Educ Med Salud, Vol. 20, No. 4 (1986)

LA ADMINISTRACION DELCONOCIMIENTO. LO BIOLOGICO Y LOSOCIAL EN LA FORMACION DELPERSONAL DE SALUD ENAMERICA LATINA

Maria Isabel Rodríguez' y Ramón Villarreal

INTRODUCCION

La administración del conocimiento es uno de los tres componen-tes de la misión de la OPS; los otros son la movilización y utilización de losrecursos y la contribución al establecimiento de la paz, del entendimientoy de la solidaridad, en función del bienestar de todos los pueblos (1). Ad-ministrar el conocimiento es promover su generación, renovar criticamente,recolectar, difundir y colaborar con los países en su utilización.

Hay dos razones principales para partir de esa descripción de lamisión de la OPS y desde allí, adentrarnos en el análisis de la administracióndel conocimiento en lo biológico y lo social, en el contexto de la formaciónde recursos humanos en salud.

En primer término, porque independientemente de que el objetode estudio esté íntimamente ligado al desarrollo histórico de las institucionesformadoras, la OPS ha desempeñado un papel movilizador importante;más aún, actualmente redobla sus esfuerzos para el fortalecimiento de unalínea de trabajo referida específicamente a la administración del conoci-miento en salud.

La segunda razón está relacionada con la necesidad de retomarel capítulo de formación de recursos humanos con todo el compromisoque el problema requiere. En los últimos años a causa del desempleo médicoy de la incapacidad de los servicios de salud para absorber los recursosformados, la mayoría de las investigaciones se orientan al estudio del merca-do de trabajo y a la utilización de personal de salud. Sin embargo, debe seña-

¡ Organización Panamericana de la Salud, Programa de Desarrollo de Recursos Humanos,Washington, DC, EUA.

2 Universidad Autónoma Metropolitana, Departamento de Atención a la Salud, México,DF, México.

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larse el contraste con los escasos grupos que se plantean la necesidad de pro-fundizar el marco teórico y el contenido y orientación de la enseñanza, enfunción de las nuevas concepciones sobre el proceso salud- enfermedad. Apartir de este planteamiento cobra mayor vigencia el análisis de lo biológicoy lo social en el conocimiento de la esencia del proceso salud-enfermedad,las formas de abordaje y su incorporación en la práctica social.

Las ciencias sociales y la medicina

En los últimos 30 años se han desarrollado en el Continentegrandes esfuerzos para adecuar la formación del personal a las necesidadescambiantes de salud, interpretadas a la luz de las diferentes concepcionesen el campo educativo, en la organización y en la prestación de servicios desalud. Como lo señalaba García muy tempranamente (2), "La práctica mé-dica, la formación personal de salud y la producción, selección y distribuciónde conocimientos están ligados a la transformación histórica del procesode producción económica"; aun cuando, desde aquel momento señaló queesas relaciones no son determinaciones causales simples y reconoció la con-servación de cierta autonomía por parte de las diferentes instancias delquehacer médico.

El mismo autor antes analizó la articulación de la medicina y de laeducación en la estructura social (3) e intentó "establecer la relación entreuna serie de innovaciones en el campo educacional y en el de salud con laestructura social, con el fin de apreciar cómo las soluciones que se proponenobedecen a necesidades emanadas de la totalidad social". De allí que hayapostulado que "la concepción y la proposición de alternativas educacionalesno surgen por un simple juego del pensamiento, sino que tienen su origenen la experiencia de los individuos con el mundo material objetivo, en lasrelaciones prácticas del hombre con las cosas y en las relaciones de loshombres entre sí". Así plantea que la determinación tanto del saber comola práctica se basan en el conjunto de las relaciones que constituyen el todosocial.

Si se analizan algunas de las recomendaciones producidas enforos latinoamericanos, especialmente en los auspiciados por la OPS, y enreuniones de los ministros de salud, pareciera existir un acuerdo sobre lanecesidad de orientar la formación del personal de salud con un enfoqueintegral del proceso salud-enfermedad, de la medicina y la organizaciónde su práctica. Así, en la Primera Reunión sobre Principios Básicos parael Desarrollo de la Educación Médica en la América Latina y el Caribe reali-zada en Caracas, Venezuela, 1976 (4) se recomienda que: "La educaciónmédica deberá estar dirigida a permitir a los alumnos una visión integraldel hombre en sus niveles bilógico, psicológico y social y tal percepcióndeberá estar presente y ser favorecida a lo largo de todo el currículo y noser únicamente el objeto de una disciplina o un conjunto de disciplinas más

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o menos aisladas del contexto general del proceso de formación de médicos".En la III Reunión Ide Ministros de Salud de las Américas realizada enSantiago de Chile en 1972 (5) se reitera el apoyo a la enseñanza de las cienciasde la salud que patrocina la OPS y la OMS, y se indica que "esa reforma secaracteriza por ser integral, en cuanto a unidad de objetivos para realizarla salud como función biológica y social; multidisciplinaria, en el sentidoque analiza los fenómenos normales y patológicos del individuo y de lascomunidades, con el aporte simultáneo y sistematizado de los principios ytécnicas que explican su origen y concurren a la prevención o curacióncuando así procede; multiprofesional, porque procura preparar y capacitaren la Universidad en un proceso gradual en el que se coordinan las cienciasbásicas, clínicas y sociales a los profesionales y técnicos de salud".

