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La Biblioteca Cochrane Plus 2013 Número 12 ISSN 1745-9990

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REEMPLAZO POR INDICACIÓN CLÍNICA VERSUS REEMPLAZO SISTEMÁTICO

DE CATÉTERES VENOSOS PERIFÉRICOS

Joan Webster, Sonya Osborne, Claire Rickard, Jennifer Hall

Esta revisión debería citarse como: Joan Webster, Sonya Osborne, Claire Rickard, Jennifer Hall. Reemplazo por indicación clínica versus reemplazo sistemático de catéteres venosos periféricos (Revision Cochrane traducida). En: Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 3. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2010 Issue 3 Art no. CD007798. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

RESUMEN

Antecedentes

Las guías de los Centers for Disease Control recomiendan el reemplazo de los catéteres intravenosos periféricos cada 72 a 96 horas. Se considera que el reemplazo sistemático reduce el riesgo de flebitis y bacteriemia. La inserción del catéter es una experiencia desagradable para los pacientes y el reemplazo puede ser innecesario si el catéter todavía es funcional y no hay signos de inflamación. Los costes asociados con el reemplazo sistemático pueden ser considerables.

Objetivos

Evaluar los efectos de retirar los catéteres periféricos intravenosos cuando está clínicamente indicado en comparación con reemplazar el catéter sistemáticamente.

Estrategia de búsqueda

El Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) realizó búsquedas en su Registro Especializado de Ensayos Controlados (última búsqueda en octubre de 2009) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (última búsqueda, número 4, 2009). También se hicieron búsquedas en MEDLINE (última búsqueda octubre 2009).

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios que comparan la extracción sistemática de los catéteres periféricos intravenosos con la extracción solamente cuando está clínicamente indicado en pacientes hospitalizados o que viven en la comunidad y reciben infusiones continuas o intermitentes.

Obtención y análisis de los datos

Tres autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos y extrajeron los datos.

Resultados principales

En cinco ensayos (3 408 participantes) hubo una reducción del 44% de la presunta bacteriemia relacionada con el catéter en el grupo clínicamente indicado (0,2% versus 0,4%) pero este hallazgo no fue estadísticamente significativo (odds ratio [OR] 0,57, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,17 a 1,94; P = 0,37). La flebitis se evaluó en seis ensayos (3 455 pacientes); hubo un aumento no significativo de la flebitis en el grupo clínicamente indicado (9% versus 7,2%); OR 1,24 (IC del 95%: 0,97 a 1,60; P = 0,09). También se midió la flebitis por 1 000 días de uso del dispositivo, para lo cual

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se utilizaron los datos de cinco ensayos (8 779 días de uso del dispositivo). No se encontraron diferencias estadísticas en la incidencia de flebitis por 1 000 días de uso del dispositivo (1,6 casos indicados clínicamente por 1 000 días de uso del catéter versus 1,5 casos por 1 000 días de uso del catéter en el grupo de reemplazo sistemático). El OR combinado fue de 1,04 (IC del 95%: 0,81 a 1,32; P = 0,77). El coste se midió en dos ensayos (961 pacientes). Los costes de la canulación se redujeron significativamente en el grupo clínicamente indicado (diferencia de medias [MD] -6,21, IC del 95%: -9,32 a -3,11; P = < 0,000).

Conclusiones de los autores

La revisión no encontró pruebas definitivas de beneficio del cambio de los catéteres cada 72 ó 96 horas. Por lo tanto, las organizaciones de asistencia sanitaria pueden considerar la posibilidad de cambiar a una política en la cual los catéteres se cambien sólo si está clínicamente indicado. Este hecho daría lugar a ahorros significativos de costos y también sería bien recibido por los pacientes, a quienes se les ahorraría el dolor innecesario de la reinserción sistemática sin una indicación clínica.

RESUMEN EN TÉRMINOS SENCILLOS

Reemplazo del catéter venoso periférico cuando se indica clínicamente versus reemplazo sistemático

La mayoría de los pacientes hospitalizados recibe líquidos o fármacos a través de un catéter intravenoso en algún momento durante su estancia hospitalaria. Un catéter intravenoso es una sonda corta y hueca colocada en la vena para permitir la administración de fármacos, líquidos o nutrientes directamente en la sangre (también llamado goteo). Estos catéteres son reemplazados sistemáticamente cada tres o cuatro días para tratar de prevenir la infección de la vena o de la sangre. Sin embargo, las pruebas que apoyan esta práctica son muy débiles. Es más, el procedimiento puede provocar un malestar considerable a los pacientes y es muy costoso. Esta revisión incluyó todos los ensayos controlados aleatorios que compararon los cambios sistemáticos del catéter con el cambio del catéter sólo en caso de haber signos de inflamación o infección. Estos ensayos no proporcionaron pruebas de beneficio para apoyar la práctica actual de cambiar los catéteres cada tres o cuatro días.

ANTECEDENTES

El tratamiento intravenoso es el procedimiento invasivo más frecuente en los pacientes hospitalizados. El tratamiento intravenoso se asocia con una tasa de flebitis de entre el 2,3% (White 2001) y el 60% (Gupta 2007) y una tasa de bacteriemia intravenosa relacionada con el catéter (BIRC) de aproximadamente el 0,8% (Maki 1991). Las guías actuales recomiendan que los catéteres periféricos intravenosos se deben reinsertar entre las 72 ó 96 horas para reducir la posibilidad de desarrollar flebitis (O,Grady 2002), y la mayoría de los hospitales siguen esta recomendación. Las guías más recientes señalan "reemplazar los catéteres venosos periféricos al menos cada 72 a 96 horas en los pacientes adultos para prevenir la flebitis" (p.762) y tiene una categoría de clasificación 1B (altamente recomendada para su implementación y apoyada por algunos estudios experimentales, clínicos o epidemiológicos). Sin embargo, la guía cita sólo un estudio observacional que apoya esta recomendación. Este estudio fue un artículo publicado en 1998 según datos recopilados en 1992 que comparó catéteres intravenosos colocados durante 72 horas o 96 horas con tasas equivalentes de flebitis (Lai 1998). La guía también exonera de la recomendación a los niños o a los pacientes con insuficiencia venosa. En los últimos años hubo mejorías en el diseño y la composición de los catéteres y los estudios más recientes indican que se debe revisar la recomendación.

Descripción de la condición

La tromboflebitis por infusión venosa periférica (TVP) se caracteriza por dolor, eritema (enrojecimiento de la piel), edema y trombosis palpable de la vena canulada (Monreal 1999). El diagnóstico aún es polémico y se han propuesto varios sistemas de clasificación, aunque se realizaron pruebas de validación limitadas. Éstas incluyen la Maddox scale (escala de Maddox) (Maddox 1977) y la Baxter scale (escala de Baxter) (Panadero 2002), que clasifica la tromboflebitis por infusión según la gravedad de los signos y síntomas clínicos. Las escalas tienen limitaciones porque es posible que no todos los síntomas estén presentes o puede que

no estén siempre presentes en los grupos descritos en las escalas. Por lo tanto, muchos investigadores definen la tromboflebitis por infusión venosa periférica según dos o más de los siguientes elementos: dolor, sensibilidad, calor, eritema, edema y un cordón palpable (Maki 1991; Monreal 1999). Aunque la patogenia precisa de la formación de los trombos aún es incierta, se considera que está relacionada con la inflamación de la pared de la vena. Los estudios no han podido demostrar una correlación alta entre la flebitis y la infección por catéter y Maki ha indicado que la flebitis puede ser principalmente una respuesta física (Maki 1991). Esta afirmación fue apoyada por Catney y colegas cuando investigaron la etiología de la flebitis; ellos encontraron que la irritación de los fármacos, el tamaño del catéter y la persona que insertaba el catéter fueron variables predictivas (Catney 2001). La ecografía ha demostrado la formación de trombos en las dos terceras partes de las venas cateterizadas estudiadas y se ha indicado que el diseño del catéter puede estar relacionado (Everitt 1997). Por lo tanto, las causas posibles de la flebitis son la irritación mecánica del catéter y las propiedades de los fármacos administrados por infusión o de forma intravenosa.

Descripción de la intervención

La intervención a considerar es reemplazar el catéter periférico intravenoso sólo si hay indicaciones clínicas para hacerlo. Las indicaciones clínicas incluyen bloqueo, dolor, enrojecimiento, infiltración, edema, pérdida y flebitis.

De qué manera podría funcionar la intervención

Cada vez que la integridad de la piel se afecta, se proporciona una posible entrada para los agentes patógenos. Por ejemplo, Uslusoy encontró una relación significativa entre el número de veces que se comenzaron las infusiones y la flebitis (Uslusoy 2008). También hay algunos estudios observacionales que apoyan esta relación, los cuales compararon los resultados entre los catéteres que permanecieron colocados durante períodos variables. En un estudio observacional con un poder estadístico adecuado que incluyó pacientes de salas de medicina y unidades de cuidados intensivos los investigadores no pudieron demostrar un aumento en el riesgo de flebitis más allá del segundo día (Bregenzer 1998). De manera similar, en un estudio retrospectivo de 784 inserciones intravenosas, la tasa de flebitis en el primer y segundo día fue del 11,5% y disminuyó al 3,9% el cuarto día (Homer 1998). Los autores concluyeron que "pareció haber menos riesgo al continuar el tratamiento después del tercer día que al recomenzar el tratamiento” (pp304). Catney 2001tampoco demostró un aumento en las tasas de flebitis con el paso del tiempo y las tasas de fracaso fueron menores a las 144 horas (1,9%) que a las 72 horas (2,5%) Catney 2001. De manera similar, en una investigación prospectiva de 305 catéteres periféricos hubo diez casos de flebitis por infusión entre los pacientes con catéter in situ por menos de 72 horas, lo que no se informó en los pacientes en los que el tiempo de permanencia fue mayor (White 2001). En el mismo estudio hubo tres casos de flebitis posinfusión; todas ocurrieron entre pacientes cuyo catéter de infusión venosa periférica había estado colocado menos de 72 horas. Incluso entre una población de alto riesgo de pacientes con enfermedades oncológicas e infecciosas, las tasas de flebitis no fueron diferentes cuando la duración de la canulación se dicotomizó a tres días o menos y más de tres días (Cornely 2002).

