LA CRISIS SUICIDA: DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN

La crisis suicida es un período limitado de tiempo en que el riesgo inmediato puede escalar rápidamente. Durante ella el paciente atraviesa un período de especial severidad clínica en que pueden existir ideas suicidas y/o intentos suicidas. El clínico puede verse enfrentado a evaluar una crisis suicida al entrevistar a un paciente que ha realizado un intento o ha comunicado deseos o propósitos suicidas a otra persona. A veces, es el propio profesional quien al interrogar a un paciente obtiene un relato de ideas suicidas.

1. Evaluación de las Ideas Suicidas

Dimensiones relevantes son la frecuencia y duración de los episodios de ideación. La frecuencia puede ser tan elevada que la ideación es descrita como prácticamente continua. Puede presentarse en episodios breves, fugaces (como "rachas"), con una duración de segundos, o persistir durante períodos de minutos a horas. En general los episodios de mayor duración (una o más horas) o muy frecuentes (varias veces al día) son más severos. Asimismo la intensidad de la ideación puede ser variable. La ideación puede experimentarse como imágenes ("me veo cayendo") o en formato verbal, como cadenas de pensamiento que pueden prolongarse en el tiempo como rumiaciones suicidas.

Las ideas suicidas pueden aparecer en relación a situaciones interpersonales experimentadas como negativas. Pueden asociarse a estados sintomáticos severos de tipo angustioso, depresivo o disfórico. Pueden aparecer o agravarse al consumir alcohol o sustancias. Este aspecto contextual puede tener relevancia terapéutica.

En algunos casos, los pacientes experimentan sensaciones positivas tras pensar en el suicidio (ideación egosintónica). Esto debe ser considerado una señal de riesgo. Lo contrario ocurre cuando se siguen de angustia, culpa o vergüenza (ideación egodistónica). La actitud del sujeto frente a sus propios pensamientos suicidas tiene gran importancia. Algunos pacientes aseveran que no llevarán a efecto el acto suicida ya que ello da- ñará a sus seres queridos. En casos opuestos acogen las ideas como una solución o forma de terminar un sufrimiento, minimizando el impacto del suicidio sobre los demás, o incluso sosteniendo que estarían mejor. En casos intermedios encontramos indiferencia o ambivalencia, detectada esta última como una actitud oscilante o cambiante.

La existencia de planes suicidas debe ser explorada y es un indicador del grado de intención suicida. Preguntas apropiadas al respecto pueden ser: "¿cuándo piensa hacerlo?"; "¿cómo lo haría?"; "¿dónde?". En algunos casos los pacientes han elaborado el suicidio durante días o semanas. La existencia de un plan suicida es una señal grave.

Tras la detección de ideas o planes autodestructivos, se debe indagar acerca del propio sentido de "capacidad" o "coraje" para llevarlas a efecto, así como de la existencia de factores disuasivos y capacidad de autocontrol. Es útil preguntar por el "peor" momento vivido: "¿cuándo ha estado más cerca de intentar el suicidio? ¿qué pasó, por qué no realizó el acto suicida?". Para evaluar la propia capacidad percibida de autocontrol,

pueden servir preguntas como "¿qué haría si vuelve a sentir en estos días deseos de suicidarse? ¿cree que lo podría evitar? ¿cómo?"

Una pregunta que puede brindar información muy útil (y a menudo sorprendente) es: "¿cuál ha sido el momento en que ha estado más cerca de cometer suicidio?"

2. Evaluación de los Intentos de Suicidio

Los intentos suicidas se definen como actos cuyo propósito es provocar la propia muerte pero que no alcanzan su objetivo. Son heterogéneos en cuanto al método (violento o no violento; único o múltiple), la letalidad, y la motivación o propósito. La evaluación de las tentativas es relevante puesto que las más graves tienen peor pronóstico suicidal.

Cuando se clasifican los intentos según la letalidad del método, se emplean escalas de tres, cinco o siete niveles. En una escala de tres niveles, habrá intentos de alta letalidad (p. ej. lanzarse de una altura; suspensión; arma de fuego), mediana letalidad (p. ej. ingestión de paracetamol; cortes profundos), y baja letalidad (p. ej. ingestión de benzodiacepinas; cortes superficiales).

Los pacientes pueden perseguir diferentes objetivos al cometer un intento, muchas veces de modo mixto y aparentemente contradictorio. A modo de ejemplo, un paciente realiza una tentativa dirigida a obtener una reconciliación con su pareja, de un modo tan extremo que parece estar jugándose una última carta: si no tiene éxito (y no es rescatado) el desenlace ya está definido. Un estudio europeo identificó mediante análisis factorial cuatro propósitos en sujetos que intentaron suicidarse: escapar temporalmente, dejar de existir, influir en otra persona y llamar la atención de otras personas.