Sin embargo, debe señalarse que en el mismo capítulo se carac-teriza una realidad bastante alejada de las condiciones propuestas y deconsiguiente difícil de modificar. En cambio, se vuelve más aceptable paralos estudiosos del campo de la salud y en particular de los involucrados enel quehacer de la salud pública, el carácter social del proceso salud-enfer-Inedad y, la naturaleza biológica y social del hombre se convierte, cada vezmnás, en objeto de estudio.

El complejo problema de lo biológico y lo social en el individuoexige un análisis riguroso de la participación de estos dos factores determi-nantes del desarrollo del hombre; por eso, cabe señalar que "Una implica-ción inmediata de proponerse analizar la salud--enfermedad como procesosocial y por tanto su articulación en los procesos económicos, políticos eideológicos de la sociedad es el papel central que las ciencias sociales tienenque desempeñar en este análisis" (6).

El enfoque teórico para la comprensión del proceso salud-enfer-medad se ha enriquecido por la contribución predominante de sociólogosy epidemiólogos. De allí el lugar importante de Julio César García en elpensamiento latinoamericano en el campo de la Medicina; él afirmaba quela total autonomía de la medicina y, por consiguiente, su independenciade la estructura social o de las partes, instancias o elementos que la integranya no es postulada por las corrientes importantes en las ciencias sociales (7).

En su análisis sobre las ciencias sociales en la investigación enVenezuela, Castellanos (8) opina que "este problema de la relación entrelos procesos biológicos y sociales en el hombre, está en el centro del esfuerzopor conocer y transformar los fenómenos de salud-enfermedad y ha sidotrabajado desde diferentes puntos de vista en la epidemiología".

Breilh y Granda (9), en su análisis de la medicina como disciplinaubicada entre las ciencias naturales y las ciencias sociales, afirman que "Cadaciencia ha surgido como resultado de la necesidad de sistematizar el cono-ci miento sobre un determinado conjunto de procesos y las leyes que explicansu variación o movimiento. Pero esta selección de procesos para el estudio,ha estado condicionada por las demandas particulares aparecidas en cada

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sociedad en un determinado momento histórico y sujeta a las limitacionesy formas específicas del conocimiento de la época"; más adelante señalanque "al ser la salud-enfermedad un proceso, es decir una unidad en cuyointerior incluye movimiento y transformación de sus elementos constituyen-tes, una adecuada interpretación del fenómeno necesitará la aplicación delconocimiento de las ciencias que abarcan los procesos naturales y de lasciencias que abarcan los procesos sociales e históricos".

Recientemente, se ha elaborado una nueva propuesta teoricocon-ceptual en el desarrollo del pensamiento epidemiológico (10). Ese trabajoincluye un extenso análisis de la causalidad estructural y articulación socialde la enfermedad transmisible en el hombre. El autor señala que "Los proce-sos de salud-enfermedad son esencialmente de naturaleza social y son deter-minados o causados estructuralmente por la interacción de condiciones denaturaleza diversa, que podemos enmarcar para fines de estudio, dentrode dos tipos de fenómenos que tradicionalmente han sido consideradoscomo procesos sociales y procesos biológicos, concebidos en su interacción;cuya interpretación como tales, es también en sí un proceso social y queestando estructurados en el proceso social general, se constituyen en deter-minantes del mismo".

Es indudable que los actuales enfoques del proceso salud-enfer-medad son en gran parte producto del desarrollo teórico de las cienciassociales en el continente, movimiento en el cual desempeñó un papel impor-tante la OPS. Importa conocer en qué medida la producción de conoci-miento en este campo incide en la formación del personal de salud. Sepresentan a continuación algunos elementos sobre las formas en que se haadministrado el conocimiento de lo biológico y lo social en el curriculumde las escuelas médicas en América Latina.

EVOLUCION DEL ENFOQUE BIOLOGICO Y SOCIAL EN LAENSEÑANZA DE LA MEDICINA

Los enfoques educativos renovadores no se han dirigido siemprea incidir en lo biológico y en lo social simultáneamente, ya que la adopciónde un marco teórico para la formulación de un proceso educativo, en lamayoría de los casos no se corresponde con cambios conceptuales en elcontenido y en la profundidad con que se abordan los citados componentes.Más aún, el desarrollo de ejes integradores de lo biológico y lo social querespondan a la concepción de salud, del proceso salud- enfermedad o dela medicina, que adopta la institución formadora, rara vez está presente enlos planificadores o los docentes de disciplinas específicas, cuyo objeto deanálisis es particular. En cambio, lo general se considera responsabilidadde la institución o de sus niveles directivos. En este artículo se enfoca soloel proceso educativo, aunque el proceso de producción de conocimiento es

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inseparable de la formación de recursos humanos y ambos de la estructurasocial como ya se ha. señalado (11).

Decenio de 1950

Los cambios ocurridos en las escuelas de medicina del continente,en la década de 1950, conforman lo que se conoce como "era flexneriana"por la influencia del modelo resultante de las recomendaciones derivadasdel Informe Flexner (12) que se produce en los Estados Unidos en 1910.

