MEDICINA^HISTORIA

REVISTA DE ESTUDIOS HISTÓRICO INFORMATIVOS DE LA MEDICINA

Secretaría de Redacción

Centro de Documentación de Historia de la Medicina de J. URIACH & Cía. S. A.

Barcelona, abril de 1973

Dr. LORENZO BALAGUERO LLADO

LA HISTERECTOMÍA VAGINALA TRAVÉS DE LOS TIEMPOS

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LA HISTERECTOMÍA VAGINALA TRAVÉS DE LOS TIEMPOS

I. DE LAS FUMIGACIONES AL «SPECULUM MATRI- teneciente a la escuela de Alejandría, asegura-cis» DE AMBROSIO PARÉ : PRÓLOGO DE LA GRAN ba que el útero podía ser extirpado sin causarAVENTURA la muerte, y Areteo, que vivió en el siglo II de

nuestra era en la provincia romana de Capa-La vía vaginal, por su fácil acceso, supuso docia, nos ha legado una descripción del ór-siempre un tentador campo de operaciones gano, harto fantasiosa, que explica el porquépara los cirujanos. Sin embargo, los primeros de las antiguas prácticas de fumigación: «Enescritos sobre temas ginecológicos de que se medio de los flancos de la mujer se halla latiene noticia raramente postulan soluciones matriz, viscera muy parecida a un animal,quirúrgicas, por elementales que fueren, limi- pues se mueve por sí misma hacia uno y otrotándose a transcribir algunos sofisticados tra- lado y también hacia arriba en línea rectatamientos locales de tipo conservador. hasta debajo del cartílago del tórax, así comoEl Papiro de Ebers (1200-1000 a. de J.C.), com- oblicuamente hacia la derecha o a la izquier-pilado durante el reinado de Amer-Hotep I, da, hacia el hígado o hacia el bazo; igualmentecontiene algunos pasajes relativos al prolapso es propensa a deslizarse hacia abajo y en unauterino y forma de remediarlo : pastas y fumi- palabra es completamente errática. Se compla-gaciones tenían por objeto provocar olores de- ce con los olores fragantes y avanza haciasagradables y repulsivos para la viscera pro- ellos; en cambio, tiene aversión por los hedo-cidente que, huyendo de ellos, recobraría su res y los rehuye; en conjunto, la matriz essituación normal. como un animal dentro de otro».He aquí algunas de estas curiosas fórmulas: La doctrina de las excursiones que realiza el

útero, libre de toda atadura, por el interior del— Excrementos humanos secos. Mezclar con resina organismo, fue ya ampliamente desarrollada

de terebinto. Se hace con ellos un vapor y la mu- p o r Hipócrates, COmO lo atestiguan algunasjer se agacha sobre el, dejando que penetre en su . . j , / _, , , } ,vagina (Eb., n.° 793). sentencias de su obra (Tratado de enferme-

dades de las mujeres).- Un ibis de cera. Colocar sobre carbones. Se obrará Sorano de Éfeso (98-138), autor de la más

de tal suerte que el vapor de la fumigación penetre . . . , . \ * • j i A A- ••en la vagina (Eb., n.° 795). importante obra ginecológica de la Antigüe-

dad De morbis mulierum, ejerció en RomaEn la antigua Grecia (430 a. de J.C.), durante como cirujano. Sorano procedió, al menos unael período hipocrático, vemos recomendar de vez, a la práctica de una amputación de úte-nuevo las fumigaciones fétidas, los pesarios ro invertido gangrenoso, aunque, como él mis-de lana o seda y, en los casos de prolapso total mo admite en sus escritos, otros cirujanos—«cuando el útero pende por fuera de las le precedieron en estas artes,partes naturales, como los testículos del hom- Clásicamente se considera a Berengario debre»—, la sucusión, a base de movimientos Carpi como autor de la primera histerecto-rítmicos imprimidos al cuerpo de la enferma mía vaginal que registra la historia. El textosujeta a una tabla, cuya paternidad se atribu- que recoge la cita está, sin embargo, lleno deye al maestro de Cos. ambigüedades y adolece, como todos los deTemisón de Laodicea (123-43 a. de J.C.), per- la época, de falta de precisión.8

Supuesto retrato de Jacobo Berengario de Carpí \^^St\^$^^f\\v£fi%~:f-'!'t*¿:t(Museo Cívico de Carpi). ^^5^Sw5ff!fsWPiPvi'^1*í'!

