La Diarrea Aguda en El Lactante y El Escolar

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En los pases en vas de desarrollo la diarrea aguda (DA)es la primera causa de muerte y de desnutricin en niosmenores de 4 aos. En los pases occidentales, la mayora delos nios tienen, al menos, un episodio de diarrea aguda an-tes de cumplir un ao, de modo que es la segunda causa deconsulta (tras la fiebre)1.

La diarrea se define como la prdida de agua y electrli-tos por heces en cantidad superior a lo normal (en menores

de 3 aos, 5-10 g/kg/da y en mayores de 3 aos, ms de 200g/da)2. Habitualmente, esta situacin implica un aumentodel nmero de deposiciones que puede oscilar entre 4 y 20diarias. Esta definicin, aunque acadmicamente correcta, espoco prctica, por lo que algunos autores prefieren hablar dediarrea para referirse a una situacin en la que hay mayornmero de deposiciones de lo normal, stas son de menorconsistencia y se acompaan de prdida de peso3.

La diarrea aguda en el lactantey el escolar

I. Vitoria MianaSeccin de Nutricin Infantil. Hospital Llus Alcanys. Xtiva. Valencia. Espaa.

Actualizaciones

Puntos clave

Palabras clave: Diarrea aguda Gastroenteritis Rehidratacin Solucin de rehidratacin oral.

l La diarrea aguda supone un aumento del nmero dedeposiciones de menos de 2 semanas de duracin que seacompaa de prdida de peso.

l Los agentes etiolgicos ms frecuentes de diarrea agudason los virus (rotavirus). Entre las causas bacterianas, elgermen ms frecuente en lactantes es el Campylobacter y acualquier edad, la Salmonella.

l Ante una diarrea con regular estado general sindeshidratacin hay que pensar en apendicitis aguda,obstruccin intestinal incompleta e invaginacin intestinal.

l La depresin de la fontanela, la sequedad de la mucosaoral, el hundimiento de los ojos y el signo del pliegue sonsignos de deshidratacin que se deben saber valorar.

l Tambin son signos inequvocos de una deshidratacin laconstatacin de diuresis disminuida, la ausencia delgrimas con el llanto y el decaimiento.

l El tratamiento inicial de la diarrea aguda en la mayora decasos es la rehidratacin oral. La solucin de rehidratacinoral en nuestro medio debe adecuarse a lasrecomendaciones de la ESPGHAN.

l Se recomienda una primera fase de rehidratacin de 4 a 6 h. La cantidad de lquidos que se debe administrar es de 50 ml/kg en las deshidrataciones del 3 al 5%, y de100 ml/kg en las deshidrataciones del 5 al 10%.

l La dilucin de la frmula no tiene ningn efecto favorable.La administracin de frmulas sin lactosa no estjustificada salvo en aquellas situaciones de intoleranciademostrada a la lactosa.

l En las diarreas agudas por Shigella, Vibrio cholerae yGiardia lamblia siempre est indicado el tratamientoantibitico. En las causadas por Campylobacter,Escherichia coli enteropatgeno, Yersinia, Criptosporidiumy Salmonella slo en determinadas condiciones.

l En la mayora de las diarreas agudas en la infancia no estnindicados inhibidores de la motilidad (loperamida, codenay otros opiceos), modificadores de la secrecin intestinal(sales de bismuto) ni sustancias adsorbentes (colestiraminao sales de aluminio).

El concepto de diarrea aguda se utiliza para referirse adiarreas cuya duracin es menor de 2 semanas, mientras quesi la duracin es mayor se utiliza el trmino crnica.

En la prctica diaria hay tres situaciones en las que haydeposiciones lquidas o blandas en nmero aumentado perosin prdida de peso (por lo que no se deben confundir con ladiarrea aguda):

1. Lactantes alimentados al pecho. Sus deposiciones sonlquidas, explosivas, amarillas o verdosas, grumosas, perocon curva de peso ascendente.

2. Encopresis. Las deposiciones de los nios preescolareso escolares con esta afeccin, habitualmente por estrei-miento funcional, son escasas, lquidas y manchan la ropainterior. En estos nios la dieta astringente empeora la situa-cin de forma iatrognica.

3. Diarrea crnica inespecfica y colon irritable. Segn loscriterios de Roma sobre la enfermedad funcional digestiva4, ladiarrea crnica inespecfica ocurre en nios pequeos, mien-tras que el colon irritable lo hace en nios que ya son capacesde explicar los sntomas. En ambos casos presentan deposi-ciones blandas e incluso lquidas, a veces precedidas de dolorabdominal, con restos sin digerir, de predominio diurno, ennmero variable y sin afeccin del estado nutritivo.

Etiologa

El inicio brusco de las deposiciones lquidas o blandas pue-de ser producido por mltiples causas (tabla 1). Las ms fre-cuentes, en el caso de los episodios autolimitados de diarreaaguda, son los procesos infecciosos, que pueden tener unorigen enteral (incluidas, para la mayora de autores, las to-xiinfecciones alimentarias) o parenteral, aunque son ms fre-cuentes las primeras.

Los agentes etiolgicos infecciosos de la diarrea enteralpueden ser virus, bacterias, parsitos y hongos. La incidenciade cada uno de ellos es diferente segn se trate de un pas de-sarrollado o en vas de desarrollo, as como la edad, la esta-cin estudiada y la regin. En nuestro medio, y segn un es-tudio multicntrico europeo5 (tabla 2), se identific un agen-te etiolgico en el 65% de los casos; el ms frecuente fue elgrupo de los virus, entre los que los rotavirus (35%) han si-do los implicados de forma ms repetida, seguidos por losastrovirus y los calicivirus. Tambin en un estudio espaolse confirma que los rotavirus son los ms frecuentes segui-dos de los astrovirus (con una positividad en el 11% de lasmuestras)6. Las diarreas por rotavirus son ms frecuentes eninvierno y en nios de 6 a 24 meses. Por otro lado, entre lasbacterias, las ms halladas son Campylobacter, sobre todoen lactantes, y Salmonella, a cualquier edad. Por ltimo, losparsitos son raros como causa de diarrea aguda, y entreellos en Espaa el ms frecuente es Giardia intestinalis7.