Por qué es importante realizar esta revisión

Estos estudios observacionales crean incertidumbre alrededor de las guías de los CDC en relación con la conducta a seguir con los catéteres intravenosos periféricos. Lo anterior hizo que algunos hospitales adoptaran la práctica de reemplazar sólo cuando hay pruebas de inflamación o infiltración (comunicación personal). La recomendación para el reemplazo de los catéteres periférico en los niños, que establece que "no se reemplacen los catéteres periféricos a menos que esté clínicamente indicado", hace que las guías sean aún más difíciles de racionalizar (CDC,15; pp761) (O,Grady 2002). Esta recomendación se basó en varios estudios que utilizaron tiempos de permanencia de los catéteres intravenosos mayores de 72 horas (Catney 2001; Cornely 2002; Shimandle 1999). La inserción de un catéter intravenoso periférico puede ser un proceso doloroso y traumático y, si no es necesario, no sólo se suma al malestar del paciente sino que también tiene implicaciones de costo significativas para la institución. Existe la necesidad clara de proporcionar dirección a los médicos a través de la revisión sistemática de los estudios existentes.

OBJETIVOS

Evaluar los efectos de retirar los catéteres periféricos intravenosos cuando está clínicamente indicado en comparación con reemplazar el catéter sistemáticamente.

MÉTODOS

Criterios para la valoración de los estudios para esta revisión Tipos de estudios

Se consideraron todos los ensayos controlados aleatorios que compararon la extracción sistemática de los catéteres periféricos intravenosos con la extracción solamente cuando está clínicamente indicado. Los ensayos cruzados (cross-over) no eran elegibles para su inclusión.

Tipos de participantes

Cualquier paciente que requiriera la colocación de un catéter periférico intravenoso durante al menos tres días para la administración de tratamiento intermitente o continuo (lo que puede incluir pacientes hospitalizados, en hogares de personas de edad avanzada o en contextos comunitarios). Se excluyeron los participantes que recibían líquidos parenterales.

Tipos de intervenciones

Se incluirá cualquier duración del reemplazo sistemático versus el reemplazo clínicamente indicado. Fueron elegibles los catéteres hechos de cualquier tipo de material (p.ej. metal, plástico); no recubiertos o recubiertos con cualquier tipo de producto (p.ej. antibiótico, anticoagulante) o cubierto por cualquier tipo de apósito (p.ej. gasa, oclusivo transparente).

Tipos de medida de resultado Resultados primarios

Presunta bacteriemia relacionada con el dispositivo (definida como una bacteriemia que ocurre mientras el catéter intravenoso está colocado o hasta 48 horas después de la extracción, cuando no hay otro dato clínico o microbiológico para explicar la fuente de infección).

Tromboflebitis (mediante cualquier definición identificada por el autor del ensayo).

Coste (en cuanto a materiales y trabajo asociados con la inserción relacionada con el catéter intravenoso). Este último puede no estar disponible en algunos informes por lo que el coste no es un criterio de inclusión.

Resultados secundarios

Infiltración (definida como penetración de líquido intravenoso en el compartimiento intersticial, lo que provoca edema del tejido alrededor del sitio del catéter).

Oclusión del catéter (identificada por la imposibilidad de infundir líquidos).

Número de catéteres reinsertados por paciente.

Infección local

Mortalidad.

Dolor.

Satisfacción

Métodos de búsqueda para la identificación de los estudios Búsquedas electrónicas

El Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) (PVD) realizó búsquedas en su Registro Especializado de

Ensayos Controlados (última búsqueda en octubre de 2009) y en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) en The Cochrane Library (última búsqueda Número 4, 2009) de publicaciones que describieran ensayos controlados aleatorios de reemplazo sistemático intravenoso periférico comparado con reemplazo por indicación clínica. Ver Apéndice 1para los detalles de la estrategia de búsqueda utilizada en CENTRAL . El Registro Especializado de Ensayos Controlados es mantenido por el Coordinador de Búsqueda de Ensayos y se construye a partir de búsquedas electrónicas semanales en MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED y a través de la búsqueda manual en revistas relevantes. La lista completa de las bases de datos, revistas y actas de congresos examinadas, así como las estrategias de búsqueda utilizadas se describen en la sección del Registro Especializadodel módulo del Grupo Cochrane PVD en The Cochrane Library. Los autores de la revisión hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library, número 4, 2009) utilizando la estrategia que aparece en el Apéndice 2y en MEDLINE (1950 hasta octubre 2009) utilizando la estrategia de búsqueda descrita en el Apéndice 3.

Búsqueda de otros recursos

Se estableció contacto con los investigadores y fabricantes para obtener datos no publicados. También se hicieron búsquedas en las listas de referencias de artículos potencialmente útiles.

No hubo restricciones de idioma. Si se hubieran encontrado estudios en idioma extranjero se hubiese intentado la traducción inicial de los resúmenes para aplicar los criterios de inclusión y exclusión. De ser necesario, los métodos, los resultados y las secciones de discusión se habrían traducido para su inclusión en la revisión.

Obtención y análisis de los datos Selección de los estudios

Los títulos y resúmenes identificados mediante el proceso de búsqueda fueron revisados de forma independiente por JW, SO y CR. Se obtuvieron los informes completos de todos los ensayos potencialmente pertinentes para la evaluación adicional de la elegibilidad según los criterios de inclusión. Debido a que los revisores también fueron los investigadores de algunos de los ensayos incluidos, la evaluación se le asignó a un revisor que no fue uno de los investigadores. Todos los desacuerdos se resolvieron mediante consenso o referencia a un tercer revisor. No hubo cegamiento de los autores.

Extracción y manejo de los datos

Según las recomendaciones del Grupo PVD dos revisores extrajeron de forma independiente los datos con un formulario de extracción de datos probado previamente. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusión y en caso de ser necesario, mediante un tercer revisor. Se estableció contacto con los autores de los ensayos publicados y no publicados para obtener información adicional.

Se extrajeron los siguientes conjuntos principales de datos de cada estudio incluido:

autor principal; fecha;

criterios de inclusión de los participantes del estudio;

país en el que se realizó la investigación;

sexo y edad de los participantes;

diseño del estudio; procesos de asignación al azar; ocultación de la asignación;

http://www.mrw.interscience.wiley.com/cochrane/clabout/articles/PVD/frame.html

descripciones de la intervención;

ámbito de la intervención (hospital, domicilio, establecimientos residenciales de asistencia a personas de edad avanzada);

número de participantes en cada brazo del ensayo, retiros y abandonos;

medidas de resultado; momento/s en el/los cual/es se evaluaron los resultados

El revisor principal introdujo los datos en RevMan y otro revisor verificó la exactitud de la introducción de los datos.

Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Dos revisores evaluaron de forma independiente la calidad de los ensayos elegibles mediante los criterios de evaluación de la calidad del Grupo PVD esbozados a continuación. Los desacuerdos entre los revisores se resolvieron por consenso o mediante la referencia a un tercer revisor. Se contactó con los investigadores de los ensayos incluidos para resolver cualquier ambigüedad.

Adecuación del proceso de asignación al azar

A: se informa una generación adecuada de la secuencia mediante tablas de números aleatorios, generador de números aleatorios por un sistema informático, lanzamiento de una moneda o barajar cartas.

B: no se especificó la utilización de los métodos adecuados informados en (A) pero se mencionó un método de asignación al azar.

C: otro método de asignación que pudo no haber sido aleatorio.

Adecuación de la ocultación de la asignación

A - Adecuada: descripción de una ocultación de la asignación que no permitiría que los investigadores ni los participantes conocieran ni influyeran en el grupo de intervención antes de que el participante elegible ingresara al estudio, por ejemplo, asignación al azar central o con sobres cerrados, oscuros y numerados de forma seriada.

B - Incierta: ocultación incierta de los ensayos, en los que los autores no informaron el enfoque de la ocultación de la asignación ni informaron un enfoque que no fuera claramente adecuado.

C - Inadecuada: ensayos con ocultación inadecuada, en los que el método de asignación no se ocultó, como los métodos de alternancia o el uso de sobres no cerrados; cualquier información en el estudio que indicara que los investigadores o los participantes podían influenciar al grupo de intervención.

Cegamiento

A - Cegamiento de los profesionales: Sí/No/Incierto.

B - Cegamiento de los participantes: Sí/No/Incierto.

C - Cegamiento del evaluador de resultado: Sí/No/Incierto.

D - Cegamiento del análisis de los datos: Sí/No/Incierto.

Análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis)

A - Sí: Los revisores informaron específicamente que se realizó un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) que se confirmó al evaluar el estudio; o no se señaló pero fue evidente a partir de la evaluación del estudio que se realizó un análisis por intención de tratar.

B - Incierto: Descrito como análisis de intención de tratar pero no fue posible confirmarlo al evaluar el estudio, o no se informó y no se pudo confirmar al evaluar el estudio.

C - No: Falta de análisis de intención de tratar confirmada en la evaluación del estudio, por ejemplo pacientes asignados al azar que no se incluyeron en el análisis debido a que no recibieron la intervención del estudio, o que se retiraron del estudio o no estaban incluidos por violación del protocolo, independientemente de si se informó o no el análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis).