Jacobo Berengario de Carpi (1470-1550), ana- Baltasar de Viguera aborda el problema detomista y cirujano, refiere en su Isagoga Bre- la extirpación del útero prolapsado diciendoves que de joven había visto extirpar en Carpi, que «si la procidencia se hace irreductiblepor su padre, un útero descendido y afecto por haber adquirido una densidad escirrosa»,de gangrena. Años más tarde, en el mes de lo más seguro es que sobrevenga «una infec-mayo de 1507, él mismo practicó una opera- ción de perverso carácter» en cuyo caso —si-ción similar y mandó repetirla, por tercera gue diciendo el autor— «el arte no desmayavez, el 5 de octubre de 1520, a su sobrino Da- aún. Ha, pues, muchos siglos que en estos ur-mianus. El muñón fue tratado con una mez- gentísimos apuros se empezó a ensayar fe-cla de vino, miel y aceite. Todas las operadas lizmente la mutilación de la matriz, como úni-curaron. La última de ellas, vista tres años co recurso para alejar la muerte. Así desdedespués por el propio Berengario, seguía te- Aetio, que creo fue el primero que en los añosniendo las reglas en la época acostumbrada, 380 de la era cristiana, demostró la salubri-lo que parece indicar que, al menos en este dad de esta operación, es muy numeroso elcaso —y probablemente también en los otros catálogo de los profesores célebres que la handos— el cirujano se limitó a extirpar unos practicado y muchas también las víctimas quesimples pólipos uterinos. bajo sus auspicios han sido arrancadas de lasOtro autor a quien se atribuye la práctica de márgenes del sepulcro. Sin embargo, algunosuna de las primeras histerectomías vaginales, escritores afeminados se han remontado ne-es Giovanni Andrea della Croce (1509-1575), ciamente contra lo posibilidad de este recur-cirujano de Venecia, que, según referencias so; como si los hechos positivos auténtica-no del todo comprobadas, realizó la operación mente demostrados mientras la vida, yen 1560. también después de la muerte de algunas ope-Ambrosio Paré (1509-1590), padre de la Ciru- radas, pudieran ser confundidos con dificul-gía moderna, hace alusión en varios pasajes tades imaginarias e ingeniosidades imperti-de su obra a la conveniencia de amputar el nentes».cuello canceroso, recomendando el empleo Respecto a la práctica de la sección del úterodel speculum matricis para facilitar su ac- se pronuncia Viguera con tal énfasis y utili-ceso y las maniobras de sección. zando tan exquisita y pintoresca prosa, queDesde entonces hasta principios del siglo xix, nos vemos tentados a reproducir íntegramen-bien poco es lo que se hizo en el campo de la te algunos de sus párrafos : «La doctrina de laCirugía vaginal. extirpación de la matriz no es nueva en losEn la obra de Baltasar de Viguera Fisiología fastos de la ciencia médica. Entre los anti-y patología de la muger, que data de 1827, guos, pues, el ya citado Aetio, e igualmentese expone un resumen de la patología del Avicena y Avenzoar, refieren muchas observa-prolapso uterino, citando varios remedios para ciones de mujeres operadas, que vivieron sa-corregirlo. Su lectura ilustra claramente acer- ñas y robustas muchos años sin esta viscera.ca de los escasísimos progresos que se habían Pablo Aegineta abunda sin duda igualmenterealizado sobre el particular en los tres siglos en los mismos ejemplos, cuando asegurabaanteriores. que la matriz puede ser extirpada sin desagra-

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dables consecuencias. Los modernos ilustra- de que intentaba reponer lo que había perdi-dos, lejos de haber desmentido este lenguaje, do.» Laumonier practicó una operación seme-le han dado más expresión, presentándole jante en la ciudad de Metz y para dejar cons-enriquecido con una suma prodigiosa de he- tancia del acto «remitió la matriz extirpadachos (...). Sin embargo, no han faltado en a la Real Academia de Cirugía de París, entodos los tiempos declamadores, o más bien cuyo seno se encontraron, según había pre-detractores, que en el empeño de desacredi- sentido, incrédulos que negaron ser la visceratar esta tantas veces saludable operación, han materna, por la sola razón de que lo que te-pretendido neciamente hacer frente a los he- nían a la vista no representaba más que unachos y a la ciencia; unos, suponiendo dificul- masa monstruosa; como si este órgano nece-tades que sólo soñadas pudieran imaginarse, sanamente ingurgitado y de un aspecto todoo más bien preconizando un tropel de ridícu- patológico, debiese presentar su figura natu-las consecuencias, que creo muy impertinente ral de la misma manera que en su sana salud».referir; y otros haciendo alarde de su vana Baltasar de Viguera hace por fin expresa alu-sagacidad para diseminar desconfianzas e in- sión al problema de la hemorragia «que tantotentar persuadir que todas las secciones acia- temía Ruysch como consecuencia de esta ope-madas de la matriz no han sido más que ima- ración y que le objetaba como uno de sus másginarias, o sea un torpe error de sus autores, peligrosos resultados», diciendo: «A la ver-que han confundido las masas carnosas de dad que este autor no anduvo muy cuerdo enla vagina flotantes fuera de la vulva, con la esta objeción que puede decirse imaginaria;procidencia o renversión de esta viscera, para pues cuando los operadores no han habladolo que traen a cuento el ejemplo de alguna de un tal incidente, han tácitamente queridooperada que fue después madre. No negaré manifestar, que los vasos de esta viscera seque ha habido profesores poco expertos que obstruyen y adquieren una consistencia liga-han cometido esta equivocación; pero, el des- mentosa, a medida que se infartan y endure-crédito de los necios no debe ser trascenden- cen sus tejidos, o lo que es lo mismo, que eltal, ni a los actos prodigiosos de la ciencia, ni círculo de sus líquidos es en estos casos oa la buena memoria de los muchos que han nulo o muy limitado, lo que es la causa desacrificado su reposo, su salud y aun sus que o no sobrevenga hemorragia, o sea de pocadías en beneficio de las muchas mujeres que entidad y fácil de contener,sin este recurso tendrían abierto el sepulcro». «También proponía este autor otras objecio-Para dar apoyo a sus argumentaciones Vi- nes que en cierta manera desmentían susgüera cita una serie de casos, de dudosa fac- grandes conocimientos anatómicos. Preten-tura, pertenecientes todos a cirujanos del pa- día, pues, que la vejiga urinaria debía sersado. La primera observación data de 1571. arrastrada con la vagina en la procidenciaLa paciente, operada por Ambrosio Paré, mu- de la matriz, y que la sección de ésta era derió a los tres meses. «Advertido de su fallecí- temer fuese irremediablemente trascendentalmiento y deseando saber lo que la naturaleza a aquélla. Pero más que la vagina a la vejiga,había sustituido a la matriz, hizo su abertura, arrastraba a este escritor el espíritu de opo-y sólo encontró una callosidad como anuncio sición. Sabe, pues, y hasta Galeno no lo igno-