Las principales causas de diarrea por infeccin extraintesti-nal son las infecciones urinarias, las neumonas y las otitis me-dias. Esta diarrea suele ser poco grave y autolimitada, y losmecanismos por los que se produce no estn claros, por lo quesuponen siempre un reto para el pediatra. Ello nos debe servirpara recordar que, ante todo proceso infeccioso, debe buscarseel sntoma o el signo gua para poder llevar a cabo un diagns-tico certero. As, ante un lactante febril y con orina malolientedeber pensarse en una pielonefritis, y ante un nio con tos yfiebre durante ms de 4 das habr que descartar una neumo-na, a pesar de que en ambos casos se nos indique que las de-posiciones son ms blandas y/o ms frecuentes de lo normal.

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TABLA 1. Causas conocidas de diarrea aguda en el lactantey el preescolar

Causas comunesInfecciosa Gastroenteritis infecciosa

Infeccin general o extraintestinalIntoxicacin alimentaria

Asociada con Inducida por antibiticosmedicamentos

Causas ms rarasAlergias/intolerancias Protenas de la leche de vaca

alimentarias Protenas de la sojaTrastornos de la absorcin Deficiencia de sacarasa-isomaltasa

intestinal Intolerancia a la lactosade tipo adulto

Deficiencias vitamnicas Dficit de niacinaIngestin de metales Cobre, zinc

pesados

Modificada de Pickering1.

TABLA 2. Principales agentes conocidos causantes de diarreaaguda infecciosa en nios. Estudio multicntrico europeo5

Frecuencia aproximadaAgente patgeno en caso de diarrea espordica

en pases desarrollados (%)

VirusRotavirus 25-40Calicivirus 1-20Astrovirus 4-9

Adenovirus de tipo entrico 2-4Virus Norwalk (?)

BacteriasCampylobacter jejuni 6-8Salmonella 3-7Escherichia coli 3-5

EnterotoxgenoEnteropatgenoEnteroinvasivoEnterohemorrgico

Shigella 0-3Yersinia enterocoltica 1-2Clostridium difficile 0-2Vibrio parahaemolyticus 0-1Vibrio cholerae 01 Aeromonas hydrophila 0-2

ParsitosCryptosporidium 1-3Giardia intestinalis 1-3

Diversos medicamentos pueden tambin producir diarreacomo efecto secundario. Entre ellos, los antibiticos puedenasociarse con una diarrea aguda. En cambio, y a pesar delaparente inters terico, la diarrea producida por Clostri-dium difficile es muy rara en la prctica.

Las intolerancias alimentarias pueden manifestarse poruna diarrea que se prolongar. Sin embargo, las alergias (ysobre todo la alergia a las protenas de la leche de vaca) semanifestarn sobre todo con signos cutneos, como urtica-ria, o generales, como dificultad respiratoria, y ms rara-mente como diarrea aislada. Por otro lado, la intolerancia ala lactosa en el nio mayor puede cursar tambin como unadiarrea aguda. El resto de causas indicadas en la tabla 1 sonms raras. Por ltimo, debe indicarse que cualquier diarreacrnica (y en particular, los sndromes de malabsorcin in-testinal) empiezan manifestndose como una diarrea aguda.

Fisiopatologa

En este apartado nos referiremos exclusivamente a las dia-rreas agudas de origen enteral. En circunstancias normales,el intestino delgado absorbe grandes cantidades de sodio,cloro y bicarbonato; adems, segrega hidrogeniones y, enmenor medida, iones bicarbonato y cloruro. El agua siguepasivamente el transporte neto de solutos, por lo que la can-tidad neta de absorcin de agua, sodio y cloro ser el resulta-do de dos flujos unidireccionales de iones (absortivo y se-cretor). La absorcin ocurre, sobre todo, en las clulas epite-liales maduras de la parte superior de las vellosidades

intestinales, mientras que la secrecin se produce fundamen-talmente en las criptas de las vellosidades (en la parte infe-rior), donde hay clulas inmaduras o indiferenciadas.

La capacidad absortiva de los enterocitos maduros escuantitativamente superior a la secretora de las clulas inma-duras, con lo que se produce un resultado neto de absorcinde agua y electrlitos.

El ion ms importante en el trasiego de agua es el sodio,cuya absorcin tiene tres mecanismos distintos, todos me-diados por la adenosn trifosfatasa Na-K (ATPasa), enzimalocalizada en la membrana basolateral del enterocito. Estosmecanismos son:

1. La absorcin de sodio acoplada a otros nutrientes (sis-tema de transporte paralelo), como glucosa y aminocidos.Este transporte de sodio acoplado a la absorcin de glucosa,y su integridad en la mayora de las diarreas agudas es la ba-se fisiopatolgica de las soluciones de rehidratacin oral.

2. Absorcin electrognica simple (transporte simple) atravs de canales selectivos, no acoplada a otras sustancias.Esto se produce tanto en el leon como en el colon.

3. Absorcin neta de NaCl mediada por el acoplamiento auna pareja de iones (sistema de transporte antiparalelo):Na/H (intercambiador de cationes) o Cl/HCO3 (intercam-biador de aniones). Este sistema, llamado antiparalelo por-que sale un ion que permite la entrada de otro, predomina enel intestino delgado, particularmente en el leon.