En la práctica, la reforma en las escuelas de América Latina deese decenio se desarrolla alrededor de dos ejes fundamentales: un ciclobásico de ciencias biomédicas con fuerte contenido experimental, y un cicloclínico con cuatro áreas de la práctica clínica con internado rotatorio. Esteserá el germen de las residencias médicas, siguiendo el modelo EUA. Elprimer componente del curriculum, que cubría entre 80 y 90% del tiempodel estudiante, representó la adopción de la estructura de un plan de estu-dios con un enfoque eminentemente biológico que Estados Unidos habíaadoptado a comienzos del siglo como una respuesta cientificotécnica a lacrisis de la medicina de la época.

La introducción de este modelo educativo representó la oportu-nidad para la incorporación, la organización y la modernización de lasciencias básicas precl:inicas. También contribuyó a la formación de docentesespecializados, al desarrollo de una infraestructura biomédica, a la creacióny al fortalecimiento de unidades de apoyo para todo el proceso de enseñan-za, como las bibliotecas médicas; sin embargo, se debe señalar que el modelono favoreció una visión integral del hombre.

En los Estados Unidos el Informe Flexner institucionalizó "unparadigma de la medicina que incorpora el concepto de cuerpo humanoconstituido por una serie de partes no relacionadas, pero que unidas cons-tituyen el todo y da más importancia a la investigación y la terapia que a la"avería" y la reparación de la "máquina" ... "las relaciones de la medicina y lasociedad se ocultan y el modelo niega el origen social de la enfermedad" (13).

La preocupación por la enseñanza de las ciencias básicas y enparticular por el componente biológico permea todos los intentos de la,época por la búsqueda de una medicina científica en América Latina. Anivel continental, se adhiere a esta tendencia la Asociación Latinoamericanade Ciencias Fisiológicas, a cuyo pedido responde la OPS con ayuda técnicay financiera para el desarrollo de la primera encuesta sobre la enseñanzade las Ciencias Básicas Preclínicas en las Escuelas de Medicina de AméricaLatina (14). El estudio incorpora las conclusiones de la Primera Conferenciade Facultades Latinoamericanas de Medicina (15) donde se señala, entre]os objetivos inmediatos de la educación médica, la necesidad de "propor-cionar al estudiante conocimientos científicos y humanísticos necesariospara una compresión integral del hombre en sus relaciones humanas y con

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el medio ambiente". Dicho estudio se orientó a aspectos relacionados conla relación profesor alumno, horas de enseñanza, relación entre la teoríay la práctica y trabajos científicos publicados por la cátedras, lo que llevóa hacer recomendaciones sobre la formación de docentes investigadores,el incremento de la investigación biomédica básica, el fortalecimiento decentros de enseñanza e investigación y el intercambio intelectual y científicoentre las universidades de diversos países por medio de programas deprofesores visitantes y de becas de perfeccionamiento. No se plantea allí lanecesidad de desarrollar paralelamente los aspectos sociales de la medicina;pese a que este esfuerzo coincidía con los intentos de incorporación de laenseñanza de la salud pública y de la medicina preventiva y social.

La salud pública y la medicina preventiva y social se incorporaal modelo como un segundo componente que se estructura en un procesoindependiente, por medio de una serie de disciplinas que ocupan entre un10 y un 20% del tiempo del estudiante. La Asociación Americana de SaludPública y la OPS apoyaron este paso importantísimo que a veces culminacon el servicio social obligatorio. En los servicios de salud del Estado dealgunos países la formación biomédica y clínica del estudiante da lugar auna práctica de servicio social rural eminentemente curativa y no preventivaque se utiliza como instrumento para ampliar la cobertura de salud en áreassin ninguna asistencia médica. El desarrollo de los departamentos de saludpública y de medicina preventiva y social tuvo poca influencia sobre estapráctica rural, conocida como servicio social.

Los seminarios latinoamericanos organizados por la OPS en Viñadel Mar en 1955 (16) y en Tehuacán en 1956 (17) registraron el pensamientodocente sobre lo social. En esa época, "En la filosofía de la educaciónpropuesta se insistía en la atención integral del individuo y su familia, enla formación biopsicosocial, en la práctica de la medicina integral preventiva,curativa y de rehabilitación y en el conocimiento y participación en la solu-ción de los problemas de salud de la comunidad" (18).

En el Seminario de Viña del Mar se destaca la importancia dela enseñanza de la medicina preventiva y se señala como preocupaciónfundamental "entender al hombre como unidad biológica integrada en unafamilia y esta, a su vez, en una sociedad. Un año más tarde, el Seminariode Tehuacán, México, define el tipo de conocimiento que debe proporcio-narse al estudiante así: "a) del individuo como unidad biológica, para locual incluirá la enseñanza de la biología, genética y psicobiología; b) del hom-bre, como unidad social, sea físico químico, biológico, psicológico o social".Esto comprenderá aspectos de sociología general, ecología y antropologíasocial, saneamiento, epidemiología y bioestadística.