Cumplimiento del seguimiento

Porcentaje de participantes con datos completos en un momento definido al final del estudio.

Medidas del efecto del tratamiento

Para los ensayos individuales las medidas del efecto para los resultados categóricos incluyeron el odds ratio (OR) con su intervalo de confianza (IC) del 95%. En el caso de los efectos estadísticamente significativos, se calculó el número necesario a tratar (NNT) o el número necesario para dañar (NND). Para los resultados continuos la medida del efecto utilizada fue la diferencia de medias (DM) o, si la escala de medición difería entre los ensayos, la diferencia de medias estandarizada (DME), cada una con su IC del 95%. Para los resultados categóricos se decidió calcular en todos los metanálisis (ver a continuación) las estimaciones típicas del OR con su IC del 95%; y para los resultados continuos, la diferencia de medias (DM) o una estimación resumen de la DME, cada una con su IC del 95%. Los datos fueron analizados utilizando el programa informático de la Colaboración Cochrane Review Manager (RevMan 5).

Unidad de análisis

No es adecuado comparar solamente la permanencia durante un tiempo mayor o menor de los goteos intravenosos con respecto a la incidencia bruta de complicaciones; lo anterior no tiene en cuenta el riesgo diario acumulativo inherente al uso del goteo intravenoso. Hay claramente un "riesgo por día" presente que aumenta con cada día de permanencia del goteo intravenoso, independientemente de cuántos goteos intravenosos se utilicen durante el período de tratamiento. Este hecho no se puede extrapolar de forma que la restricción (retiro) de los goteos intravenosos individuales reduzca el riesgo general. O sea, un goteo intravenoso colocado durante siete días tiene siete días de exposición al riesgo comparado con un goteo intravenoso en uso durante sólo tres días, pero si el paciente requiere tratamiento durante siete días en total entonces es posible que el uso de catéteres múltiples durante el período no reduzca el riesgo, sino sólo dividir solo el mismo riesgo entre los múltiples catéteres. Es necesario hacer comparaciones temporales apropiadas mediante estadísticas como el análisis de Kaplan-Meier, la regresión logística o los modelos proporcionales de Cox. Es fundamental que el paciente se utilice como la unidad de medición (denominador para la comparación), no el goteo intravenoso. Si por ejemplo un paciente requiere tratamiento durante cinco días, el paciente puede tener un catéter todo el tiempo, o por otra parte, utilizar múltiples goteos intravenosos durante los cinco días. Si los catéteres múltiples se ven de forma independiente puede parecer que tienen menor riesgo por catéter, pero el riesgo total para el paciente durante los cinco días puede ser el mismo.

Este aspecto se trató al incluir sólo estudios donde los datos estaban disponibles por paciente en lugar de por catéter. Donde los datos no se analizaron originalmente en este formato se estableció contacto con los investigadores (por ejemplo Van Donk 2009) para obtener dichos datos.

Los ensayos cruzados (cross-over) no eran elegibles. No era de esperar encontrar ensayos aleatorios grupales en este campo.

Manejo de los datos que faltaban

Si faltaban algunos datos de resultado a pesar de los intentos de obtener los datos de resultado completos de los autores, se planificó realizar un análisis de casos disponibles según el número de pacientes sobre los cuales se conocían datos de resultado. Si faltaban las desviaciones estándar, se planificó imputarlas de otros estudios o, de ser posible, computarlas de los errores estándar mediante la fórmula DE = EE x √¯N, cuando estos valores estaban disponibles (Higgins 2008).

Evaluación de la heterogeneidad

La heterogeneidad se evaluó de forma visual y mediante una estadística de ji cuadrado con el nivel de significación establecido en p < 0,10. Además, el grado de heterogeneidad se investigó mediante el cálculo de la estadística I2 Higgins 2008. Cuando se identificaron pruebas de heterogeneidad significativa (> 50%), se exploraron las causas potenciales y se utilizó un enfoque de efectos aleatorios para el análisis.

Evaluación del sesgo de descripción selectiva de los resultados

El sesgo de informe se evaluó según la guías del Manual Cochrane para Revisiones Sistemáticas de Intervenciones (Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions) (Higgins 2008). Cuando hubo suficientes datos del estudio disponibles para los resultados individuales se inspeccionaron los gráficos en embudo (funnel plots) en busca de pruebas de sesgo de publicación.

Síntesis de los datos

De ser apropiado, los resultados de los ensayos comparables se agruparon mediante un modelo de efectos fijos y se informa la estimación agrupada junto con sus IC del 95%. Se realizó una revisión narrativa de los estudios elegibles cuando no fue posible la síntesis estadística de los datos de más de un estudio o la misma se consideró inapropiada.

Análisis de subgrupos e investigación de la heterogeneidad

Se intentó analizar las posibles fuentes de heterogeneidad mediante los siguientes análisis de subgrupos:

1. Tipo de asignación al azar (verdaderamente aleatorio versus no informado)

2. Ocultación de la asignación (adecuada versus no informada).

3. Cegamiento (pacientes y médicos cegados versus abierto).

4. Declaración de retiros y pérdidas durante el seguimiento en cada grupo (declarados versus no declarados)

5. Infusiones intermitentes versus continuas.

Análisis de sensibilidad

Se planificó realizar análisis de sensibilidad para explorar el efecto de los siguientes criterios:

1. Ocultación de la asignación.

2. Tamaño de los estudios (< 100 pacientes versus al menos 100 pacientes).

3. Duración del seguimiento.

4. Estudios no publicados

RESULTADOS

Descripción de los estudios

Ver: Características de los estudios incluidos; Características de los estudios excluidos; Características de los estudios en curso.

Resultados de la búsqueda

La búsqueda electrónica identificó 198 títulos. También se consideraron dos ensayos adicionales no publicados. De éstos, se consideró que 13 eran potencialmente útiles después de revisar los títulos y resúmenes. Se recuperaron los textos completos de estos artículos y dos revisores los examinaron con respecto a los criterios de inclusión. Debido a que tres de los revisores eran también investigadores de los ensayos bajo consideración, la evaluación de dichos ensayos se les asignó a los revisores que no eran investigadores de esos estudios

particulares. Siete de los 13 ensayos potencialmente útiles no cumplieron con los criterios de inclusión y se excluyeron. Se estableció contacto con los autores de todos los ensayos incluidos para obtener información adicional. Se recibieron respuestas en todos los casos.

Estudios incluidos

Cuatro ECAs publicados (Barker 2004; Van Donk 2009; Webster 2007; Webster 2008) y dos ensayos no publicados (Rickard 2008; Rickard 2009) cumplieron con los criterios de inclusión (ver Tabla: Características de los estudios incluidos) para obtener detalles. Rickard 2009 es el análisis intermedio del estudio en curso Rickard 2010.

Los seis ensayos incluyeron 3 455 participantes y los tamaños de los ensayos individuales variaron entre 47 y 1 885. Un ensayo se realizó en Inglaterra (Barker 2004) los cinco ensayos restantes fueron australianos (Rickard 2008; Rickard 2009; Van Donk 2009; Webster 2007; Webster 2008). Cuatro de los ensayos se realizaron en contextos de pacientes hospitalizados agudos de centro único (Barker 2004; Rickard 2008; Webster 2007; Webster 2008), uno fue un ensayo multicéntrico de tres hospitales australianos (Rickard 2009) y uno se realizó en un ámbito comunitario (Van Donk 2009).

En cinco ensayos (Barker 2004; Rickard 2008; Rickard 2009; Webster 2007; Webster 2008) los pacientes se incluyeron si recibían infusiones continuas o intermitentes para tratamiento, mientras que los catéteres en el ensayo de Van Donk 2009 se utilizaron solamente para tratamiento intermitente. En dos ensayos, (Webster 2007; Webster 2008) la comparación fue entre la atención sistemática (cambios planificados a los tres días) y los cambios clínicamente indicados. En los estudios Rickard 2008; Rickard 2009; Van Donk 2009, se compararon los cambios de catéter entre las 72 y las 96 horas con indicaciones clínicas y Barker 2004 comparó los cambios a las 48 horas con la extracción por indicadores clínicos como dolor, desplazamiento del catéter o flebitis.

Cinco de los ensayos (Barker 2004; Rickard 2008; Rickard 2009; Webster 2007; Webster 2008) utilizaron una definición estándar de dos o más de los siguientes elementos: dolor, calor, eritema, edema o cordón palpable. Barker 2004 clasificó adicionalmente la flebitis como leve, moderada o grave según el área del eritema. Van Donk 2009 incluyó los mismos síntomas que otros ensayos pero los calificó con 1 ó 2 según la gravedad. Una puntuación de 2 o más se clasificó como flebitis, por lo que un paciente puede haber tenido sólo un síntoma, p.ej. dolor, para recibir un diagnóstico positivo.

Los cálculos del poder estadístico se informaron en Rickard 2008; Rickard 2009; Webster 2007; Webster 2008 y Van Donk 2009 pero no en Barker 2004. Todos los estudios contaron con la aprobación ética de la institución.

Estudios excluidos

La tabla: Características de los estudios excluidos contiene los motivos de la exclusión de siete ensayos. En resumen, dos fueron estudios muy pequeños que incluyeron la administración de nutrición parenteral periférica. Ningún ensayo comparó el reemplazo sistemático directo con la extracción clínicamente indicada (Kerin 1991; May 1996). Un ensayo, Panadero 2002comparó un grupo que utilizó el mismo catéter intraoperatoria y posoperatoriamente con un grupo que utilizó dos catéteres, uno durante la cirugía y otro posoperatoriamente. El ensayo de Haddad 2006 comparó los cambios entre las 72 y las 96 horas y los ensayos de Cobb 1992; y Eyer 1990incluyeron pacientes con catéteres venosos centrales. El otro estudio excluido no era un ensayo controlado aleatorio (Arnold 1977).

