La Atención Integrada, clave para la renovación del … · (PAI). Flujograma. Ruta asistencial de CP OSI Goierri Alto Urola Plan individualizado de atención. Formulario en Osabide

La Atención Integrada, clave para la renovación del sistema

10 marzo 2016 - Madrid

Presentada en la jornada:

Gestión sanitaria en tiempos de cambio. Marzo 2016

INDICE:

1. En el camino de la integración. Una nueva narrativa

2. Herramientas, evaluación y algunos resultados

3. Cómo avanzamos: Integra Sarea



A medida que aumentan las enfermedades crónicas el

coste para el sistema sanitario aumenta

485 1.4262.538

4.1816.586

9.485

12.621

15.26117.496

22.605

0

7.500

15.000

22.500

30.000

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9+

Pro

me

dio

co

ste

anu

al

Nº Enfermedades Crónicas

Fuente: Base de Datos Estratificación. Osakidetza 2011

Consume 47 veces

más que un paciente

no crónico

Procesos cronicos:

– 84% del total ingresos de Osakidetza

– 75% de recetas de Atención Primaria

– 63% de las consultas a especialista

– 58% de las consultas a Atención Primaria

Actualmente consumen

aproximadamente el 70% del gasto

Sanitario del País Vasco



El sistema actual no responde a las

necesidades de la demanda actual: centrado en

“estructuras” y no en “las personas”

Estructura Sistema

•Fragmentado

•Reactivo

•Paternalista

•Continuidad asistencial

•Proactivo

•Paciente responsable y empoderado

Vs.



1. Las personas, eje central del sistema de salud

2. Atención integrada a los nuevos retos:

cronicidad, vejez y dependencia

3. Cultura de prevención y promoción de la salud

4. Sostenibilidad del sistema

5. Los profesionales del sistema sanitario

6. Investigación e Innovación

Líneas estratégicas del Departamento de Salud

Meta: “Preservar el Sistema Sanitario Vasco

como público, universal y de calidad”



GOBIERNO• Centralidad• Liderazgo• Innovación• Conectividad

MISIÓN Y VISIÓN

• Metas• Orientación paciente

FORMALIZACIÓN

• Herramientas• Intercambio inform.

INTERIORIZACIÓN

• Conocimiento mútuo• Confianza

FinanciaciónOrientación Estratégica

Modelo de Gestión

Estructura Organizativa

ENFOQUE POBLACIONAL

Atención integradaInteracciones productivas

“Marco de referencia para la Atención Integrada en Euskadi”



RSM Bizkaia

OSI Bidasoa

OSI Alto Deba

OSI Bajo Deba

OSI Goierri-Alto Urola

OSI Barrualde-Galdakao

OSI Barakaldo-Sestao

OSI Bilbao-Basurto

OSI Donostialdea

OSI Ezkerraldea-Enkarterri-Cruces

OSI Tolosaldea

OSI Uribe

OSI Araba

OSI Errioxa

1. El paso inicial está dado. El cambio estructural

se ha completado

2010

2011

2014

2015

2016



Herramientas, evaluación y algunos resultados



RUTAS ASISTENCIALES

Una ruta asistencial (RA) esun plan operativo quegarantiza la organización delos cuidados y accionesestructuradas ymultidisciplinaresnecesarias paraimplementar la mejorpráctica clínica en unapatología determinada. Secristaliza en un pacto escritoy formal entre losprofesionales de losdiferentes dispositivosintervinientes en el proceso

Estamos actuando sobre las rutas másprevalentes:• Pacientes de alta complejidad o

