1) La diabetes mellitus (DM) se define como un desorden metablico de causas mltiples caracterizado por la hiperglucemia crnica asociada a alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, protenas y grasas, que se producen como consecuencia de defectos en la secrecin de insulina o de su accin o de ambas cosas a la vez. La hiperglucemia crnica propia de la diabetes se asocia con lesiones a largo trmino, disfunciones o fracasos de diversos rganos, especialmente ojos, riones, nervios, corazn y vasos sanguneos. Los sntomas (sed, poliuria, prdida de peso) pueden estar presentes pero no son especficos y pueden faltar completamente. Diversos procesos patognicos estn involucrados en el desarrollo de la diabetes, desde la destruccin autoinmunitaria de las clulas b a la resistencia perifrica a la accin de la insulina, aunque la base no es otra que la deficiencia en la accin de la insulina en sus tejidos diana.

2) Diabetes tipo 1La diabetes tipo 1 (DM 1) corresponde a la previamente denominada insulinodependiente o de comienzo juvenil y constituye el 5-10% de todas las formas de diabetes en el mundo occidental. Comprende la gran mayora de casos debidos a la destruccin de las clulas b de los islotes pancreticos, que conduce a deficiencia absoluta de insulina. Esta forma incluye los casos atribuibles a patogenia autoinmunitaria y algunos de etiologa desconocida, en los que no existe evidencia de autoinmunidad, y que se clasifican como DM 1 idioptica. La forma autoinmunitaria se caracteriza por un inicio en general brusco, antes de los 30 aos (aunque puede aparecer a cualquier edad), tendencia a la cetosis, ausencia de obesidad (aunque la presencia de obesidad no es incompatible con el diagnstico), evidencia de fenmenos autoinmunitario en su etiologa y asociacin con otras enfermedades autoinmunitarias, como enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison, vitligo, hepatitis autoinmunitaria, miastenia grave y anemia perniciosa. Los factores genticos son importantes y se ha demostrado la asociacin con algunos antgenos de histocompatibilidad. La velocidad de la destruccin de los islotes es bastante variable, rpida en algunos casos (principalmente nios) y lenta en otros (en general adultos), de modo que la cetoacidosis puede ser la primera manifestacin, pero tambin en otros casos se mantiene una reserva funcional que previene esta complicacin durante aos. Los pacientes con DM 1 idioptica no tienen una etiologa conocida y no existe evidencia de autoinmunidad. Pueden presentar insulinopenia grave y tendencia a episodios de cetoacidosis, aunque pueden alternarse con perodos de remisin completa. Los portadores de esta forma de diabetes, en su mayora de origen asitico o africano, tienen una carga hereditaria importante pero no asociada al complejo HLA. La prevalencia de complicaciones es menor que en la DM tipo 1 autoinmunitaria.

PatogeniaDesde un punto de vista patognico, la diabetes mellitus se puede dividir en dos grandes grupos: a) el tipo 1, que incluye formas de diabetes asociadas a destruccin inmunolgica de la clula b pancretica, y b) el tipo 2, que engloba formas de diabetes no asociadas a procesos autoinmunitarios.Diabetes mellitus tipo 1La DM 1 es una forma de diabetes caracterizada por la destruccin inmunolgica de la clula b pancretica. Los factores relacionados con la destruccin selectiva de la clula b son: a) predisposicin gentica; b) factores ambientales no claramente establecidos, y c) respuesta autoinmunitariaFactores genticosLa DM tipo 1 tiene un componente gentico importante. El riesgo a desarrollar DM 1 en la poblacin blanca alcanza el 0,4%, mientras que en familiares de primer grado aumenta hasta un 6% con variaciones segn quin sea el familiar afectado (padre 3%, madre 5%, hermano8%). La concordancia para gemelos homocigotos se sita en cifras cercanas al 40%.La DM 1 se asocia con 26 regiones identificadas a travs de estudios GWAS (estudios de asociacin de genoma completo) (tabla 223-2), lo que sugiere un modelo de herencia polignica. Se ha estimado que la regin HLA localizada en el cromosoma 6p21 (locus IDDM1) podra conferir hasta un 40% del riesgo gentico. Las protenas codificadas por los genes de la regin HLA tienen la funcin de presentar antgenos para iniciar la respuesta inmunitaria.Factores ambientalesLa discordancia (60%) en gemelos homocigotos, el incremento progresivo en la incidencia de la DM 1, adems de otras evidencias epidemiolgicas, indica la contribucin de factores ambientales al desarrollo de la DM 1. Es muy