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El doctor J. E, Pean muestra, en el Hópital Saint Louis,su descubrimiento de las pinzas hemostáticasde forcipresión. Cuadro de Gervex (Museo del Luxenbourg).

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raba, que estos dos órganos sólo están adhe- más anatómica posible. Langenbeck, ciruja-ridos por un tejido celular blando, interpuesto no general del ejército hannoveriano en tiem-entre sus superficies, y que un tan débil víncu- pos de Napoleón, era un caso insólito de vir-io no les puede forzar ni se ha visto jamás tuosismo quirúrgico. Decíase de él que eraque las haya forzado a seguir sus mutuas capaz de amputar el hombro de un pacienteimpulsiones; por manera que aunque la ve- en menos de lo que un colega tardaba en sa-jiga esté reventado de repleta, y por consi- carse la tabaquera y tomar un poco de rapé.guiente más elevada en el abdomen, la vagina El caso de Langenbeck, confuso en muchosnada sufre, ni se resiente». puntos e históricamente mal documentado,Con estas palabras y los hechos que refieren, nos ha sido descrito por Mathieu en los si-se cierra un oscuro capítulo de la Ginecología guientes términos: «Langenbeck tuvo queoperatoria: largo en el tiempo, pero más que idear su propio plan para la ablación de todocorto en cuanto a la eficacia de sus logros. el útero —enucleatio uterii—, pues tenía po-

cos precedentes en que apoyarse. Disecó laviscera de su revestimiento peritoneal cui-

II. Los PRIMEROS PASOS : dando de no abrir la cavidad del abdomen. SuSAUTER Y RÉCAMIER ayudante, cirujano enfermo de gota, no pudo

levantarse de la silla al ser requerida su co-Es probable, aunque no tengamos referencias laboración. Poco antes de terminar la exé-exactas de ello, que los cirujanos del siglo XVIII resis hubo una gran hemorragia y Langenbeckhubieran intentado en más de una ocasión con la mano izquierda comprimió la parteextirpar el útero prolapsado. Pero nadie se sangrante al tiempo que con una aguja dehabía atrevido a ir a buscarlo en el interior ligadura llevada por la derecha atravesó losde la pelvis. Parece ser que a principios del tejidos, por detrás de la zona hemorrágica, ysiglo pasado Monteggia realizó por tres veces apretó los hitos tirando de un cabo con losla ablación del útero con sus conexiones in- dientes. Después de la operación no pudo des-tactas, aunque carecemos de documentos es- cubrir abertura alguna en la cavidad perito-critos que lo confirmen. También Osiander neal. La pieza extirpada no se conservó y supor aquella misma época, según nos refiere ayudante murió al poco de haberse realizadoSiebold, logró extirpar un útero por las vías la hazaña. No se le quiso dar crédito y duran-naturales con resultados satisfactorios. En te los veintiséis años siguientes tuvo que su-1812, Paletta llevó a cabo la exéresis completa frir las mofas de sus colegas, hasta que, muer-del útero por error, siendo su intención pri- ta la paciente de senilidad, la necropsia pusomera limitarse a extirpar el cuello canceroso: en claro la realidad de los hechos».la enferma murió al tercer día de la inter- A Johan Nepomuk Sauter (1766-1840), ciruja-vención, no de Constanza, se debe el mérito indiscuti-Konrad Martin Langenbeck (1776-1851), en ble de haber realizado la primera histerecto-1813, repitió de nuevo la aventura, pero esta mía vaginal con un mínimo de exigenciasvez con el ánimo expreso de extirpar un can- anatómicas. La operación se practicó el díacer de útero sobre las bases de una técnica lo 28 de enero de 1822 en la persona de Gene-14

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de J. C. Chaplain, 1905.0 68 mm. Colección particularde «Medicina in Nummis».

