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Introducción
La participación del usuario en el coste delos servicios públicos a través de copagos,precios públicos o tiquets moderadoresrelaciona de forma directa, a diferencia delos impuestos generales, los pagos reali-zados con el beneficio derivado de la utili-zación del servicio público de que se trate.
El debate sobre si el usuario debe participarmás o menos en el coste de la atención sani-taria debería ser juzgado menos en relacióna la simple contribución al aumento de losingresos públicos y más en relación con sucapacidad, a establecer de forma empírica,de reducir los costes sociales sin perjudicarel estado de salud de los individuos.
El objetivo de este artículo es el de presen-tar un resumen del estado del conocimientosobre el impacto de la participación delusuario en el consumo de medicamentos yen el estado de salud. La finalidad principales la de aportar evidencia sobre lo que sesabe y lo que no se sabe que sea útil parainformar el debate político sobre la deseabi-lidad social (eficiencia y equidad) de modifi-car el actual sistema de copago sobre losmedicamentos aplicado en el SNS español.
En este artículo se utiliza la expresión“copago” como sinónimo de participacióndel usuario en el coste de los medicamen-tos, si bien, tal como se precisa más ade-lante, esta participación puede adoptar for-mas diferentes y recibe nombres distintosen la literatura especializada. Algunosautores reservan la expresión copayment
para la aportación de una cantidad fija porparte del usuario y la expresión coinsurancepara la aportación basada en una propor-ción del precio del medicamento.
Concepto y formas de participa-
ción del usuario en el coste de los
medicamentos
La característica común a todos los siste-mas de copago es que se trata de una polí-tica en la que el asegurador, sea público oprivado, y el paciente comparten en algunamedida la responsabilidad del coste de losmedicamentos. ¿Cuáles son las razonespara que ambos compartan los costes?Existen dos objetivos básicos potencialesde los sistemas de copago: racionalizar yreducir el consumo excesivo (ganancias deeficiencia). La importancia concedida auno u otro objetivo condiciona de formamuy importante el diseño del sistema decopago.
Por otro lado, cuanto más elevado sea elcopago a cargo del paciente mayor será elconflicto de esta medida con el objetivo degarantizar la equidad en el acceso a losmedicamentos para una misma necesidadcon independencia de la capacidad econó-mica. En este sentido, aunque no es el ins-trumento más efectivo ni más eficientepara conseguir este objetivo, muchos sis-temas de copago se justifican en la prácti-ca como un instrumento al servicio de unapretendida redistribución de rentas de losricos a los pobres (por ejemplo, aplicandocopagos no uniformes a activos y a pen-sionistas).
Los copagos representan una política definanciación de los medicamentos quepuede adoptar un gran número de formasconcretas que contribuyen a que su aplica-ción, los incentivos que genera y su impac-to sobre el consumo, el gasto y el estadode salud puedan ser muy distintos en cadacaso.
Los elementos más importantes que confi-guran el diseño de un sistema de partici-pación del usuario (copago) en el coste delos medicamentos son los cuatro siguien-tes: (a) el valor de la aportación o contri-bución financiera directa del paciente; (b)las cantidades deducibles; (c) el límite
máximo que pueden llegar a pagar elpaciente y/o el asegurador; y (d) las pres-taciones excluidas de la cobertura asegu-radora.
La contribución financiera directa delpaciente se puede establecer como míni-mo de dos tipos de formas diferentes(que también pueden ser complementa-rias): (a) una cantidad fija por cada enva-se dispensado en una oficina de farma-cia; y (b) una determinada proporción delprecio de venta del medicamento (porejemplo, el 40% del precio de venta alpúblico). Como resulta obvio, un copagode cantidad fija es equivalente a una pro-porción del precio más elevada para losmedicamentos baratos y más reducidapara los más caros.
Cuando existen cantidades deducibles
(D), los individuos pagan el gasto total delas primeras prescripciones dispensadashasta D, mientras que, a par tir de la can-tidad gastada D, es el asegurador quiense hace cargo de la totalidad (o unadeterminada proporción, según la formaque tome la contribución del paciente) delgasto farmacéutico ocasionado por elindividuo. El efecto observado para esteelemento sobre el gasto es una tenden-cia a la reducción cuando los gastos delasegurado no superan la cantidad fijadapreviamente como deducible, pero nofrena el consumo por encima de esta can-tidad.
La contribución del usuario en la financiación de los medicamentos:
elementos para un debate (informado)
Jaume Puig-Junoy*
Universitat Pompeu Fabra (UPF)Departamento de Economía y EmpresaCentro de Investigación en Economía y Salud (CRES)www.econ.upf.edu/~puig
* El autor agradece los comentarios a una versión previa de este trabajo recibidos de Guillem López-Casasnovas, Vicente Ortún y Ricard Meneu. La realización de esteartículo se ha beneficiado de una ayuda a la investigación del Ministerio de Ciencia y Tecnología (SEC2003-00036).
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Asimismo, los sistemas de copago puedencontemplar límites al riesgo máximo asu-mido por el usuario o bien por el asegura-dor. En el primer caso, se trata de unaforma de reducir el riesgo financiero que elsistema de copago transfiere a, por ejem-plo, enfermos crónicos o bien a enfermosagudos con un coste elevado y concentra-do en un corto período de tiempo (porejemplo, una aportación máxima mensual),o bien con relación al importe máximo apagar por cada envase. El asegurador tam-bién puede poner un límite a la coberturade forma que mediante este elemento elpaciente será el que cubrirá los gastosextraordinarios que superen cierto nivelestablecido como máximo en la coberturaaseguradora.