probable que determinados factores ambientales tengan un efecto importante en el inicio y desarrollo de la DM 1. Sin embargo, la identificacin de agentes ambientales diabetognicos especficos no ha tenido mucho xito. Entre las influencias ambientales que potencian el desarrollo de DM 1 se han sealado las siguientes: Hiptesis de la higiene. Postula la mayor incidencia de DM 1 en pases industrializados debido a la menor exposicin a microorganismos. Esta hiptesis se apoya en evidencias generadas en modelos animales y, ms recientemente, en humanos donde se demuestra cmo la exposicin a bacterias o sus productos previene el desarrollo de diabetes en modelos murinos y humanos. La microflora bacteriana podra tener un papel importante para modular la produccin, metabolizacin y absorcin de productos capaces de conformar la respuesta inmunitaria innata para prevenir el desarrollo de diabetes.Factores dietticos. Las protenas de leche de vaca, preservantes/ compuestos N-nitrosos, se han relacionado con el desarrollo de la DM 1. Aunque existen evidencias epidemiolgicas e inmunolgicas para este efecto nutricional, los datos derivados de estudios prospectivos son contradictorios y requieren confirmacin. Estudios epidemiolgicos. Tambin se sugiere que las infecciones virales podran aumentar el riesgo de DM 1 en relacin a mecanismos de mimetismo molecular y/o activacin de la inmunidad innata asociada a determinados alelos de predisposicin. El desarrollo de DM 1 se ha relacionado con el virus Coxackie B4, y las infecciones por Rhinovirus e influenza.Otros factores patognicos ambientales. Podran ser el estrs, las condiciones climticas, exposicin al sol y el descenso de las concentraciones de vitamina D3 activa.Aumento en la demanda en la produccin y secrecin de insulina. En condiciones de obesidad y/o resistencia insulnica, impone estrs alosttico en la clula b y acelera el proceso hacia su fracaso. En resumen, no existen relaciones consistentes entre factores ambientales especficos y desarrollo de la DM 1 y los mecanismos moleculares mencionados son meramente especulativos. Una direccin nueva, no menos especulativa, sugiere que la predisposicin a la hiperreactividad inmunolgica pudiera ser determinada por programacin intratero de los mecanismos de tolerancia inmunolgica.Respuesta autoinmunitariaAunque la DM 1 puede aparecer en el contexto de enfermedades autoinmunitarias complejas, la mayora de los diabticos tipo 1 tiene una alteracin inmunolgica restringida a la clula b pancretica pero presentan un HLA de clase 2 que les confiere predisposicin y autoanticuerpos. La patognesis de la DM 1 es de base gentica inmunolgica como indica el que 19 de los 26 locus identificados mediante GWA se asocien a respuesta inmunitaria. Independientemente de su etiologa la alteracin inmunolgica determinante de la DM 1 requiere: a) la expansin de clones linfocitarios autorreactivos T CD4 y CD8; b) la existencia de linfocitos b productores de anticuerpos, y c) la activacin del sistema inmunitario innato para la destruccin de las clulas b.

3) Diabetes tipo 2La diabetes tipo 2 (DM 2), conocida anteriormente como diabetes no insulinodependiente o de inicio en la edad adulta, es la forma ms prevalente de diabetes (90%-95%) y el riesgo de desarrollarla aumenta con la edad, la obesidad y el sedentarismo. Resulta de la asociacin de insulinorresistencia y secrecin compensatoria deficiente de insulina, con posible predominio de la insulinorresistencia o el dficit secretor relativo, aunque ambas condiciones son necesarias.Suele iniciarse de forma progresiva despus de los 40 aos, aunque en los ltimos aos existe un incremento notable en personas jvenes e incluso en nios. No tiende a la cetosis, aunque esta complicacin puede desencadenarse en algunas circunstancias como estrs o enfermedades intercurrentes. A menudo cursa con obesidad, y los pacientes que no son obesos suelen tener una mayor proporcin de grasa abdominal. Tiene pronunciada agregacin familiar, causas mltiples y diferentes, la gentica es compleja y no est totalmente definida. Este tipo de diabetes tambin es heterogneo, por lo que se espera que en el futuro se puedan identificar procesos patognicos especficos y defectos genticos que permitan una mejor clasificacin. Los pacientes permanecen a menudo sin diagnstico, y como consecuencia sin tratamiento durante aos dado el desarrollo lento, la ausencia de sntomas o su infravaloracin; este hecho puede dar lugar a que algunos pacientes tengan complicaciones crnicas en el momento del diagnstico.

