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El acceso a la información científica, requisito para el desarrollo de la salud
Verônica Abdala
BIREME/OPS/OMS
La Biblioteca Virtual en Salud
10 años
BVS 10 añosla Biblioteca Virtual en Salud se ha desarrollado
como estrategia modelo marco de trabajo en redeorientada a la cooperación técnica en información y comunicación científica en salud
BVS como estrategia de cooperación técnica
“poner la información y el conocimiento al servicio de la equidad en salud y para la inserción soberana y consciente de los países de América Latina y el Caribe en los flujos globales de información “(Informe de Evaluación de la BVS en sus 10 años de operación, septiembre 2008)
La Biblioteca Virtual en Salud
es parte integral de la estrategia cooperación técnica de la OPS/OMS para el desarrollo de la salud y de la gestión e intercambio de información y conocimiento en salud
Objetivos de Desarrollo del Milenio
Agenda de Salud para las Américas 2008-2017
Plan Estratégico 2008-2012
conocimiento
información
salud
capacidad de acción
BVS como modelo de gestión de información y conocimiento
conocimiento
información
salud
flujos de informaciónproductosservicios eventos de información
fuentes de información
infraestructura de información
metodologias
tecnologias
conocimiento
información
salud
flujos de informaciónproductosservicios eventos de información
fuentes de información
infraestructura de información
metodologias
tecnologias
conocer es un acto individual encapsulado en procesos sociales
contextos
la BVS opera en 3 dimensiones
redes sociales
redes de contenidos
redes de ambientes aprendices e informados
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metodologías, tecnologías, calidad
El acceso a la información científica de buena evidencia, requisito para el desarrollo de la salud
Qué es la Medicina (Salud) Basada en Evidencias?
MBE no es leer artículos médicos.
Sackett DL et alli. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996; 312:71-2.
Greenhalgh T. Como ler artigos científicos: fundamentos da medicina baseada em evidências. 2ª. Ed.- Porto Alegre : Artmed, 2005. 228 p.
MBE es la utilización consciente, explícita y la previa evaluación de la mejor certeza científica disponible, para tomar decisiones relacionadas con el cuidado de la salud de las personas. (Sackett DL et alii)
MBE es el refuerzo de las habilidades tradicionales de un clínico en el diagnóstico, en el tratamiento, en la prevención y en las áreas relacionadas, por medio de la formulación sistemática de cuestiones relevantes y pasibles de ser respondidas, y el uso de estimativas matemáticas de probabilidad y riesgo. (Donald A & Greenhalgh T)
Abordaje Basada en Evidencias
Todos los tipos de cuestiones relacionadas a los pacientes o grupos de pacientes llevarán . . .
Hacer preguntas sobre evidencias científicas convertir nuestra necesidad de información en cuestiones que puedan ser respondidas (formular el problema)
Buscar, con eficiencia máxima, las mejores evidencias (buscar respuestas para aquellas cuestiones de modo sistemático)
Analizar críticamente las evidencias: verificar su validad (proximidad de la verdad) y utilidad (aplicabilidad clínica)
Implementar los resultados de la análisis en la práctica clínica (o en la salud pública)
Evaluar el desempeño (del clínico, del gestor)
Requiere no solamente leer artículos, como también leer artículos ciertos en el momento cierto y, entonces, cambiar su comportamiento a la raíz de lo que fue encontrado.
Evidencias
Experiencia
Contexto
Chinnock P, Siegfried N, Clarke M (2005) Is Evidence-Based Medicine Relevant to the Developing World? PLoS Med 2(5): e107 doi:10.1371/journal.pmed.0020107Published: May 31, 2005
Reasons Why the Relevance is Limited:
Conditions - Health care practitioners in developing countries need the most appropriate evidence to guide their practice
Interventions - Exclusion of studies from the developing world
Quality of studies from the developing world
Transferability - “transferability” of evidence derived from studies conducted in richer nations
En la vida real, las decisiones en salud raramente se basan en la mejor evidencia disponible.
Cualquier profesional de salud que trabaje frente a los pacientes sabe que muy a menudo es necesario buscar nueva información antes de tomar la decisión clínica.
Los médicos (y todos los profesionales de la salud) tienen pasado mucho tiempo de sus vidas en las bibliotecas.
No se prescribe una nueva medicina sin evidencias de que ella realmente funciona.
En la vida real …
Decisión basada por relato de caso
Decisión basada en opinión de especialistas – medicina basada en eminencias
Decisión basada en minimización de costos
Abordajes utilizadas para la toma de decisiones las cuales NO son ejemplos de MBE:
En la vida real …
• Profesionales de la atención primaria a la salud, como los otros, tienen dudas prácticas todos los días; en promedio 3 por turno de atención
• Se resuelven las dudas com información!
Decisión Clínica Basada en Evidencias – un ejemplo real
Eno Dias de Castro Filho, médico de família
Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
10/nov/2008 – Reunião da Rede BVS Brasil, BIREME
Un caso inovidable para mi ...• Anos atrás um homem de 70a com um aneurisma cerebral
assintomático procurou-me. Queria minha opinião para decidir se acataria a conduta do neurocirurgião: operar!
