A PROPÓSITO DE UN CASOCUADERNOS DE

MEDICINA PSICOSOMATICA Y PSIQUIATRIA DE ENLACE

C. Med. Psicosom, Nº 62 / 63 - 2002 83

Tratamiento conductual de un trastorno de celospatológicos

Resumen

El presente trabajo ilustra la aplicación de un programa conductual para el tratamientode los celos patológicos. La terapia, un programa multimodal incluía exposición y terapiacognitiva.

Los resultados muestran una mejoría substancial al final de la intervención y en los consi-guientes controles de seguimiento, al mes, a los tres meses, a los seis meses y al año, en los quese constató el mantenimiento de los resultados terapéuticos.

Palabras clave: Celos patológicos no psicóticos. Terapia conductual-cognitiva. Exposición.

Summary

In the present article a patient with non-psychotic morbid jealousy is treated with a beha-vioural therapeutic program, incluiding exposure prevention-response and cognitive techniques.

The results are satisfactory at the end of treatment. By other hand, the patient mantained theimprovement at the 1-month, 3-month, 6-month and 12-months follop-ups.

Key words: Non-Psychotic Morbid Jealousy. Behavioural-Cognitive Therapy. Exposure.

Clínica Psico-Médica

Correspondencia: Dr. Salvador Alario BatallerAvda. Blasco Ibáñez, 126-6º, 28ª46022-Valencia

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INTRODUCCIÓN

Los celos son una emoción que tiene su origenen un deseo desmedido por poseer algo de formaexclusiva, de uno y de nadie más, y a los que sub-yace la infidelidad (real o imaginaria) de la personaque uno ama. Los celos se encuentran condicionadospor un sentido desmesurado de propiedad y deexclusividad y no arrancan sólamente del deseosexual. Existen celos que pueden considerarse nor-males, que son frecuentes entre la población y noconstituyen un trastorno psicopatológico. Hastacierto punto pueden reflejar el interés y el amor queuno siente hacia su pareja (de hecho, en cierto grado,es algo que suele gustar a la otra parte, porque reflejalos sentimientos que le evoca); también poseen unvalor de adaptación evolutiva puesto que asegura laestabilidad de la pareja, del hogar, creando unambiente apropiado para la crianza de los hijos ysirve así mismo como antídoto para la promiscuidadque, a la postre, acarrea bastantes secuelas.

Los celos son generales, existen en cualquiercultura, y constituyen una emoción humana muyprofunda. Aunque volveremos sobre ello, no esfácil delimitar los celos normales de los patológi-cos (conocidos también como Síndrome de Otelo,a raíz de la celebérrima obra de Shakespeare),pero aquella persona que los sufre suele poseeruna notoria inseguridad personal, junto a un sen-timiento de posesión del otro (de por sí anómalo:el amor no debe confundirse con la posesión) yuna ansiedad desmesurada a perder el objetoamado. Estos rasgos apuntan claramente a laexistencia de una inestabilidad emocional.

De otro lado, los celos son frecuentes en lapoblación general. En el estudio comunitario deMullen y Martín (1991) (N=351), el 40% de lossujetos afirmaron haber sufrido celos injustifica-dos en algún momento de sus vidas y el 46% losvieron inevitables cuando una persona ama deverdad a otra. En este estudio también se identifi-caron algunas situaciones antecedentes de loscelos, que la clínica nos presenta siempre, comoque el ser amado mostrase interés por otra per-sona, que se desconociese el paradero de dichapersona y el estrés psicosocial ajeno a la relaciónsentimental. También se comprobó que las muje-res predispuestas experimentaban más celos en elperíodo previo a la menstruación.

Por lo demás, podemos distinguir los celospatológicos de origen psicótico de los no-psicóti-cos. Los celos patológicos de origen no-psicóticohan recibido bastante atención literaria, en el sen-tido amplio del término, pero la investigaciónrigurosa al respecto es más bien escasa. Ademássolo bastante recientemente se han especificadolos criterios diagnósticos con los que evaluar cla-ramente la patología de los celos.

Como muchos otros fenómenos psicológicos,la problematicidad de los celos estriba en su layay también resulta cuestión de grado. Así, loscelos de crianza no son patológicos y desapare-cen con la edad; en cambio, los celos sexuales,siempre mal aceptados, pueden constituirse en unproblema mental de considerable magnitud. Enrelación con lo dicho, ya en la antigua Greciamerecieron la atención de los filósofos, quienesabundaron en buenas descripciones aunque nolos definieron correctamente. En nuestros díasesto se ha logrado y no ha sido fácil discernirentre los celos patológicos y aquellos que puedanestar socialmente justificados. Por lo demás, esteproblema aparece con más frecuencia en lasmujeres. No obstante, en las mujeres prima menosla agresividad que en los hombres; así, en ellos,los celos suelen manifestarse bajo la forma de irao de agresión, en tanto que en ellas es más fre-cuente que adopte la forma de la tristeza o de ladepresión, con un componente de culpabilidadintenso (debido a que se inquieren dónde hanfallado, qué han hecho mal, atribuyéndose, porende, buena parte de lo “supuestamente aconte-cido o de lo que sucede”).