En estos seminarios se incorporó la noción de espacios de prácticafuera del ámbito de la Universidad y la selección de áreas de la comunidadpara el estudio de problemas específicos, pese a lo cual las ciencias socialesno se aplicaron al análisis de los problemas de salud en el contexto social. El

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componente social de los programas de la época estuvo orientado hacia laantropología social, la ecología y las disciplinas de "la conducta o el compor-tamiento". Se puede afirmar como balance del decenio de 1950 que los obje-tivos de los seminarios se alcanzaron en su parte estructural con la incorpo-ración de las diferentes disciplinas de medicina preventiva a los planes deestudios (19) y que la medicina preventiva realiza un trabajo de delimitaciónde la medicina social y de la salud pública, afirmando su identidad con lamedicina clínica (20).

Decenio de 1960

En el marco de una serie de conflictos de orden político, socialy económico que caracterizan los inicios del período en América Latina serealizan reuniones continentales ministeriales y universitarias en las queaparecen los temas de las relaciones entre salud y educación y todo otro temarelacionado con la salud de la comunidad (investigación, planificación, aten-ción de cobertura y planificación, formación de personal de servicios, etc.).Participan economistas y expertos en salud pública quienes acuñan unnuevo lenguaje.

Por su parte, en las Universidades comienza la pugna entre lademanda estudiantil y la limitación en los cuposjustificados en criterios deexcelencia. Las escuelas de medicina tratan de encontrar una respuesta, yen esa búsqueda orientan sus esfuerzos a resolver problemas como la faltade integración entre lo básico, lo clínico, y lo social. Esta es la causa por lacual algunas instituciones adoptan, por ejemplo, el modelo desarrolladopor la Escuela de Medicina de la Universidad de Western Reserve, Cleve-land, Ohio, EUA, en 1952 (21), que aborda los componentes biomédicos yclínicos coordinados alrededor del estudio de los sistemas orgánicos, estruc-turados en tres fases: la primera dedicada a la estructura, función y creci-miento y desarrollo normales; la segunda a las alteraciones de lo normal;en la tercera fase los conocimientos adquiridos se aplicaban a la clínica.Este modelo fue el punto de partida de muchas reformas o elaboracionescurriculares en América Latina, donde se trató de buscar la integraciónentre lo básico, lo clíinico y las ciencias de la conducta. No hubo cambiosimportantes en el abordaje del objeto de estudio ni articulación y compro-miso con la sociedad.

En este decenio, se difunden las ciencias de la conducta conteorías que disocian el comportamiento individual de su base social (22).El conductismo influye en la enseñanza de las ciencias sociales y en lasescuelas médicas por medio de una instrucción acritica de la tecnologíaeducacional; se descuidan los objetivos educacionales, siguiendo la taxono-mía de Bloom. Sin embargo, ese período es decisivo para el estudio, enfoquecrítico y orientación futura de las ciencias sociales en el continente.

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En 1965, la Fundación Milbank auspició una conferencia dondese aborda el problema de las ciencias sociales en América Latina en lasiguiente forma (23): "La difusión del-empirismo y el uso de métodos deencuestas en las ciencias sociales ha coincidido con una mayor toma deconciencia de la necesidad de descubrir y evaluar los componentes socialesde la enfermedad, entre los dedicados a la planificación de la salud. La acep-tación de un concepto completo de la medicina por los médicos, resultó enla introducción de la enseñanza de las ciencias sociales en muchas escuelasde medicina. Por su parte los científicos sociales han reconocido hace muypoco el papel significativo que la salud y la enfermedad desempeñan en lared de actividades diarias de los hombres". En lo que se refiere a la enseñanzade lo social, en esta misma conferencia se reconoció (18) que en muchasfacultades de medicina latinoamericanas los conceptos de las ciencias socialesse confunden y se mezclan a menudo con los preceptos de medicina socialo de filosofía. El estudio sobre las facultades de medicina concluyó que,aunque en alrededor del 25% se enseñaba antropología, sociología o psico-logía, su tratamiento carecía de homogeneidad en el contenido, en la defi-nición y en la orientación de las disciplinas.

El otro hito importante en esta misma década es el representadopor el estudio de la educación médica en la América Latina (2), copatroci-nado por OPS y la Fundación Milbank, cuyo propósito inicial destinado alestudio de la enseñanza de la medicina preventiva y social, fue cumplidodentro de un análisis integral de la educación médica. El objetivo era pre-sentar una serie de medidas estratégicas destinadas a completar la formaciónde dirigentes nacionales en salud pública y medicina social (24). En elestudio (2) se señaló que "Los cambios ocurridos en la enseñanza de losaspectos preventivos y sociales de la Medicina durante los últimos años,han constituido uno de los acontecimientos más importantes en el campode la Educación Médica", pero este mismo estudio fue un contribuyenteimportante de hecho. Entre otras consideraciones, planteó que "la introduc-ción de medicina preventiva y social en la enseñanza no solo ha permitidomejorar la formación del médico, sino que también ha planteado problemasal interior de la misma teoría médica". Se propuso clasificar los conocimien-tos necesarios en la carrera para aclarar el papel de la medicina preventivay social. Aun cuando ese esquema no fue trabajado por las escuelas, muchosgrupos reconocieron que la medicina preventiva y las ciencias sociales de-bían desempeñar un papel importante en la transformación de la teoríade la medicina. El programa que se creó sería el germen de una verdaderacorriente de pensamiento latinoamericano en el campo de la medicinasocial, aunque en 1968 el comité sobre la enseñanza de la medicina preven-tiva y social, reunido por OPS, como parte del Programa de Libros deTexto (25) reiteró muchos de los criterios ya superados de lo social; porejemplo, el enfoque de las ciencias de la conducta. Todo un proceso de

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estudio, intercambio de científicos sociales, educadores y personal de saluden un ambiente de crítica y búsqueda de caminos para construir esa teoríade lo social en salud, abre el camino de la legitimización de la medicinasocial en un campo disciplinario que se consolida en la década del 70, parti-cularmente a través de la creación y funcionamiento de los posgrados demedicina social (24).