Frente al sodio como catin, los principales aniones cloroy bicarbonato son activamente secretados a la luz intestinal,fundamentalmente en las criptas y por un mecanismo elec-trognico simple. Como resultado se produce la difusin pa-siva de un catin (el sodio) y agua hacia dicha luz intestinal.

En condiciones normales, el equilibrio entre los mecanis-mos de absorcin y excrecin de cationes, aniones y agua su-pone un incremento neto de absorcin de agua y electrlitos.Sin embargo, en las gastroenteritis agudas, con independenciade su origen, dicho equilibrio se altera. Los principales meca-nismos patognicos se indican a continuacin (tabla 3):

1. Mecanismo enteroinvasor. De este modo acta funda-mentalmente Salmonella, Shigella, Escherichia coli ente-roinvasor, Yersinia (en el leon distal y el colon) y Campylo-bacter (tambin en el yeyuno). Los grmenes inicialmenteadheridos a la superficie del enterocito penetran en el epite-lio donde se multiplican. Si llegan a la lmina basal y a lasubmucosa habr un riesgo de bacteriemia. Las heces con-tendrn leucocitos, moco (respuesta inflamatoria del colon,sobre todo) y podrn tener sangre (afeccin de la submuco-sa) (fig. 1). La diarrea ser habitualmente menos copiosaque en el mecanismo enterotxico y se producir por el est-mulo de la adenilciclasa provocado por las prostaglandinasliberadas en la zona de la inflamacin. Adems, el colon in-


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TABLA 3. Mecanismos patognicos de las diarreas agudas

Patogenia Lugarpredominante de la infeccin Agente

Enteroinvasor leon distal y colon SalmonellaShigellaYersiniaCampylobacterE. coli enteroinvasorAmoeba

Enterotxico Intestino delgado Vibrio choleraeE. coli enterotoxgenoKlebsiella pneumoniaeCitrobacter freundiiCryptosporidium

Citoptico Intestino delgado Rotavirusproximal Astrovirus

AdenovirusCalicivirusNorwalk-likeGiardia

Citotoxicidad Colon Clostridium difficileE. coli enterohemorrgicoShigella

Modificada de Pickering.

flamado es incapaz de reabsorber el aumento de volumenque llega desde el intestino delgado.

2. Mecanismo enterotxico. As acta sobre todo Vibriocholerae, E. coli enterotoxgeno, Cytrobacter y Criptosopo-ridium en el intestino delgado. Estos grmenes segregan unasenterotoxinas que se adhieren a la superficie del enterocitodesde donde penetra una parte de stas, que estimulan unosmediadores intracelulares denominados segundos mensajeros(AMPc o GMPc), que actan como secretagogos, pues inhi-ben la entrada de Na y Cl en la parte superior de la vellosidadintestinal y favorecen la salida de Na y agua en las criptas delas vellosidades. En este tipo de diarrea las deposiciones se-rn lquidas explosivas, sin sangre. La prdida de lquidos se-r mayor y habr mayor riesgo de deshidratacin.

3. Mecanismo citoptico. Es el mecanismo fundamentalde los virus (rotavirus, calicivirus, astrovirus), por el que seproduce una destruccin de los enterocitos (sobre todo losenterocitos maduros en el caso del rotavirus y los inmadurosen las diarreas por astrovirus). El lugar de afeccin es el in-testino delgado proximal, donde al destruir los enterocitosmaduros (los rotavirus son ms prevalentes), hay una dismi-nucin transitoria de las disacaridasas as como de la bombade Na y, por tanto, de la absorcin acoplada en paralelo so-

dio-nutriente. As, llega un exceso de agua al colon donde elcontenido osmolar excesivo sobrepasa su capacidad de ab-sorcin (fig. 2). La diarrea es acuosa, abundante, puede con-ducir a deshidratacin y con frecuencia se acompaa de v-mitos e intolerancia transitoria a la lactosa.

4. Mecanismo citotxico. Es mucho ms raro y se produ-ce por Clostridium difficile, E. coli enterohemorrgico y Shi-gella en el colon, donde lesiona el colonocito, produciendofiebre, dolor abdominal, y deposiciones con moco y sangre.Tanto E. coli como Shigella pueden causar un sndrome he-moltico-urmico.

Desde el punto de vista prctico, y basndonos en la pre-valencia de los agentes etiolgicos ms comunes en nuestromedio, los principales mecanismos patognicos de la diarreaaguda se podran esquematizar como se indica en la tabla 4.

Valoracin clnica

La diarrea aguda en la infancia en pases desarrollados es ca-si siempre una condicin autolimitada y leve, que mejoraren pocos das. La presentacin clnica y el curso de la enfer-


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Figura 1. Deposicin amarillo-verdosa, con moco y escasa sangre,en un caso de diarrea por Campylobacter.

Figura 2. Deposicin amarillo-verdosa, lquida, de un caso de dia-rrea por rotavirus.

TABLA 4. Caractersticas de los principales mecanismos de produccin de la diarrea aguda

Tipo de germen Enteroinvasor Enterotxico Citoptico

Clnica Diarrea mucosanguinolenta Diarrea lquida Diarrea osmtica

Complicaciones BacteriemiaHipertermia Deshidratacin Intolerancia secundaria a la lactosa

Agentes etiolgicos ms comunes SalmonellaShigellaCampylobacter E. coli enterotoxgeno Rotavirus

medad dependern del agente infeccioso as como del estadodel husped.