Otro de los elementos que pueden interve-nir en el diseño de un sistema de copagoes la propia definición del catálogo demedicamentos (medidas de financiaciónselectiva) incluidos en la cobertura asegu-radora: la exclusión de medicamentos deesta cobertura (por ejemplo, una listanegativa con los medicamentos excluidosde la financiación pública) resulta equiva-lente a la imposición de un copago igual al100% del precio del medicamento. Otroaspecto a tener en cuenta, y que influye deforma importante en los incentivos asocia-dos al sistema de copago, es si éste per-mite o no la posibilidad de que los indivi-duos puedan comprar un re-aseguro queles cubra de los riesgos financieros que lesobliga a compartir el sistema de copago.
El valor de la aportación financiera a cargodel paciente, establecida como cantidadfija o como proporción del precio, puedeser uniforme para todos los medicamentose individuos, o bien puede ser múltiple ydiferenciada. En el caso de ser múltiple odiferenciada, la situación más común en elsistema comparado, el valor de la aporta-ción se puede diferenciar según diversoscriterios.
Los criterios más comunes de diferencia-ción a la hora de establecer el valor de laaportación son: (a) las características per-sonales del paciente (por ejemplo, aporta-ciones porcentuales sobre el precio dife-renciadas según el nivel de renta del
paciente, que pueden incluir la exclusiónde copago de algunos colectivos de rentabaja); (b) el tipo de problema de salud parael que se indica el tratamiento farmacoló-gico (por ejemplo, un copago del 10% delprecio de venta para los medicamentosindicados para enfermedades crónicas,VIH/sida, etc.); y (c) la eficacia y la relacióncoste/efectividad de cada medicamentoincluido dentro de la cobertura asegurado-ra (por ejemplo, un copago nulo para losmedicamentos considerados esenciales ymuy efectivos y un copago elevado paramedicamentos nuevos y más caros, peroigual o poco más efectivos que los prime-ros).
Los copagos diferenciales y losprecios de referencia
La aplicación de copagos diferenciales enlos medicamentos según su efectividady/o según su relación coste-efectividadabre las puertas a introducir una doble dis-tinción a la que tradicionalmente se haprestado escasa atención en el debatepolítico y que, en cambio, puede resultarimportante en el diseño de sistemas copa-go atendiendo a: (a) los incentivos que elsistema de copago genera a fin de quepaciente y médico elijan más los medica-
mentos considerados preferenciales a jui-cio del asegurador (preferencia basada enla mayor efectividad y/o en la mejor rela-ción entre el coste y la efectividad); y (b) elcarácter obligatorio o evitable del copagopara el paciente.
Desde el punto de vista del impacto de unsistema de copago resulta crucial tener encuenta si el sistema supone una aporta-ción obligatoria del paciente (equivalente aun impuesto sobre los enfermos, comoseñalan los más críticos con los efectos delos copagos) o si esta contribución resultaevitable o no obligatoria ya que el objetivoes más bien inducir o incentivar a pacientey médico a elegir un medicamento igual-mente efectivo pero de precio inferior. En elcaso de que el copago incentive el consu-mo de medicamentos más baratos peroigualmente efectivos, no se deberían espe-rar efectos negativos sobre el estado desalud del paciente.
Una ventaja de los copagos diferenciales,si se diseñan y gestionan de forma ade-cuada, es que representan una aproxima-ción a lo que resultados recientes de lateoría económica consideran un sistemade copago óptimo (1): la medida en que ladiferencia de precio entre el medicamentonuevo y más caro y el medicamento anti-guo y más barato debe ser compartida porel paciente debería depender de la contri-bución adicional a la mejora del estado desalud del nuevo medicamento (valor incre-mental de la innovación). Si este valorincremental es nulo (igual efectividad a unprecio más elevado, o sea, una relacióncoste-efectividad más elevada para elnuevo medicamento), entonces la soluciónóptima es la de hacer pagar la totalidad dela diferencia de precio al paciente siempreque éste elija el medicamento nuevo.
Una ilustración del copago diferencial (tie-red copayment) podría ser la clasificaciónde los medicamentos incluidos en la cober-tura aseguradora, por ejemplo, en trescategorías o grupos de medicamentos (A,B y C). En el grupo A se incluyen los medi-camentos que se considera que tienen unamejor relación coste-efectividad y se lesasigna un copago de cantidad fija o por-centual más bajo que en los medicamen-tos del grupo B. Se aplica igual criteriopara el grupo B en relación al C. Este tipode sistema es muy utilizado en algunosseguros privados de Estados Unidos y enun cierto número de países europeos, sibien no siempre los medicamentos se cla-sifican con los mismos criterios.
Así pues, y sólo a título de ejemplo, en unsistema de copagos diferenciales sepodría establecer un copago nulo para losmedicamentos genéricos y los considera-dos más esenciales, otro de e 6 paramedicamentos de marca considerados pre-ferenciales (en función de su efectividad yde su precio), y otro de e 12 para los medi-camentos de marca considerados no pre-ferenciales. En un sistema de este tipo, losaseguradores disponen de la posibilidadde negociar con los productores y distribui-dores de medicamentos de marca el preciocon el fin de favorecer su inclusión en elgrupo considerado preferencial al cual seaplica un copago inferior.