Los celos con base psicótica, en la esquizofre-nia y en las psicosis tóxicas (alcoholismo y otrasadicciones) o en los cuadros orgánico-cerebralespor ejemplo, han sido investigados palmaria-mente, en los cuales destaca el componente deli-rante, ya que los celos carecen de una base real,pero son tenidos por reales por el sujeto, profun-damente sentidos y cuya creencia no puede serderrumbada por los hechos ni por la argumenta-ción lógica. Los celos mórbidos en estos trastor-nos están siempre asociados a otros síntomas psi-cóticos y el enfermo carece de autocrítica. Encambio, los celos patológicos no delirantes, quealgunos denominan como “celos obsesivos”(Mooney, 1965; Cobb y Marks, 1979; Vaz Serra,

1982; Albuquerque y Soares, 1992), los sujetosque los padecen los reconocen como irracionalesy egodistónicos y, por ello, no son delirantes. Anivel emocional, el trastorno se caracteriza poransiedad y agresividad, a nivel cognitivo porpensamientos intrusivos y a nivel conductual,principalmente por demandas de seguridad otranquilización o, dicho de otro modo, por ritua-les compulsivos (motores y verbales) encamina-dos a controlar al compañero.

Hace tiempo Cobb y Marks (1979) indicaronque los celos mórbidos constituían esencialmenteun trastorno obsesivo-compulsivo (cuya fobiaantecedente quedaría principalmente represen-tada por el miedo desproporcionado a la infideli-dad o a la pérdida de la pareja, que son muchasveces equivalentes en el paciente) y que, comotal, respondería bien a técnicas conductualescomo exposición, prevención de respuesta ymodelamiento. También sobre este particularexiste poca literatura científica.

Ambos autores (Coob y Marks, 1979) enfati-zaron tres criterios de selección a la hora deldiagnóstico diferencial de los celos patológicos;a saber:

1. Presencia de pensamientos y rituales obse-sivo-compulsivos tal como quedan definidos enlos manuales diagnósticos al uso.

2. Los pensamientos y rituales relacionadoscon los celos mórbidos deben tener, comomínimo, un año de duración.

3. Debe excluirse la presencia de alcoho-lismo, psicosis o trastornos orgánico-cerebrales.

Del mismo modo, más recientemente y ennuestras latitudes, Echeburúa y Fernández-Montal-vo (1999), han presentado las siguientes caracte-rísticas de los celos patológicos:

1. Falta de provocación lógica.2. Extraña naturaleza de las sospechas.3. Reacción racional y excesiva.4. Rituales de comprobación.5. Pérdida de control.6. Interferencia grave en la vida cotidiana.7. Alto grado de sufrimiento personal.A mayor abundamiento, los de los patológi-

cos pueden seguir, en su manifestación, unos ras-

gos característicos, algunos de los cuales han sidoseñalados ya, pero que traeremos a colación aquícon mayor detalle; destaca, en primer lugar, unapreocupación y un miedo desmesurado hacia lainfidelidad, frente a la pérdida de la pareja, locual provoca una intensa alteración emocional(ansiedad y agresividad fundamentalmente), quehacen que el sujeto desarrolle una serie de con-ductas comprobatorias (que son auténticos ritua-les compulsivos), cuyo objetivo es la tranquiliza-ción o la seguridad mediante el control de la otraparte. Existe también una constante amenaza per-cibida que se erige sobre la inseguridad, la ansie-dad y la distorsión de la realidad permanentespor parte del sujeto.

En definitiva, un rasgo esencial para determi-nar una patología de los celos radica en la ausen-cia de una causa real de los mismos, la intensidaddesaforada de la reacción emocional y, por ende,el gran sufrimiento personal derivado de ellos yla notable interferencia en la vida cotidiana. Elsentimiento de humillación y frustración lleva aexperimentar un estado severo de irritabilidad (deahí la expresión popular “los celos le corroen”), queno pocas veces deriva en comportamientos depérdida de control, como conductas agresivashacia uno mismo y hacia los demás, principal-mente la pareja, tanto de tipo verbal como físico.Por lo demás, a nivel cognitivo, la creencia en lainfidelidad puede tomar una forma delirante, queno trataremos aquí, o bien presentarse como unaobsesión o idea sobrevalorada (Cobb y Marks,1979).

Asociados a los celos mórbidos coexisten unaserie de problemas de los cuales los síntomasdepresivos son muy frecuentes (hasta un 66%),problemas de relación de pareja, déficit en aser-ción y baja autoestima (De Silva, 1977; Verhulst,1985).

Existen, por otro lado, ciertos factores de per-sonalidad y determinadas situaciones favorece-doras de la generación de los celos mórbidos. Eneste grupo podemos encontrar a personas insegu-ras, con sentimientos de inferioridad, con bajaautoestima y altamente dependientes de la pareja,para los cuales resulta altamente angustiante per-der al ser amado. También pueden darse expe-riencias traumáticas o humillantes en la vida sen-timental, que predispondrían a una ulterior mani-

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festación de una patología de los celos (LópezGarza, 1995; García Andrade, 1993).

Sin dejar de ser una área bastante “deshabi-tada experimentalmente” en las ciencias de lasalud mental, actualmente han ido apareciendoalgunos trabajos interesantes al respecto. Engeneral, los estudios disponibles son no contro-lados o de caso único (De Silva, 1994); por lotanto, no se puede concluir cuál es el tratamientode elección para esta patología. En la tabla 1 seofrece un resumen de las principales técnicasconductuales y cognitivas empleadas en la tera-pia de los celos mórbidos.