Pluripatológicos,• EPOC,• Insuficiencia Cardíaca• Diabetes.• Así mismo se sigue trabajando en el resto de

rutas como Insuficiencia renal crónica, Asma,neumonía, etc



11

Clasifica a todos los ciudadanos

Combina información de todos los niveles de atención

Adecuar la intervención/servicio

al Individuo

Predice consumo de recursos

Identifica pacientes con diferente nivel de complejidad

Realizar planes de intervención poblacional con

estrategias de actuación diferentes en los distintos

segmentos

Estratificación

1a 2011-20122a 2013-20143a 2015-2016



Historia Clínica Electrónica

Atención integral e integrada



Incorporación

nuevos canales de comunicación

HSSC

Residencias



La cartera de servicios está compuesta por 8 grupos de servicios:

Colaboración

Profesional /

Paciente

-

Nuevo

Modelo de

Citación

Consejo

Sanitario y

Farmacológico

Modelo de

gestión de

crónicos

Campañas

de

Prevención

Servicios

Administrativos

Paciente Activo

Carpeta

Personal de

Salud

•Web 2.0

•CRM

•IVR

•BI

Gestión de campañas de prevención: Prevención cáncer de mama, Padi…

Ofrecer al ciudadano

consejo sanitario y teleasistencia a través

teléfono y Web.

5

Acceso a la historia clínica personal que reside en el Servicio Vasco de Salud

Seguimiento y control de pacientes crónicos en sus domicilios mediante la atención integrada y con la ayuda de la

telemonitorización.

Red social profesional - paciente

Escuela de Salud y Prescribe

información: información validada por

médicos y enfermeras expertos y paciente

experto

Extensión a toda la población del

Nuevo Modelo de Citación Web, Call Center e IVR

Servicios por Internet,

como segunda opinión, cambio de

médico, quejas y reclamaciones…

Osarean





Consultas 2015NO Presenciales

Primaria - Especializada63.660

Año 2012: 1.555Año 2013: 18.068Año 2014: 48.488

Consulta no Presencial primaria

especializada

+3%de todas las

interconsultas



Datos de filiación

Mi historial clínico

Próximas citas

Informes Clínicos

H. Clínica en QR

Mensajes al paciente

Dudas con tu médico

Diario del paciente

Autoseguimiento

Gestión de mi

Enf. Crónica

Subida de documentos

Consultar

y recuperar 1

Enriquecer 2Interactuar3

Carpeta de Salud



• Junio 2013

Herritarraren Osasun KarpetaCarpeta de salud del ciudadano



• Junio 2013

Lista de espera Quirúrgica

CARPETA DE SALUDDEL CIUDADANO

Kirurgiako Itxaron Zerrenda

HERRITARRAREN OSASUN KARPETA



• Junio 2013

Osasun AholkuaConsejo Sanitario

Resolución Enfermera:

83%



Telemonitorización Osakidetza

año 2015

Pacientes en Telemonitorización con dispositivos electrónicos: 2.038

• Desfibriladores:

• Telepoc

• Tele Insuficiencia Cardiaca:

Programa seguimiento pacientes crónicos en AP a través de Consejo Sanitario: 772

• Insuficiencia cardiaca

• Carewell (pluripatológicos) :

• Tele tao:





0

3.000

6.000

9.000

12.000

Hombre Mujer

10.359 7.272

17.631 pacientes complejos identificadosDistribución por edad y sexo

0

2.000

4.000

6.000

8.000

< 60 60-69 70-79 80-89 > 90

1.1452.278

5.066

7.477

1.665

42 %

41 %



17.631 pacientes complejos identificados

5.598 pacientes complejos fallecidos

12.033 pacientes complejos supervivientes a 31 Dc 2015

IDENTIFICACIÓN

1 AÑO 1 AÑO

PRE POST

Atención Integrada: pacientes Pluripatológicos



500,00

625,00

750,00

875,00

1000,00

año previo año posterior

882,3834,5


Tasa de ingresos en pacientes PPPsupervivientes a 31D 2015 en el añoprevio y posterior a su identificación

- 5,4%



3500,00

4375,00

5250,00

6125,00

7000,00

Año previo Año posterior

6.076,2

5.331,6

Tasa de estancias en pacientes PPPsupervivientes a 31D 2015 en el añoprevio y posterior a su identificación