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En este sentido, un diseño eficiente de unsistema de copagos diferenciales sirvepara fomentar la competencia entre medi-camentos que son sustitutos terapéuticos(eficacia parecida para una misma indica-ción) en la medida en la que que pacientey médico tienen la opción de elegir unmedicamento con una efectividad equiva-lente o muy parecida pero de precio inferiorque se encuentra incluido en un grupo conun copago menor. Si se dan estas condi-ciones, entonces este sistema incentiva laelección de medicamentos con una mejorrelación coste-efectividad y el copagopuede resultar evitable.
Otro tipo de sistema que equivale a uncopago evitable relacionado con el coste-efectividad de los medicamentos, y quepuede ser considerado como un caso par-ticular de los copagos diferenciales, sonlos sistemas de precios de referencia
(PR). Se trata de un copago que, con undiseño y aplicación adecuados, cumplecon dos características deseables que nocumplen los copagos obligatorios: setrata de un copago evitable y difícilmentepuede ocasionar efectos no deseablessobre la salud de los pacientes ni sobrela equidad en el acceso a un tratamientoefectivo.
Las políticas de PR como estrategia decontención y racionalización del gasto far-macéutico mediante el fomento de la com-petencia vía precios (2) consisten en defi-nir un nivel máximo de financiación pública(precio de referencia) para cada grupo demedicamentos previamente establecido,de forma que el paciente debe hacersecargo de la posible diferencia que existeentre este nivel de referencia y el precio deventa del medicamento dispensado en laoficina de farmacia. La cantidad máximaque el asegurador está dispuesto a finan-ciar, o precio de referencia, se determinaen relación a un grupo de medicamentosalternativos, considerados comparables oequivalentes. Así pues, se trata tambiénde una política de promoción de la compe-tencia vía precios orientando la financia-ción pública hacia los productos con losprecios más bajos y una mejor relacióncoste-efectividad.
Los sistemas de financiación pública basa-dos en PR se caracterizan por cinco rasgosbásicos (3):
1. Los productos se clasifican en subgru-pos “equivalentes” (con efectos terapéuti-cos similares).2. El precio de referencia representa elnivel de financiación a cargo del asegura-dor máximo y único para todos los medica-mentos del mismo subgrupo.3. El precio de referencia se establecesobre la base de algún punto (mínimo,mediana, etc.) de la distribución de pre-cios observada en el mercado o de losprecios negociados con la industria far-macéutica.4. Las empresas farmacéuticas disponende libertad para la fijación de los preciosde los medicamentos afectados por el sis-tema de PR.5. Si el precio de venta fijado por el pro-ductor es superior al de referencia, enton-ces el paciente debe pagar la diferencia(copago variable y evitable).
Los sistemas de PR difieren en la prácticaen función de la proporción del mercadofarmacéutico cubierta. Esta proporcióndepende del criterio de equivalencia elegi-do para agrupar los medicamentos, y de lainclusión o no de los medicamentos prote-gidos por una patente.
Existen tres niveles de equivalencia paraagrupar los productos que se someten alsistema de PR: equivalencia química, far-macológica y terapéutica. El primer nivelimplica establecer grupos para un mismoprincipio activo que incluye tanto losgenéricos como los productos de marcacon patente caducada (generic referencepricing). El segundo nivel de aplicaciónagrupa en la misma categoría medica-mentos con principios activos compara-bles desde el punto de vista farmacológi-co y terapéutico, como podrían ser, porejemplo, todos los inhibidores de labomba de protones (anti-ulcerosos) otodos los inhibidores de la enzima con-vertidora de la angiotensina. Y, el tercernivel agrupa medicamentos con la mismafinalidad terapéutica; por ejemplo, todoslos antihipertensivos.
Aplicación de copagos en los
países de la UE-15
Los medicamentos son, en la práctica, elcomponente de la atención sanitaria quecon mayor frecuencia es objeto de aplica-ción de copago en los países de la UE.Todos los sistemas de salud de la UE-15aplican algún tipo de sistema de copagoobligatorio (no evitable) por el que lospacientes comparten una parte del costede los medicamentos, a excepción deHolanda, algunas regiones de Italia y unaparte de los asegurados irlandeses.
Se distinguen tres grupos de países enrelación al diseño del sistema de copagoobligatorio: aquellos que imponen copagosfijos independientes del precio, los queimponen porcentajes de copago sobre elprecio y los que imponen cantidades dedu-cibles.
El primer grupo de países incluyeAlemania, Austria, Reino Unido y algunasregiones de Italia que imponen un copagofijo por envase o por receta.
El segundo grupo de países, más numero-so, establece porcentajes de copago sobreel precio de venta de los medicamentos:Bélgica, España, Francia, Grecia, Luxem-burgo y Portugal. Los porcentajes de copa-go varían en función de las característicasdel paciente y/o del medicamento. Los ran-gos de variación entre el porcentaje míni-mo y el máximo son en la mayor parte delos casos muy amplios, ya que van desdela ausencia de copago hasta el 80%(Portugal) o incluso hasta el 100% del pre-cio (Francia y medicamentos excluidos dela cobertura aseguradora en el resto depaíses). Algunos de estos países utilizancopagos diferenciales para diversos gru-pos de medicamentos seleccionados concriterios diferentes en cada caso, pero quetratan de tener relación con la efectividaddel medicamento: este es el caso deBélgica, Francia, Luxemburgo y Portugal.
Y, el tercer grupo de países, combina laaplicación de una cantidad deducible iniciala cargo del paciente con un copago por-centual para el exceso de gasto: Dina-marca, Finlandia y Suecia.
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Casi la totalidad de sistemas de salud deestos países han establecido una listapositiva (medicamentos incluidos en elseguro) o bien una lista negativa (medica-mentos excluidos). Conviene recordar quela exclusión de un medicamento del segu-ro equivale a un copago porcentual del100% del precio.