Riesgo de sesgo en los estudios incluidos

Ver tablas de Riesgo de sesgo individual y (Figura 1; Figura 2).

Asignación Generación de la secuencia de asignación al azar

Todos los investigadores informaron que utilizaron un generador de la secuencia por un sistema informático (Barker 2004; Rickard 2008; Rickard 2009; Van Donk 2009; Webster 2007; Webster 2008).

Ocultación de la asignación

Para la ocultación de la asignación se utilizaron sobres cerrados en Barker 2004 y Van Donk 2009; los cuatro ensayos restantes utilizaron un servicio telefónico central (Rickard 2008; Rickard 2009; Webster 2007; Webster 2008).

Cegamiento

No fue posible cegar a los participantes ni a los prestadores de atención sanitaria de los ensayos.

Evaluación de resultado

El investigador principal evaluó los resultados en el ensayo Barker 2004. En los ensayos Van Donk 2009; Webster 2007; y Webster 2008, la evaluación la realizó el personal de enfermería a cargo de la atención del paciente, o una enfermera específica del servicio de intravenoso. Ninguna de las enfermeras estuvo cegada a la asignación a los grupos pero ninguna de ellas estaba asociada con el ensayo. En los estudios Rickard 2008 y Rickard 2009, la evaluación de resultado la realizó una enfermera específica de la investigación, quien también conocía la asignación.

Datos incompletos sobre los resultados de interés

No se proporcionó un diagrama de flujo (flow chart) en Barker 2004, por lo que el número cribado y elegible es incierto; tampoco se informaron abandonos. Hubo un desequilibrio en el número de participantes informados por grupo, lo que puede indicar un fracaso en el proceso de asignación al azar en este ensayo pequeño o un informe incompleto. No se informó el número de violaciones del protocolo por grupo. En los otros cinco ensayos hubo informe completo, todos proporcionaron un flujo de participantes por cada estadio y utilizaron un análisis por intención de tratar (intention-to-treat analysis) (Rickard 2008; Rickard 2009; Van Donk 2009; Webster 2007; Webster 2008). En los estudios Webster 2007; Webster 2008; y Van Donk 2009, aproximadamente la tercera parte de los participantes presentaron violaciones de protocolos. Estas violaciones ocurrieron principalmente en los grupos de reemplazo sistemático, donde los catéteres no se reemplazaron en el período especificado.

Descripción selectiva de los resultados de interés

Los protocolos de los estudios estuvieron disponibles para cinco ensayos (Rickard 2008; Rickard 2009; Van Donk 2009; Webster 2007; Webster 2008) y el informe siguió los análisis planificados. Barker 2004 informó medidas de resultado primarias esperadas.

Otras fuentes potenciales de sesgo

En el ensayo Barker 2004, hay dos definiciones de flebitis, una de los cuales declara que son necesarios dos síntomas; aunque al parecer el eritema solo se diagnosticó como flebitis y la gravedad se basó en el área de inflamación.

Efectos de las intervenciones

Ver: Resumen de los hallazgos para la comparación principal Catéteres intravenosos periféricos reemplazados sistemáticamente para la prevención de la flebitis y otras complicaciones relacionadas con el catéter intravenoso

Cambios sistemáticos versus clínicamente indicados (analizado por persona)

En cinco ensayos (3408 pacientes) se evaluó la supuesta bacteriemia relacionada con el catéter (Rickard 2008; Rickard 2009; Van Donk 2009; Webster 2007; Webster 2008); flebitis en seis ensayos (3 455 pacientes) (Barker 2004; Rickard 2008; Rickard 2009; Van Donk 2009; Webster 2007; Webster 2008); el coste en dos ensayos (961 pacientes) (Webster 2007; Webster 2008); infección local en tres ensayos (1 323 pacientes) (Rickard 2008; Webster 2007; Webster 2008); el bloqueo del catéter en cuatro ensayos (1 523 pacientes) (Rickard 2008; Van Donk 2009; Webster 2007; Webster 2008) la infiltración en tres ensayos (1 323 pacientes) Rickard 2008; Webster 2007; Webster 2008).

El cambio de los catéteres cuando estaba clínicamente indicado redujo la tasa de presunta bacteriemia relacionada con el dispositivo en el 43%, pero este resultado no fue estadísticamente significativo (odds ratio [OR] 0,57, intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,17 a

1,94; P = 0,37) (Figura 3). Por el contrario, hubo un aumento estadísticamente no significativo del 24% en la flebitis en el grupo clínicamente indicado (OR 1,24, IC del 95%: 0,97 a 1,60; P = 0,09) (Figura 4; Figura 5). Este resultado no se afectó por el hecho de si la infusión fue continua o intermitente. Los costes de la canulación (medidos en dólares australianos) se redujeron significativamente en el grupo clínicamente indicado (diferencia de medias [DM] -6,21, IC del 95%: -9,32 a -3,11; P = < 0,000) (Figura 6). La incidencia de infección local no fue estadísticamente diferente entre los grupos (OR 4,99, IC del 95%: 0,24 a 104,22; P = 0,30) (Figura 7) pero el fracaso del catéter debido a bloqueo fue mayor en el grupo clínicamente indicado (OR 1,64, IC del 95%: 1,05 a 2,56; P = 0,03) (Figura 8). También hubo un aumento no significativo del 13% en el número de fracasos de los catéteres debido a infiltración en el grupo clínicamente indicado (OR 1,13, IC del 95%: 0,90 a 1,42; P + 0,28) (Figura 9).

Cambio sistemático versus clínicamente indicado (analizado por 1 000 días de uso

del dispositivo)

Los datos de cinco ensayos (Rickard 2008; Rickard 2009; Van Donk 2009; Webster 2007; Webster 2008), que representaron 8 779 días de uso del dispositivo, estuvieron disponibles para el análisis. No se encontraron diferencias estadísticas de la incidencia de flebitis por 1 000 días de uso del dispositivo en los ensayos. Cuando se combinaron los resultados el OR fue 1,04 (IC del 95%: 0,81 a 1,32; p = 0,77) (Figura 10).

Cambio sistemático versus clínicamente indicado (análisis de sensibilidad)

Sólo fue posible realizar dos de los análisis de sensibilidad planificados. Cinco de los seis ensayos incluidos reclutaron más de 100 participantes (Rickard 2008; Rickard 2009; Van Donk 2009; Webster 2007; Webster 2008); los cinco ensayos incluyeron un total de 3 410 pacientes. La tasa de flebitis fue 17% mayor en el grupo clínicamente indicado pero este hallazgo no fue estadísticamente significativo (OR 1,17, IC del 95%: 0,90 a 1,51; P = 0,24) Figura 11. Cuatro de los seis ensayos fueron publicados (Barker 2004; Van Donk 2009; Webster 2007; Webster 2008). Cuando se combinaron los resultados de estos ensayos (1 208 participantes), hubo un aumento estadísticamente significativo de la tasa de flebitis en el grupo clínicamente indicado (OR 1,61, IC del 95%: 1,04 a 2,50; P = 0,03) Figura 12. Se realizó un análisis de sensibilidad post hoc donde se utilizó la flebitis como medida de resultado. Se incluyeron cuatro ensayos con 3 210 participantes (Rickard 2008; Rickard 2009; Webster 2007; Webster 2008). Hubo un aumento del 11% en la tasa de flebitis en el grupo clínicamente indicado cuando se utilizaron dos o más signos o síntomas para definir la flebitis (OR 1,11, IC del 95%: 0,84 a 1,48; p = 0,47), lo que no fue estadísticamente significativo. Figura 13.

DISCUSIÓN

Resumen de los resultados principales

Esta revisión sistemática analizó la bacteriemia, la flebitis, otros motivos para el fracaso del catéter y el costo, con la intención de comparar los cambios sistemáticos de catéter (entre dos y cuatro días) con el reemplazo del catéter sólo si los signos clínicos eran evidentes.

Los resultados primarios de esta revisión indican que los pacientes no se perjudican si el catéter se cambia según las indicaciones clínicas en lugar de sistemáticamente, como lo recomiendan los Centers of Disease Control (O,Grady 2002). La tasa de bacteriemia relacionada con el dispositivo fue similar en ambos grupos, entre el 0,0% y el 0,6% y comparable a la informada anteriormente en los estudios observacionales (Maki 1991). Fue evidente un incremento marginal pero no significativo de la tasa de flebitis en el grupo clínicamente indicado cuando los datos se analizaron por paciente, pero lo anterior fue menos perceptible cuando los datos se analizaron por cada 1 000 días de uso del dispositivo, que es una medida clínicamente más útil. Lo mismo ocurrió cuando se realizó un análisis de sensibilidad que incluyó solamente los ensayos que diagnosticaron la flebitis con la definición bien aceptada de dos o más signos o síntomas (Maki 1991). Además, la mayoría de los casos de flebitis son de naturaleza leve y no requieren de tratamiento ni extracción del catéter. No hubo indicaciones en la revisión de que la flebitis fuera un precursor de la bacteriemia.

El fracaso del catéter debido a bloqueo fue significativamente mayor en el grupo clínicamente indicado. Lo anterior era de esperar, todos los catéteres fracasan con el tiempo y deberán ser

reemplazados si el tratamiento está en curso. El resultado no es clínicamente importante, es sencillamente un indicador de los mayores tiempos de permanencia en el grupo clínicamente indicado. Como el "tratamiento" para un catéter bloqueado es el reemplazo del catéter, no sería beneficioso para el paciente reemplazar antes el catéter, ya que no reduciría la necesidad de reemplazo y en su lugar aumentaría las probabilidades de re-canulación, ya que muchos catéteres no fracasan en el transcurso del tratamiento intravenoso, incluso con tiempos de permanencia prolongados.