El desarrollo de las especialidades a nivel clínico, exigía unasólida formación en las ciencias básicas biomédicas. Se estimula la dedicaciónexclusiva del personal docente y se generan programas de forniación depersonal, particularmente en los Estados Unidos, a tal grado que algunasfundaciones u organismos financiadores propician programas especialesdentro del apoyo al desarrollo de las ciencias básicas en escuelas selecciona-das en el continente. La práctica de la enseñanza de las disciplinas básicas,reflejo también de la subespecialización, se presenta fragmentada. El desa-rrollo del conocimiento científico biominédico como teoría explicativa de losproblemas de salud y enfermedad no se cumple, al menos en la primeramitad del decenio.

Se señala (2) la falta de un cuerpo teórico común: "El nombrede ciencias básicas ... lleva al error de pensar en la existencia de un cuerpoteórico común para todas ellas. Por el contrario, cada una de las disciplinasque componen este grupo ha elaborado un marco teórico diferenciadoporque a pesar de que tienen un mismo objeto de estudio se distinguenpor el nivel de realidad que tratan de explicar... poco o ningún esfuerzose ha hecho por dar claridad en la enseñanza a esta situación debido, enparte al desarrollo independiente que ha tenido cada disciplina... la conse-cuencia ha sido que el alumno en muy raras ocasiones tiene la oportunidadde observar la explicación de un hecho (generalización empírica) en susdiferentes niveles" (2). En esta época la tecnología educativa en apoyo a laenseñanza no atiende a la necesidad del desarrollo del concepto sino a laforma de transmitirlo.

En la II Conferencia de Facultades Latinoamericanas de Medici-na, realizada en Montevideo en 1960, se pone en evidencia el interés parareforzar la base biomédica de la carrera de medicina (26). En la conferenciase trataron tres temas relacionados con tres momentos y situaciones de lacarrera. El primero fue la enseñanza de las ciencias básicas, el curso premé-dico y la adaptación del número de alumnos a la capacidad docente, conlimitación por rigurosa y metódica selección del estudiante. El segundotema fueron los grados académicos de licenciatura, magister y doctor enciencias básicas. El tercero, fue la orientación y organización de los centrosde adiestramiento científico y docente para profesores e investigadores deciencias. La OPS hace un esfuerzo para contribuir al análisis de la enseñanzade las disciplinas básicas, tomando como marco referencial el análisis deobjetivos de la Educación Médica según fue vista por cada comité de exper-

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tos de la enseñanza dentro del Programa de Libros de Texto. La OPSestimula la búsqueda de integración dentro de los campos de conocimiento,situación que también se ve reflejada en la temática abordada por la IIIConferencia de Facultades Latinoamericanas de Medicina en Chile en 1962(27), en la que ocupa lugar importante la discusión de la integración de laenseñanza de ciclos básicos, clínicos y de especialidades. En esta conferenciasurge un cuarto tema, sobre la formación del profesorado, reglamento yretribución del trabajo a tiempo completo con dedicación exclusiva.

La creación de una infraestructura de investigación en algunosde los campos básicos no favorece la incorporación del estudiante solo; porel contrario, continúa siendo aparente el conflicto entre el que investiga yel que enseña. Esta situación será más evidente en la década siguientecuando las universidades, víctimas de las crisis económicas del Estado, em-piezan a ceder su derecho a la producción de nuevo conocimiento en elcampo de la salud.

Decenio de 1970

El decenio de 1970 representa la consolidación de la medicinasocial y la profundización del objeto de estudio en ese campo; sin embargo,nuestra hipótesis de trabajo es que no se profundizó igualmente en lo bioló-gico dentro del desarrollo educativo.

La Segunda Reunión sobre la Enseñanza de la Medicina Preven-tiva y Social (19) legitimiza muchas de las concepciones de los sociólogos ybusca definir el objeto de la medicina social entendiendo como tal "el campode la práctica y conocimientos relacionados con la salud, y como su preocu-pación principal y propone estudiar la sociedad, analizar las formas corrien-tes de interpretación de los problemas de salud y de la práctica médica".El planteamiento de ese objeto exigirá de las unidades de medicina socialun gran esfuerzo de investigación, formulación de nuevas hipótesis y utili-zación de nuevas metodologías para completar el análisis de la atenciónmédica.