Por otro lado, un número cada vez mayorde países aplica copagos evitables bajo laforma de PR: Alemania, Bélgica, Dina-marca, España, Francia, Holanda, Italia,Portugal y Suecia. En sentido estricto,actualmente España no se debería incluiren este grupo de países ya que desdeenero de 2004 el sistema español de PRimpide el copago evitable al excluir delseguro público los medicamentos con unprecio de venta superior al de referencia(4). La cuota de mercado de los medica-mentos afectados por estos sistemas dePR se limita a los principios activos cuyapatente ha expirado y para los que existengenéricos (sistema de PR con equivalenciaquímica) en Bélgica, Dinamarca, Francia,Italia, Portugal y Suecia. En cambio, enAlemania y en Holanda el sistema de PR seaplica a una proporción mucho más ampliade los medicamentos prescritos ya que uti-liza el criterio de equivalencia farmacológi-ca y terapéutica.
Un aspecto muy importante en el diseñode políticas de financiación pública demedicamentos, y al que a menudo se pres-ta poca atención a pesar de que resultarelevante para la discusión del caso espa-ñol, es su carácter centralizado o descen-tralizado. Los sistemas de copago aplica-dos a los medicamentos en los países dela UE-15 son altamente centralizados, aexcepción del caso de Italia. En este país,el gobierno central abolió el copago centra-lizado antes de las elecciones generalesdel año 2000, y después de la descentrali-zación completa del sistema de salud casila mitad de las regiones italianas han opta-do por reintroducir un nuevo copago queadopta formas diferentes en cada región.En cambio, el sistema de PR italiano es detipo centralizado.
La observación de los parámetros normati-
vos de los distintos sistemas de copago
(cantidades fijas, porcentajes o deduci-bles) ofrece una visión parcial y no siempreprecisa sobre cuáles son las tasas efecti-vas de copago (proporción del gasto far-macéutico a cargo del usuario) en cadapaís. La explicación de esta divergenciaentre el copago normativo y el efectivo pro-viene de la existencia de numerosos gru-pos de población excluidos del copago y decuál es la extensión de los medicamentosincluidos en la cobertura aseguradora (alos cuales se aplica el copago). En reali-dad, el juego de los niveles de precio delos medicamentos en cada país y las exen-ciones de copago son los principales res-ponsables de las diferencias en el costesoportado por los pacientes en cada siste-ma de salud nacional.
La evaluación del impacto de loscopagos
Los sistemas de copago pueden ser efi-cientes si existe sensibilidad del consumorespecto del copago (elasticidad-precio)sin afectar negativamente el estado desalud, y si no se producen efectos sustitu-ción perversos en el consumo sanitarioque perjudiquen el ahorro de costes y/o lacalidad de la prescripción. Existe unaamplia literatura sobre los efectos de loscopagos en la prestación farmacéutica.Una revisión de esta literatura tanto paraEstados Unidos como para Europa sepuede consultar en Huttin (5), Hitiris (6),Puig-Junoy (7) y Lexchin y Grootendorst (8).Una discusión sobre los numerosos pro-blemas metodológicos y limitaciones deestos estudios se puede consultar enZweifel y Manning (9) y González (10).
El estudio, ya clásico, Health InsuranceExperiment (HIE) de la Rand Corporationrealizado entre 1974 y 1982 (11) analizóel impacto de copagos aplicados a losmedicamentos en el contexto del diseñode un experimento a gran escala. El gastofarmacéutico por persona en el caso deausencia de copago fue un 60% superior algasto de los individuos afectados por uncopago del 95%. En las coberturas asegu-radoras con un copago más elevado, esteestudio observó un menor número de pres-cripciones (entre un 18 y un 33%) en com-
paración con las coberturas con un copagomás reducido. La elasticidad precio de lademanda fue de -0,1 para los pacientescon un copago entre el 0 y el 25% y de -0,2cuando el copago se encontraba en elintervalo 25-95%. Una elasticidad preciode -0,2 indica que cuando el precio pagadopor el paciente aumenta en un 10%, el con-sumo se reduce en un 2%.
Diversos estudios coinciden en aportar evi-dencia que indica que el consumo de medi-camentos es más elevado, a igualdad delresto de condiciones, cuando el copago acargo del paciente es más reducido (o sea,cuando la cobertura aseguradora es másgenerosa). Doshi et al (12) presentan losresultados de un estudio realizado con unamuestra de 4.601 personas de más de 64años en Estados Unidos. Las personasmayores con un copago más reducido, y noprecisamente aquellas con un mayor ries-go clínico, son las que tienen una mayorprobabilidad de consumir coxibs (nuevosmedicamentos antiinflamatorios y antirreu-máticos). Tanto es así que la probabilidadde ser consumidor de estos nuevos medi-camentos aumenta un 41% en promediocuando se pasa de un copago del 100% auno comprendido entre el 50 y el 99%,para individuos con el mismo riesgo clí-nico.
Harris et al (13) diferencian entre medica-mentos “importantes” y medicamentos“discrecionales” y encuentran una reduc-ción relativamente mayor en el caso de losmedicamentos discrecionales, si bien tam-bién se reduce el consumo de los conside-rados importantes. La introducción de uncopago de cantidad fija ($1,50) produceuna reducción del número de prescripcio-nes del 10,7%, mientras que un aumentode este copago hasta $3 supone unareducción adicional del consumo del10,6%. No obstante, el efecto sobre elgasto es bastante más reducido: reduccio-nes del 6,7%, 5,2% y 8% para sucesivoscopagos de $1,50, $3 y $5.