3. Perfiles Sintomáticos y Conductuales Asociados a Mayor Riesgo

Ciertos estados sintomáticos implican mayor riesgo próximo de un acto suicida, aún en ausencia de expresiones suicidales directas, como ideas o intentos. Síntomas relevantes incluyen: ansiedad severa, insomnio global, agitación depresiva, irritabilidad extrema y estados psicóticos. Un brusco empeoramiento sintomático o por el contrario una mejoría inexplicable del estado de ánimo deben llamar la atención del profesional. Se ha relevado el papel de estados afectivos severos, como señales de riesgo. Hendin et al han informado estados de desesperación (definida por la presencia de una intensa angustia, percibida como intolerable y acompañada de una necesidad aguda de alivio) en la mayoría de pacientes que cometieron suicidio, rasgo que los diferenciaba sigificativamente de pacientes depresivos no suicidas.

4. Valoración del Riesgo Suicida

En general, los instrumentos psicométricos que evalúan el riesgo suicida, podrían ser útiles para los profesionales. Normalmente este tipo de cuestionarios se centran en recabar información sobre los factores de riesgo más importantes, como son el intento de suicidio previo o la presencia de depresión mayor, por lo que podrían ayudarnos en la decisión sobre cuándo remitir al paciente a atención especializada. A pesar de que los

test autoaplicados pueden ayudar, nunca pueden sustituir a la entrevista clínica, ya que por sí solos carecen de valor predictivo.

Cuestionario de Riesgo de Suicidio

Un cuestionario de riesgo suicida que ha sido recientemente validado (con niños y adolescentes mejicanos) es el Risk of Suicide Questionaire (RSQ). Este cuestionario fue desarrollado por Horowitz en 2001 para detectar la conducta suicida en niños y adolescentes por parte de personal no especializado. Su versión original en inglés demostró ser un instrumento con alta sensibilidad y especificidad. En su versión en castellano se encontró una moderada consistencia interna y una correlación moderada-alta con constructos que se vinculan con el riesgo suicida, como la desesperanza, por lo que el RSQ podría resultar una herramienta útil. Consta de 14 preguntas tipo Lickert de 7 puntos (a mayor puntuación, mayor riesgo suicida) y existe una versión breve con tan solo cuatro ítems, que son aquellos que tienen relación con la conducta suicida actual, ideación suicida pasada, conducta autodestructiva pasada y factores estresantes actuales.

Escala de Desesperanza de Beck

La escala de desesperanza de Beck es un instrumento diseñado para medir el grado de desesperanza, como un esquema cognitivo de expectativas negativas hacia el futuro inmediato y a largo plazo. Ha sido utilizado como indicador indirecto de los intentos de suicidio en adolescentes y ha resultado ser un instrumento válido, con alta consistencia interna y estabilidad temporal. Esta escala es de autoaplicación, consta de 20 preguntas de verdadero o falso y ha sido adaptada y validada en castellano.

Escala de Intencionalidad Suicida

Beck diseñó la Suicidal Intent Scale (SIS) en 1974 como escala para medir la intencionalidad suicida, pero no ha sido muy estudiada para niños y adolescentes. En España esta escala ha sido aplicada a jóvenes de entre 15 y 24 años tras una tentativa de suicidio. En este estudio se observó que los adolescentes con un trastorno afectivo con ánimo deprimido en el momento de realizar el intento de suicidio mostraron una intencionalidad suicida mayor que aquellos con otro tipo de trastorno.

Inventario de Depresión de Beck

También podría resultar útil el Inventario de Depresión de Beck (BDI) por abordar la sintomatología depresiva, ya que es un instrumento que ha demostrado ser fiable y válido para su utilización tanto en clínica como en investigación. El BDI es una escala de autoaplicación que se utiliza habitualmente para evaluar la gravedad de la enfermedad. La versión original de 1961 consta de 21 ítems y la versión abreviada de 13 ítems y posteriormente se publicaron dos revisiones, la BDI-IA en 1979 y la BDI-II en 1996. Esta escala fue adaptada y validada en castellano en 1975. Este cuestionario a pesar de contar con un solo ítem (ítem 9) que mide la presencia de ideación y conducta suicida, en un

ECA de psicoterapia fue el mejor predictor clínico de aparición de pensamientos o actos suicidas durante el ensayo.

5. Criterios de Hospitalización

6. Tratamiento de la Conducta Suicida en Atención Especializada

Recomendaciones Generales

Se recomienda abordar la conducta suicida desde una perspectiva amplia, en la que se valoren de forma integral las intervenciones farmacológicas, psicoterapéuticas y psicosociales de las que el paciente pueda beneficiarse y contar con la implicación de los profesionales sanitarios de los distintos niveles asistenciales.

Es recomendable promover la formación de una alianza terapéutica sólida entre el paciente y el profesional y contar con el apoyo del entorno del paciente, como parte fundamental del proceso terapéutico.