De manera sumaria, se puede afirmar que lasprincipales técnicas utilizadas en la terapia de loscelos patológicos no-psicóticos han sido laparada de pensamiento (Marks, 1976; Rosen ySchnapp, 1974), exposición in vivo más preven-ción de respuesta (Albuquerque y Soares, 1992;Cobb y Marks, 1979) y terapia cognitiva (Bishayet al., 1989; Dolan y Bishay, 1966; Ellis, 1996).También, desde la terapia de parejas, se han pro-puesto programas amplios, pero bastante inespe-cíficos (de tipo ómnibus); sin embargo, se desco-noce la eficacia de este tipo de programas deintervención.

En lo referente a los tratamientos conductua-les, en el referido trabajo de Cobb y Marks(1979), desarrollado sobre una muestra pequeña

(n=4), se utilizó un paquete terapéutico integradopor exposición (tanto en fantasía como en la rea-lidad) y prevención de respuesta, más parada depensamiento. Las dos primeras técnicas ibanencaminadas a reducir la ansiedad y los ritualesde comprobación y la segunda para atajar lasrumiaciones obsesivas. En algunos casos tambiénse entrenó a la pareja en habilidades sexuales, decomunicación y solución de problemas. Encuanto a los resultados, 3 de los pacientes (el75% de la muestra mostró una mejoría en el pro-blema de los rituales, mientras que solamente unpaciente (i.e, el 25%) experimentó una mejoríasignificativa. Se trata, pues, de un estudio pilotoy los resultados deben interpretarse con precau-ción, debido al carácter no controlado del estu-dio, y a la exigüidad de la muestra. Cabe indicarque, tal como ocurre en la clínica del trastornoobsesivo-compulsivo, los resultados son mássatisfactorios en las compulsiones motoras encomparación con las rumiaciones.

Por otro lado, en un estudio que también hasido indicado, Albuquerque y Soares (1992), conuna muestra mayor que en el anterior (n=12), asímismo se empleó una estrategia terapéutica mul-timodal, con exposición, prevención de res-puesta, saciación, terapia de pareja y terapiasexual, en función de las características inmanen-tes a cada caso. Hubo un gran abandono porparte de los pacientes, de modo que solamente 5terminaron el tratamiento (el 41,6% de la mues-tra de partida); 3 fueron considerados como muymejorados y 2 como mejorados, sin que se detec-tasen diferencias entre el tratamiento individual yel de pareja. Las limitaciones de este estudio sonmúltiples: es un estudio no controlado, con unamuestra pequeña y, en realidad, no se trataba pro-piamente de un problema de celos patológicos yaque 11 de 12 pacientes habían sido engañados porsus parejas. Por lo demás, las categorías globalesde cambio, como “muy mejorado”, “mejorado”,“no mejorado”, etc., globales e inespecíficas pocodicen sobre el cambio terapéutico real, a menosque se especifiquen criterios múltiples y concretosde modificación conductual (v., Alario, 1993).

En el estudio de caso (N=1) de Parker yBarret (1997), se implementó una estrategia deexposición más prevención de respuesta, aménde terapia cognitiva, en un paciente que previa-

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Tratamientos psicológicos

Técnicas conductuales

1. Exposición en vivo2. Prevención de respuesta3. Saciación

Técnicas cognitivas

1. Reestructuración cognitiva2. Terapia racional-emotiva

Tabla 1Técnicas terapéuticas empleadas para el trata-miento de los celos patológicos (modificado de

Echeburúa y Fernández-Montalvo, 1999).

mente había sido tratado con clomipramina, quellevó a una mejoría significativa de la intensidadde la ideación obsesiva y de las conductas aso-ciadas, pero el sujeto continuaba sufriendo nota-blemente por los celos y ello seguía interfiriendode manera importante en su vida habitual. Alcabo de las cuatro semanas del tratamiento, elpaciente había alcanzado una mejoría importante,disminuyendo muchísimo el nivel obsesivo ymejorando de manera relevante su adaptación ala vida cotidiana. Anteriormente, un programasimilar fue utilizado en un paciente, con una anti-güedad del problema de 27 años, alcanzándoseresultados satisfactorios (Gangdev, 1997). Ademásde ser un estudio de caso, como el anterior, no sepuede apreciar la causa del cambio conductual niel grado en que las distintas técnicas participanen ello.

Desde la terapia cognitiva, los celos patológi-cos son interpretados como la resultante dediversos sesgos cognitivos característicos de estetipo de pacientes (Bishay et al., 1996; Dolan yBishay, 1996b; Ellis, 1996). Inclusive, más queen otras psicopatologías, los pensamientos irra-cionales propios de los celos mórbidos se identi-fican con los pensamientos automáticos de lospacientes depresivos (Tarrier et al., 1990). Elobjetivo del tratamiento consistirá en que elpaciente sea consciente de la irracionalidad desus pensamientos, a la vez que aprende estrate-gias para eliminarlos y controlar las emociones ysu comportamiento.