viéve Waldraf, de cincuenta años y madre de La cantidad de sangre perdida debió ser, se-seis hijos, a causa de un voluminoso tumor, gún estimación del propio Sauter, de alrede-que ocupaba toda la vagina e interfería par- dor de medio litro. Juzgándola escasa, nocialmente la defecación. tuvo necesidad de recurrir a ninguno de losAntes de intervenir, Sauter exploró de nuevo medios hemostáticos que había preparado,a la paciente, logrando «penetrar, a través aparte de una solución concentrada de alum-del cuello completamente roído, hasta lo más bre con la que de cuando en cuando tocabaprofundo de la cavidad del órgano», que inten- las heridas. Hacia el final de la operación lató descender inútilmente. Piénsese, a juzgar enferma cayó en un síncope, del que se recu-por estos datos, en el grado de invasión (que pero con éter, opio y pequeñas cantidades deamilanaría hoy a muchos ginecólogos exper- vino. La paciente, tras un posoperatorio algotos), a pesar de lo cual Sauter no se volvió tormentoso, abandonó el hospital sin más se-atrás y, auxiliado por un Oberwundartz y por cuelas que una fístula urinaria,su propio hijo, operó de la siguiente forma : La señora Waldraf murió al cabo de cinco me-Después de evacuar la vejiga y el recto, in- ses, el 1.° de junio, a consecuencia de una in-trodujo los dedos índice y medio hasta el fon- fección intestinal. «Es lástima—dice Sauter—do del saco anterior y, sobre la guía de los que después de una intervención tan brillantemismos, sin más comprobación que el tacto, la enferma se perdiera por una indigestiónhundió el bisturí en el cuello, seccionando la de choucroute.»mucosa. Ampliada la brecha, Sauter intentó Hoy, transcurrido siglo y medio, la proezapenetrar por medio de instrumentos blandos, quirúrgica de Sauter—realizada con unos me-mango del cuchillo, espátula de hueso y el dios tan simples, sin anestesia ni hemosta-dedo, entre la vejiga y el útero. El arranca- sia— no puede menos que producirnos admi-miento fortuito de un trozo de tumor y las ración y asombro. Pese a todas estas imperfec-súplicas de la enferma, hacen dudar a Sauter ciones, hay que reconocer que la histerecto-por unos momentos de la viabilidad de su pro- mía fue un éxito, al menos desde el punto deyecto. Vistas las dificultades y la premura del vista operatorio.tiempo, reintroduce los dedos de la mano iz- Meses más tarde, cuando al publicar su casoquierda por debajo de la vejiga mientras que comenta críticamente algunos pormenores decon la otra, armada de un bisturí, secciona la intervención, Sauter insiste de nuevo en latodas las formaciones hasta la cavidad peri- inutilidad de las ligaduras, argumentando quetoneal. Llegado a este punto, corta lateral- «numerosas observaciones en cadáveres hanmente las conexiones del útero, maniobra que demostrado que los vasos de los ligamentosse vio muy dificultada por la procidencia de uterinos, en particular las arterias, fuera dellos intestinos, que no logró reponer del todo, embarazo, son tan pequeñas que no precisanpese al esfuerzo de sus ayudantes. Finalizada restañarse». Falsa concepción anatómica yla operación y vueltas las visceras al interior grave error operatorio que, con un poco me-de la pelvis, rellenó la herida con un paquete nos de suerte, hubieran podido costar la vidade hilas «puras y secas», a manera de tapón. de la enferma.

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Paul Segond. Medalla de broncede Charpentier. 62 x 81 mm.Colección particularde «Medicina in Nummis».

