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Guas clnicas de diagnsticoy tratamiento de la encefalopata heptica

tratamiento y perspectivas a futuro

Cul es el papel de la dietahiperproteica en el tratamiento

de la encefalopata?

El papel actual de la dieta en el paciente cirr-tico con encefalopata est orientado a dietas hi-perproteicas con ascenso gradual. Las dietashipoproteicas usualmente prescritas empeoran elestado nutricional por efecto del consumo peri-frico de protenas sin mejorar la encefalopata,mientras que las dietas hiperproteicas son me-

tablicamente bien aceptadas por el paciente.Pueden ser administradas a dosis inicial de 0.8g/kg, con incrementos graduales de hasta 1.5 g/kg, aun durante el episodio agudo,1,2de los cua-les 70% son protenas de origen vegetal y 30%restante de origen animal. La dieta debe com-plementarse con alto contenido de fibra, definidocomo una ingesta de 30 g/da.3

La restriccin de protenas no debe ser usadade rutina, dado que los requerimientos proteicosse encuentran incrementados en estos pacientes.La encefalopata heptica puede y debe ser tra-

tada agresivamente, dado que la ingesta excesi-va de protenas animales es responsable slo en7% de los casos de encefalopata. Por ello, debeintentarse administrar protenas a razn de 1 a1.5 g/kg por da con ascenso paulatino. Es biensabido que otros lugares de detoxificacin se-cundaria, adems del hgado son el msculo, elrin y el cerebro, siendo el msculo el segundolugar en cuanto a detoxificacin de amonio dada

la existencia de glutamin-sintetasa muscular. Porlo tanto, si existe catabolismo proteico indirec-tamente se compromete el segundo sitio en im-portancia en cuanto a detoxificacin del amonio.

Nivel de evidencia I, recomendacin grado A

Cul es el papel de las medidasantiamonio; cules son

y cmo aplicarlas?

El papel patognico del amonio en la encefalopata

heptica se ha consolidado, por lo cual la aplica-cin de medidas antiamonio es piedra angular enel tratamiento de la encefalopata.

a) Disacridos no absorbibles

Reducen la absorcin de amonio a nivel delcolon por efecto catrtico y disminuyen laproduccin al acidificar el contenido intra-luminal, disminuyendo el contenido de bac-terias productoras de ureasa y generadorasde amonio. Su uso es aplicable en el mane-jo de encefalopata heptica crnica tipo C

(episdica, espontnea y recurrente).4

b) Lactulosa

Se administra a dosis de 30 a 120 g por da,con la finalidad de provocar entre 2 y 4 eva-cuaciones por da.5-7

c) Lactitol

Se administra a dosis de 30 a 45 gramos porda, con la finalidad de provocar entre 2 y 4evacuaciones por da.5-7

Guas de diagnstico y tratamiento en gastroenterologa

Coordinador general: Dr. Aldo Torre Delgadillo Coordinador: Dr. Aldo Torre Delgadillo Participantes: Nut. Sonia Garca Caldern, Dr. Hctor Manuel Huerta Guerrero, Dr. Federico

Jurez de la Cruz, Dr. Heriberto Rodrguez Hernndez, Dr. Jaime Ral ZigaNoriega

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Los enemas de lactosa o lactitol muestranuna eficacia del 86 y 78%, respectivamente enpacientes con encefalopata grado II o mayor. Elmodo de aplicacin es mezclar 200 g de lactosa olactitol en 1000 mL de agua, con aplicacin varia-

ble segn el grado de encefalopata del paciente,debiendo estar el mismo en decbito lateral iz-quierdo y logrando mantener el enema en recto,por lo menos 5 minutos.8

Un meta-anlisis reciente compar 22 estudiosclnicos aleatorizados de disacridos contra pla-cebo, no intervencin o antibiticos, concluyendoque no hay evidencia suficiente para determi-nar que lactulosa o lactitol tienen efecto ben-fico en pacientes con encefalopata heptica;sin embargo, en nuestra experiencia los disa-cridos no absorbibles son una medida terapu-

tica efectiva en pacientes con encefalopataheptica.9

Nivel de evidencia I, recomendacin gra-do A

Los antibiticos deben ser usadosen el tratamiento de la encefalopata

heptica crnica?