Bishay et al. (1989), utilizaron reestructura-ción cognitiva en 13 pacientes a fin de contra-rrestar los pensamientos irracionales que evoca-ban los celos. Al final del tratamiento se observóuna mejoría significativa tanto en los rituales decomprobación como en la frecuencia de lasrumiaciones; a los seis meses, se detectó que estamejoría había aumentado y de forma significa-tiva. En cuanto a “peros”, señalar que se trata deun estudio no controlado y que, a causa de lossíntomas depresivos, los pacientes estaban reci-biendo farmacoterapia. Pese al aserto de los auto-res de que el tratamiento farmacológico para ladepresión no tuvo efecto sobre el problema delos celos, esto no puede determinarse de ningunamanera, resultando muy complejo concretar elpeso específico de cada uno de los componentes

terapéuticos en el resultado final o si los antide-presivos fueron una condición previa necesariapara que ulteriormente la terapia cognitiva pro-dujese sus resultados.

También recientemente, basándose en el mo-delo cognitivo-conductual de Tarrier (Tarrier,1990), Dolan y Bishey (1993) insistieron en lascreencias irracionales presentes en los celos neu-róticos (que derivarían de una historia personalde aprendizaje de características especiales), des-tacando a la par el papel de la baja autoestima(presente en su estructura de personalidad).Podría pensarse también que la autoestima noconstituiría en sí un problema, sino una conse-cuencia y que derivaría de un trastorno de ansie-dad social preexistente o coexistente con loscelos mórbidos; quizás, ambas cosas a la vez.Sea como fuere, la estrategia de intervenciónaconsejada por estos autores incluye reestructu-ración cognitiva, terapia de pareja y control emo-cional, todo lo cual puede aplicarse tanto con unformato individual como grupal.

En cuanto a los resultados, los autores quevenimos comentando constatan un 50% dereducción clara de los esquemas cognitivos dis-funcionales lo que, aún siendo esperanzador, nohace olvidar problemas importantes como pue-den ser la reversión de la conducta y de los pen-samientos agresivos.

Como vemos, el programa de intervención sueleser complejo, porque el problema lo es efectiva-mente, amén de difícil de tratar, y admite perfec-tamente la combinación con fármacos antidepre-sivos de nueva generación (ISRS) en los nopocos casos en que los síntomas afectivos esténpresentes (Dolan y Birhey, 1996c). En suma, elclínico, en función de una terapia siempre perso-nalizada e implicando necesariamente la ayudade la pareja, debe buscar la mejor vía de inter-vención para cada caso. Desde el punto de vistametodológico, este estudio entraña tantos proble-mas como el anterior.

También recientemente, estos mismos autores(Dolan y Bishay, 1996a) emplearon reestructura-ción cognitiva en 37 pacientes aquejados decelos patológicos. Las sujetos fueron divididosen dos grupos, el experimental (n1=23) y el decontrol o en lista de espera (n2=15), los cualesposteriormente al estudio recibieron la misma

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terapia que el grupo experimental. Los objetivosde la terapia eran los clásicos en este enfoque:identificar las ideas irracionales, refutarlas, cam-biarlas y, también con estrategias cognitivas,controlar las emociones y las conductas desadap-tativas. Aunque el número de sesiones variaba enfunción de las necesidades de cada paciente, lamedia fue de 4, con una duración de 50 minutoscada una. En cuanto a los resultados, 8 sujetosabandonaron el tratamiento (el 21% de la mues-tra), y en los 30 restantes se consiguió una claramejoría respecto al grupo de control tanto en loque alude a los pensamientos como a las conduc-tas asociadas. En los controles de seguimiento, alos 3 y a los 6 meses, se comunicó el manteni-miento de los resultados logrados con la inter-vención. A lo anterior debe añadirse que Dolan yBishey (1996c), aplicaron esta estrategia deintervención en un caso único.

En definitiva, en lo relativo a los efectos delas terapias conductuales y cognitivas examina-das hasta aquí, no se puede concluir nada defini-tivo, puesto que los estudios analizados subsu-men importantes fallos metodológicos: muestraspequeñas, criterios globales de mejoría psiquiá-trica, informes de caso único, diseños que no per-miten determinar el peso acológico de los com-ponentes terapéuticos, estrategias plurales pocodefinidas, etc. A despecho de lo anterior, clínica-mente, un programa complejo, cuyas técnicasintegrantes hayan demostrado su utilidad, pro-duce resultados la mayoría de las veces impor-tantes y eso es, precisamente, lo que anhela elclínico. En principio, lo más perentorio es curar ydespués investigar, si bien ambas cosas no son,ni mucho menos, incompatibles.

En general y después de haber valorado losestudios correspondientes, podemos aseverar que,según se trate de celos patológicos delirantes ode carácter obsesivo, la estrategia terapéuticaserá muy distinta. En el primer caso, se haempleado principalmente tratamiento psicofar-macológico y, en el segundo, a semejanza de loque sucede en los trastornos obsesivo-compulsi-vos, se ha utilizado una vía terapéutica, de tipopsicológico, cognitivo, conductual, o integrandoambas modalidades. El tratamiento farmacoló-gico es eficaz y un tratamiento conductual cogni-tivo, parece el más adecuado para los celos obse-

sivos, haciéndose hincapié en la importancia delas técnicas conductuales (saciación, exposiciónmás prevención de respuesta, modulamiento,etc.) para la disminución notoria del problema yresaltándose la importancia de las técnicas cogni-tivas (principalmente reestructuración cognitiva)para el mantenimiento de los resultados logradoscon la intervención. Un asunto a investigar es elpapel de los antidepresivos inhibidores de larecaptación de la serotonina (vbgr., fluoxetina),como elementos potenciadores de los resultadosde una terapia psicológica (v., Echeburúa yFernández-Montalvo).