Sauter tuvo sus imitadores, sobre todo en Ale- »Cogí los restos del labio anterior del hocicomanía. Entre 1822 y 1829, la operación fue de tenca con una fuerte pinza de garfios, lle-practicada once veces con resultados desas- vando una de las ramas al interior del conduc-trosos. to ulcerado y colocando la otra sobre la parteEn París, un profesor de Clínica Médica, suce- anterior. Cuando empecé a bajar el cuello,sor de Laennec en el Colegio de Francia, Jo- atrayéndolo hacia la vulva, en seguida me diseph Récamier (1774-1852), iba a dar el paso cuenta de que este primer punto de apoyo ca-decisivo. El problema del tratamiento opera- recia de solidez, de suerte que aprovechandotorio del cáncer venía preocupando desde ha- la tracción hice presa con una segunda pinzacía tiempo al inquieto Récamier. Ya en 1825, a cada lado del tumor.de acuerdo con Marjolin, había realizado la »Verificada nuevamente la posición de las pin-extirpación de un útero neoplásico, que ade- zas, incidí transversalmente la vagina y almás prolapsaba, estrangulando su pedículo momento exploré la densidad del tejido celu-por medio de una ligadura: la masa gangre- lar subyacente con el dedo índice que habíanada se eliminó al cabo de quince días. Un guiado el bisturí, recorriendo con el mismo laaño después concibió la idea de extirpar total- superficie del tumor. De esta forma, pude co-mente el útero in situ —de igual forma como locar las dos primeras falanges de este dedolo había hecho Sauter, sin él saberlo—, pro- por debajo de la vejiga hasta llegar al surcopósito que fue madurando poco a poco hasta de separación entre el cuello tumefacto y elque el 23 de julio de 1829 se le presentó la cuerpo del útero y al repliegue del peritoneogran ocasión de poner en práctica sus proyec- que lo separa del bajo fondo vesical. Renunciétos. Se trataba de una enferma de cincuenta a servirme del bisturí, al objeto de evitar elaños, afecta de pérdidas saniosas y dolores daño de este último órgano y el de los uré-lumbares. La exploración reveló la existencia teres».de una «úlcera sórdida y fungosa que ocupaba Récamier procede a abrir entonces amplia-el labio posterior del cuello y se extendía, ha- mente el peritoneo é'introduciendo los dedoscia atrás, interesando parte del tabique recto- en la brecha, atrae hacia sí el fondo del útero,vaginal». Tres días después de su ingreso en Luego pasa a seccionar los ligamentos an-el Hotel Dieu, la paciente fue operada en pre- chos: «Como quiera que la sección fue veri-sencia de Marjolin, Breschet y Blandin. ficada estando las formaciones tensas, con unRécamier ha dejado de esta intervención un bisturí poco cortante, consideré improbableinforme extraordinariamente preciso y deta- que la abertura de la pequeña arteria ováricaliado, que por su evidente interés histórico diese lugar a grandes hemorragias, contra lasmerece ser transcrito en sus líneas fundamen- cuales tenía sin embargo en reserva diversostales: «La enferma fue colocada sobre un le- medios de contención: primero, hubiese ce-cho ligeramente inclinado como para una ope- rrado y torsionado la extremidad del vaso o,ración de talla. Si el vientre hubiese sido en su defecto, el sitio de donde fluyese laflaccido, habría situado los hombros a nivel sangre, con las uñas del índice y pulgar iz-de la pelvis, a fin de evitar la salida de los quierdos; si la hemorragia no se hubiese de-intestinos, tenido, habría pasado una aguja muy curva16

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con un hilo y hasta colocado una lámina de de su autoridad, le asestó el golpe de graciaplomo incurvada, a modo de pinza, que habría en una memorable sesión de la Academia decerrado, dejándola sobre la zona sangrante, Medicina celebrada el 8 de noviembre deno sin antes haberle adaptado un hilo de trac- 1830, postura condenatoria que fue inmedia-ción», tamente compartida por Serres y Dupuytren.Acto seguido procedió a la ligadura del ter- Dos años más tarde, Velpeau establece el fú-cio inferior de los ligamentos anchos «donde nebre balance de lo que él llama una opera-se encuentra la arteria uterina», logrando así ción desgraciada: veintiuna extirpaciones deseccionarlos sin excesiva hemorragia. útero, veintiuna muertes. En vista de ello,La operación duró en total veinte minutos. El propone borrarla definitivamente de la prác-curso posoperatorio, del que Récamier fue tica.anotando metódica y ordenadamente todos No terminan aquí los anatemas. El barón delos detalles, se vio complicado con una reac- Boyer en su Traite des maladies chirurgica-ción peritoneal, que obligó a colocar la pa- les, publicado en 1831, también se pronunciaciente en un baño tibio a partir del quinto despiadadamente contra ella : operación cruel,día. Hubo también, según se desprende de la temeraria, inhumana, que nada puede justi-lectura de los protocolos clínicos, una hemo- ficar. Y esto en una época en que el mismorragia procedente de las arterias ováricas que autor, haciendo alusión al progreso quirúr-quedaron sin ligar, pero la sangre se enquis- gico, dijera lacónicamente que «la cirugíató. Al séptimo día, Récamier separó con los parecía haber alcanzado, o poco le faltaba,dedos el recto de la vejiga, provocando la el más alto grado de perfección susceptiblesalida de gran cantidad de sangre fétida. de lograrse». El viejo maestro de la Charité,A partir de aquel momento la enferma mejo- que acababa de cumplir setenta años, bienró ostensiblemente. Al cabo de un mes, todos poco podía imaginar el futuro esplendorosolos médicos y cirujanos de París, incluido el que se avecinaba.escéptico Dupuytren, pudieron constatar su Durante casi medio siglo la histerectomíacuración. vaginal estuvo totalmente abandonada. To-La enferma murió finalmente el 12 de junio davía en 1855 el temor de semejante inter-de 1830. Este año de supervivencia bastó, sin vención le hacía escribir a Diego de Argumo-embargo, para que numerosos cirujanos ten- sa: «Su solo anuncio conmueve; la matriz, ataran la suerte, emulando a Récamier. Roux pesar de su profundidad y supremacía, haoperó dos mujeres en un lapso de cinco días, caído también en manos de la Cirugía, quizámuriendo ambas. Dos nuevos exitus, asimis- para desgracia de ésta y de las mujeres»,mo fulminantes, se produjeron al año siguien- Unos años más tarde, en 1862, en ciernes yate en París, esta vez en manos de Récamier la era antiséptica, Scanzoni se atreve final-y de su alumno Dubled. Una tercera opera- mente a profetizar que «la extirpación totalción realizada por Delpech con idéntico de- del útero pertenece a la historia»,senlace, acabó por desacreditar una interven- El año 1878 marca el inicio de una nueva eta-ción que ya desde el principio contaba con no pa en la Cirugía ginecológica por vía vaginal,pocos adversarios. Larrey, con todo el peso Lejos ya los tiempos de Sauter y Récamier,

