiento del estado general.

BIBLIOGRAFIA

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