Por último, en nuestro país ha aparecidorecientemente un estudio sobre los celos patoló-gicos, su evaluación y tratamiento (Echeburúa yFernández-Montalvo, 1999).

MÉTODO

Sujeto

A, que así denominaremos en lo sucesivo anuestra paciente, era una mujer de 29 años, pro-fesional liberal, de clase socieconómica media-alta, que acudió a consulta debido a lo que deno-minó un estado constante de angustia y de des-control, que se había agudizado en los últimosmeses. Dos meses antes tuvo un intento de suici-dio, lo cual confesó haber intentado en variasocasiones en los últimos años. Reconoció que enesta última ocasión el hecho no había estadomotivado por desesperanza sino por llamar laatención, principalmente de su novio. Relacionóbuena parte de su malestar actual con unos celosque consideraba excesivos, que la desbordaban yla mantenían insomne y en un estado constante denerviosismo. Cuando el estado ansioso la desbor-daba, eran frecuentes conductas autopunitivas(como arrancarse el cabello, morderse o ara-ñarse), escapadas imprevisibles con el coche aalta velocidad o un intento de defenestración, quela madre logró evitar. La agresividad también eraproyectada hacia el exterior, sobre la figura de sunovio, la cual era principalmente verbal pero, enlos últimos meses, había existido alguna agresiónde carácter físico.

Llevaba varios años con tratamiento farmaco-lógico, pero no había dado buenos resultados y,aunque en la actualidad estaba fuertemente medi-

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cada, no lograda disminuir su severo estado detensión emocional. Reconoció ser, desde siem-pre, una persona insegura, tímida, muy posesivay desconfiada, con profundos sentimientos deinferioridad, los cuales ocultaba al exterior bajouna fachada de seguridad y fortaleza. También sereconoció rígida, muy obsesiva, perfeccionista,manifestando un profundo sentimiento de fracasovital debido a que el trabajo la disgustaba, laestresaba notablemente y, sobre todo, a causa desu desconfianza tanto hacia sí misma como a larelación con su actual pareja. Así mismo informóde constantes discusiones con el novio, debido asospechas de infidelidad, a una desconfianzabásica al respecto y a la creencia de que, parasentirse segura, él debía sentir y pensar en cadamomento como ella. Ejercía constantemente con-ductas de control, como llamadas al móvil, pre-guntas constantes, inspecciones regulares de laagenda y de la americana, llegando incluso avigilar sus llegadas por la noche después del tra-bajo, desde el parque cercano a la finca donde élvivía, oculta entre la arboleda.

También comunicó constantes jaquecas, insom-nio, y fuerte dolor fibrosítico en cuello y espalday un estado depresivo que se estaba agravando enlos últimos meses y que la empujaba a pasar bas-tantes horas al día en la cama. Había abandonadorecientemente un buen trabajo debido a su inca-pacidad para relacionarse con los desconocidos ocon las figuras de autoridad, a sus importantesproblemas de atención y concentración, y a unintenso temor a cometer algún error que pudieramerecer la devaluación de parte de sus compañe-ros y superiores y el consecuente despido. Teníaen perspectivas un trabajo en una empresa de unprimo suyo, acorde con su formación académica,pero lo había postergado debido a su actual estado.

En cuanto a su desarrollo personal, se valo-raba como tímida, rara y retraída desde sus pri-meros recuerdos y haberse criado en un ambientefamiliar conservador y exigente, en el cual nuncase la valoró, sino que fue objeto constante decomparaciones y de críticas. No podía enfren-tarse a las mismas debido a su temor a la crítica,a los sentimientos de culpabilidad y a la, paraella, contingencia aterrorizante de perder elafecto de los seres queridos. Según A, era de lasque tragaba constantemente, tanto en la familia,

como con los amigos o en el trabajo y solamenteexplotaba con su novio, el cual, visto también enconsulta, mostró un estado de alteración notoriodebido a las presiones a que era sometido.

Reconoció que sus creencias eran exageradasy asumió la posibilidad de que fuese todo pro-ducto de sus problemas de celos mórbidos y que,a decir verdad, más allá de su vulnerabilidademocional, no existían motivos reales para des-confiar de su actual pareja.

Mencionó también sufrir frecuentes pesadillassobre infidelidades de su novio y sobre agresio-nes sexuales o actos de este tipo que ella consi-deraba inadecuados. Investigado el asunto más afondo reconoció una experiencia traumática deviolación con su primer novio, a los dieciochoaños, en la terraza de una conocida discoteca,cuando se había pasado de copas. Ella trató denegarse las implicaciones de este hecho y seautoculpó siempre por haber permitido la situa-ción, pero la realidad consistía en que, ocasional-mente revivía el acontecimiento, no soportabaningún tipo de violencia sexual ni siquiera esce-nas explícitas de material pornográfico. Parale-lamente disfrutaba poco de sus relaciones sexua-les, aunque reconoció haber mejorado un tantoen los últimos años, debido a una mayor frecuen-cia de contactos íntimos con su pareja.