En esta Reunión surgen dos conceptos que tendrán mucha in-fluencia hasta el presente. En el capítulo referente a la enseñanza, frenteal objeto de la medicina social, se recomienda como áreas esenciales laepidemiología, las ciencias sociales y la planificación. El primero se sintetizaasí: "En cada formación social concreta la educación médica cumple unpapel fundamental en la reproducción de la organización de los serviciosde salud y se cristaliza en la reactualización y preservación de las prácticasespecíficas, tanto en las dimensiones del conocimiento cuanto en las técnicasy contenido ideológico". El segundo, se resume de la siguiente manera: Esla propia estructura de la atención médica la que ejerce una acción domi-nante a través de la estructura del mercado de trabajo y de las condicionesque circunscriben la práctica médica" (19). Estos conceptos forman parte

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del marco teórico del desarrollo de la educación médica latinoamericanacuando los adopta la Primera Reunión sobre Principios Básicos para elDesarrollo de la Educación Médica Latinoamericana, realizada en Caracasen 1976 (4). A partir de allí se discute la determinación mecánica de lapráctica sobre la enseñanza (28, 29). Cabe citar la siguiente reflexión: "LaUniversidad crea en su proceso de desarrollo, un espacio social diferenciado,que le permite mediar las presiones y requerimientos externos, así comoregular las acciones y relaciones universitarias. Así, no obstante que lasestructuras externas intentan que en la Universidad se refleje-la necesidadsocial-tal como es interpretada por esas estructuras, la Universidad deter-mina con un cierto grado de autonomía la organización de sus actividadesy la reinterpretación de dichas necesidades sociales. Es por consiguiente,dentro de estos límites, donde se dan las posibilidades de la creatividad yde la innovación" (2(8).

La conferencia de Caracas (4) así como la reunión sobre requisitospara la creación de las escuelas de medicina celebrada en Bahía revisó elpanorama de la educación médica en el continente, pero en sus conclusionesaun cuando propone una visión integral del hombre en sus niveles biológicoy social, no avanza en considerar los aportes, que para ese momento yaestaban ofreciendo los científicos sociales del continente.

Los criterios de relación interdisciplinaria, la integración docen-cia-servicio, la aplicación de las ciencias sociales al proceso salud-enferme-dad, la búsqueda de procesos de interacción entre las ciencias biológicas ysociales, la alta prioridad concedida a las actividades de atención primariay los programas de extensión de cobertura ocuparon un lugar especialentre las innovaciones educativas que se concretaron en proyectos. Uno de.ellos es el de la Universidad Metropolitana de México (UAM), con la creación,de la Unidad Xochimilco. Allí se pone en práctica una alternativa educacio-nal que representa una ruptura pedagógica, pues se supera la enseñanzapor disciplinas, y se toma como base la teoría del aprendizaje según la cualel verdadero conocimiento solo se adquiere en contacto con la realidadconcreta. Tal como lo señala el documento de referencia para la creaciónde dicha Universidad (30) ello "implica la creación de unidades basadas enun objeto e interrogante sobre el mismo, donde se conjugan diversas cienciasy técnicas para dar respuestas sobre problemas de la realidad". Como fuentede información sobre el tema, cabe citar el Seminario sobre Interdisciplina-riedad en las Universidades, organizado por el Centro para la Innovaciónde la Enseñanza (CERI) en 1970 (31).

Ultimos aportes

Los avances en los enfoques interdisciplinarios en el campo edu-cativo para la formación del personal de salud exigirían un enfoque epis-temiológico y la participación de cientistas sociales y del área biológica en

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un esfuerzo común que no se han dado hasta el presente aunque hay análisis(9), donde se detecta el desarrollo social en que se incorporan elementosde las ciencias naturales y sociales en las áreas aplicativas como las cienciasmédicas. En esta evolución participa un grupo representativo de la corrientede la medicina social que se reúne en 1972 en Cuenca buscando nuevosmarcos técnicos para enmarcar la disciplina en el contexto social (32); tam-bién tratan de identificar y legitimar la medicina social con las contribucionesde la sociología a la investigación en salud (33). La evolución culmina en1985 con la obra Ciencias y salud en América Latina (24).

Durante el decenio de 1970, los avances en el conocimiento uni-versitario de lo social en la medicina todavía no favorecen la orientaciónde la enseñanza de pregrado en las escuelas de medicina, excepto en aquellospaíses en que hubo cambios estructurales o reformas en sus sistemas desalud y educación. Queda como conquista del período la creación de losposgrados de medicina y grupos intelectuales que transmitirán ese conoci-miento a las nuevas generaciones (18).

En 1976, en una de las revisiones más completas sobre el papelde las ciencias básicas en las escuelas de medicina de un grupo de paísesde América Latina, profesores de ciencias básicas biomédicas, clínicas ysalubristas señalaron que la enseñanza médica en América Latina habíallegado a un punto en que incide cada vez menos en la determinación delas formas concretas del quehacer médico. Frente a esta situación, los docen-tes de ciencias básicas se enfrentan a dos alternativas. "Retringirse a su papeltradicional que los conduce a un aislamiento progresivo de la práctica ensalud, y por lo tanto, a una negación de su carácter necesario en la formacióndel médico", o bien, "Asumir conjuntamente con la institución, el compro-miso de generar conocimientos y prácticas que conformen un nuevo tipode profesional crítico capaz de integrarse en las diferentes modalidades depráctica y de participar en su transformación" (34).