Diabetes mellitus tipo 2La DM 2 es un sndrome en el que se incluyen formas de DM no asociadas a procesos autoinmunitarios. La DM 2 engloba un conjunto heterogneo de formas de DM (primarias y secundarias) con diversas alteraciones genticas, metablicas y clnicas (v. tabla 223-1). Para el estudio de la DM 2 con implicaciones diagnsticas y teraputicas es La utilizacin de estrategias de anlisis genmico amplio con el empleo de polimorfismos (wide genome scan) ha permitido identificar nuevos genes relacionados con el desarrollo de diabetes tipo 2. Los genes identificados que aplican esta estrategia incluyen: CdKAL1, CdKN2A, CdKN2B, HHEX, IGF2BP2, WFS1, MTNR1B, IRS1SLC30A8, PPARg, KCNJ11 y TCF7L2.Factores ambientales: obesidad, nutricin y estilo de vida.Diversos factores ambientales influyen en la DM 2. La obesidad es un factor patognico importante en el contexto de la DM tipo 2 debido a su asociacin con inflamacin y lipotoxicidad. Recientemente se ha sugerido que el factor ms importante no es la cantidad de masa grasa acumulada en trminos absoluto sino la disfuncin del tejido adiposo y el fracaso en su capacidad de expansin. Ello podra explicar la existencia de RI en individuos diabticos delgados. La hiptesis de la incapacidad de expansin y de funcionalidad del tejido adiposo propone que es ms importante y predictiva de RI y diabetes la capacidad residual para la expansin del tejido adiposo que la cantidad de masa grasa absoluta almacenada per se.

DM tipo 2 no asociada a obesidad-Diabetes mellitus del adulto de inicio juvenilSi bien las formas comunes de DM 2 tienen una herencia polignica,existe una clase especfica con herencia monognica que representaun 2%-5% de los pacientes con DM 2. Este subtipo, denominado MODY (mature onset diabetes of young; tabla 223-3), se caracteriza por su inicio temprano, su herencia autosmica dominante y por presentar una secrecin defectuosa de insulina.Diabetes mellitus asociada a mutaciones en el gen de la insulinaEs una causa rara de DM, con herencia autosmica dominante, probablemente letal en la forma homocigota dado que todos los pacientes identificados son heterocigotos. Las manifestaciones clnicas son leves, ya que conservan un alelo normal del gen insulnico.Diabetes mellitus asociada a mutaciones en el gen del receptor insulnicoSe han identificado un total de 35 mutaciones de este gen, mayormente en familias con sndromes caracterizados por extrema resistencia a la insulina. En conjunto, las mutaciones en el receptor insulnico slo suponen un 0,1% del total de los casos de DM.Diabetes mellitus asociada a alteraciones genticas mitocondrialesLas mutaciones en el DNA mitocondrial de diabticos impiden la entrada de leucina en la mitocondria y se asocian con DM leve, sordera y tpica herencia materna. Tambin se ha descrito una forma menos frecuente (15% de las diabetes de patogenia mitocondrial), asociada a miopata, encefalopata, acidosis lctica y accidentes isqumicos cerebrales (MELAS).Diabetes de comienzo neonatalLa diabetes neonatal (DN) es una enfermedad rara con una incidencia de menos de 1:400 000 recin nacidos vivos y que se asocia a retraso de crecimiento intrauterino. Desde el punto de vista clnico comienza antes de los 3 meses de vida y puede ser transitoria (el 50% de ellas recidiva posteriormente) o permanente.Diabetes autoinmunitaria latente del adultoEsta forma de diabetes de base autoinmunitaria se caracteriza por mantener suficiente secrecin insulnica para evitar la cetoacidosis durante perodos de tiempo prolongados. Por ello, a pesar de tener una patogenia similar a la de la DM 1, se presenta clnicamente como DM 2.