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LA HISTERECTOMÍA VAGINALA TRAVÉS DE LOS TIEMPOS

los cirujanos franceses y alemanes, con unos y distintos tumores amontonados en el suelo,medios que no tenían sus antecesores, se lan- en un rincón del anfiteatro encharcado dezan de nuevo a la aventura. sangre como un matadero. Luego, con sus

manazas empapadas aún en mi sangre, ha-bría hundido el cuchillo, con la habilidad de

III. LA CIRUGÍA DE LOS MIOMAS : . un prestidigitador, en la próxima víctima me-PÉAN Y DOYEN dio consciente bajo una insuficiente aneste-

sia, mientras otra media docena gritaría ate-Entre 1880 y 1890 la cirugía de exéresis por rrorizada en sus camillas esperando el turnovía vaginal alcanzó en Francia su máximo de martirio. Terminada la matanza, Pean seesplendor, de la mano de Pean, Segond, Ri- hubiera enjugado el sudor de la frente, ha-chelot, Doyen, Quénu y Pozzi. bríase quitado alguna mancha de sangre y deTules Emile Pean, a cuyo genio quirúrgico se pus del chaleco blanco y del frac (siempredebe la introducción de las pinzas hemostá- operaba en traje de noche) y diciendo "voiláticas de forcipresión, tuvo fama de ser uno pour aujourd'hui, Messieurs" hubiera salidode los mejores cirujanos de su tiempo. Siem- del anfiteatro precipitándose en su pomposopre a la vanguardia del progreso quirúrgico, lando, y a toda velocidad hubiera corrido a suintrodujo en Francia la ovariectomía, inició clínica particular de la rué de la Santé, ala práctica de la histerectomía abdominal por abrir los vientres de media docena de mu-mioma, la esplenectomía y la resección del jeres atraídas allí, como ovejas impotentespíloro, así como la desarticulación de la ca- al matadero de la Villette, por una propagan-dera sin ligadura previa de los vasos. da gigantesca».Una de sus más interesantes aportaciones en Esta visión, dejando a un lado lo que tieneel campo de la operatoria ginecológica fue la de novelesca, refleja bastante bien la fiebrepuesta en práctica de un procedimiento des- operatoria de la época y la audacia y popula-tinado a reducir, mediante sucesivas frag- ridad de uno de sus más brillantes protago-mentaciones, el volumen del tumor, hacién- nistas. Eran tiempos heroicos, en los que nodolo así extirpable a trozos, uno tras otro, sabemos qué admirar más, «si el meritoriopor vía baja (morcellement). esfuerzo y firme decisión de los cirujanos, aAxel Munthe, en su exquisita Historia de San pesar de sus reiterados fracasos y elevadísi-Michele, refiere un tanto sarcásticamente la ma mortalidad, o el fervor y la fe de las en-actividad quirúrgica de Pean: «Tiemblo al fermas operadas».pensar lo que me hubiera sucedido de haber Si Pean contribuyó con sus innovaciones alcaído en manos de uno de los principales ci- desarrollo de la histerectomía vaginal enrujanos que había entonces en París. El fa- Francia, a Doyen le corresponde el méritomoso profesor Pean, el terrible carnicero del indiscutible de haber perfeccionado la técni-Hópital Saint-Louis, me hubiera amputado in- ca, dándole por fundamento unos principiosmediatamente las dos piernas y las hubiera anatómicos que antes no tenía,arrojado sobre otros brazos y piernas ya cor- Eugéne-Louis Doyen (1859-1916), auténticotados, sobre media docena de ovarios, úteros francotirador de la Cirugía, fue un hombre18