En la actualidad, según propias palabras, seencontraba al límite, la atemoriza enormementela posibilidad de perder el control y que los celosque experimentaba acarreasen la ruptura con sunovio. Como vemos, el caso presentaba una pro-blematicidad múltiple y plural, y también fue laestrategia de intervención que aplicamos para lasolución del caso, si bien en las páginas siguien-tes nos centraremos especialmente en el trastornode celos patológicos no-psicóticos.

Pese a la cronicidad del caso y una disforiacada vez más destacable, la disposición de Ahacia el tratamiento era buena y recibió duranteel mismo un buen apoyo por parte de su pareja yde los familiares cercanos.

Procedimiento

Empleamos un diseño de replicación intrasu-jeto con más de un componente: A-B,C,D...(N=1). Ulteriormente a la fase de evaluación, condos semanas de duración con fin de determinar la

línea base, se aplicó una estrategia de interven-ción conductual-cognitiva de doce meses de du-ración, con dos sesiones semanales de 60 minu-tos los cuatro primeros meses, las cuales se fue-ron espaciando a medida que se obtenían lasmetas fijadas de antemano, todo ello unido apautas de actuación en la realidad. Las evaluacio-nes de seguimiento fueron llevadas a cabo almes, a los tres meses, a los seis meses y al año dehaber finalizado el tratamiento.

Evaluación

Además del trastorno de celos patológicos, Amanifestaba otros trastornos claramente defini-dos en sus criterios diagnósticos, como una fobiasocial generalizada, varias fobias específicas yuna trastorno por estrés postraumático (conse-cuente a una violación), de los cuales pocohablaremos en este escrito, debido a que centra-remos el interés en los celos mórbidos.

Por lo demás, en lo relativo a la evaluación con-ductual, se emplearon los instrumentos siguientes:

1. Entrevista.

2. Autoinformes:

2.1. Inventario autobiogáfico de cautela (1977).

2.2. Inventario de personalidad de Willougby(v., Wolpe, 1958).

2.3. Inventario de miedos de Wolpe y Lang(v., Wolpe, 1958).

2.4. Inventario de depresión de Beck, segúnla versión castellana de Conde y colaboradores(Conde et al., 1976).

2.5. Escala breve de fobia social (Davidson etal., 1991).

2.6. Escala de autoestima (Rosemberg, 1965).

2.7. Escala de Inadaptación de Echeburúa etal. (2000).

2.8. Escala de gravedad de síntomas del tras-torno de estrés postraumático (Echeburúa et al.,1997).

Estas medidas de autoinforme, junto con lasentrevistas sucesivas, brindaron información com-plementaria y relevante con la que llevar a caboel análisis funcional y topográfico de las conduc-

tas problemáticas, con la determinación de losantecedentes y de los consecuentes (v., Alario,1993). Para concretar la línea base, se utilizó laentrevista y el autorregistro (autoobservación).

A pesar de que los celos patológicos son unproblema difícil de tratar y de las característicasinherentes al caso, A se mostró altamentepaciente y colaboradora desde el principio, con-curriendo positivamente las condiciones persona-les, clínicas y ambientales para desarrollar laintervención con sólida esperanza de alcanzar losobjetivos esbozados ad hoc.

La cadena conductal desadaptativa genérica, apartir de la cual se interpretaban las constantesmanifestaciones clínicas del problema consistíaen presencia de pensamientos o situaciones(antecedentes) que evocaban ansiedad en lasujeto (respuesta), junto con una interpretaciónaltamente sesgada de los hechos o de los indicios(interpretación distorsionada) y la realización derituales compulsivos para ejercer control y obte-ner una liviana y poco duradera tranquilidad, enla forma de un breve reforzamiento negativo y dela atención por parte de la pareja (vbgr., pregun-tar constantemente sobre sus idas y venidas,sobre lo que había hecho durante el día, investi-gar la agenda, etc.) junto a explosiones fuertes yfrecuentes de agresividad verbal, principalmente,todo lo cual constituye la pauta genérica desa-daptativa característica de los celos patológicos.

Durante un tiempo A estuvo manteniendo laidea de que, quizás en el fondo fuera mejor dejarla relación con B, ya que no estaba segura de sussentimientos. Esta justificación la empleó en elpasado en varias ocasiones, para no comprome-terse y siempre que sus sentimientos se alzapri-maban, lo cual la llevaba a acabar pronto su rela-ción debido al malestar desencadenado por loscelos y, en definitiva, al temor al fracaso senti-mental. Con el control de la problemática pre-sente, esta idea fue cambiando y A, por primeravez en su vida, se comprometió sentimental-mente, presentando al novio a sus familiares yhaciendo serios planes de futuro.

A evitaba de manera activa y sistemática cual-quier situación que pudiera avivar sus celos, tantomediante conductas compulsivas de control —delas cuales ya hemos hablado— como mediante elescape o la evitación de situaciones perturbadoras

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(como irse con su novio de salas de fiesta dondehubiesen chicas atractivas o no ir a unas vacacio-nes porque lo hacían en grupo y en ese grupoestaba tal muchacha, etc); por todo ello, genérica-mente, el trastorno era mantenido en virtud de unproceso de reforzamiento negativo.