El metabolismo del amonio depende de tresreacciones metablicas: el ciclo de la urea quepermite la eliminacin del amonio mediante la

sntesis de urea; la sntesis de glutamina poraccin de la glutamina sintetasa, y la deamida-cin de la glutamina por la actividad de la gluta-minasa intestinal. Actualmente, se sabe que lafuente principal del amonio es el intestino delga-do, producido a partir de la deamidacin de laglutamina, siendo el colon responsable slo del10 al 15% del amonio generado,10,11por lo que el usode antibiticos que inhiben la glutaminasa in-testinal fundamenta su uso en pacientes conencefalopata heptica.

a) Rifaximina Es un agente antibacteriano no absorbible

derivado de la rifamicina que ha demos-trado efectividad en numerosos estudiosclnicos, a dosis de 1200 mg al da.12-16

Nivel de evidencia I, recomendacin grado A b) Neomicina

Es un aminoglucsido que disminuye elamonio a nivel intestinal. La dosis aceptada

es de 1 a 2 g, llegando incluso a utilizar6 g por da. El tratamiento prolongadopuede condicionar nefro y ototoxicidad, yse aconseja no usarlo por periodos mayo-res a 6 meses.17-19

Nivel de evidencia I, recomendacin grado A

c) Metronidazol

Antibitico con accin contra bacteroidesy anaerobios con capacidad de reducir laproduccin endgena de amonio por efec-to directo sobre anaerobios de la flora in-testinal. La dosis indicada es de 250 mgcada 12 horas.20,21

Nivel de evidencia III, recomendacin grado C

d) Vancomicina

Antibitico no absorbible efectivo contrabacterias anaerobias gramnegativas, pa-rece ser efectivo a dosis de 2 g al da.22

Nivel de evidencia II, recomendacin grado B

Cul es la utilidad del flumazenilen el tratamiento de la encefalopata

heptica crnica?

La hiperamonemia condiciona sobreexpresinde receptores perifricos de benzodiazepinas ysntesis de neuroesteroides, que conjuntamente

con las benzodiazepinas naturales, favorecenla neurotransmisin inhibitoria a travs de laneurotransmisin GABArgica. El flumazenil esun antagonista competitivo de los receptores debenzodiazepinas, por lo que es una opcin tera-putica en algunos pacientes con encefalopataheptica.23

Recientemente un meta-anlisis de 6 estudiosdoble ciego aleatorizados (n= 641) compar flu-mazenil contra placebo (326 vs.315) encontrandomejora clnica en 27% de los pacientes tratadoscontra 3% del grupo placebo, haciendo mencin

de que estos pacientes (93%) presentaban encefa-lopata grado III o IV. La dosis a administrar son2 mg a pasar en 5 a 10 minutos.24

Por lo tanto, el uso de flumazenil slo demues-tra una mejora transitoria en el grupo de pacien-tes cirrticos con encefalopata heptica, dondese sospeche intoxicacin por benzodiazepinas,y predominen los grados III-IV de la misma.

Nivel de evidencia I, recomendacin grado B

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Cul es la utilidad de L-ornitinaL-aspartato (LOLA) en el tratamiento

de la encefalopata?

La ornitina y el aspartato son importantes sus-

tratos en la conversin metablica del amonioa urea y glutamina respectivamente, por lo quela ornitina-aspartato abarca ambas vas en ladetoxificacin de amonio.25

Un meta-anlisis reciente incluy la revisinde 36 estudios clnicos e informes relacionadosal tratamiento con LOLA en la encefalopataheptica crnica, incluyendo al final slo 3 es-tudios que cumplan con los criterios de cali-dad establecidos por el meta-anlisis. Fueronevaluados 212 pacientes. De stos, slo 20 secompararon contra lactulosa y el resto contra

el placebo. Se concluye que la terapia con LOLAmejora la encefalopata heptica sin mostrardiferencia en el grupo de tratamiento con lac-tulosa. En el subanlisis de LOLAvs.placebo,se encontr una mejora en la encefalopata he-ptica grados I-II en los pacientes tratados conLOLA, sin evidenciar mejora en los pacientescon encefalopata heptica mnima.26

La L-ornitina L-aspartato parece ser un me-dicamento til por la farmacocintica del mis-mo, pero se deben realizar ms estudios paraconfirmar su beneficio en pacientes con encefa-lopata grados III y IV. Por otro lado, no existendatos suficientes para rechazar su uso en pa-cientes con dao renal, por lo que en este gruposu uso debe ser cauteloso. Por lo tanto, bajo laevidencia actual, la aplicacin de LOLA debe serorientada principalmente a los grados I y II deencefalopata.