• A guideline à minha disposição dizia sim, mas continuei na dúvida
• Consultei na BVS a Revisão Sistemática da Cochrane sobre o tema. No caso dele, o risco da cirurgia era maior que o do aneurisma!!
• Opinei que não. Não foi operado. Seguiu bem!
Eno Dias de Castro Filho, médico de família
Vice-presidente da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
10/nov/2008 – Reunião da Rede BVS Brasil, BIREME
Decisión Clínica Basada en Evidencias – un ejemplo real
Definir precisamente sobre quien es la cuestión – cómo describir el grupo de pacientes semejante a este
Definir el tratamiento que se está considerando para este paciente o población (la intervención)
Definir el resultado (outcomes) deseado (o indeseable)
Antes de empezar, formule el problema …
20 millones de artículos médicos, 5 mil periódicos, decenas de bases de datos bibliográficas (Medline, Lilacs, Embase, Cochrane, etc) …
E solamente 10 a 15% del material impreso disponible hoy día, mostrarán en el futuro ser de valor científico duradero.
Buscando información …
• Superficial – buscando algo que pueda interesar
• Búsqueda de informaciones – buscando respuestas para una cuestión específica relacionada a un problema
•Investigación – buscando una visión general del conocimiento, de la ignorancia y de la incertidumbre en un área específica
BVS – Biblioteca Virtual en Salud
Portal de Evidencias de la BVS
La Biblioteca Cochrane
www.bvsalud.org
Colección de fuentes de Información
Destaq
ues,
notíc
ias, e
vent
os
Área de búsqueda en la colección de fuentes de información de la BVS
Red BVS:
Portales
nacionales y
temáticos
Buscando por artículos sobre algo
Buscando información para responder a una cuestión clínica muy específica
Buscando informaciones generales sobre un tópico bien definido
Si encuentra muchos artículos irrelevantes
No si encuentra un artículo o no tantos cuanto si esperaba
No si sabe por donde empezar
Cuando si aplica límites lleva a pérdida de artículos importantes, pero no excluye los de baja calidad metodológica
Situaciones que encontramos …
Cuando si aplica límites lleva a pérdida de artículos importantes, pero no excluye los de baja calidad metodológica
La ciencia de colocar artículos en la basura
Evaluar la calidad metodológica de los estudios:
Por que este estudio fue hecho y qué hipótesis los autores estaban probando (métodos utilizados)? Son válidos los resultados? Pueden
aplicarse los resultados a mis pacientes (población)?
Qué tipo de estudio fue hecho?
Estudios primarios Estudios secundários (integradores)
Valoración crítica de la información
Estudios primarios
Experimentos – intervención en animales o en voluntarios en ambientes artificiales o controlados
Ensayos Clínicos – intervención ofrecida a un grupo de pacientes que son acompañados para ver lo que sucede
Averiguación – alguna cosa es medida en un grupo de pacientes , profesionales de salud o en alguna otra muestra
Las cuestiones pueden ser respondidas por diferentes tipos de estudios primarios.
Un ensayo clínico aleatorizado fue el mejor método para probar la hipótesis y, si el estudio no fue randomizado, debería tener sido?
Qué campo de investigación el estudio trata? El tipo cierto de estudio fue hecho para evaluar a la cuestión en ese campo?
Estudios primarios
La mayoría de los estudios de investigación involucra:
Tratamiento – probar la eficacia de los tratamientos farmacológicos, procedimientos quirúrgicos, métodos alternativos de educación del paciente y otras intervenciones
Ensayos clínicos controlados
Diagnóstico – demostrar si un nuevo teste de diagnóstico es válido (podemos confiar) y reproducible
Estudios transversales
Pronóstico – determinar lo que probablemente sucedería a alguien cuya la enfermedad sea identificada en una fase inicial
Estudios de cohorte
Causalidad – determinar si un agente perjudicial putativo, como la polución ambiental está relacionado al desarrollo de la enfermedad (etiología)
Estudios de cohorte, caso-control, relato de casos
Estudios secundarios
Revisiones
Revisiones no sistemáticas – resumen de estudios primarios
Revisiones sistemáticas – hacen lo mismo, pero siguiendo una metodología rigorosa y predefinida
Metanalisis – integran los datos numéricos de 2 o más estudios
Directrices – sacan conclusiones de estudios primarios sobre como los médicos deben se comportar (que deben hacer)
Análisis de decisión – utilizan los resultados de estudios primarios para generar árbol de probabilidad para ser usados por profesionales de salud y pacientes en la toma de decisiones sobre manejo clínico o designación de recursos
Análisis económica – utilizan los resultados de estudios primarios para indicar si una acción particular es un bueno uso de los recursos
Jerarquía de la evidencia
Relatos de casosVI
Estudios transversalesV
Estudios de caso-controle IV
Estudios de cohorteIII
Ensayos clínicos randomizadosII
Revisiones sistemáticas y metanálisisI
VA
LID
AD
FIA
BLE
No se coloca un metanálisis mal hecho o un ensayo clínico randomizado con errores metodológicos graves arriba de un estudio de cohorte grande y bien definido.
Muchos estudios importantes y válidos en el campo de investigación cualitativa no están en esta jerarquía de la evidencia.
BVS - Métodos de Búsqueda