El coste fue significativamente menor, alrededor de $6 dólares australianos, en el grupo clínicamente indicado. Este resultado se basó sólo en dos estudios pero los resultados fueron consistentes e intuitivamente lógicos (menos catéteres, menos tiempo para los médicos y menos equipos). Aunque ésta es al parecer una cantidad pequeña, corresponde con aproximadamente el 11% de los gastos relacionados con el catéter, lo que puede representar un ahorro considerable para las organizaciones con alto uso.

Cumplimentación y aplicabilidad general de las pruebas

Los ensayos incluidos en esta revisión sistemática abordaron directamente la pregunta de la revisión y fue posible realizar varios metanálisis. Aparte del ensayo Barker 2004, los resultados de los otros cinco estudios fueron bastante parecidos. Los participantes representaron a los que generalmente son atendidos en la asistencia sanitaria. Incluyeron pacientes en ámbitos agudos y comunitarios y evaluaron medidas de resultado importantes para los médicos y los pacientes, lo que proporcionó una validez externa útil. Se ha indicado que la inserción y el tratamiento por un equipo de intravenoso puede explicar la ineficacia del reemplazo sistemático para prevenir las complicaciones (Maki 2008), aunque no se observaron efectos en los ensayos con números significativos de catéteres insertados por un equipo de intravenoso (Webster 2007; Webster 2008) o en los ensayos donde la inserción la realizó el personal médico y de enfermería general (Rickard 2008; Rickard 2009). En todos los ensayos excepto en Barker 2004, se siguieron las guías estándar para el grupo control, o sea, los catéteres se cambiaron entre las 72 y 96 horas, lo que refleja la atención habitual. En el estudio Barker 2004, los catéteres se cambiaron cada 48 horas. Ninguno de los ensayos, excepto el estudio no publicado Rickard 2009, tuvieron poder estadístico suficiente para informar sobre la flebitis sola y algunos de los ensayos fueron muy pequeños. Por ejemplo, el único estudio que mostró tasas de flebitis estadísticamente menores en el grupo clínicamente indicado (Barker 2004) incluyó sólo 47 personas y mostró diferencias entre los grupos control y de intervención que fueron muy disímiles a los de todos los otros estudios.

Cinco de los seis ensayos incluidos se realizaron en Australia; este desequilibrio es difícil de comprender. Sería útil ver estudios similares de otros sistemas de asistencia sanitaria para probar la solidez de los resultados de esta revisión.

Calidad de las pruebas

Todos los estudios evitaron el sesgo de selección y aseguraron la ocultación de la asignación. La dificultad principal con todos los ensayos fue que no fue posible cegar el resultado. Lo anterior se debió a que fue necesario identificar el catéter como de "cambio sistemático" o "clínicamente indicado" para evitar el reemplazo sistemático inadvertido de los catéteres en el grupo de intervención. No está claro si este hecho tuvo alguna relación con los resultados, pero los revisores alegan que es poco probable. Barker 2004 fue el único investigador que estuvo directamente involucrado en el diagnóstico de la flebitis; en todos los otros estudios los resultados los evaluaron el personal médico, las enfermeras de la unidad, el personal de tratamiento intravenoso o las enfermeras de investigación. Como observó uno de los autores, es práctica habitual registrar los motivos e la extracción de un catéter intravenoso en la historia clínica, y es poco probable que estos registros se hayan falsificado según la asignación a los grupos (Webster 2008).

Sesgos potenciales en el proceso de revisión

Aunque los revisores fueron investigadores de uno o más de los ensayos incluidos, se siguieron los procedimientos claramente descritos para prevenir sesgos potenciales en el proceso de revisión. Se realizó una búsqueda bibliográfica cuidadosa y se utilizaron métodos transparentes y reproducibles. Ninguno de los revisores señaló conflictos de intereses.

Acuerdos y desacuerdos con otros estudios o revisiones

Los resultados coinciden con varios estudios observacionales prospectivos que no encontraron un riesgo adicional en la extensión de los tiempos de permanencia del goteo intravenoso (Bregenzer 1998; Catney 2001; Homer 1998; White 2001). Se considera que el motivo para lo anterior es la semejanza en la media de los tiempos de permanencia entre los brazos de intervención y control. Todos los estudios incluidos fueron ensayos pragmáticos y, en la vida real, muchos catéteres no se cambian en los plazos prescritos. Por ejemplo, en los protocolos de tres días el período de 72 horas puede terminar a mitad de la noche; o se puede tomar la decisión de dejar colocado un catéter si el paciente debe recibir el alta al siguiente día o si se considera que tiene una insuficiencia venosa. Por el contrario, el catéter puede tener que retirarse antes en cualquier grupo clínicamente indicado si el catéter del paciente se bloquea, si hay infiltración o flebitis o si al paciente se le da de alta un par de días después de la inserción del catéter.

Los resultados también apoyan las guías para el reemplazo de catéteres periféricos en niños, que establecen que "no se deben reemplazar los catéteres periféricos a menos que esté clínicamente indicado" (CDC,15; pp761) (O,Grady 2002).

CONCLUSIONES DE LOS AUTORES

Implicaciones para la práctica

La revisión no encontró pruebas definitivas acerca del beneficio de cambiar los catéteres entre las 72 y las 96 horas. Por lo tanto, las organizaciones de asistencia sanitaria pueden considerar la posibilidad de cambiar a una política en la cual los catéteres se cambien sólo si está clínicamente indicado. Este hecho daría lugar a ahorros significativos de costos y también sería bien recibido por los pacientes, a quienes se les ahorraría el dolor innecesario de la reinserción sistemática sin una indicación clínica. El personal clínico ocupado también reduciría el tiempo que emplean en esta intervención.

Implicaciones para la investigación

Cualquier ensayo futuro debe utilizar definiciones estándar para la flebitis y debe ser suficientemente grande para mostrar diferencias reales. Según los resultados del metanálisis de esta revisión, se requerirían al menos 3 000 pacientes en cada brazo de cualquier ensayo futuro para observar una disminución de las tasas de flebitis del 9% al 7% (α = 0,05 y poder del 80%). También sería útil incluir la satisfacción del paciente como una medida de resultado y que los ensayos se realizaran en varios sistemas de asistencia sanitaria.

AGRADECIMIENTOS

Se agradece a Heather Maxwell, Editor Jefe del Grupo PVD por su apoyo y sus rápidas respuestas, y a los editores Sr. Paul Tisi y Dr. Jackie Price por sus útiles comentarios.

DATOS Y ANÁLISIS

Comparación 1. Clínicamente indicado versus cambio sistemático

Título del subgrupo o resultado

Nro. de estudios

Nro. de participantes

Método estadístico

Tamaño del efecto

1 Bacteriemia relacionada con el catéter

5 3408 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

0.57 [0.17, 1.94]

2 Flebitis todos los estudios


1.24 [0.97, 1.60]

2.1 Infusión continua 5 3255 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.21 [0.91, 1.59]

2.2 Infusión intermitente 1 200 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.44 [0.79, 2.64]

3 Flebitis por 1000 días de uso del dispositivo


1.04 [0.81, 1.32]

4 Flebitis: exclusión de los estudios con menos de 100 participantes


1.17 [0.90, 1.51]

5 Flebitis: exclusión de los estudios no publicados


1.61 [1.04, 2.50]

6 Flebitis: exclusión de los estudios que sólo utilizaron un signo o síntoma para definir la flebitis


1.11 [0.84, 1.48]

7 Coste 2 961 Diferencia de medias (IV, efectos fijos, IC del 95%)

-6.21 [-9.32, -3.11]

8 Infección local 3 1323 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

4.99 [0.24, 104.22]

9 Bloqueo 4 1523 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.64 [1.05, 2.56]

10 Infiltración 3 1323 Odds ratio (M-H, efectos fijos, IC del 95%)

1.13 [0.90, 1.42]

APÉNDICES

Appendix 1. CENTRAL search strategy used by PVD Group

#1 MeSH descriptor Phlebitis explode all trees 1252

#2 *phlebitis 1793

#3 (#1 OR #2) 1821

#4 MeSH descriptor Infusions, Intravenous explode all trees 7676

#5 (*venous or peripheral) near3 infusion* 11196

#6 (peripheral near (cath* or can*)) 982

#7 (PICs OR (peripheral near IV*)) 127

#8 (ca* near indwelling) 1209

#9 MeSH descriptor Catheterization, Peripheral explode all trees 555

#10 MeSH descriptor Catheters, Indwelling explode all trees 799

#11 (#4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10) 13300

#12 (#3 AND #11) 276

Appendix 2. Authors Central search strategy

#1 MeSH descriptor PHLEBITIS exp. trees 1and 2

#2 phlebitis in All Text

#3 thrombophlebitis in All Text

#4 (#1 OR #2 OR #3)

#5 MeSH descriptor INFUSIONS, intravenous

#6 MeSH descriptor Catheterization, Peripheral explode all trees

#7 MeSH descriptor Catheters, Indwelling explode all trees

#8 intravenous infusion* in All Text

#9 peripheral vein infusion* in All Text

#10 peripheral *venous catheter* OR PICs in All Text

#11 peripheral IVs in All Text

#12 catherization indwelling in All Text

#13 intravenous peripheral cannula* in All Text

#14 peripheral venous canula* in All Text

#15 (#5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #12 OR #13 OR #14)

#16 (#4 AND #15)

Appendix 3. Authors MEDLINE search strategy

#1 MeSH PHLEBITIS exp.