Intervenciones Psicoterapéuticas

Las técnicas psicoterapéuticas juegan un importante papel en el tratamiento de los pacientes con conducta suicida, por lo que se recomienda garantizar su disponibilidad para aquellas personas que las necesiten.

De modo general, en los pacientes con conducta suicida se recomiendan los tratamientos psicoterapéuticos de corte cognitivo-conductual con una frecuencia semanal, al menos al inicio del tratamiento.

La psicoterapia empleada debería incidir siempre sobre algún aspecto concreto del espectro suicida (autolesiones, ideación suicida, desesperanza o conductas suicidas).

En adultos se recomiendan los tratamientos cognitivo-conductuales basados en sesiones individuales, aunque puede valorarse la inclusión de sesiones grupales como complemento del tratamiento individual.

En adultos con diagnóstico de trastorno límite de la personalidad se debe considerar de forma preferente la terapia dialéctico-conductual, aunque también podrían valorarse otras técnicas psicoterapéuticas.

En adolescentes, además del tratamiento psicoterapéutico específico (terapia dialécticoconductual en trastorno límite de la personalidad y terapia cognitivo conductual en depresión mayor), se recomienda valorar las terapias cognitivo-conductuales en formato grupal.

La terapia interpersonal se recomienda en adultos con conducta suicida, en mayores de 60 años con depresión e ideación suicida y en adolescentes con riesgo suicida.

Tratamiento Farmacológico (Antidepresivos)

Para el tratamiento farmacológico de pacientes adultos con depresión mayor que presentan ideación suicida se recomienda preferentemente el tratamiento con antidepresivos del grupo ISRS.

En mayores de 60 años con depresión mayor y conducta suicida se recomienda el seguimiento mantenido en el tiempo junto con el empleo de terapia combinada (ISRS + terapia interpersonal).

En adolescentes con depresión mayor e ideación suicida se recomienda el empleo de la terapia combinada (fluoxetina + terapia cognitivo-conductual).

Se recomienda el empleo de ansiolíticos al inicio del tratamiento con antidepresivos en pacientes con depresión mayor e ideación suicida que además experimenten ansiedad o agitación.

En pacientes con trastorno bipolar e ideación suicida no se recomienda el uso de antidepresivos en monoterapia, sino acompañados de un estabilizador del ánimo.

Tratamiento Farmacológico (Litio)

Se recomienda el tratamiento con litio en pacientes adultos con trastorno bipolar que presentan conducta suicida, ya que además de su efecto estabilizador de ánimo añade una potencial acción antisuicida.

En pacientes adultos con trastorno depresivo mayor y conducta suicida reciente se recomienda valorar la asociación de litio al tratamiento antidepresivo.

Cuando se considere necesario finalizar el tratamiento con litio deberá hacerse de forma gradual, al menos durante dos semanas.

Tratamiento Farmacológico (Fármacos anticonvulsivantes)

En el tratamiento con anticonvulsivantes del trastorno límite de la personalidad se recomienda utilizar como fármaco de primera elección la carbamazepina para controlar el riesgo de conducta suicida.

En pacientes con trastorno bipolar y riesgo de suicidio que precisen tratamiento con anticonvulsivantes, se recomienda el tratamiento con ácido valproico o carbamazepina de forma continuada.

En pacientes con epilepsia y riesgo suicida, se recomienda el tratamiento con topiramato o carbamazepina.

Se recomienda la vigilancia de los pacientes con epilepsia que están siendo tratados con gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina y tiagabina, ya que puede aumentar el riesgo de conducta suicida

Tratamiento Farmacológico (Fármacos antipsicóticos)

Se recomienda el uso de clozapina en el tratamiento de pacientes adultos con diagnóstico de esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos y con alto riesgo de conducta suicida, para reducir el riesgo de comportamientos suicidas.

Terapia Electroconvulsiva

La decisión de utilizar terapia electrocovulsiva debería tomarse de forma compartida con el paciente, teniendo en cuenta factores como el diagnóstico, tipo y gravedad de los síntomas, historia clínica, balance riesgo/beneficio, opciones alternativas y preferencias del paciente. En todos los casos se deberá obtener el consentimiento informado por escrito.

Se recomienda que la terapia electroconvulsiva sea administrada siempre por un profesional experimentado, tras una evaluación física y psiquiátrica y en un entorno hospitalario.

Se recomienda la terapia electroconvulsiva en aquellos pacientes con depresión mayor grave en los que exista la necesidad de una rápida respuesta debido a la presencia de alta intencionalidad suicida.

En algunas circunstancias, la terapia electroconvulsiva podría emplearse en casos de ideación o conducta suicida en pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizoafectivo y trastorno bipolar con episodios maniacos o mixtos.

La terapia electroconvulsiva estaría indicada también en adolescentes con depresión mayor grave y persistente, con conductas que pongan en peligro su vida o que no respondan a otros tratamientos.