Soumerai et al (14) clasifican los medica-mentos en tres grupos según su nivel deefectividad. En el estudio de estos autoresse evalúa la imposición de un límite supe-rior en el consumo de medicamentos
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cubiertos por el seguro (3 recetas men-suales) y la introducción de un copago decantidad fija de $1 en el programaMedicaid en New Hampshire (USA): lareducción del consumo se produce en lostres grupos de medicamentos, pero esmás importante en el grupo de medica-mentos de efectividad limitada o más redu-cida. Sin embargo, en valores absolutos, lareducción en los medicamentos importan-tes es de mayor magnitud. Por otro lado, laconcentración del consumo en un númeropequeño de consumidores con una eleva-da frecuentación es responsable de unareducción en el consumo que puede alcan-zar hasta el 46% en el caso de algunospacientes.
Poirier et al (15) han analizado el impactode la introducción de un copago de canti-dad fija de $2 por envase en la poblaciónde más de 64 años en Quebec (Canadá) en1992. El consumo de un grupo de medica-mentos considerados esenciales (antihi-pertensivos) se mantiene al mismo nivelque antes de la introducción del copago decantidad fija relativamente moderada,mientras que el de un grupo de medica-mentos menos esenciales (benzodiazepi-nas) es significativamente más bajo.
Por otro lado, Goldman et al (16) ponen derelieve cómo un aumento muy importantede la proporción del coste a cargo delusuario, como puede ocurrir al doblar estaproporción, puede dar lugar a una reduc-ción en el consumo de medicamentos enpacientes que, como en el caso de los dia-béticos, puede suponer consecuenciasnegativas para el estado de salud.
Las diferencias en la elasticidad precio delos medicamentos por grupos sociales hansido también puestas de relieve porLundberg et al (17) mediante una encues-ta realizada a más de 2000 personas resi-dentes en Uppsala (Suecia). Los resulta-dos de este estudio indican que la elastici-dad precio se reduce con la edad, la renta,la formación y el empeoramiento del esta-do de salud auto-percibido.
Tamblyn et al (18) han examinado el impac-to de la introducción de un sistema decopago sobre medicamentos esenciales y
no esenciales prescritos a mayores de 64años y pobres en Quebec en 1996. Lamedida adoptada consiste en pasar de uncopago nulo a una aportación del pacientedel 25% del coste hasta un máximo anualde $200 y una cantidad deducible de$100. La reducción en el consumo de losmedicamentos no esenciales es superior ala de los esenciales, tanto en el caso delas personas mayores (15,1% y 9,1%, res-pectivamente) como en el de los pobres(22,4% y 14,4%, respectivamente). Enambos casos, la reducción es superior enlos pobres que en los mayores. Según losresultados de este estudio, la reducción enel consumo de medicamentos esencialespuede tener un elevado coste de oportuni-dad: en el grupo de pobres se observa unaumento del 78% en las visitas a urgen-cias relacionadas directamente con lareducción en el consumo farmacéutico.Pilote et al (19) analizan el impacto delmismo cambio en el sistema de copagopara pacientes de más de 64 años y noencuentran evidencia de que el copagohaya reducido el consumo de medicamen-tos esenciales en pacientes que han sufri-do un infarto agudo ni un aumento en susreingresos y complicaciones, ni en elnúmero de visitas a urgencias ni en la tasade mortalidad.
Diversos estudios empíricos han analiza-do también la elasticidad precio de lademanda de medicamentos en el NationalHealth Service (NHS) británico. La eviden-cia empírica revisada por Hitiris (6) indicaque el aumento del copago de cantidadfija reduce el número de prescripciones.Las elasticidades estimadas oscilan entre-0,22 y -0,50, con una moda de -0,35. Laevidencia sobre la contribución del copa-go a la financiación es débil ya que larecaudación por copago es más bien limi-tada y, además, se desconocen los efec-tos a corto y a medio plazo sobre el gastode pacientes en servicios sustitutivos acausa del hipotético empeoramiento desu estado de salud.
El estudio de Hillman et al (20) es casi elúnico que permite observar el impacto deun copago sobre el usuario en el consumode medicamentos dentro del contexto dedistintos sistemas de pago a los prescrip-
tores. Estos autores analizan el efecto delcopago en dos organizaciones diferentesde Estados Unidos: una “independent prac-tice association” (IPA) y una “networkmodel health maintenance organization”
(HMO). En la HMO, los médicos son res-ponsables del riesgo financiero ocasiona-do por la prescripción, mientras que en laIPA los médicos no tienen ninguna respon-sabilidad sobre el coste de las prescripcio-nes. El efecto de un aumento del copagode cantidad fija (de $5,00 a $7,50) fue unareducción del gasto en el caso de la IPA(12,3%), mientras que el efecto es muchomás reducido en el caso de la HMO (3,4%).Es decir, los copagos pueden tener unefecto más importante en ausencia deincentivos a los médicos para controlar elcoste de sus prescripciones.
Huskamp et al (21) han analizado el im-pacto de cambios consistentes en la apli-cación de incrementos en los copagosdiferenciales sobre la utilización de medi-camentos inhibidores de la enzima conver-tidora de la angiotensina (IECA), inhibido-res de la bomba de protones y estatinas.Este estudio constata que aumentos muyimportantes y no graduales del copagopueden tener dos efectos negativos:mayor abandono de tratamientos quepodrían ser apropiados y fuerte aumentodel gasto a cargo del paciente. En cambio,una estrategia de cambios moderados enel copago no ocasiona ninguno de los pro-blemas anteriores y, cuando se utilizancopagos diferenciales, favorece el despla-zamiento del consumo hacia medicamen-tos con una mejor relación coste-efectivi-dad (22).