#2 phlebitis in All Fields

#3 periphlebitis in All Fields

#4 thrombophlebitis in All Fields

#5 (#1 OR #2 OR#3 OR #4 OR #5)

#6 MeSH INFUSIONS, intravenous

#7 MeSH Catheters, indwelling

#8 MeSH CATHERIZATION, peripheral

#9 intravenous infusion* in All Fields

#10 peripheral venous catheter* in All Fields

#11 peripheral intravenous catheter* OR PIC

#12 peripheral IVs in All Fields

#13 intravenous peripheral can* in All Fields

#14 peripheral venous can* in All Fields

#15 peripheral vein infusion* in All Fields Perhaps use (vein or ven*) to get venous

#16 (#7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15)

#17 randomized controlled trial.pt.

#18 controlled clinical trial.pt.

#19 randomized.ab

#20 placebo.ab

#21 drug therapy.fs

#22 randomly.ab.

#23 trial.ab.

#24 groups.ab

#25 (#17 OR #18 OR #19 OR #20 OR #21 OR #22 OR #23 OR #24)

#26 (#6 AND #16 AND #25)

ANTECEDENTES

Primera publicación del protocolo: Número 2, 2009 Primera publicación de la revisión: Número 3, 2010

CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES

JW concibió la idea de la revisión. JW y SO redactaron el protocolo y JH redactó la estrategia de búsqueda. CR realizó la revisión crítica del protocolo antes de su presentación final.

JW buscó y seleccionó los ensayos, evaluó la calidad metodológica de los ensayos, extrajo e introdujo los datos, analizó los resultados y redactó la revisión final.

SO actuó como árbitro en la selección de los ensayos, ayudó en la extracción de los datos y evaluó la calidad metodológica, interpretó los resultados y redactó la revisión final.

JH realizó comentarios sobre el borrador de la revisión.

CR buscó y seleccionó los ensayos, evaluó la calidad metodológica de los ensayos, extrajo los datos, ayudó a interpretar los resultados y a redactar la revisión final.

DECLARACIONES DE INTERÉS

Ninguno conocido.

FUENTES DE FINANCIACIÓN

Recursos internos

No sources of support supplied

Recursos externos

Chief Scientist Office, Scottish Government Health Directorates, The Scottish Government, UK.

DIFERENCIAS ENTRE EL PROTOCOLO Y LA REVISIÓN

Suspected bacteraemia was included as a primary outcome. One additional sensitivity analysis was added.

INFORMACIÓN DE CONTACTO

Authors: Joan Webster1, Sonya Osborne2, Claire Rickard3, Jennifer Hall4 1Royal Brisbane and Women's Hospital, Centre for Clinical Nursing, Level 2, Building 34, Butterfield Street, Herston, Australia 2Queensland University of Technology, School of Nursing, Kelvin Gove Campus, Victoria Park Rd, Kelvin Grove (Brisbane), Australia 3Griffith University, School of Nursing and Midwifery, Research Centre for Clinical and Community Practice Innovation, 170 Kessels Road, Nathan, Australia 4Queensland University of Technology, School of Information Systems, GPO Box 2434, Brisbane, Australia Contact: Joan Webster1 [email protected]. Editorial group: Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group (HM-PVD)

REFERENCIAS

( * indica la publicación principal del estudio)

REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS INCLUIDOS EN ESTA REVISIÓN

Barker 2004 {published and unpublished data}

Barker P, Anderson ADG, Macfie J. Randomised clinical trial of elective re-siting of intravenous cannulae. Annals of the Royal College of Surgeons of England 2004; 86(4): 281-3.

Rickard 2008 {unpublished data only}

Rickard CM, McCann D, Munnings J, McGrail M. 3rd daily resite of peripheral intravenous devices did not reduce complications compared with removal only on clinical indication. A randomized controlled trial in a hospital without an IV service. Data on file.

Rickard 2009 {unpublished data only}

Rickard CM, Webster J, Wallis M, Whitby M, Gowardman J, McGrail M. Routine re-siting compared with removal only on clinical indication of peripheral intravenous devices: A multi-centre randomised controlled trial. Data on file.

Van Donk 2009 {published and unpublished data}

Van Donk P, Rickard CM, McGrail MR, Doolan G. Routine replacement versus clinical monitoring of peripheral intravenous catheters in a regional hospital in the home program: A randomized controlled trial. Infection Control and Hospital Epidemiology 2009; 30(9): 915-7.

Webster 2007 {published and unpublished data}

Webster J, Lloyd S, Hopkins T, Osborne S, Yaxley M. Developing a Research base for Intravenous Peripheral cannula re-sites (DRIP trial). A randomised controlled trial of hospital in-patients. International Journal of Nursing Studies 2007; 44(5): 664-71.

Webster 2008 {published and unpublished data}

Webster J, Clarke S, Paterson D, Hutton A, van Dyke S, Gale C, et al. Routine care of peripheral intravenous catheters versus clinically indicated replacement: randomised controlled trial. BMJ 2008; 337: a339.

REFERENCIAS DE LOS ESTUDIOS EXCLUIDOS DE ESTA REVISIÓN

mailto:[email protected]

Arnold 1977 {published data only}

Arnold RE, Elliot EK, Holmes BH. The importance of frequent examination of infusion sites in preventing postinfusion phlebitis. Surgery, Gynecology and Obstetrics 1977; 145(1): 19-20.

Cobb 1992 {published data only}

Cobb DK, High KP, Sawyer RG, Sable CA, Adams RB, Lindley DA, et al. A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters. The New England Journal of Medicine 1992; 327(15): 1062-8.

Eyer 1990 {published data only}

Eyer S, Brummitt C, Crossley K, Siegel R, Cerra F. Catheter-related sepsis: prospective, randomized study of three methods of long-term catheter maintenance. Critical Care Medicine 1990; 18(10): 1073-9.

Haddad 2006 {published data only}

Haddad FG, Waked CH, Zein EF. Peripheral venous catheter inflammation. A randomized prospective trial. Le Journal Médical Libanais 2006; 54: 139-45.

Kerin 1991 {published data only}

Kerin MJ, Pickford IR, Jaeger H, Couse NF, Mitchell CJ, Macfie J. A prospective and randomised study comparing the incidence of infusion phlebitis during continuous and cyclic peripheral parenteral nutrition. Clinical Nutrition 1991; 10(6): 315-9.

May 1996 {published data only}

May J, Murchan P, MacFie J, Sedman P, Donat P Palmer D, et al. Prospective study of the aetiology of infusion phlebitis and line failure during peripheral parenteral nutrition. British Journal of Surgery 1996; 83(8): 1091-4.

Panadero 2002 {published data only}

Panadero A, Iohom G, Taj J, Mackay N, Shorten G. A dedicated intravenous cannula for postoperative use. Effect on incidence and severity of phlebitis. Anaesthesia 2002; 57(9): 921-5.

REFERENCES TO ONGOING STUDIES

Rickard 2010 {published data only}

Rickard CM, Webster J, Gowardman J, Wallis M, McCann D, Whitby M, McGrail M. Routine re-siting compared with removal only on clinical indication of peripheral intravenous devices: A multi-centre randomised controlled trial. Data on file - in the process of being analysed.

REFERENCIAS ADICIONALES

Bregenzer 1998

Bregenzer T, Conen D, Sakmann P, Widmer AF. Is routine replacement of peripheral intravenous catheters necessary?. Archives of Internal Medicine 1998; 158: 51-6.

Catney 2001

Catney MR, Hillis S, Wakefield B, Simpson L, Domino L, Keller S, Connelly T, White M, Price D, Wagner K. Relationship between peripheral intravenous catheter dwell time and the development of phlebitis and infiltration. Journal of Infusion Nursing 2-41. 2001; 24: 33.

Cornely 2002

Cornely OA, Bethe U, Pauls R, Waldschmidt D. Peripheral Teflon catheters: factors determining incidence of phlebitis and duration of cannulation. Infection Control and Hospital Epidemiology 2002; 23: 249-53.

Everitt 1997

Everitt NJ, Krupowicz DW, Evans JA, McMahon MJ. Ultrasonographic investigation of the pathogenesis of infusion thrombophlebitis. British Journal of Surgery 1997; 84: 642-5.

Gupta 2007

Gupta A Mehta Y, Juneja R, Trehan N. The effect of cannula material on the incidence of peripheral venous thrombophlebitis. Anaesthesia 2007; 62: 1139-42.

Higgins 2008

Higgins JPT, Deeks JJ. Selecting studies and collecting data. In: Higgins JPT, Green S editor(s). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Wiley-Blackwell, 2008.

Homer 1998

Homer LD, Holmes KR. Risks associated with 72- and 96-hour peripheral intravenous catheter dwell times. Journal of Intravenous Nursing 1998; 21: 301-5.

Lai 1998

Lai KK. Safety of prolonging peripheral cannula and i.v. tubing use from 72 hours to 96 hours. American Journal of Infection Control 1998; 26: 66-70.

Maddox 1977

Maddox RR, Rush DR, Rapp RP, Foster TS, Mazella V, McKean HE. Double-blind study to investigate methods to prevent cephalothin-induced phlebitis. Americal Journal of Hospital Pharmacy 1977; 34: 29-34.

Maki 1991

Maki DG, Ringer M. Risk factors for infusion-related phlebitis with small peripheral venous catheters. A randomized controlled trial. Annals of Internal Medicine 1991; 114: 845-54.

Maki 2008 Maki DG. Improving the safety of peripheral intravenous catheters. BMJ 2008; 337(7662): 122-3.

Monreal 1999

Monreal M, Quilez F, Rey-Joly C, Vega J, Torres T, Valero P, Mach G, Ruiz A, Roca J. Infusion phlebitis in patients with acute pneumonia: a prospective study. Chest 1999; 115: 1576-80.

O,Grady 2002

O'Grady NP, Alexander M, Dellinger EP, Gerberding JL, Heard SO, Maki DG, Masur H, McCormick RD, Mermel LA, Pearson ML, Raad II, Randolph A, Weinstein RA. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Infection Control and Hospital Epidemiology 2002; 23: 759-69.