AnamnesisEn la valoracin inicial de cualquier caso de diarrea aguda enla infancia se deber preguntar si hay ms casos en el domici-lio o en el entorno escolar, lo que es especialmente til en elcaso de las infecciones por Shigella, E. coli enteropatgeno yrotavirus. Adems, se debe averiguar la edad, el empleo defrmacos, el tipo de alimentacin y los sntomas acompaan-tes (vmitos, tipo y nmero de deposiciones, sntomas respi-

ratorios, dolor abdominal,tenesmo, convulsiones). Enla tabla 5 se expone unaaproximacin diagnsticaen funcin de datos clni-cos y analticos, basada enel mecanismo patgeno decada agente etiolgico. Apartir de dicha tabla y tra-tando de ser an ms prc-ticos, este enfoque de pre-suncin diagnstica ennuestro medio se podrasimplificar tal como sepresenta en la tabla 6.

El siguiente paso es de-terminar si existe una gas-troenteritis o si el paciente

padece otra enfermedad que cursa con vmitos y/o diarrea (ta-bla 7). La mayora de estos diagnsticos son fciles de llevar acabo por parte del pediatra, pero en ocasiones no son tan evi-dentes y habr que pensar en la existencia de una enfermedadgrave. Para ello se deber realizar una exploracin adecuada.


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TABLA 5. Esquema prctico de la etiologa, clnica y epidemiologa de los principales agentes causantes de diarrea aguda

ClnicaClnica predominante Agente etiolgico

Habitual OtrosIncubacin Datos epidemiolgicos

Diarrea acuosa Rotavirus Vmitos Fiebre 24-72 h Edad 6-24 meses(sobre todo) Deshidratacin Todos los grupos socioeconmicos

Intolerancia a la lactosa En invierno en climas templadosE. coli Vmitos Fiebre 6-72 h Lactantes y jvenes en pases

enterotoxgeno Deshidratacin Afectacin clnica en vas de desarrolloDiarrea del viajero

Vibrio cholerae Vmitos Shock hipovolmico 1-3 das En reas endmicasDolor abdominal Debemos estar en alerta en

nuestro medio

Deposiciones con sangre Salmonella Vmitos Bacteriemia 8-36 h Estaciones calurosasy moco (sobre todo) Nuseas Convulsiones Distribucin mundial

Fiebre Brotes epidmicos relacionadosDolor abdominal con alimentos (huevo)

Shigella Fiebre alta Vmitos 36-72 h 6 meses a 5 aosDolor abdominal Convulsiones Diarrea en contactos domiciliarios

TenesmoCampylobacter Diarrea con sangre Escalofros 3-5 das Lactantes

escasa

Deposiciones blandas Giardia intestinalis Distensin Malabsorcin 1-3 semanas 1-6 aos(patrn variable) abdominal intestinal

Anorexia Escasa higiene

Modificada de Walker-Smith8 y Codoer9.

TABLA 6. Enfoque depresuncin diagnstica anteun caso de diarrea aguda ennuestro medio

a) Lactante con diarrea lquidaSospecha diagnsticainicial: rotavirus

b) Lactante con diarrea,febrcula y deposicionescon moco escaso y sangreSospecha diagnsticainicial: Campylobacter (msraro E. coli enteropatgeno)

c) Nio con diarrea consangre y fiebreSospecha diagnsticainicial: Salmonella (muchoms frecuente que Shigella)

TABLA 7. Enfermedades que pueden cursar con diarreao vmitos en un lactante o preescolar

a) Enfermedades potencialmente quirrgicasApendicitis aguda

Sobre todo en lactantes y nios pequeos, en quienesel proceso inicial puede ser una diarrea febril. Debendiagnosticarse de forma temprana pues con facilidadevolucionan hacia peritonitis

Invaginacin intestinalDebe valorarse ante un lactante de 4 a 12 meses con

vmitos y/o con crisis de llanto con hipotona posterior.En la actualidad es raro diagnosticar la invaginacintras la expulsin de heces con sangre en jaleade grosella, pues significa una situacin tarda

Obstruccin intestinal incompletaCualquier causa de obstruccin intestinal incompleta

puede producir vmitos y deposiciones blandaspor irritacin intestinal. Esto es especialmente indicativoen el caso de la enfermedad de Hirschprung

b) InfeccionesSepticemiaNeumonaMeningitisPielonefritisOtitis media

c) Otros trastornosCetoacidosis diabticaSndrome hemoltico-urmico

Exploracin fsicaDebe valorarse el estado general, pero quiz valga la penafijarse en la proporcionalidad de la gravedad respecto al gra-do de deshidratacin:

1. Si el grado de gravedad es proporcional al grado dedeshidratacin se trata de una consecuencia de la situacinhemodinmica de hipovolemia. Adems, habr una correla-cin con la anamnesis (p. ej., vmitos frecuentes, deposicio-nes lquidas copiosas y frecuentes).

2. El grado de gravedad es ajeno al de deshidratacin. Seexpresara como el grado de toxicidad indicado por unafacies de sufrimiento y/o decaimiento, con escasos signos (oninguno) de deshidratacin. En estos casos, probablementese trate de un proceso de abdomen agudo o una infeccinsistmica, como se ha indicado anteriormente.

En la exploracin abdominal se debe llevar a cabo unacuidadosa palpacin en la que se encontrar un abdomenblando, depresible, y en el que se puede notar borborigmos.En la auscultacin se apreciar hiperperistaltismo, y en lapercusin, timpanismo generalizado. La presencia de disten-sin abdominal (fig. 3) y/o resistencia muscular de la paredabdominal a la palpacin puede ser indicativa de algunas delas situaciones de abdomen agudo sealadas anteriormente.Tambin hay que buscar la presencia de un eritema perianal(fig. 4), sugestivo de una intolerancia a la lactosa, sobre todoen las gastroenteritis agudas por rotavirus.