Nivel de evidencia I, recomendacin grado A

Cul es el papel del trasplanteheptico en el tratamiento

de la encefalopata?

El trasplante heptico mejora significativamente lasupervivencia y calidad de vida de los pacientescon insuficiencia heptica crnica descompen-sada.27Los pacientes con encefalopata hepticasin trasplante tienen una supervivencia a 1 y 3aos de 42 y 23%, comparado con 80 y 70% delos pacientes que llegan a ser trasplantados.28-29Tambin se ha visto que hay regresin de las

alteraciones a nivel de los osmolitos cerebrales,as como del edema cerebral de bajo grado enlos pacientes sometidos a trasplante heptico unao posterior al mismo.30

Nivel de evidencia II, recomendacin gra-

do B

Cules son las terapias a futuroen el tratamiento de la encefalopata

heptica crnica?

El conocimiento actual sobre la fisiopatologa dela encefalopata heptica permite tener a futuroalgunas alternativas de tratamientos. a) Probiticos

Actan disminuyendo la actividad de la urea-

sa bacteriana, con disminucin en la absor-cin del amonio por disminucin en el pHy de la permeabilidad intestinal, lo cualfavorece mejora en el aporte nutricio-nal del epitelio intestinal, disminucin enla oxidacin y estrs oxidativo, con posi-ble impacto favorable en la encefalopataheptica.31,32

Nivel de evidencia III, recomendacin grado C

b) Sistema molecular recirculante absorbente

(MARS)

El MARS es un mtodo de detoxificacinbasado en dilisis por albmina, por lo quees un procedimiento efectivo en pacientescon encefalopata heptica.33Un estudio clnico reciente aleatorizadocontrolado, reporta que el uso de MARS seasocia con una rpida mejora en los pa-cientes con encefalopata heptica gradosIII-IV, por lo que puede ser una modalidadpotencialmente efectiva para el tratamien-to de la encefalopata heptica en pacientesdescompensados.34-35

Nivel de evidencia II, recomendacin grado A

c) Metionin sulfoximina

Inhibidor directo de la glutamin-sintetasabloqueando el efecto txico directo delamonio sobre la permeabilidad mitocon-drial y mejora en el estrs oxidativo, evi-denciando mejora en la encefalopata he-ptica con descenso gradual en los nivelesde glutamina.36

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Nivel de evidencia II, recomendacin grado C

Con base en lo anterior, proponemos un al-goritmo de tratamiento que se muestra en laTabla 1.

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Tabla 1.Algoritmo de tratamiento para la encefalopata heptica tipo C

Cirrosis con clasificacin Child-Pugh A, B o C

con sntomas o signos clnicos de EH

Identificar y corregir factores precipitantes

Excluir otras causas.

Vigilar signos vitales y volumen circulante.

Evaluar y tratar sangrado gastrointestinal o infeccin.

Exmenes de laboratorio en bsqueda de hipoxemia,

hipoglicemia, anemia, hipocalemia, alcalosis metablica,

y otras potenciales anormalidades metablicas.

Resonancia magntica o tomografa computada cerebral,

cuando la sospecha neurolgica sea una opcin.

Imagen (angiotomografa) abdominal buscando vasos

colaterales portosistmicos grandes, como causa de EHrefractaria.

Eliminar sedantes o tranquilizantes.

Administrar lquidos IV y corregir alteraciones electro-

lticas.

Tratamiento para la encefalopata heptica tipo C

Grados I-II

Iniciar lactulosa oral buscando producir de 2 a 3 eva-

cuaciones al da.

Si la lactulosa no es tolerada o es inefectiva, considerar

terapia con metronidazol, rifaximina o LOLA.

En pacientes con intolerancia a protenas considerar

dieta con predominio de vegetales y zinc. Considerar trasplante heptico en pacientes con encefa-

lopata heptica persistente o recurrente.

Grados III-IV

Hospitalizar (idealmente en UTI) para monitoreo neu-

rolgico.

Vigilar va area, iniciar antibiticos IV, nutricin

parenteral y ventilacin asistida si es necesario.

Iniciar terapia con lactulosa (enema y/o administ racin

enteral) o LOLA.

Si la lactulosa no es tolerada o no es efectiva iniciar

antibiticos.

Considerar flumazeni l si el paciente se encuentra en

coma.

Evaluar trasplante heptico.

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