4).. Diabetes gestacionalSe trata de una alteracin hidrocarbonada que se presenta, o es reconocida por primera vez, durante la gestacin, por lo que las mujeres diabticas que quedan embarazadas no deben incluirse en esta categora ni tampoco aquellas con alto riesgo en las que la enfermedad se diagnostica en la visita neonatal inicial. La diabetes gestacional a menudo revierte a la normalidad despus del parto y complica aproximadamente el 7% de todos los embarazos.El reconocimiento clnico de esta situacin es importante, porque estas pacientes tienen un riesgo aumentado de morbimortalidad fetal si no reciben el tratamiento adecuado y porque el 60%-70% de las mismas desarrollar diabetes en los siguientes 25 aos despus del parto (la incidencia acumulada aumenta rpidamente en los primeros aos posparto, pasa de 2,6% a las 6 semanas a ms del 70% a los 28 aos). La diabetes gestacional se excluye o se diagnostica mediante la prctica de pruebas de laboratorio (v. ms adelante Diagnstico). Debe considerarse como tal cualquier grado de intolerancia a la glucosa que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo, independientemente del tratamiento necesario o de que persista o no despus del parto. La mujer deber reclasificarse a partir de las 6 semanas despus del parto. Diabetes gestacional Durante el embarazo, y especialmente en el tercer trimestre, aumentan los requerimientos insulnicos. Alrededor de un 2%-4% de mujeres embarazadas puede presentar un cuadro de diabetes que habitualmente desaparece despus del parto. La patogenia de esta forma de diabetes reside en el desequilibrio entre el incremento de la resistencia a la insulina en el tercer trimestre del embarazo y una capacidad de secrecin insulnica normal o disminuida. A pesar de que en la mayora de las ocasiones la hiperglucemia se normaliza despus del parto, la identificacin de esta forma de diabetes es importante por su asociacin a morbimortalidad fetal y por identificar entre las mujeres gestantes una poblacin de riesgo a desarrollar diabetes en el futuro.

5). DiagnsticoEl criterio bsico para el diagnstico es la hiperglucemia. Antes de definir criterios puede ser til recordar algunos aspectos tcnicos. La glucemia basal es la concentracin de glucosa en sangre en el perodo postabsortivo del ayuno nocturno; para su valoracin correcta se requiere un ayuno de 8-12 h. Debe conocerse el mtodo practicado y sus lmites de normalidad, as como la procedencia de la muestra (venosa o capilar, sangre total, plasma o suero). La omisin de cualquiera de estos datos debera invalidar el resultado, ya que en muchas ocasiones (cuando no hay manifestaciones clnicas) el diagnstico se basar slo en el anlisis. Por lo comn, la sangre se obtiene por puncin venosa y debe procurarse que la extraccin se haga con la mnima estasis posible. En ayunas, la glucemia en sangre capilar (que equivale a la de la sangre arterial) es idntica a la de la sangre venosa, pero durante el perodo posprandial es ms elevada, ya que los tejidos retiran glucosa para la nutricin celular. Aunque los laboratorios trabajan siempre con plasma o suero, debe recordarse que la glucemia en sangre total es aproximadamente el 15% ms baja que en el plasma y se modifica de forma inversa con el hematocrito.El mtodo de la glucosa-oxidasa es un procedimiento enzimtico que determina exclusivamente glucemia verdadera y, salvo que se indique lo contrario, las cifras proporcionadas corresponden a glucemia verdadera (glucosa-oxidasa) en plasma de sangre venosa.La curva de glucemia o prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO) consiste en la administracin de una dosis oral de glucosa y la prctica de extracciones secuenciales de sangre para determinar la glucemia. Es slo una prueba para el diagnstico y, por tanto, nunca debe realizarse si ya est establecido. Tiene sentido slo en pacientes que tienen una glucemia normal pero existe sospecha de diabetes, o bien en individuos que presentan una hiperglucemia basal aunque inferior al lmite diagnstico.