El segundo paso en la exploracin es valorar los signos dedeshidratacin, para lo que pueden resultar de ayuda los da-tos expuestos en la tabla 8. El modo ptimo de cuantificar elgrado de deshidratacin es el peso del nio, pero no siemprese dispone del peso anterior a que se haya producido el cua-dro diarreico, por lo que hay que recurrir a una serie de da-tos indirectos, que deben saberse valorar para evitar unaequivocada apreciacin, y que son los siguientes:

1. Sequedad de las mucosas. Cuando se valora la seque-dad de la mucosa oral debe tenerse en cuenta que sta puede

estar seca o poco hmeda en nios con respiracin bucal porprocesos de obstruccin nasal, como la hipertrofia de vege-taciones adenoideas.

2. Hundimiento de la fontanela anterior en el lactante. Es-ta valoracin debe llevarse a cabo con el nio sentado, puespuede aparentar plenitud en decbito supino. Asimismo, pa-ra poder afirmar que la fontanela no est hundida el lactantedeber estar afebril.

3. Signo del pliegue subcutneo. Su presencia de formaaguda en un nio expresa deshidratacin, pero si se presentade forma crnica indica desnutricin. En ambos casos sealauna disminucin del tejido celular subcutneo, bien del com-ponente acuoso, de forma aguda en la deshidratacin, biendel tejido conjuntivo subcutneo, de forma crnica en ladesnutricin. Asimismo, la turgencia cutnea debe valorarsecon cuidado, pues en afecciones dermatolgicas que cursancon sequedad de la piel (como en las ictiosis) es posibleequivocarse.


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Figura 3. Distensin abdominal.

Figura 4. Eritema perianal en un lactante con diarrea por rotavirus.

TABLA 8. Signos clnicos de deshidratacin

Signos Deshidratacin Deshidratacin Deshidratacinclnicos leve moderada grave

Prdida de peso 3-5% 5-10% 10-15%

Pliegue +/ + ++

Mucosas Secas Muy secas Parcheadas

Color de la piel Plido Gris Cutis marmorata

Oliguria Leve Moderada Anuria

Frecuencia = ++ +++cardaca

Presin arterial = +/

4. Hundimiento de los ojos. De nuevo, en el caso de esca-so hundimiento de los ojos debe tenerse presente si los cer-cos oculares son constitucionales en el nio.

En resumen, estos signos clsicos de deshidratacin si-guen siendo tiles, pero han de verse en conjunto. De todosmodos, probablementeson signos ms fidedignosde una deshidratacin laconstatacin de diuresisdisminuida, la ausencia delgrimas con el llanto y eldecaimiento.

Exploracionescomplementarias(fig. 5)Dado que en ms del 70%de los casos el coproculti-vo no ser positivo y que

en la mayora de stos nuestra actitudinicial ante la diarrea no cambiar, s-te no se debe realizar en todas las dia-rreas. Las principales indicaciones depeticin de coprocultivo se indican enla tabla 9.

Hay que recordar, no obstante,que las diarreas agudas por rotavirusson ms frecuentes en nuestro medioy que para diagnosticar su etiologael coprocultivo no sirve, sino que de-be solicitarse la deteccin del antge-no viral por aglutinacin en ltex es-pecfica.

Si se sospecha una intolerancia ala lactosa, lo que se debe pensar antediarrea lquida precedida de gasabundante en lactantes con eritemaperianal, puede determinarse el pH ylos cuerpos reductores en las heces.Para medir el pH basta con una tirareactiva (sospecha de intolerancia siel pH es menor de 6), y para determi-nar los cuerpos reductores se puedenemplear los comprimidos deClinitest (se considera positivo elhallazgo de una concentracin supe-rior al 0,5%)10.

Si hay una afeccin del estado ge-neral deber solicitarse analtica desangre, por lo que el paciente deberser derivado desde atencin primaria.La peticin inicial deseable debe in-

cluir: hemograma, iones, urea, creatinina, glucemia, protenaC reactiva (PCR) o velocidad de sedimentacin globular(VSG), hemocultivo, pH-gases y densidad urinaria.

Por ltimo, debern remitirse para su ingreso hospitalariolos nios con desnutricin, los menores de un mes, los casosde deshidratacin grave y aquellos en los que est indicadauna terapia de rehidratacin intravenosa10 (fig. 6).

Tratamiento

Segn la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatolo-ga y Nutricin Peditricas (ESPGHAN), el tratamiento dela diarrea aguda en nuestro medio debera sustentarse en losllamados nueve pilares (tabla 10)11, en consonancia conlos de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)12 y losde la American Academy of Pediatrics13.

As, desde el punto de vista prctico el tratamiento se ba-sar en, por un lado, la rehidratacin oral, y por otro, la rea-limentacin.


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TABLA 9. Indicaciones depeticin de coprocultivoen las diarreas agudas

1. Sospecha de germenenteroinvasor (deposiciones con moco/sangre, fiebre,dolor abdominal intenso)

2. Diarrea prolongada o queno mejora con eltratamiento habitual

3. Husped de corta edad(menor de 1-2 meses),desnutrido o inmunodeficiente

Peticin de pruebascomplementarias

Coprocultivo

Sospecha de germen enteroinvasorDeposiciones con moco, sangre, fiebre, etc.

Edad menor de 1-2 meses

Malnutridos

Evolucin clnica desfavorable

Aglutinacin de virus en heces

Sospecha de diarrea por rotavirusEn lactante, deposiciones lquidas, meses

de invierno

Peticin de pH y cuerpos reductores en heces

Deposiciones lquidas, lactantey eritema perianal

Figura 5. Indicacin de pruebas complementarias en una diarrea aguda.