- 12,25%




0,00

35,00

70,00

105,00

140,00

Año previo Año posterior

131,0

109,0

Tasa de REINGRESO A LOS 30 DÍAS en pacientes PPP supervivientes a31D 2015 en el año previo y posterior a su identificación

- 16,73%




0,00

1250,00

2500,00

3750,00

5000,00

Año previo Añoposterior

Año previo Añoposterior

923,1 1.095,4

3.125,9

4.355,6

Tasa de visitas a domicilio en pacientes PPP supervivientes a 31D2015 en el año previo y posterior a su identificación

+ 18,7%

Médicos Enfermeras

+ 39,3 %


Estructura Organizativa



De forma explícita, apuesta por una atención integrada, continuada y universal en todos los niveles con énfasis en la atención primaria,la comunidad y la atención a domicilio.

Consejo ejecutivo de la OMS. Enero 2014Resolución EB134.R7: “fortalecimiento de los cuidados paliativos como parte del tratamiento integral a lo largo de la totalidad delproceso asistencial”

Proceso Asistencial Integrado (PAI)

Ejes fundamentales para la mejora del proceso asistencial integrado de cuidados paliativos (PAI).

Flujograma. Ruta asistencial de CP OSI Goierri Alto Urola

Plan individualizado de atención. Formulario en Osabide Global

PLAN DE ACCION EN CUIDADOS PALIATIVOS EN EUSKADI



• Dar asistencia sanitaria en los CentrosPenitenciarios de la misma calidad que en lacomunidad

• Convertir a los centros penitenciarios en Centrosde Salud de Atención Primaria de Osakidetza

• Implantar la historia clínica electrónica• Potenciar las teleconsultas• Lograr una mayor coordinación entre los centros

de salud penitenciarios y las consultasespecializadas

Integración de la sanidad penitenciaria en Osakidetza:

aspectos claves

Atención no presencial a través de videoconferencia en los CP Martutene, Zaballa y Basauri

El 1 de julio de 2011 se producía la transferencia de la sanidad penitenciaria al País Vasco



HOSPITAL DE URDULIZ (apertura Junio 2016)

Integración hospital terciario (H U Cruces)• Oncología• Alergología.• Endocrinologia, Dietética y Nutrición• Nefrología/Hemodialisis• Hematologia

Integración red Laboratorios Biológicos.• Anatomía Patológica• Análisis Clínicos• Microbiología

Integración con Hospital Górliz• Servicio de Rehabilitación

Integración Red Salud Mental de Bizkaia.• Servicio de Psiquiatría y U H Psiquiatria

Integración con su propia OSI• Servicios de Prevención, Farmacia, Salud.• Urgencia Pediatría, PACS..

Medicina interna como servicio integrador y vertebrador intra y extrahospitalario. (Esp medicas, AP, Residencias…)



Situación en Septiembre 2010

14 Laboratorios

11 Servicios de Transfusión

11Servicios de Anatomía

Patológica

8 disciplinas

14 OOSS

1100 personas

100 millones de euros/año

Modelo de la RDB

Principales logros

• Mantener el interés y la apuesta por el proyecto todo este tiempo

en el que se ha producido un cambio político

• Mantener la implicación de los profesionales y su liderazgo en

ámbitos de actividad específicos

• Consecución de resultados, cualitativos y cuantitativos. Acordes a

las necesidades tanto del Departamento como de Osakidetza:

o Cartera de Servicios, SSII, Compras y Gestión de la Demanda

o Redimensionamiento de recursos y RenovaciónTecnológica

o Disminución del gasto en un -5,22%, frente a una variación del IPC del

+6,95% para el mismo periodo

• Proyecto referente, dentro y fuera de Osakidetza.