INTERVENCIÓN CONDUCTUAL

Para la solución del caso, elaboramos unaestrategia de intervención multimodal (exposi-ción, prevención de respuesta, reestructuracióncognitiva, control de la ira, etc), con la que pre-tendíamos conseguir unos objetivos específicos,múltiples y esenciales para la reversión del tras-torno. A saber:

1. Eliminación de los rituales de control ycualquier conducta de evitación/escape.

2. Eliminación de la ansiedad ante la pérdidade la relación o el engaño.

3. Eliminación de la agresividad (concretadaen reducción total de las discusiones, de las agre-siones y de la ruptura de objetos de B, comoagendas, móviles, corbatas, así como en laautoinducida en las formas indicadas al principiode este trabajo).

4. Control de la creencia sobre la infidelidad(convicción).

5. Reducción significativa de los pensamientosintrusivos referentes a la posible infidelidad de B.

6. Eliminación de las pesadillas.

7. Obtención de un nuevo modo de vida, espe-cificado en una mejora de las relaciones sexua-les, de la habilidades de comunicación, del dis-frute del tiempo sin la presencia de la parejamediante actividades gratificantes, ampliación delas relaciones sociales, en vista todo ello de laprevención de recidivas o recaídas futuras.

El primer objetivo consistió en cercenar losrituales compulsivos de control sobre el compor-tamiento de B, por lo cual la pareja acordó con elterapeuta no realizar las conductas habituales quellevaban a dicho objetivo (como preguntar, lla-mar al móvil, inspeccionar la agenda de B, pre-guntar a ciertas personas para obtener informa-ción relativa, etc.). Por su parte, bajo imperativo

terapéutico, B se oponía con rotundidad, no con-testanto a las demandas de tranquilización de A.Con ello se eliminaba el refuerzo social y elnegativo derivados de estos rituales. Paralela-mente se fueron utilizando técnicas básicas comorelajación, programación de actividades gratifi-cantes, reestructuración cognitiva, etc., a fin deromper con la apatía y aliviar lo máximo posiblela ansiedad general o derivada de sus problemasespecíficos.

Mediante la exposición in vivo (también seempleó la variante imaginada) A tenía que afron-tar toda una gama de situaciones evocadoras que,hasta el momento eran palmariamente evitadas,siguiendo la pauta habitual en esta técnica (vbgr.,Alario, 1996). Con ello se trataba de conseguiruna neta disminución de la ansiedad y, paralela-mente, una modificación de los pensamientos ode las creencias distorsionadas asociadas con lostemores fundamentales en los celos patológicos.

Para este fin, se construyó una jerarquía desituaciones evocadoras de ansiedad que presenta-mos seguidamente en orden creciente (entreparéntesis me ofrece la ansiedad subjetiva paracada situación, en la escala habitual de 0 a 100):

1. Pasear con A por una calle donde no hay gente joven (10).

2. Mirar un programa de televisión con B enel que salgan chicas atractivas (20).

3. B come con un compañero de trabajo (30).

4. Ver con B fotografías de chicas en bañador (30).

5. Idem, 3 pero en biquini (40).

6. Cenar con los amigos (50).

7. Cenar con las compañeras de trabajo de B (60).

8. Pasear por una calle en la cual haya gente joven (60).

9. No preguntar a B lo que ha hecho durante el día (60).

10. No llamarle por el móvil (70).

11. No inspeccionarle la agenda (70).

12. Pasear por la playa (70).

13. Que B mire a las chicas atractivas en la piscina y haga, intencionadamente, comen-tarios favorables hacia ellas (80).

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14. Quedar con B solamente los martes, juevesy fines de semana (90).

15. B queda a cenar con los amigos (90).

16. Ver fotografías de chicas desnudas con B (90).

17. B sale de copas después de cenar con los amigos (95).

18. B habla en una cena largamente con C (a la cual asoció con posible romance e in- fidelidad) (90).

19. B se va un fin de semana de viaje con los amigos (100).

20. Ir con B, mirando intencionadamente, por la zona donde están las prostitutas afri-canas (siempre creyó que recurría a sus servicios habitualmente) (100).

Había una amplia serie de situaciones de estetipo a las cuales A se fue exponiendo sin evitar laansiedad, hasta que esta fue disminuyendo.Evidentemente no debía llevar a cabo ningunaconducta de evitación o escape de las que ante-riormente realizaba, como abandonar el restau-rante, discutir abiertamente con B o no permitirleciertas actividades normales que aparecen refle-jadas en la lista anterior.

A la par que A se exponía a las distintas situa-ciones evocadoras, tanto in vivo, como en fanta-sía, aprendió una estrategia para ejercer controlsobre las conductas violentas. Esta queda explí-cita en el programa de control de la ira deEcheburúa y Corral (1998), el cual se le explicóampliamente y se fue poniendo en práctica gra-dualmente (explicación de la ira, reconocimientode las señales desencadenantes de la ira, deten-ción de la escalada de la ira, exposición a lassituaciones evocadoras, modificación de las cog-niciones violentas y mejora de las habilidades decomunicación) (v., Echeburúa y Corral, 1998).