Rehidratacin oralFundamentoEl empleo de las soluciones de rehidratacin oral (SRO) sebasa fundamentalmente en la entrada a las clulas de sodioacoplado a glucosa (sistema de transporte acoplado). Estesistema est afectado en las diarreas enteroinvasoras y en lascitopticas, pero no en todo el intestino, por lo que ste pue-de ser aprovechado. Tampoco lo est en las diarreas entero-toxignicas, por lo que tambin puede ser utilizado.

Composicin de la SROLos componentes bsicos establecidos inicialmente por laOMS, y posteriormente por la ESPGHAN, son agua, sodio,glucosa, potasio, cloruros, bicarbonatos o citratos y una de-terminada osmolaridad. Desde 1992 la ESPGHAN14 preco-niza que el contenido en sodio ha de ser de 60 mEq/l envez de los 90 mEq/l que indicaba la OMS basndose en lacomposicin de las heces de los procesos diarreicos msprevalentes en Europa (gastroenteritis por virus o Salmone-lla, Campylobacter y Shigella), frente a las mayores prdi-das de sodio de las diarreas por clera en pases en vas dedesarrollo15. Al disminuir la concentracin de sodio en laformulacin, debe tambin reducirse la de glucosa, para lo-grar que el acoplamiento del transporte en las clulas fun-cione de forma adecuada. Por ello, establece que la rela-

cin glucosa:sodio sea de hasta 2:1. Esta formulacin con-sigue una menor necesidad de terapia intravenosa, con unadisminucin del nmero de deposiciones y de vmitos16.En la tabla 11 se indica la composicin de diversas frmu-las utilizadas en Espaa. En algunos casos se utilizan pol-meros de glucosa de almidn de arroz que, por su mayordensidad calrica y su menor carga osmtica18, han demos-trado su utilidad en la reduccin de las prdidas por hecesen las primeras 24 h en 12 ensayos aleatorizados19. Por


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TABLA 10. Los nueve pilares del tratamiento de la diarreaaguda en Europa, segn la ESPGHAN10

1. Uso de la solucin de rehidratacin oral

2. Solucin hipotnica (60 mEq/l de sodio, glucosa de 74 a 111 mmol/l)

3. Rpida rehidratacin oral en 3-4 h

4. Rpida realimentacin con alimentacin normal(incluyendo slidos)

5. El uso de frmulas especiales no est justificado

6. El uso de la dilucin de la frmula no est justificado

7. La lactancia materna no debe ser interrumpida

8. Complementar con una solucin de rehidratacin oral

9. No es necesaria medicacin

Criterios de ingreso hospitalario

EdadMenores de 1 mes

NutricinDesnutricin

Indicacin de terapiaendovenosa

Deshidratacin grave

Emesis incoercible

Anuria

Shock

leo paraltico

Rechazo de la rehidratacin oral

Figura 6. Criterios de ingreso hospitalario ante una diarrea aguda.

otro lado, el empleo de la llamada limonada alcalina uotros remedios caseros no parecen ser tiles, dada la granvariabilidad de la composicin, por lo que no se asegura unadecuado cumplimiento20.

Por ltimo, tampoco debemos aconsejar el empleo de be-bidas refrescantes para la fase rehidratacin oral de una dia-rrea aguda, pues tal como hemos demostrado en un estudioprevio21 tienen insuficiente glucosa, sodio y osmolaridad(colas light y gaseosas) o excesivas osmolaridad y relacinglucosa:sodio, con sodio insuficiente (colas, zumos, isotni-cas, ts y otros) (tabla 12).

Las principales novedades en la composicin de la SROapuntan hacia cuatro ideas:

1. Adicin de aminocidos22. Tendran la ventaja de sugran afinidad por el transportador en el enterocito (sobre to-do los aminocidos glicina, cido glutmico, L-glutamina yfenil-alanina). Los problemas residen en que hay que reajus-tar la concentracin de glucosa as como la elevada osmola-ridad que confieren a la SRO.

2. Adicin de prebiticos23. Se ha estudiado, sobre todo,Lactobacillus GG en diarreas virales y en las que aadiranun papel protector de la mucosa intestinal.

3. Adicin de fibra soluble24. La adicin de fibra soluble(goma arbiga, goma guar o pectina) produce la formacincidos grasos de cadena corta en el colon: el propionato y elacetato favorecen el tropismo de la mucosa del colon; el bu-


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TABLA 11. Composicin recomendada para la solucin de rehidratacin oral (SRO) por la OMS y ESPGHAN. SRO comercializadas en Espaa

G Na K Cl Co3 Citrato OsmolaridadComposicin 1.000 ml mmol/l mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l mEq/l mmol/l

OMS 110 90 20 80 30 330

ESPGHAN 74-111 60 20 > 25 10 200-250

Bebesales 111 40 20 36 38 299

Citorsal 278 50 20 30 35 420

Farmasur SRO 111 90 20 80 30

Huberlitren 277 50 20 30 35

Isotonar 80a 60 22 50 29 250

Miltina electrolit 90 60 20 50 10 230

Milupa GES45 108b 48 24 26 17 9 298

Oralsuero 80 60 20 38 14 212

Sueroral 110 90 20 80 30 330

Sueroral hiposdico 111 50 20 41 30 310aMaltodextrina-polmeros de glucosa. bGlucosa-dextrinomaltosa.