La segunda alternativa plantea la necesidad de analizar la forma-ción de docentes, y enfrentar los problemas derivados de una frágil estruc-tura de docencia e investigación. En efecto, se ha señalado (6) que "confrecuencia los aspectos biomédicos de una determinada problemática setratan con rigor científico, mientras que sus aspectos sociales apenas seexploran en base a lo evidente". Frente a este panorama se impone pregun-tarse cómo se forman los profesionales de la salud capaces de enfrentarcon rigor científico la problemática de salud de nuestros países y qué ins-tituciones los están preparando. En el campo de las ciencias sociales, sepodría afirmar que (18) "aunque bajo muchos aspectos es todavía críticala situación de las ciencias sociales, tenemos la certeza de que muchas delas tendencias y experiencias, tanto las acumuladas como las nuevas, ofre-cerán las bases para la futura orientación del área" (18). En cambio, elanálisis de las tendencias en el área biológica no permitiría asegurar lomismo.

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Esta es una época de desarrollo explosivo del conocimiento bio-médico en un continente enfrentado a graves problemas de salud. En Amé-rica Latina existen grupos de excelencia que trabajan en el campo biológicoy en el social y no hay duda que se deben continuar los esfuerzos porfortalecer los centros, instituciones o grupos orientados a la investigacióncientífica, al estudio de la ciencia y de la técnica en el campo de la salud ya la búsqueda de nuevas soluciones de los grandes problemas de salud queaquejan a nuestras poblaciones.

Sin embargo, la formación del personal de salud, particularmentea nivel de pregrado está lejos de recibir el beneficio del avance de losconocimientos científicos y tampoco acceder a los desarrollos teóricos delas nuevas corrientes de pensamiento en el campo de la medicina social.

Cabe preguntarse si es posible desarrollar un nuevo conjunto demedidas en apoyo a la producción, transmisión y la difusión del conoci-rniento biológico y social en relación con el enfoque del proceso salud-enfer-rnedad. De este esfuerzo no pueden quedar ausentes las universidades.

En el continente se han desarrollado pocos grupos integradospor especialistas, investigadores, biólogos y sociólogos, con profundo domi-nio de su campo dispuestos a un abordaje integral del proceso salud-enfer-medad y aun más orientadas a pensar en cómo se transmite o se recrea supensamiento en los procesos de educación.

El apoyo al desarrollo científico de América Latina en el campode la salud no debe estar alejado de los intentos por conocer esa realidad,formular intentos para transformarla, pero al mismo tiempo buscar loscaminos para que estos avances tengan un efecto en la formación del per-sonal de salud, en quien están depositadas las expectativas del compromisoque los gobiernos del continente han asumido, al aceptar el reto de saludpara todos en el año 2000.

RESUMEN

El artículo parte del concepto de administración del conocimien-to, que es uno de los componentes de la misión de la OPS formulada en1982. El propósito del artículo es analizar qué conceptos se formularonsobre los elementos biológicos y sociales en medicina, de qué manera, yhasta qué punto se llevaron a la práctica.

En la primera parte del documento se discute la teoría sobre lamedicina y las ciencias sociales y sobre la naturaleza biológica y social delproceso de salud-enfermedad. En la segunda parte se sigue la evoluciónhistórica del enfoque biológico y social según qué grado de aislamiento yde integración de esos elementos se haya producido en la enseñanza.

La primera etapa, del decenio de 1950, está caracterizada porla influencia del Informe Flexner; la enseñanza se organiza en el ciclo de

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las ciencias básicas y de la clínica; hay una separación casi completa entremedicina y sociedad, y en seminarios continentales se propone la inclusiónde un enfoque integrado.

La segunda etapa, del decenio 1960, es de grandes avances teó-ricos y prácticos; en las reuniones continentales de autoridades de salud,de asociaciones profesionales, de grupos de científicos sociales, de médicosy de educadores se formula explícitamente la necesidad de integración delo social y lo biológico en la educación médica. También se fortalece la basebiológica de los planes de estudio.

La tercera etapa, del decenio de 1970, representa la consolidaciónde la medicina social en la carrera y la profundización del objeto de estudiode esa disciplina. Surge entonces el concepto de interdependencia entre laeducación médica, la práctica médica y la organización de los servicios desalud, en un contexto social.

Los autores analizan los años del decenio de 1980 como unaetapa inconclusa de culminación del proceso de integración de lo social ylo biológico en medicina con la inclusión de la idea del compromiso delmédico con la sociedad.

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MANAGEMENT OF KNOWLEDGE. THE BIOLOGICAL ANDSOCIAL ASPECTS OF HEALTH PERSONNEL TRAINING INLATIN AMERICA

Summary

The article starts with the concept of the management of knowledge,a component of the mission of PAHO as formulated in 1982. The purpose of thearticle is to consider what ideas have been formulated on the biological and socialelements in medicine and how, and to what extent, they have been put into practice.

The first part of the document discusses the theory of medicine and thesocial sciences, and the biological and social nature of the health-disease process. Thesecond part traces the historical development of the biological and social approachesin relation to the degree to which these elements have been isolated and integratedin instruction.

The first stage, the decade of the fifties, was characterized by the influ-ence of the Flexner Report: instruction was organized in a cycle of the basic andclinical sciences; there was almost complete separation between medicine and society,and seminars in the Hemisphere proposed the inclusion of an integrated approach.