Siguiendo una pauta establecida, A fue afron-tando y superando todas y cada una de las situa-ciones descritas arriba, más otras muchas atingen-tes a sus ansiedades y a su agresividad y sola-mente se afrontaron las situaciones superiorescuando la paciente se exponía sin ansiedad a lassituaciones evocadoras antecedentes. En la figura1, se muestra un diseño de línea base múltiple,entre situaciones, para las tres primeras situacio-nes de la jerarquía de exposición; hay que agregar

que, conjuntamente con esta técnica, se iban apli-cando las demás que conformaban la estrategia deintervención, por lo cual no se puede afirmar queel decremento de la ansiedad se deba solamente ala exposición más prevención de respuesta, pese aser una técnica de utilidad clínica probada. Asímismo, como corolario de lo anterior, tampocopuede aseverarse el grado que corresponde a cadatécnica en el cambio final obtenido, dado que eldiseño no lo permite, como tampoco lo posibilitala actuación clínica, donde principalmente se pre-tende la mejoría del paciente.

El tratamiento para la totalidad de la ampliaproblemática emocional de A tuvo una duraciónde doce meses, en los cuales se trabajó con tesóny aguante, dado que las características de los pro-blemas y la terapéutica utilizadas requieren unaalta motivación por parte de sujeto, a pesar de

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Figura 1Decremento de la ansiedad en las tres primeras situa-

ciones de exposición in vivo.

que, en algunos casos, los resultados no tardan enser detectables.

RESULTADOS

Los resultados fueron muy satisfactorios y seconsiguieron en un plazo muy razonable, dado elconjunto de trastornos que A presentaba (mástiempo también hubiera sido plausible). En elresultado creemos que tuvo que ver su implica-ción personal, su buen nivel intelectual y elapoyo social recibido (familia y novio). En otroscasos, quizás por el perfil de personalidad, la pre-sencia de ideas sobrevaloradas que uno se niegaa abandonar y, sobre todo, la falta de motivación,se produce rápidamente al abandono. Lo anteriorpuede resultar obvio, dado que la feliz aplicaciónde una intervención requiere, como quedó dicho,la presencia de los necesarios y suficientes recur-sos personales, clínicos y ambientales.

En suma, con la aplicación del programa con-ductual-cognitivo, se lograron las metas terapéu-ticas determinadas de antemano de manera pluraly específica. Así, en la figura 2 se muestra la dis-minución de la ansiedad por la infidelidad talcomo la informó la paciente.

En la figura 3 se ilustra la eliminación de lacreencia relativa a la infidelidad.

En la figura 4 se muestra el decremento de lasdiscusiones violentas iniciadas por A en el trata-miento y en el seguimiento.

Del mismo modo también se produjeron modi-ficaciones significativas en otras medidas decambio y se normalizaron las puntuaciones enlos autoinformes.

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Figura 2Disminución de la ansiedad informada por la paciente

Figura 3Decremento del grado de creencia en la infidelidad

Figura 4Eliminación de las discusiones verbales violentas

CONCLUSIONES

Lo primero que se ha de decir, en relacióncon la solución del caso expuesto es que, pese alos resultados, no se puede concluir la eficacia deuna técnica en particular ni el grado que lecorresponde en la tasa total de cambio, tanto porlas características del diseño como por la com-plejidad terapéutica del programa de interven-ción plurimodal.

Ya se indicó la poca investigación controladadisponible sobre los celos patológicos “neuróti-cos”, los cuales no encuentran una ubicación pre-cisa en las nosologías psiquiátricas al uso. Estoocurre así porque los celos secundarios a otrascondiciones psicopatológicas han recibido mayoratención por parte de los especialistas.

A los celos patológicos no delirantes ni se-cundarios a otro cuadro psicopatológico, quizásla mejor manera de encuadrarlos sea como unavariante atípica del trastorno obsesivo-compul-sivo. Existe, por ello, en los pacientes una preo-cupación desmedida hacia la infidelidad de lapareja, aunque no de carácter delirante. Asímismo, estos pacientes dudan, a la postre sobrela exactitud de sus creencias porque no poseenpruebas confirmatorias objetivas. Dicha preocu-pación se conceptualiza mejor como una obse-sión o una idea sobrevalorada que, internamente,el sujeto siente que escapa a su control, que élmismo la entiende como desproporcionada y nocompletamente basada en la racionalidad y de laque derivan conductas recurrentes (preguntasconstantes, llamadas repetitivas, registro de per-tenencias personales del otro, etc.) dirigidas aaminorar las dudas lo que, en definitiva, no cons-tituye otra cosa que rituales compulsivos dedemandas de seguridad o tranquilización.

Terapéuticamente, los celos de origen psicó-tico suelen responder bien al tratamiento farma-cológico, especialmente con neurolépticos oantipsicóticos, a la par que los celos no psicóticossuelen reducirse mejor, en sus manifestacionesconductuales, con técnicas de terapia de con-ducta, mientras que el fondo ilógico de las creen-cias, el componente cognitivo, sería modificadomás adecuadamente mediante terapia cognitiva(especialmente reestructuración cognitiva); estoúltimo tendría un peso importante en el manteni-

miento de los resultados terapéuticos. De cual-quier forma, esta última distinción no ha sidodemostrada palmariamente, como queda por ave-riguar si la farmacoterapia (con fluoxetina u otrosantidepresivos inhibidores de la recaptación de laserotonina) coadyuda a potenciar los resultadosde una intervención conductual y cognitiva.

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