TABLA 12. Contenido medio de sodio, potasio, glucosa, relacin glucosa/sodio y osmolaridad de otras bebidas (grupo varios)y recomendaciones de la ESPGHAN18

Tipo de bebida Sodio mmol/l Potasio mmol/l Glucosa mmol/l Osmolaridad(prototipo) N.

o(rango) (rango) (rango) Glucosa/sodio mOsm/kg

Cola light (Coca-cola light) 8 8,6 2,3 1,2 0,2 0,4 0,2 0,05 0,02 28,5 8,2(6-11) (0,8-1,4) (0,1-0,8) (0,03-0,09) (19-41)

Cola (Pepsi-cola) 8 5,5 0,8 1,1 0,3 78,2 31,5 14,4 6,8 493,7 158,7(5,0-7) (0,8-1,8) (32,1-120,2) (6,4-24,0) (196-751)

Isotnica (Aquarius) 8 16,4 12,3 3,7 3,0 96,2 91,5 Mediana, 6,6 387,3 85,3(3-36) (1,3-9,0) (36,8-276,5) (1,2-92,2) (302-491)

Zumo (Don Simn) 15 10,8 5,2 21,6 17,2 85,9 40,2 11,3 7,9 589,1 137,5(5-20) (4,4-53,9) (26-161) (1,3-26,8) (365-917)

Gaseosa (La Casera) 3 5,0 1,0 1,1 0,5 0 0 14,71 4,6(4-6) (0,9-1,7) (12-20)

T (Nestea) 3 8,0 3,5 2,7 0,6 65,1 35,0 13,2 13,0 438,3 117,2(4-10) (2,1-3,4) (40,2-89,8) (4-22,5) (326-560)

Varios (Seven up) 16 8,9 6,9 2,6 1,4 199,7 133,7 23,5 16,1 627,7 171,2(5-26) (1,2-5,2) (16,4-367,5) (0,6-66,5) (408-873)

Recomendaciones SRO- ESPGHAN 60 20 74-111 < 2,0 200-250

tirato se acoplara al sodio por un mecanismo de transporteantiparalelo consiguiendo entrar sodio en el colonocito (y,por tanto, agua) y dejando salir la pareja bicarbonato-hidro-genin hacia la luz intestinal.

Tcnica de administracin25

La SRO debe emplearse con mucha paciencia, usandouna cucharita y un vaso, o a sorbos con el bibern, perosiempre administrndola lentamente26. Deben distinguirsedos fases:

1. Fase de rehidratacin (de las prdidas previas). Se re-comienda una primera fase de rehidratacin durante 4 a 6 h,que en caso de deshidratacin hipernatrmica se alargar de8 a 12 h. La cantidad de lquidos que se debe administrar hade ser de 50 ml/kg en las deshidrataciones del 3 al 5% y de100 ml/kg en las deshidrataciones del 5 al 10%.

2. Fase de mantenimiento (suplemento de las nuevas pr-didas). La fase de mantenimiento se llevar a cabo en fun-cin de las prdidas sin sobrepasar los 150 ml/kg/da, pu-dindose aadir agua libre o lactancia materna si son necesa-rios ms lquidos. Tambin puede calcularse la reposicin delquidos en esta fase de mantenimiento con 10 ml/kg deSRO por deposicin diarreica y de 2-5 ml/kg por vmito. Lapersistencia de vmitos no constituye una contraindicacinabsoluta de la rehidratacin oral, situacin en la que resultaaconsejable ofrecer pequeos volmenes de 5-10 ml cada 2-3 min con cuchara o jeringa e ir aumentando la cantidad desuero segn la tolerancia.

La ESPGHAN propone su frmula para las dos fases deltratamiento, pasndose posteriormente a la realimentacin siexiste mejora, que no debe demorarse ms de 24 h. El volu-men administrado se aplicar a demanda, en tomas pequeasy frecuentes. Si el nio no presenta deshidratacin, se pasardirectamente a la fase de mantenimiento, con alimentacinnormal para su edad25.

RealimentacinLa realimentacin ser lo ms temprana posible y una vezque se haya realizado la fase de rehidratacin27. De este mo-do se favorece trficamente el intestino delgado; adems, asla permeabilidad intestinal secundaria a la infeccin dismi-nuye y el estado nutricional mejora28. Es muy importante,pues, no mantener un ayuno prolongado, ya que el reposointestinal y la ingesta inadecuada pueden perpetuar la dia-rrea, aumentando el riesgo de malnutricin. La disminucinde la actividad de las disacaridasas y el aumento de la per-meabilidad intestinal son cambios reversibles con la reali-mentacin oral29, ya que el intestino conserva una funcinresidual suficiente para la tolerancia de la alimentacin, puesla afeccin no es uniforme ni siquiera en situaciones de le-siones inflamatorias.

En lactantes alimentados al pecho la alimentacin se debereanudar tras el perodo de rehidratacin. As, si la alimenta-cin se lleva a cabo con lactancia artificial, debe mantenersela misma frmula que tomaba sin diluir30, pues se ha demos-trado que si bien es cierto que la diarrea se asocia con fre-cuencia con una disminucin de disacaridasas esto no pre-senta repercusin clnica importante en ms del 80% de losnios. En este contexto, la dilucin de las frmulas o el em-pleo de frmulas sin lactosa slo tiene sentido si se demues-tra una intolerancia a dicho disacrido (cuerpos reductoresen heces de ms del 0,5%) o si la diarrea se agrava y noexiste posibilidad de llevar a cabo el diagnstico de intole-rancia a la lactosa. Por otro lado, el empleo de frmulas se-mielementales (en menores de 6 meses) o de protenas desoja (en mayores de 6 meses) slo tiene sentido ante unadiarrea prolongada o grave con un sndrome postenteritis enel que se ha producido una intolerancia a las protenas de laleche de vaca de forma secundaria.