Panadero 2002

Panadero A, Iohom G, Taj J, Mackay N, Shorten G. A dedicated intravenous cannula for postoperative use effect on incidence and severity of phlebitis. Anaesthesia 2002; 57: 921-5.

Shimandle 1999

Shimandle RB, Johnson D, Baker M, Stotland N, Karrison T, Arnow PM. Safety of peripheral intravenous catheters in children. Infection Control and Hospital Epidemiology 1999; 20: 736-40.

Uslusoy 2008

Uslusoy E, Mete S. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: a descriptive study. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners 2008; 20: 172-80.

White 2001 White SA. Peripheral intravenous therapy-related phlebitis rates in an adult population. Journal of Intravenous Nursing 2001; 24: 19-24.

TABLAS

CARACTERÍSTICAS DE LOS ESTUDIOS

Características de los estudios incluidos [ordenados por ID del estudio] Barker 2004

Methods Study design: Single centre RCT.

Method of randomisation: Computer generated.

Concealment of allocation: Sealed envelopes.

Participants Country: England.

Number: 47 patients in general medical or surgical wards.

Clinically indicated: 43 catheters were inserted in 26 patients. Routine replacement: 41 catheters were inserted in 21 patients.

Age: Clinically indicated 60.5 yrs (15.5); routine replacement

62.7 yrs (18.2).

Sex (M/F): Clinically indicated 15/11; routine replacement 14/7.

Inclusion criteria: Hospital inpatients receiving crystalloids and

drugs.

Exclusion criteria: Not stated.

Interventions Clinically indicated: Catheters were removed if the site became

painful, the catheter dislodged or or there were signs of PVT.

Routine replacement: Catheters were replaced every 48 hours.

Outcomes Primary: Incidence of PVT defined as "the development of two

or more of the following: pain, erythema, swelling, excessive warmth or a palpable venous cord".

Notes PVT was defined as "the development of two or more of the following: pain, erythema, swelling, excessive warmth or a palpable venous cord. However, in the discussion, the author stated that "even a small area of erythema was recorded as phlebitis" (i.e., only one sign).

It is unclear what proportion of patients were on continuous infusion.

Catheters were inserted "at the instruction of the principal investigator".

"All patients were reviewed daily by the principal investigator, and examined for signs of PVT at the current and all previous infusion sites".

Risk of bias

Item Authors' judgement

Description

Adequate sequence generation?

Yes Computer generated (personal communication with author).

Allocation concealment?

Yes Sealed envelopes (personal communication with author).

Blinding? All outcomes

No Neither study personnel nor participant were blinded.

Incomplete outcome data addressed? All outcomes

No In this small sample, there were five fewer patients in the routine replacement group. No explanation was provided for the unequal sample size. No drop outs or loss to follow-up were reported.

Free of selective reporting?

Yes Phlebitis was the only outcome planned.

Free of other bias?

No The Chief Investigator allocated patients and was responsible for outcome evaluation.

No sample size calculation.

Rickard 2008



Concealment of allocation: Telephone service.

Participants Country: Australia.

Number: 362 patients requiring IV therapy in general medical

or surgical wards. Clinically indicated: 280 catheters were inserted in 185 patients. Routine replacement: 323 catheters were inserted in 177 patients.

Age: Clinically indicated 62.7 yrs (15.5); routine replacement

65.1 yrs (17.3).

Sex (M/F): Clinically indicated 82/103; routine replacement

81/91.

Inclusion criteria: Patients in over 18 years, expected to have

a peripheral intravenous device (IVD), requiring IV therapy for at least 4 days.

Exclusion criteria: Patients who were immunosuppressed,

had an existing blood stream infection or those in whom an IVD had been in place for > 48 hours.

Interventions Clinically indicated: Catheters were removed if there were

signs of phlebitis, local infection, bacteraemia, infiltration or blockage.

Routine replacement: Catheters were replaced every 72 - 96

hours.

Outcomes Primary: Phlebitis per person and per 1000 IVD days (defined

as two or more of the following: pain, erythema, purulence, infiltration, palpable venous cord). IVD related bacteraemia.

Secondary: Hours of catheterization; number of IV devices;

device related blood stream infection; infiltration; local infection.

Notes Approximately 75% of patients were receiving a continuous infusion.

Risk of bias


Description


Yes Computer generated.


Yes Quote "assignment was concealed until randomisation by use of a telephone service".




Yes Results from all enrolled patients were reported.


Yes The protocol was available. All nominated outcomes were reported.

Free of other bias?

Unclear Significantly more patients in the routine change group received IV antibiotics (73.1% versus 62.9%).

Rickard 2009

Methods Study design: Multi-centre RCT.

Method of randomisation: Computer generated, stratified by

site.

Concealment of allocation: Allocation concealed until

eligibility criteria was entered into a hand-held computer.


Number: 1855 patients requiring IV therapy in general medical

or surgical wards. Clinically indicated: 944 patients. Routine replacement: 941 patients.

Age: Not provided (interim analysis).

Sex (M/F): Not provided (interim analysis).

Inclusion criteria: Patients, or their representative able to

provide written consent; over 18 years, expected to have a peripheral intravenous device (IVD) in situ, requiring IV therapy for at least 4 days.

Exclusion criteria: Patients who were immunosuppressed,

had an existing blood stream infection or those in whom an IVD had been in place for > 48 hours or it was planned for the catheter to be removed <24.

Interventions Clinically indicated: Catheters were removed if there were

signs of phlebitis, local infection, bacteraemia, infiltration or blockage.


hours.

Outcomes Primary: IVD related bacteraemia. Phlebitis per patient

(defined as two or more of the following: pain, erythema, purulence, infiltration, palpable venous cord).

Notes This was an interim analysis conducted by a blinded independent data monitor. Projected total recruits from all sites is 3,300 patients.

Risk of bias


Description




Yes Allocation concealed until eligibility criteria was entered into a hand held computer.

Blinding? No Neither study personnel nor participant were

All outcomes blinded.


Yes This was an interim analysis. data from all enrolled patients was reported.


Unclear The protocol was available. The interim analysis reported only on suspected IVD related bacteraemia and phlebitis.

Free of other bias?

Yes

Van Donk 2009

Methods Study design: RCT.


Concealment of allocation: Sealed envelopes.


Number: 200. Clinically indicated: 105 patients. Routine

replacement: 95 patients.

Age: Clinically indicated 62.8 yrs (18.2); routine replacement 54.5

yrs (19.0).

Sex (M/F): Not stated.

Inclusion criteria: Adult patients who could be treated at home

for an acute illness and had a 20, 22, or 24 gauge catheter inserted in an upper extremity.

Exclusion criteria: Not stated.

Interventions Clinically indicated: Catheters were removed if there were signs

of phlebitis, local infection, bacteraemia, infiltration or blockage.


hours.

Outcomes Primary: Phlebitis per patient and per 1000 device days (phlebitis

was defined as a total score of 2 or more points from the following factors: pain (on a 10-point scale, 1 = 1 point, and 2 or more = 2 points; redness (less than 1cm = 1 point, and 1 or mor cm = 2 points); swelling (as for redness); and discharge (hemoserous ooze under dressing = 1 point, and hemoserous ooze requiring dressing change or purulence = 2 points).

Also reported on: Suspected IVD related bacteraemia and

occlusion/blockage.

Notes

Risk of bias


Description


Yes Computer generated allocation (personal communication with author).


Yes Quote "Randomization was concealed until treatment via sealed envelopes".




Yes Participant flow chart provided. Results from all enrolled patients were reported.


Yes All planned outcomes were reported.

Free of other bias?

Yes

Webster 2007

Methods Study design: Single centre RCT

Method of randomisation: Computer generated

Concealment of allocation: Allocation concealed until telephone

contact made with an independent person





yrs (17.3).

Sex (M/F): Clinically indicated 53/50; routine replacement 54/49.

Inclusion criteria: At least 18 yrs of age, expected to have a

peripheral intravenous device (IVD) in situ, requiring IV therapy for at least 4 days, catheter inserted by a member fo the IV team.

Exclusion criteria: Immunosuppressed patients and those with

an existing blood stream infection.

Interventions Clinically indicated: Catheters removed if there were signs of

phlebitis, local infection, bacteraemia, infiltration or blockage.

Routine replacement: Catheters replaced every 3 days.

Outcomes Primary: Composite measure of any reason for an unplanned

catheter removal.

Secondary: Cost (For intermittent infusion: 20 minutes

nursing/medical time, a cannula, a 3 way tap, a basic dressing pack, gloves, a syringe, transparent adhesive dressing, skin disinfection and local anaesthetic per insertion. For patients receiving a continuous infusion: all the above costs plus the additional cost of replacing all associated lines, solutions and additives which are discarded when an IV catheter is changed (based on an intravenous administration set, 1 litre Sodium Chloride 0.09%).

Notes

Risk of bias


Description


Yes Quote "randomization was by computer generated random number list, stratified by oncology status".


Yes Quote "Allocation was was made by phoning a person who was independent of the recruitment process".




Yes All recruited patients were accounted for in the results.


Yes Protocol was available. All planned outcomes were reported.

Free of other bias?

Yes

Webster 2008



Concealment of allocation: Telephone randomisation.





yrs (18.8).

Sex (M/F): Clinically indicated 248/131; routine replacement

233/143.

Inclusion criteria: At least 18 yrs of age, expected to have a IVD

in situ, requiring IV therapy for at least 4 days.

Exclusion criteria: Immunosuppressed patients and those with

an existing blood stream infection.

Interventions Clinically indicated: Catheter removed if there were signs of

phlebitis, local infection, bacteraemia, infiltration or blockage.