The second stage, the decade of the sixties, was one of great advancesin theory and practice. Hemispheric meetings among health authorities, professionalassociations and groups of social scientists, physicians, and educators explicitly ex-pounded the need for integration of the social and biological elements into medicaleducation. The biological basis of study plans was reinforced as well.

The third stage, the decade of the seventies, was one of consolidationof social medicine in the profession and the intensification of studies in that disci-pline. The idea then emerged of interdependence between medical education,medical practice, and the organization of health services in a social context.

The authors examine the years of the eighties as an unfinished stageof culmination of the integration of the social and biological elements in medicinewith inclusion of the idea of the physician's commitment to society.

440 / Educación médica y salud * Vol. 20, No. 4 (1986)

A ADMINISTRAÇ.iO DO CONHECIMENTO. O BIOLÓGICO E OSOCIAL NA FORMA(ÁO DO PESSOAL DE SAÚDENA AMÉRICA LATINA

Resumo

Partindo do conceito de administraçáo do conhecimento, que é um doscomponentes da missao da OPAS formulada em 1982, o artigo tem por objetivoanalisar que conceitos se formularam sobre os elementos biológicos e sociais emmedicina, e de que maneira, assim como até que ponto foram eles postos ern prática.

Na primeira parte do documento se ,discute a teoria com. relaçáo amedicina e ás ciencias sociais e com relaçáo á natureza biológica e social do processosaúde-doença. Na segunda parte se relata a evoluçáo histórica do enfoque biológicoe social conforme o grau de isolamento e de integracáo desses elementos que se hajaproduzido no ensino.

A primeira etapa, da década de 1950, caracteriza-se pela influencia doRelatório Flexner: o ensino é organizado em ciclos das ciencias básicas e da clínica,há uma separaçao quase completa entre medicina e sociedade e se propóe em semi-nários regionais a adoçáo de um enfoque integrado.

A segunda etapa, da década de 1960, revela grandes avanços teóricose práticos: nas reuniñes continentais de autoridades da saúde, associaçóes profissio-nais e grupos de cientistas sociais, de médicos e de educadores, se enfatiza expres-samente a necessidade de integrar o social e o biológico na educaçao mécldica, forta-lecendo-se tambén a base biológica do planos de esltudo.

A terceira etapa, da década de 1970, representa a consolidaçáo da me-dicina social na carreira e o aprofundamento do objeto de estudo dessa disciplina.Surge entáo o conceito de interdependencia entre a educajáo médica, a práticamédica e a organizacáo dos servicos de saúde dentro de um contexto social.

Os autores analisan os anos da década de 1980 como uma etapa aindanáo terminada de culminaçao do processo de integraçao do social e do biológicoem medicina com a inclusáo da idéia do compromisso do médico com a sociedade.

GESTION DES CONNAISSANCES. LES ASPECTS BIOLOGIQUE ETSOCIAL DANS LA FORMATION DU PERSONNEL DE SANTÉ ENAMÉRIQUE LATIN]E

Résumé

L'article part de la notion de gestion des connaissances, qui est l'une descomposantes de la mission de l'OPS formulée en 1982. L'objet de l'article est d'étudier.quelles ont été les idées avancées concernant les éléments biologiques et sociauxdans la médecine, et de quelle maniére etjusqu'á quel point elles ont été mises enpratique.

La premiére partie du document analyse la théorie sur la médecine etles sciences sociales et sur la nature biologique et sociale du processus de santé/maladie.La deuxiéme partie suit l'évolution chronologique de l'approche biologique et socialeselon que l'enseignement a plus ou moins séparé ou intégré ces éléments.

Administración del conocimiento / 441

La premiere étape, coíncidant avec les années 50, est caractérisée parl'influence du rapport Flexner; I'enseignement s'organise en un cycle de sciencesfondamentales et la clinique; il existe une séparation quasi complete entre médecineet société, et des séminaires continentaux préconisent l'inclusion d'une approcheintégreé.

La deuxieme étape, celle des années 60, est marquée par de grandsprogrés théoriques et pratiques: dans les réunions continentales de responsablesde la santé, d'associations professionnelles, de groupes de scientifiques sociaux, demédicins et d'éducateurs, on fait valoir expressément la nécessité d'une intégrationde l'élément social et de l'élément biologique dans l'éducation médicale. En outre,la base biologique des plans d'etude est renforcée.

La troisiéme étape, durant les années 70, représente la consolidationde la médecine sociale dans la carriére et l'approfondissement du sujet d'étude decette discipline. C'est alors qu'apparait la notion d'interdépendance entre l'éducationmédicale, la pratique médicale et l'organisation des services de santé, dans un con-texte social.

Les auteurs analysent la présente décennie qu'il considere comme uneétape non encore terminée de parachévement du processus d'intégration de l'élémentsocial et de l'élément biologique dans la médecine, avec l'inclusion de l'idée del'engagement du médecin vis-á-vis de la société.

CORRIGENDUM

Educación Médica y SaludVol. 19, No. 4, 1985, pp. 416-417

Donde dice:(F = 0,67, p < 0,05); F = 2,6, p < 0,05) y F = 1,3, p ' 0,05),

debe decir:(F = 0,67, p - 0,05), (F = 2,6, p - 0,05) y (F = 1,3, p - 0,05),

respectivamente.