extraordinario que alcanzó justa fama no sólo Rubén Darío, perteneció a Doyen por su ma-por su habilidad quirúrgica, sino también por trimonio con la viuda de Clicquot, la mejorla dureza de su carácter, su espíritu batalla- operación de su vida, según se comentaba ma-dor y, sobre todo, por su vida fastuosa y mun- liciosamente en los círculos médicos de París,daña que hizo de él una de las figuras más Hombre vanidoso y ávido de gloria, Doyen qui-célebres del París de la belle époque. so disputarle la cátedra de Clínica Ginecológi-A pesar de su bien merecido prestigio como ca —creada en 1899 por el Ayuntamiento decirujano —y quizás a causa del mismo— Do- París en el Hópital Broca— a Pozzi, su peoryen tuvo mala prensa en el mundo médico enemigo, en un concurso del que salió derro-oficial —su hete noire—, del que siempre ha- tado.biaba con el mayor desprecio. Esta patente Con Doyen la Ginecología operatoria cobró unhostilidad hacia los medios académicos le singular impulso. Su afán de renovación yvalió continuas recriminaciones por parte de un preciosismo quirúrgico que se dejaba versus colegas —a los que dicho sea de paso no en los más ínfimos detalles de técnica, le lle-dudaba en censurar, como ocurrió por ejem- vó a concebir múltiples instrumentos. Bastepío en los procesos Crocker-Doyen (1907) y con citar la famosa valva suprapúbica que,Calmette (1914)— y fue la causa de no pocos como decía Cónill, aun sin ser un monumentosucesos desagradables. En cierta ocasión, ha- de ingeniería, muy mal se operaba antes debiendo sido invitado Doyen a inaugurar un ella. J. L. Faure la adoptó de inmediato, utili-curso libre de Anatomía, tuvo que abandonar zándola toda su vida: nada, aseguraba, la po-el anfiteatro debido a los abucheos e insul- drá destronar.tos con que fue recibido por el público. A este El engreimiento y la falta de rigor científico,propósito escribe Rubén Darío en su libro dos facetas negativas de su carácter, le con-Todo al vuelo, el siguiente comentario: «El dujeron a lamentables errores. En 1885 creyódoctor Doyen es famoso. Tiene, pues, enemi- descubrir el microbio del cáncer, el microco-gos. El doctor Doyen es un cirujano prodigio- cus neoformans, que no era más que un vulgarso. Tiene, claro está, enemigos. Es dueño de estafilococo. En 1903, con ocasión de un Con-una fábrica de champán. Tiene muchos ene- greso Internacional, anunció pomposamentemigos. Tiene unas amiguitas de belleza renom- en Madrid su descubrimiento. Aseguraba quebrada. Tiene muchísimos enemigos. Tiene y sólo él podía aislar el germen, debido a la rapi-gana enormes sumas de dinero. Tiene innume- dez con que obtenía las piezas. Inyectaba elrabies enemigos. Ninguna malquerencia más cultivo en el peritoneo de ratones y lograbajusta. Se le acusa, pues, por su fama, por sus preparar con esta técnica unos cortes histoló-operaciones, por su champán, por sus amigui- gicos de epitelioma... que no eran más que latas y, sobre todo, por su dinero. A pesar de cola del páncreas, según identificó Cornil,todo, él continúa impertérrito, escribe en los Pese a sus evidentes defectos, Doyen fue unperiódicos, tiene un duelo quijotesco y ahora animador extraordinrio de la Cirugía univer-da una conferencia en el Odeón sobre Le ma- sal: gran Cirugía ginecológica, Cirugía gástri-lade imaginaire de Moliere». Digamos de paso ca, Cirugía craneana. Durante su etapa deque la fábrica de champán, a que hace alusión Reims —1890 a 1900— incluso llegó a operar

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XII

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Theodor Billroth con sus colaboradores (1871). A la izquierda,sentado junto al maestro, Vincenz Czerny.

a domicilio, encargándose él mismo de la anes- los anillos de 25 pinzas dejadas por Pean,tesia, sin ayudantes. Con semejante pobreza de cuando a él le bastaba con aplicar 5 ó 6, quemedios llevó a cabo operaciones de gran enver- abandonaba in situ por espacio de cuarenta ygadura: amputaciones y hasta la desarticula- ocho horas.ción del hombro, con la celeridad de un Larrey En 1887 realizó la primera operación, segúno de un Langenbeck. Sus manos, que solía el procedimiento de Richelot, pero las pinzas,mover con una precisión casi mecánica, eran que Doyen estimaba mal concebidas, cedieron,grandes, de estrangulador, decía Cathelin. lo que hizo que se perdiera la enferma desan-Doyen, que tanto destacó en otros campos de grada. En enero de aquel mismo año encargóla Cirugía, fue indiscutiblemente un maestro a Collin la construcción de unas pinzas —lade la histerectomía vaginal. Gracias al uso de gran pinza cintrada de presión— que le permi-instrumentos especiales y a la puesta en prác- tieron, operando siempre bajo el control de latica de ciertas ingeniosas maniobras de orden vista o del tacto, efectuar la hemostasia defini-técnico, Doyen simplificó notablemente la in- tiva de una manera segura, eficaz y exenta detervención, que concluía en veinte o treinta peligros. En el curso de su tercera operación,minutos, mientras que otros cirujanos preci- al intentar hacerse con un voluminoso miomasaban de tres o más horas para llevar a cabo enclavado en la pelvis, Doyen ideó la hemisec-la ablación. Para demostrar la superioridad ción anterior del útero, recurso magnífico uti-de su método, Doyen publicó una fotografía de lizado hoy profusamente en todas las grandes