Por otro lado, en los nios mayores tambin deben evi-tarse los perodos prolongados de ayuno, y la realimenta-cin debe llevarse a cabo con una dieta equilibrada y tem-prana, adecuada a su edad. Deben evitarse los alimentos ylas bebidas con alto contenido en azcares elementales, por-que favorecen la diarrea osmtica, as como las grasas, porel retraso en el vaciamiento gstrico. Por otro lado, son re-comendables los alimentos que contienen hidratos de carbo-no complejos, como el arroz, las patatas y los cereales, porsu buena tolerancia. En un estudio prospectivo en una seriede hospitales europeos tambin se demostraron los benefi-cios de la realimentacin temprana y de continuar con ladieta habitual del nio durante la diarrea aguda, dado elefecto trfico que ejercen los nutrientes sobre el enteroci-to31-33.

En definitiva, el tratamiento ptimo de la gastroenteritisaguda con deshidratacin entre leve y moderada es adminis-trar una solucin de rehidratacin oral durante 4-6 h, inician-do a continuacin la dieta normal. Cuando no existe deshi-dratacin, se ofrecer la solucin entre las tomas sin inte-rrumpir la alimentacin. En los lactantes es convenientecontinuar la lactancia materna, incluso durante la rehidrata-cin, por los beneficios que aporta a travs de sus efectosantiinfecciosos, hormonales y enzimticos. Se ha demostra-do que la realimentacin temprana contribuye a mantener laintegridad del enterocito y la actividad de las disacaridasas,y disminuye la hipotrofia morfolgica y funcional asociadacon el reposo intestinal34.

Otros tratamientosLa mayora de las diarreas agudas son autolimitadas y no

precisan tratamiento farmacolgico. No obstante, en algunasocasiones puede estar indicado el uso de antibiticos.

En relacin con el tratamiento antimicrobiano existen unaserie de indicaciones2,35-37 (tabla 13):


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1. Agentes etiolgicos en los que la terapia antibitica es-t siempre indicada:

Shigella. V. cholerae. Giardia intestinalis.2. Agentes etiolgicos en los que la teraputica antimicro-

biana est indicada en algunas condiciones: Campylobacter, si no hay mejora clnica con el trata-

miento diettico. E. coli enteropatgeno en diarrea prolongada. Yersinia enterocolitica en inmunocomprometidos. Criptosporidium en malnutridos o inmunocomprometi-

dos. Salmonella en enfermedad invasora, inmunocomprome-

tidos y lactantes menores de 3 meses36. Clostridium difficile y diarrea rebelde tras abandonar la

antibioterapia.

Varios trabajos han documentado, tanto en series de casoscomo en pequeos ensayos no controlados, la eficacia de lainmunoglobulina oral o enteral en el tratamiento de la dia-rrea por rotavirus38,39. A pesar de que los datos parecen inte-resantes y de que pueden aplicarse en determinados pacien-tes peditricos con diarrea grave por inmunodepresin, noparece que en la actualidad la relacin coste/beneficio per-mita justificar esta terapia.

Otra lnea interesante est constituida por los prebiticos,por su papel preventivo y/o curativo en el husped. El usode varias cepas de Lactobacillus GG redujo la duracin de la

diarrea en la enteritis tanto por rotavirus40 como por Shige-lla. Tambin ha demostrado su utilidad el uso de Sacha-romyces boulardy y de Enterococcus faecium. No obstante,en la actualidad no existe evidencia cientfica suficiente pararecomendar su uso41.

En cuanto a los inhibidores de la motilidad (loperamida,codena y otros opiceos), modificadores de la secrecin in-testinal (sales de bismuto), sustancias adsorbentes (colestira-mina, sales de aluminio) y otros frmacos (racecadotrilo), engeneral no estn indicados en la mayora de las diarreas agu-das en la infancia por el protocolo de tratamiento de la dia-rrea aguda de la ESPGHAN11 ni por los protocolos de laAsociacin Espaola de Pediatra25,34,42.

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TABLA 13. Terapia antibitica indicada en la diarrea aguda2,35-37

a) Agentes etiolgicos en los que la terapia antibitica est siempre indicada

Agente Frmacos Dosis Dosis/da Das

Shigella Trimetropn/sulfametoxazol (TMP/SMX) (oral) 10 mg TMP/50 mg SMX /kg/da 4 5

Vibrio cholerae Tetraciclinas (oral) (> 8 aos) 50 mg/kg/da 4 3En < 8 aos, segn antibiograma: TMP/SMX, eritromicina

o furazolidona

Giardia intestinalis Metronidazol (oral) 15 mg/kg/da 3 5

b) Agentes etiolgicos en los que la teraputica antimicrobiana est indicada en algunas condiciones

Agente Indicacin Frmacos Dosis Dosis/da Das

Campylobacter Ausencia de mejora clnica Eritromicina (oral) 40 mg/kg/da 3-4 5-7con el tratamiento diettico

E. coli enteropatgeno Diarrea prolongada TMP/SMX (oral) 10 mg TMP/50 mg SMX /kg/da 4 5

Yersinia enterocolitica Inmunocomprometidos TMP/SMX (oral) 10 mg TMP/50 mg SMX/kg/da 4 5

Criptosporidium Malnutridos Paromomicina (oral) 25-35 mg/kg/da 2-4inmunocomprometidos

Salmonella Enfermedad invasora Cefotaxima (i.v.) 200 mg/kg/da 4 14-28Inmunocomprometidos TMP/SMX (oral) 10 mg TMP/50 mg SMX/kg/daLactantes < 3 meses

Clostridium difficile Diarrea rebelde tras suspender Metronidazol (oral) 30 mg/kg/da 4 7-10tratamiento antimicrobiano (alternativa: vancomicina)

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La Diarrea Aguda en El Lactante y El Escolar