Algunas de las conclusiones, a modo desíntesis, que se pueden extraer de la lite-ratura sobre el impacto de los copagos yque pueden tener relevancia política sonlas siguientes:
1. Los estudios sobre el impacto de loscopagos constatan que éstos reducen elconsumo de medicamentos. Ahora bien, laelasticidad precio es bastante reducida yaque la demanda de medicamentos no esmuy sensible a cambios en el precio.2. Copagos de cantidad fija y reducidaintroducidos después de la ausencia de
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copago (gratuidad) pueden dar lugar areducciones notables en el consumo demedicamentos sin afectar a los más esen-ciales ni al estado de salud de los pacien-tes.3. La evidencia sobre el efecto de loscopagos indica que, en general, afectantanto al consumo de los medicamentosmenos necesarios como al de los másnecesarios y efectivos ocasionando poten-ciales efectos negativos sobre el impactode salud.4. La mayor reducción del consumo, cuan-do ésta afecta a los medicamentos esen-ciales y al estado de salud del paciente, seproduce especialmente con la introducciónde copagos en los que el paciente soportauna proporción elevada del precio. 5. La elasticidad precio de los medica-mentos es más elevada para individuos derentas bajas y con peor estado de salud.6. Los copagos diferenciales son efecti-vos para desplazar el consumo hacia losmedicamentos con una mejor relacióncoste-efectividad.7. Los copagos son un instrumento pocoútil para estabilizar el crecimiento delgasto farmacéutico a medio y a largoplazo.
La diversidad de los contextos de sistemassanitarios en los que se aplican los copa-gos, las formas tan diversas que estaspolíticas pueden adoptar, así como laadopción de otras políticas de manera con-currente en el tiempo, aconsejan muchaprecaución a la hora de trasladar las con-clusiones de esta literatura a otros contex-tos y sistemas de salud distintos. En con-creto, los resultados no se pueden trans-portar de manera simple y sencilla de unpaís a otro, ni de un período de tiempo aotro, y no se pueden tampoco juzgarhaciendo abstracción de las condiciones ynaturaleza de los datos y métodos emplea-dos en su obtención.
Consideraciones para la revisióndel sistema de copago sobre losmedicamentos en el SNS
El único sistema de copago aplicado en elsistema sanitario español es el que afectaa los medicamentos y, en su diseño actual,
resulta manifiestamente mejorable. Con-vendría reformar y definir alternativas alobsoleto sistema de copago de los medi-camentos vigente en la actualidad ya queel sistema actual no contribuye a mejorarla eficiencia (exceso de consumo), existenserias dudas sobre su contribución a laequidad (igualdad de acceso a los medica-mentos para una misma necesidad) y tam-poco contribuye a asegurar la viabilidad dela financiación de los medicamentos en elSNS (23).
La participación del paciente en el costede los medicamentos debería tener comoobjetivo principal el hecho de favorecer laconciencia de coste en el paciente (y en elprescriptor) sin penalizar la igualdad deacceso a un tratamiento efectivo para unamisma necesidad, ni empeorar el estadode salud de los individuos. La evidenciaempírica aconseja no conceder un papelpreponderante al precio pagado por elpaciente en el control del gasto en medi-camentos. En la mayoría de países de laUE existen copagos para los medicamen-tos, pero en ninguno de ellos representanel instrumento privilegiado de financiaciónpara garantizar la viabilidad del sistemasanitario. No se pueden esperar, pues,ahorros muy importantes a partir de la apli-cación de copagos, especialmente consi-derando la necesidad de establecer exen-ciones. Ahora bien, el hecho de que no setrate de un instrumento con una potentecapacidad de recaudación no es obstáculopara que pueda permitir ahorros importan-tes en el nivel y en el crecimiento delgasto. La deseabilidad y el impacto de unsistema de copagos para los medicamen-tos deben ser puestos también en relacióncon las decisiones de participación delusuario en el coste de otros servicios sani-tarios que pueden resultar sustitutivos ocomplementarios.
Copagos obligatorios de un importe mode-rado (de baja intensidad) pueden ser sufi-cientes para aumentar la responsabilidadindividual y desincentivar el sobreconsumoen aquella parte que se origina en las deci-siones de los pacientes. En cambio, la apli-cación de copagos obligatorios elevados(de alta intensidad), con exenciones paraatenuar los efectos negativos en los gru-
pos de población más vulnerable, puederesultar compleja y costosa.
Un sistema de copagos sobre los medica-mentos de baja intensidad, que discrimineentre individuos en función de su capaci-dad económica y según la efectividad delos tratamientos, puede contribuir deforma importante a la racionalización delconsumo y a la viabilidad de la financiaciónpública de medicamentos sin someter ariesgo la salud de los individuos. Alguno delos requerimientos para que un sistema decopago no se convierta en un “impuestosobre los enfermos” sino en un instrumen-to de racionalización del consumo de medi-camentos son los siguientes: (a) que seade baja intensidad (cantidad que represen-te una proporción reducida de la renta indi-vidual o familiar); (b) que discrimine y seamuy selectivo a la hora de identificar aque-llos individuos realmente más desfavoreci-dos; y (c) que no afecte el acceso o la con-tinuidad de los tratamientos más necesa-rios y de mayor efectividad clínica.