Plan Director de los Laboratorios

2010

2015

Lanzamiento del Proyecto

Implantación del Modelo de RDB

COORDINACION SOCIOSANITARIA

• HISTORIA CLINICA COMPARTIDA

• EQUIPOS DE ATENCION PRIMARIA SOCIOSANITARIA

• COMISION SOCIOSANITARIA

• INSTRUMENTO DE VALORACION SOCIOSANITARIO InterRAI-CA



HISTORIA CLINICA COMPARTIDA

• OBJETIVO para Diciembre-2016: ARABA: 15 / BIZKAIA: 37 / GIPUZKOA: 28 / TOTAL: 80

TERRITORIOResidencias Conectadas

Residencias con Proceso de conexión iniciado

Residencias Ptes. de iniciar Contacto

Alcance a Residentes

en R. Conectadas

Porcentaje sobre el total de

plazas Enero 2016

Alcance a Residentes en R. en proceso

iniciado

Alcance a Residentes en R. pendientes de contactar

Total Residentes en

R. Previstas hasta Julio-

2016

Porcentaje sobre el total de plazas Juio

2016

TOTALES 27 12 14 3186 18 % 1900 1480 6566 37 %

EQUIPOS DE ATENCIÓN SOCIOSANITARIA

Contrato Programa 2015

• Determinación de la existencia de una comisión sociosanitaria: 89,74%

• Existencia y despliegue de los equipos de atención primaria sociosanitarios implantados en cada OSI : 73,75%

COMISION SOCIOSANITARIA

Participación coordinadamultidisciplinar y multisectorial deagentes profesionales sociosanitarios,básicamente del nivel primario deatención tanto del ámbito sanitariocomo del de servicios sociales

Realizan una evaluaciónconjunta y diseño de planes deatención individual

Grupo rector que esrepresentación de agentes einstituciones cuyo objetivo eselaborar procedimientosmarco de carácter operativo yvinculante para las partes

(Osakidetza, Dpto SaludDiputaciones, Ayuntamientos,tercer sector, Educación,Vivienda, etc)



HISTORIA SOCIOSANITARIA. InterRAI-CA

Distribución y alcance geográfico

Comarca Araba2 CS, 3 Aytos.

OSI Barakaldo-Sestao2 CS, 2 Aytos.

OSI Barrualde-Galdakao3 CS, 1 Urgencias, 2 Aytos.

OSI Bilbao-Basurto3 CS, 1 Urgencias,1 Ayto. (2 licencias)

OSI Ezkerralde-Enkarterri-C2 CS, 1 Urgencias, 3 Aytos.

OSI Uribe3 CS, 5 Aytos.

HU Araba1 Urgencias

HU Santa Marina1 Urgencias

OSI Donostialdea3 CS, 1 Urgencias, 3 Aytos.

OSI Goierri-Alto Urola3 CS, 3 Aytos.

OSI Bajo-Deba2 CS, 2 Aytos.

OSI Alto-Deba2 CS, 2 Aytos.

OSI Tolosaldea2 CS, 2 Aytos.



IEMAC (cronicidad)

DÀMOUR (colaboración)

CONTRATO PROGRAMA (financiación)



IEMAC (Instrumento para la Evaluación de Modelos de Atención a la Cronicidad) .



Evaluación IEMAC OSI BIDASOA



Cuestionario DÁmour. Cultura de colaboración

D’Amour D et al.: A model and typology of collaboration between professionals in healthcare organizations. BMC

HealthServices Research 2008, 8:188.

GOBIERNO

• Centralidad• Liderazgo• Innovación• Conectividad

MISIÓN Y VISIÓN

• Metas• Orientación paciente

FORMALIZACIÓN

• Herramientas• Intercambio inform.