6).. Cuadro clnicoLa DM es con frecuencia asintomtica y se diagnostica en un anlisis sistemtico. En algunas ocasiones aparece en forma de cetoacidosis grave de inicio relativamente sbito, mientras que otras veces la sospecha diagnstica viene dada por una nicturia aislada, una balanitis o una vulvovaginitis rebeldes, trastornos visuales de acomodacin, etc. Las formas de presentacin tradicionalmente se clasifican en metablica, no metablica y asintomtica.Presentacin metablicaEs la forma clsica de presentacin de la DM 1, aunque no es infrecuente en algunas DM 2 con componente insulinopnico. El comienzo es brusco, con un perodo de pocas semanas o, como mximo, algunos meses entre el inicio de los sntomas y el diagnstico. La presentacin puede llegar a ser muy aguda, sobre todo en nios que se diagnostican en cetoacidosis en el 25% de los casos. La poliuria es franca (3-5 L/da) y llama ms la atencin por la noche, de modo que la reaparicin de una enuresis en nios debe obligar a pensar en la diabetes. La polidipsia es tambin evidente, aunque puede llamar menos la atencin que la poliuria. A menudo, el cuadro empeora porque la sed provoca la ingestin de grandes cantidades de bebidas azucaradas que aumentan la hiperglucemia. La polifagia suele estar menos presente, pero destaca el hecho de que el paciente adelgaza a pesar de un apetito muchas veces aumentado. La astenia es tambin constante y los nios pierden las ganas de jugar y permanecen mucho ms quietos que de costumbre. Cuando se reconoce por primera vez, el paciente suele dar la impresin de enfermedad importante, y la riqueza de sntomas debera ser suficiente para orientar el diagnstico, pero lamentablemente an se obtienen con frecuencia interpretaciones peregrinas (hace tanto calor, debe ser un virus) o se manda el paciente al urlogo. Si el dficit de insulina es grave, la formacin de cuerpos cetnicos excede su capacidad de utilizacin metablica y aparecen nuseas, vmitos, taquibatipnea, alteraciones de la conciencia, deshidratacin y coma.Presentacin no metablicaLos sntomas metablicos pueden ser mnimos o estar ausentes cuando la hiperglucemia es ms moderada, en cuyo caso el diagnstico se sospecha por fenmenos asociados como infecciones o complicaciones de la enfermedad. El lapso de tiempo transcurrido entre los primeros sntomas compatibles y el diagnstico es de meses e incluso aos. La poliuria y la polidipsia no suelen valorarse de forma adecuada en la entrevista con el paciente, ya que este a menudo manifiesta tenerlas de toda la vida, al igual que un excelente apetito. No suele haber astenia o es muy discreta, y el peso no sufre variaciones significativas en los ltimos meses. En otros casos, la enfermedad la diagnostica el oftalmlogo por la observacin de lesiones sugestivas de retinopata diabtica, mientras que otras es el dermatlogo que la sospecha frente a lesiones caractersticas como necrobiosis lipoidea o dermopata diabtica. A veces, el motivo de consulta es una balanitis o un prurito vulvar por hongos. Las caries y las infecciones periodontales son ms frecuentes entre la poblacin diabtica por la presencia de elevadas concentraciones de azcar en la saliva o a frecuentes lesiones trficas en las encas.Presentacin asintomticaEn Espaa constituye la forma ms frecuente de diagnstico de DM 2 debido a la gran profusin de anlisis clnicos en exmenes mdicos laborales, revisiones para plizas de seguros, chequeos, etc. Esta prctica permite un diagnstico precoz, que es fundamental para modificar la historia natural de la enfermedad y permitir una prevencin secundaria eficaz. Los programas de deteccin de diabetes se deben implantar especialmente en poblaciones de riesgo, ya que todava cerca de la mitad de los casos siguen sin estar diagnosticados. La ADA recomienda el cribado sistemtico de diabetes en todos los individuos de ms de 45 aos o bien con IMC superior a 25 kg/m2 y uno o ms factores de riesgo (tabla 223-7). El intervalo aconsejado entre las determinaciones de glucemia es de tres aos como mximo.