A título ilustrativo, una entre las posiblesreformas del actual sistema de copago enel SNS, coherente con las indicacionesanteriores, podría consistir en la aplicaciónparalela de dos niveles diferentes de parti-cipación del paciente en el coste de losmedicamentos. Un primer nivel de copagoobligatorio, de baja intensidad y que afec-taría a la gran mayoría de individuos hoyexentos. Y, un segundo nivel de caráctercasi-evitable, que podría resultar no obliga-torio, relacionado con la efectividad y larelación coste-efectividad de los medica-mentos (24). Este segundo nivel, en lamedida en que sea realmente casi-evita-ble, admitiría con facilidad la posibilidad deformas de gestión descentralizada, encoherencia con el nivel de descentraliza-ción de la responsabilidad sobre la provi-sión pública de atención sanitaria en nues-tro país.
El primer nivel de copago podría ser obliga-torio y uniforme, tomando la forma de unacantidad fija por prescripción (por ejemplo,e 2). El objetivo básico de esta aportaciónobligatoria de baja intensidad sería la decrear “conciencia de coste” y ayudar areducir el sobreconsumo inducido por el
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propio paciente o por el médico que hoytiene pocos incentivos a considerar elcoste de la prescripción. Este tipo de copa-go podría ser aportado por toda la pobla-ción con dos tipos de exenciones.
El primer tipo de exención a este copagoobligatorio eximiría de forma muy selectivaa un reducido grupo de individuos con unnivel de ingresos inferior a cierto umbralmínimo. Aunque no resulta sencilla la iden-tificación de los ingresos de los individuos,se podría adoptar como referente para laexención a los perceptores de pensiones ysubsidios públicos que no alcanzan unadeterminada renta. La segunda exenciónpodría consistir en la aplicación de un lími-te máximo a la aportación realizada porcada individuo durante un determinadoperíodo de tiempo (riesgo máximo compar-tido por el paciente). La gestión de siste-mas de información poblacional del consu-mo farmacéutico debería hacer viable unsistema de este tipo, de igual forma quese aplica en otros países. Una alternativaa considerar para la gestión de las exen-ciones es la aplicación de una deducciónsobre la cuota del IRPF del copago siguien-do los criterios de las exenciones anterio-res (25).
A pesar del evidente interés desde el puntode vista de la toma de decisiones políticas,resulta excesivamente arriesgado y subje-tivo intentar trasladar conclusiones sobrela sensibilidad a los copagos de un siste-ma de salud a otro. Conviene tener pre-sente que la magnitud del copago efectivodepende en buena medida de la magnitudde las exenciones. Como ilustración, lasimple introducción de un copago uniformealrededor de e 1,5-1,6 por envase y lasupresión del copago del 40% actualmentevigente para la población activa y sus bene-ficiarios (con independencia de su nivel derenta), permitiría por sí solo retornar alnivel de copago efectivo de mediados delos años noventa (alrededor del 8,1%). Porotro lado, al tratar de evaluar el impacto deun copago de cantidad fija y reducida sobreel consumo y el gasto, aun tratándose deuna cantidad fija reducida, es necesariotener en cuenta cuál es el punto de parti-da. Si el punto de partida es la ausenciade copago, entonces las elasticidades pre-
cio estimadas en diversos estudios paradeterminados incrementos porcentualesdel copago no representan una buena refe-rencia (variaciones marginales a partir deun copago ya existente). En cambio, podríaresultar más útil fijarse en aquellos casosde la experiencia internacional en los quese introduce un copago a partir de un co-pago nulo (por ejemplo, el caso de Quebecen los años noventa). Ahora bien, inclusola información sobre el impacto de estasexperiencias puede inducir a la confusiónya que en la mayor parte de los estudiosdisponibles de este tipo se confunde elefecto puro de la introducción del copagocon el impacto de otras medidas coinci-dentes en el tiempo (sobre la oferta y/o lapropia demanda) y con la propia tendenciatemporal.
Resulta posible diseñar un sistema adicio-nal de copago que sea casi-evitable (noobligatorio) y relacionado con la efectividady la relación coste-efectividad de los medi-camentos. Este segundo nivel de copagotendría un carácter universal, pero seríacasi-evitable atendiendo a las preferenciasindividuales.
Un segundo nivel de copago se puede ins-trumentar a través de un sistema de PR,distinto del actual (limitado a la equivalen-cia química), y basado en la equivalenciafarmacológica, o bien en un sistema decopagos diferenciales. Este copago seorientaría hacia incentivar que el paciente(y su prescriptor) elijan aquellos medica-mentos con mayor efectividad y mejor rela-ción coste-efectividad (es decir, pretendesobre todo sensibilizar al paciente respec-to del valor del medicamento).
El criterio de agrupación de los medica-mentos en un sistema de PR con equiva-lencia farmacológica (por ejemplo, todoslos inhibidores de la bomba de protones)supone asignar la misma disposición máxi-ma a pagar (precio de referencia) paratodos los medicamentos del mismo grupo.En la medida en la que el copago sea evi-table, ello implica que siempre se puedaoptar por un medicamento del mismogrupo con efectividad similar y que nosuponga copago adicional alguno. Porejemplo, el paciente puede optar por la
prescripción de un medicamento más caroque corresponda a una forma de presenta-ción y/o administración más cómoda paraél (por ejemplo, una forma de liberaciónretardada de un mismo principio activo),pero debe soportar la diferencia entre elprecio de referencia y el precio de venta deeste producto. El precio de referencia paralos medicamentos del mismo grupo puedeser único para todos o bien, utilizando lainformación sobe el valor social de las dife-rencias que existen entre ellos procedentede estudios de evaluación económica, sepueden establecer niveles diferentes enfunción de este valor adicional.