Routine replacement: Catheter replaced every 3 days.

Outcomes Primary: A composite measure of phlebitis (defined as two or

more of the following: pain, erythema, purulence, infiltration, palpable venous cord) and infiltration.

Secondary: Infusion related costs Cost (For intermittent infusion:

20 minutes nursing/medical time, a cannula, a 3 way tap, a basic dressing pack, gloves, a syringe, transparent adhesive dressing, skin disinfection and local anaesthetic per insertion. For patients receiving a continuous infusion: all the above costs plus the additional cost of replacing all associated lines, solutions and additives which are discarded when an IV catheter is changed (based on an intravenous administration set, 1 litre Sodium Chloride 0.09%).

Individual reasons for catheter failure (occlusion/blockage, local infection).

Also reported: Bacteraemia rate.

Notes

Risk of bias


Description




Yes Phone randomisation.




Yes All recruited patients were accounted for in the results.


Yes Protocol was available. All planned outcomes were reported.

Free of other bias?

Yes

IV: intravenous IVD: peripheral intravenous device PVT: peripheral vein infusion thrombophlebitis RCT: randomised controlled trial

Características de los estudios excluidos [ordenados por ID del estudio]

Study Reason for exclusion

Arnold 1977

Not a randomised controlled trial

Cobb 1992 Involved central, not peripheral lines

Eyer 1990 Involved pulmonary artery or arterial catheters, not peripheral catheters

Haddad 2006

End point was lymphangitis

Kerin 1991 Patients were receiving parenteral nutrition

May 1996 Patients were receiving parenteral nutrition

Panadero 2002

Compared the use of a single intra-operative and post-operative catheters with two catheters, one used intra-operatively and a separate catheter for post-operative use.

Characteristics of ongoing studies [ordered by study ID] Rickard 2010

Trial name or title

Rickard C, Webster J, Gowardman J, Wallis M, McCann D, Whitby M, McGrail M.

Methods Multi-centre randomised controlled trial

Participants Medical and surgical patients in acute tertiary centres

Interventions The experimental group will have their intravenous catheter changed only if clinically indicated. The control group will have their catheter changed every 3 days.

Outcomes Primary Outcome

Phlebitis Secondary Outcomes

Severe Phlebitis Time in situ Catheters per patient Catheter colonisation Catheter Related Bloodstream Infection (CRBSI) Venous infection Costs

Starting date

Contact information

Professor Claire Rickard (e-mail [email protected])

Notes Data collection is completed. Undergoing final analysis.

RESUMEN DE LOS HALLAZGOS

Summary of findings for the main comparison. Routinely replaced peripheral intravenous catheters for preventing phlebitis and other intravenous catheter related complications

Routinely replaced peripheral intravenous catheters for preventing phlebitis and other intravenous catheter related complications

Patient or population: patients with peripheral IV therapy

Settings: hospitals and community settings Intervention: Peripheral intravenous catheters replaced on clinical indication

Outcomes Illustrative comparative risks* (95% CI)

Relative effect (95% CI)

No of Participants (studies)

Quality of the evidence (GRADE)

Comments

Assumed risk

Corresponding risk

Control Peripheral

intravenous catheters replaced on clinical indication

Catheter related bacteraemia

Recording in patients medical record

Low risk population1 OR 0.57

(0.17 to 1.94)

3408 (5 studies)

⊕⊕⊕⊕ high 2,3,4,5

1 per 1000 1 per 1000

(0 to 2)

High risk population1

7 per 1000 4 per 1000

(1 to 13)

Phlebitis Low risk population6 OR 1.24

(0.97 to 1.6)

3455 (6 studies)

⊕⊕⊕⊕ high 4,7,8,9

25 per 1000 31 per 1000

(24 to 39)

High risk population6

350 per 1000

400 per 1000

(343 to 463)

Cost

Australian dollars10. Scale from: 30 to 100.

The mean cost in the control groups was 46.22 Dollars 11

The mean Cost in the intervention groups was 6.21 lower

(9.32 to

961 (2 studies)

⊕⊕⊕⊕ high 2

3.11 lower)

Phlebitis per1000 device days

Direct observation

Low risk population6,12 OR 1.04

(0.81 to 1.32)

17201 (5 studies)

⊕⊕⊕⊕ high

5 per 1000 5 per 1000

(4 to 7)

High risk population6,12

13 per 1000 14 per 1000

(11 to 17)

*The basis for the assumed risk (e.g. the median control group risk across studies) is provided in footnotes. The corresponding risk (and its 95% confidence interval) is based on the assumed risk in the comparison group and the relative effect of the intervention (and its 95% CI). CI: Confidence interval; OR: Odds ratio;

GRADE Working Group grades of evidence High quality: Further research is very unlikely to change our confidence in the estimate of effect. Moderate quality: Further research is likely to have an important impact on our confidence in the

estimate of effect and may change the estimate. Low quality: Further research is very likely to have an important impact on our confidence in the

estimate of effect and is likely to change the estimate. Very low quality: We are very uncertain about the estimate.

1 Data extracted from a systematic review of 200 prospective studies (Maki 2006) 2 Although patients and those recording outcomes were aware of group allocation, it seems unlikely that this would have affected results. None of those recording outcomes were investigators and the diagnosis was based on verifyable data in patients medical records. 3 In three of the five trials, no bacteraemia occurred in either arm of the study. In the other two sudies there was considerable overlap in the confidence intervals and no statistically measured heterogeneity. 4 Comparisons and outcomes were similar across all studies. 5 Although over 3,400 patients were included in the meta-analyses, only 11 events occurred. When event rates are so low and confidence intervals around absolute effects are narrow, downgrading is not required. 6 Rates depend on definitions used and populations studied. 7 Patients and those recording outcomes were aware of group allocation. For five of the studies, it seems unlikely that this would have affected results. None of those recording outcomes were investigators and the diagnosis was based on verifyable data in patients medical records. In one study (Barker 2004) the Chief investigator was also responsible for assessing outcomes, this may or may not have influenced results. 8 Only one study showed a statistically significant effect favouring routine catheter changes (Barker 2004). This was a small study and had some limitations. Irrespective of this, confidence intervals of all of the studies overlapped and there was no staatistical evidence of heterogeneity between trials. 9 Two unpublished trials have been included. One of the authors of this review is the chief investigator for both studies. She has a strong publication record and it is expected that results of both trials will be published during 2010. 10 The overall cost for cannula replacement varies by cost of materials, time, solutions and drugs used in the infusion. 11 Mean score is the final value amount in Australian dollars 12 Data from this review

FIGURAS

Figure 1

Methodological quality graph: review authors' judgements about each methodological quality item presented as percentages across all included studies.

Figure 2

Methodological quality summary: review authors' judgements about each methodological quality item for each included study.

Figure 3

Forest plot of comparison: 1 Clinically indicated versus routine change, outcome: 1.1 Suspected catheter-related bacteraemia.

Figure 4

Forest plot of comparison: 1 Clinically indicated versus routine change, outcome: 1.2 Phlebitis all studies.

Figure 5

Funnel plot of comparison: 1 Clinically indicated versus routine change, outcome: 1.2 Phlebitis all studies.

Figure 6

Forest plot of comparison: 1 Clinically indicated versus routine change, outcome: 1.3 Cost.

Figure 7

Forest plot of comparison: 1 Clinically indicated versus routine change, outcome: 1.5 Local infection.

Figure 8

Forest plot of comparison: 1 Clinically indicated versus routine change, outcome: 1.6 Blockage.

Figure 9

Forest plot of comparison: 1 Clinically indicated versus routine change, outcome: 1.7 Infiltration.

Figure 10

Forest plot of comparison: 1 Clinically indicated versus routine change, outcome: 1.3 Phlebitis per 1000 device days.

Figure 11

Forest plot of comparison: 1 Clinically indicated versus routine change, outcome: 1.4 Phlebitis: excluding studies with less than 100 participants.

Figure 12

Forest plot of comparison: 1 Clinically indicated versus routine change, outcome: 1.5 Plebitis: excluding unpublished studies.

Figure 13

Forest plot of comparison: 1 Clinically indicated versus routine change, outcome: 1.10 Phlebitis: excluding studies using only one sign or symptom to define phlebitis.

Analysis 1.1

Comparison 1 Clinically indicated versus routine change, Outcome 1 Catheter-related bacteraemia.

Analysis 1.2

Comparison 1 Clinically indicated versus routine change, Outcome 2 Phlebitis all studies.

Analysis 1.3

Comparison 1 Clinically indicated versus routine change, Outcome 3 Phlebitis per 1000 device days.

Analysis 1.4

Comparison 1 Clinically indicated versus routine change, Outcome 4 Phlebitis: excluding studies with less than 100 participants.

Analysis 1.5

Comparison 1 Clinically indicated versus routine change, Outcome 5 Plebitis: excluding unpublished studies.

Analysis 1.6

Comparison 1 Clinically indicated versus routine change, Outcome 6 Phlebitis: excluding studies using only one sign or symptom to define phlebitis.

Analysis 1.7

Comparison 1 Clinically indicated versus routine change, Outcome 7 Cost.

Analysis 1.8

Comparison 1 Clinically indicated versus routine change, Outcome 8 Local infection.

Analysis 1.9

Comparison 1 Clinically indicated versus routine change, Outcome 9 Blockage.

Analysis 1.10

Comparison 1 Clinically indicated versus routine change, Outcome 10 Infiltration.

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano. Usado con permiso de John Wiley & Sons, Ltd.

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La Biblioteca Cochrane Plus - flebitiszero.comflebitiszero.com/app/formacion/biblio/2013 Rev_COCHRANE.pdf · se utilizaron los datos de cinco ensayos (8 779 días de uso del dispositivo)