7).. Complicaciones agudasHasta la utilizacin teraputica de la insulina a principios de 1920, la principal causa de mortalidad de la diabetes resida en la alteracin metablica, de manera que la cetoacidosis y el sndrome hiperglucmico hiperosmolar eran la primera causa de muerte por diabetes (40% de los casos), seguida por las infecciones y por las enfermedades cardiovasculares. La insulina y la utilizacin correcta de sueros y antibiticos han cambiado estos porcentajes, de modo que ahora la enfermedad vascular es la primera causa de muerte (70%); las infecciones representan menos del 5% y las complicaciones agudas ocupan, en el entorno occidental, un lugar residual aunque nada despreciable como se ver ms adelante. Se revisan a continuacin las crisis hiperglucmicas en personas adultas.Cetoacidosis diabticaEtiologaLa CAD slo ocurre cuando las concentraciones de insulina son muy bajas, sea porque no se ha administrado en los das inmediatamente anteriores o bien porque sus necesidades hayan aumentado de forma importante. Los factores etiolgicos ms comunes son el uso inadecuado de la insulina, el inicio de la enfermedad (especialmente en nios) y las infecciones. Otras etiologas ms raras son los accidentes cardiovasculares, la pancreatitis, traumatismos graves y la administracin de algunos frmacos como glucocorticoides, tiazidas, simpaticomimticos, pentamidina, diazxido o carbonato de litio. El abandono de la insulina o su sustitucin inoportuna por hipoglucemiantes orales, los errores en el control de la enfermedad, las infecciones leves, el inicio de la diabetes y la administracin de frmacos hiperglucemiantes constituyen las CAD evitables, que representan alrededor del 95% de las que se observan habitualmente en la clnica.FisiopatologaEl defecto subyacente esencial es el dficit de insulina que origina, con la contribucin de hormonas contrainsulares como glucagn, catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento, alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado y graso principalmente. La insulinopenia es responsable del aumento de la gluconeognesis y de la glucogenlisis, adems de la disminucin de la captacin celular de glucosa, todo lo cual conduce a hiperglucemia.Signos clnicossignos clnicos llaman la atencin: la respiracin de Kussmaul y la deshidratacin. La respiracin de Kussmaul es una taquibatipnea tpica que se presenta cuando el pH es inferior a 7,20-7,10, de modo que constituye el signo clnico de que el paciente ha pasado de la situacin de cetosis a la de CAD. Se acompaa del clsico aliento con olor a manzanas y, cuando es muy acusada, puede provocar agotamiento al paciente. Si la acidosis es leve puede ser difcil apreciar la respiracin de Kussmaul, y cuando el pH es muy bajo (6,9 o menos) puede desaparecer por afeccin del centro bulbar, lo que representa un signo de peor pronstico. En individuos jvenes y con un aparato respiratorio normal, la hiperventilacin es a menudo muy acusada y puede compensar la acidosis durante muchas horas, de modo que si la deshidratacin no se valora adecuadamente o se trata de una DM de inicio fulminante, se pueden producir errores diagnsticos en urgencias, al confundirse con causas respiratorias o cardacas de la disnea. Es importante estimar el grado de deshidratacin por los signos extracelulares (hipotensin, taquicardia, signo del pliegue) e intracelulares (sed, hipotona ocular, sequedad de mucosas). La disminucin de la turgencia tisular indica una deshidratacin del 5%, la variacin ortosttica del pulso alrededor del 10% y la del pulso y PA del 15% al 20%. La hipotensin en decbito supino indica un descenso del lquido extracelular del 20% o ms.Los vmitos son frecuentes y, cuando faltan, el paciente suele referir distensin epigstrica. Los vmitos agravan la deshidratacin y la prdida de electrlitos, especialmente de potasio y de cloro. El dolor abdominal es una caracterstica muy frecuente y se debe a la propia acidosis metablica.TratamientoDebe basarse en la correccin del desequilibrio hidrolectroltico, normalizacin de la glucemia, restauracin del equilibrio acido-bsico, tratamiento de la causa precipitante y desarrollo de una estrategia educativa eficaz para prevenir la recidiva.-Hidratacin parenteral El paciente cetoacidtico tiene una deplecin intensa de agua y electrlitos, cuya reposicin es crucial y debe monitorizarse adecuadamente. Insulina Se utilizan insulinas rpidas por va i.v. Potasio.- Bicarbonato La produccin de cuerpos cetnicos se bloquea con rapidez cuando se inicia la perfusin de insulina, y dado que los cidos b-hidroxibutrico y acetoactico son aniones metabolizables, el organismo tiende espontneamente a la correccin de la acidosis, aun en ausencia de administracin de lcalis. Fosfato Su deplecin en la CAD es evidente y adems el tratamiento con insulina provoca su captacin celular y agrava la hipofosfatemia.