INTERIORIZACIÓN

• Conocimiento mútuo• Confianza



Cuestionario DÁmour

N 2014 = 575

N 2015 = 711



DIS

EÑO

Y

P

LAN

IFIC

AC

IÓN

D

E SE

RV

ICIO

S

PER

FOR

MA

NC

E D

EL

SIST

EMA

2 E

JES

DE

CO

NTR

ATA

CIÓ

N

1 2

3

DIMENSIONES DEL CONTRATO - PROGRAMA



0,

3,

6,

9,

12,

OSI

Alt

oD

eb

a

OSI

Baj

oD

eb

a

OSI

Bar

acal

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- Se

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OSI

Bar

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de

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OSI

Bid

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OSI

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OSI

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Cru

ces

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Go

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i- A

lto

Uro

la

OSI

Tolo

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ea

MED

IAO

SIs

11,0310,5

7,16

9,899,33

8,04

10,6

4,3

10,23

6,92

8,8

Organizaciones Sanitarias Integradas 2015

0,

4,

8,

12,

16,

OSI

Alt

o D

eba

OSI

Baj

o D

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OSI

Bar

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OSI

Bar

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OSI

Bid

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OSI

Bilb

ao-B

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OSI

Go

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Uro

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MED

IA O

SIs

8,4

12,35

7,136,14

8,89

7,07 7,158,16

Organizaciones Sanitarias Integradas 2014

D 3 . A T E N C I Ó N I N T E G R A D A





PRODUCTO Propuesta de 20 ACCIONES (Abril 2016):

N1. Acciones para escalar

N2. Acciones para desarrollar en Osis

N3. Espacios de descubrimiento

Observatorio de experiencias

Equipos de

Escalamiento

Equipos de Implementación Osis

Equipos de Innovación

¿QUÉ?: Instrumento para la facilitación y la aceleración de la integración basado en la creación de redes de colaboración sobre unos dominios clave ypalancas de cambio:

D.1 : Atención Centrada en el PacienteD.2 : Sistemas de GestiónD.3 : Atención Integrada al Paciente CrónicoD.4 : Abordaje en Salud ComunitariaD.5 : Coordinación Socio SanitariaPC: Liderazgo CompartidoPC: Colaboración Interprofesional



Objetivo: “Articular un propósito común” núcleo de la red IntegraSarea como SistemaInterconectado.

Que permita trabajarconjuntamente en toda laOrganización.Tomando decisiones ycompartiendo recursos.

JuntosAlineadosEn la misma dirección

Aprender uno del otroFacilitar la discusión yla experimentación

Sentimiento de Comunidad,De beneficio mutuo, Confianzay de Reciprocidad

Expandir incrementado el valorpara todos los integrantes

3. ¿Cómo avanzamos?: La Red

Effective networks for improvement (The Health Foundation 2014)





LA ESTRATEGIA: Alineamiento de : Gobernanza, Cultura, Modelo asistencial

LIDERAZGO: Alineamiento lideres ( también Mandos Intermedios) y mensajes

GESTION DEL CAMBIO: Mejorar la metodología para llevar a cabo los cambios(Comunicación, formación, participación, liderazgo,…)

LAS HERRAMIENTAS: fundamentales. “Evitar que lleguen tarde”.

EVITAR LA EXCLUSIVIDAD EN “LO CRONICO”: (También existe “ Lo agudo”, lospaliativos, la promoción de la salud,…)

RECONOCIMIENTO DE LA EXPERIENCIA EXISTENTE: Casi todo esta inventado. Contar con “el saber” y la innovación desde los profesionales.

TIEMPO Y PERSEVERANCIA (el cambio cultural es lento y costoso)

EXISTENCIA DE VARIABILIDAD LOCAL: No es una debilidad,...una oportunidad

NI AP NI AH SON LOS ACTORES PRINCIPALES. LO ES EL CIUDADANO.

ES NECESARIO IR CONSOLIDANDO ESTE MOVIMIENTO

Algunas Lecciones aprendidas



Muchas gracias Presentada en la jornada:


Documents

La Atención Integrada, clave para la renovación del … · (PAI). Flujograma. Ruta asistencial de CP OSI Goierri Alto Urola Plan individualizado de atención. Formulario en Osabide