Otra alternativa para el diseño de estesegundo nivel de copago se encuentra enla aplicación de copagos diferenciales. Laidea básica en el diseño de copagos dife-renciales se fundamenta en la clasificaciónde los medicamentos en diferentes gruposo niveles en función de su efectividad perotambién de la relación coste-efectividad.De esta forma, por ejemplo, se establece-ría un copago muy reducido para medica-mentos considerados esenciales, baratosy muy efectivos (una parte importante delos cuales con patente ya expirada); uncopago más elevado para medicamentosde marca que se consideren preferenciales(aportación destacable a la mejora delestado de salud a un precio consideradorazonable por el financiador); y un copagobastante más elevado para medicamentosde marca considerados no preferenciales.El número de grupos de medicamentospuede ser variable y un sistema como esteadmite que el copago sea de cantidad fijao también que sea establecido como pro-porción del precio de venta. El copago dife-rencial se convierte en casi-evitable siem-pre que en un grupo con un copago inferiorel paciente disponga de un tratamientoseguro y efectivo. Por otro lado, una de lasventajas adicionales de los copagos dife-renciales es que fomentan la competenciaentre sustitutos terapéuticos para serincluidos en los grupos de copago másreducido y facilita, al mismo tiempo, lanegociación descentralizada de precios(descuento o retorno) entre financiadorese industria farmacéutica.
Aquello que es más importante en las dos
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alternativas de copagos evitables (PR másallá de la equivalencia química y copagosdiferenciales) es que: (a) en la confecciónde las agrupaciones de medicamentos setenga en cuenta no sólo su efectividad sinotambién la relación coste-efectividad; (b)que las decisiones se adopten con crite-rios objetivos (evidencia sobre la aporta-ción terapéutica marginal de los nuevosmedicamentos y su efectividad relativacomparada con la de aquellos que preten-den sustituir) y de forma transparente, pre-feriblemente por una agencia reguladorarealmente independiente.
Sería realmente una equivocación dividir eldebate político sobre el gasto farmacéuti-co en el SNS y sus alternativas de finan-ciación entre los que están a favor o encontra del copago. Las fronteras hay queestablecerlas entre los que están por laracionalización del gasto y los que prefie-ren que las cosas sigan como están. Másbien, lo que resulta necesario es aceptarla necesidad de un consumo y una finan-ciación más racional de los medicamentosincluidos en la cober tura aseguradorapública, condición necesaria para la viabi-lidad del SNS. Ello requiere cambiosimportantes en las políticas de gestión delmedicamento, a todos los niveles y másallá del contraproducente ejercicio delpoder de monopsonio a través de la reduc-ción unilateral de precios o la introducciónde pseudo-impuestos sobre las ventas, enfavor de una asistencia sanitaria de cali-dad con una relación coste-efectividad queno supere la disposición social a pagar.Que estos cambios pueden incluir cam-bios en el sistema de copago actual pare-ce fuera de toda duda, pero éstos no pue-den comenzar ni acabar por el sistema decopago.
Es ingenuo tratar de hacer creer a los con-tribuyentes que los servicios públicos pue-den ofrecer cenas gratis o menús comple-tos al precio de una propina. Que no hayservicios públicos gratis es algo evidenteque no es necesario explicarle a ningúnciudadano. Sin embargo sería bueno recor-darlo a aquellos políticos que prefierenzanjar debates antes de abrirlos (¿miedo a
la evidencia?) y a todos aquellos quehacen apología de lo público confundiendoel estado del bienestar con el bienestar delos empleados públicos y el de sus muyleales proveedores.
En los próximos años el gasto público ensanidad en España es deseable queaumente por muchas razones. Primero,para reducir el déficit que genera frustra-ción en los usuarios y un sobre-esfuerzofamiliar en forma de seguros y gasto priva-do. Segundo, para dar respuesta al creci-miento de la población y al envejecimiento.Tercero, para incorporar de forma selectivaaquellas innovaciones médicas y farma-céuticas que realmente suponen una mejo-ra importante del estado de salud y no porlas que simplemente son un poco más delo mismo a un precio mucho mayor. Y, cuar-to, para satisfacer las expectativas cre-cientes de una población con más infor-mación, más formación y más renta.
La cuestión es, pues, ¿de dónde debensalir los recursos adicionales para finan-ciar el aumento del gasto público en sani-dad? Que no se engañe nadie: saldrán irre-mediablemente del bolsillo privado. Ahorabien, la forma en la que cada euro adicio-nal sale de este bolsillo puede ser tanto omás importante que el propio euro.
El caso de los medicamentos en el SNSespañol ilustra bien esta situación. Losespañoles trabajamos casi cuatro días alaño para pagar los medicamentos conreceta que se dispensan en las oficinas defarmacia. Y en los últimos años el gasto enmedicamentos viene creciendo a un ritmocercano al 10% anual! Para buscar los másde 20 euros adicionales que nos van a cos-tar a cada ciudadano este año los medica-mentos hay dos formas de hacerlo: poner-se los manguitos y ver en qué impuestoindirecto y regresivo se puede arañar unpoco más (ya sea el gobierno autonómicoo el del estado), o bien tratar de reducir elexceso de consumo (sin empeorar el esta-do de salud) e incentivar el uso de medi-camentos con una mayor eficacia y menorprecio haciendo que el paciente compartauna pequeña parte del coste (copagos).
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