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clínicas ginecológicas del mundo. En los ca- IV. LA BATALLA DEL CÁNCER :sos difíciles, cuando el tamaño del tumor ha- CZERNY Y SCHAUTAcía casi impracticable la vía vaginal, se sirvióDoyen de un tubo sacabocados —fruto asi- La cirugía del cáncer por vía vaginal es obra demismo de su portentosa imaginación— el iniciativa, perfeccionamiento y vulgarizacióncual introducía profundamente en el espe- puramente vieneses. Incluso Czerny, que pro-sor del mioma seccionando así sendos cilin- f e s ° e n Friburgo y Heildelberg y a quien cabedros del mismo, con lo que se facilitaba el honor de haber practicado la primera histe-enormemente su extirpación sin riesgo ape- tectomia por cáncer definitivamente reglada,

i i . i , . o i- s e j - o r m o e n j a escuela de Viena, junto a Bill-nas de heridas secundarias. ., J

Samuel Pozzi (1846-1918) era, en cierto modo, L o s a n a t e m a s d e q u e f u e r o n v í c t i m a s q u i e n e sla antítesis de Doyen: correcto en sus relacio- s e a t r e v i e r o n a extirpar el útero neoplásico ennes con los demás colegas, ponderado en los l a p r i m e r a m i t ad del siglo pasado, pronto obli-juicios, elegante en sus modales y pulcro en g a r o n a abandonar su práctica. Con el conven-el vestir, poseía un savoir faire que llegó a cimiento de que, según palabras de Scanzoni,abrirle todas las puertas, incluso las de la do- la operación —que curiosamente apenas aca-cencia. En 1890, tras un retiro voluntario de baba de nacer— pertenecía ya a la historia, lados años en Montpellier, publicó su famoso cirugía del cáncer estuvo durante años sumidaTratado de Ginecología Clínica y Operatoria. en el olvido.El prestigio de Pozzi no podía dejar indiferen- Fue en 1878, exactamente el 12 de agosto,te a Doyen y así no es de extrañar que siempre Cuando Vincenz Czerny (1842-1916), discípu-le viniera a la boca la palabra cochon al hablar lo predilecto de Theodor Billroth, realizó ende su persona. Detalle curioso y trágico: Pozzi Heidelberg la primera extirpación completaacabó muriendo asesinado por una demente d e u n ú t e r 0 carcinomatoso por vía vaginal. Ladescontenta de sus servicios. En junio de 1918, r e c i é n inaugurada era antiséptica, la narcosisherido por varias balas de revólver que habían ^ n 0 e n u\tir^° termino los conocimientos ana-provocado una docena de perforaciones, falle- ^f1™5 d e Czern>:' Posibilitaron la ejecuciónrió mientras TV Mnrtel ln nneraha en nresen d e l a C t O ° P e r a t o n o e n u n a s Condiciones decío mientras De Martel lo operaba, en presen- i a seguridad adecuadas. La enfermacía de sus amigos Albert Robín y Georges Cíe- m u £ ó s ¿ m ¿ . e s ¿ ¿s a c o n s e c u e n c i a d e u n

menceau—presidente del gobierno y medico— a b s c e s o r e t r o p e r i toneal. Excepción hecha deque asistían impotentes al último acto de su u n g a n gi i o l infático del tamaño de una manza-existencia. n a > alojado en la fosa ilíaca izquierda y proba-Paul Segond (1851-1912) fue el cuarto de los blemente carcinomatoso, no se halló en la au-grandes vaginalistas franceses. Años más tar- topsia signos de recidiva alguna,de, Jean-Louis Faure (1863-1944), con su de- La operación de Czerny no tardó en alcanzarpuradísima técnica laparotómica, lograría justa reputación en los medios quirúrgicosreconquistar un bastión que parecía inexpug- alemanes, siendo efectuada con éxito por Mic-nable. kulicz, Schroder, Olshausen, Martin y Billroth.

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XIV

/f • -r- . , Friedrich Schauta.''",• ' •"•'• Litografía de R. Fenzl, ¡900.

Dos años después, el propio Czerny comunicó lidad. Todavía no cumplía con el desiderátumlos resultados obtenidos en una serie de 81 ca- de extirpar, junto con el órgano enfermo, losos de colpohisterectomía, pertenecientes a va- más ampliamente posible el tejido sano de losrías selectas clínicas europeas : 26 defunció- alrededores. Quedaba, en este sentido, un obs-nes, lo que suponía una mortalidad primaria táculo que salvar: los uréteres. Friedrichdel 32 por 100. A pesar de esta elevada cifra de Schauta (1849-1919), formado en una escuelapérdidas humanas, la operación de Czerny se de gran tradición anatómica, inmediatamenteacreditó en seguida como menos peligrosa que se dio cuenta de que si quería resecar los pa-la de Freund, realizada por vía abdominal (67 rametrios, era necesario proceder primero apor 100 de mortalidad), iniciándose así un an- la visualización y aislamiento de los uréteres,tagonismo de escuela que iba a culminar años cosa que nunca —o casi nunca— se lograbamás tarde en Viena, con Schauta y Wertheim. en la histerectomía simple.Fue tal la acogida que tuvo dicha intervención La primera extirpación vaginal ampliada, rea-que ya en 1883 Max Sánger se refería a trece lizada por Schauta el 10 de junio de 1901 en ladistintas modificaciones y variantes de la téc- I Frauenklinik de Viena, consiguió la cura-nica original. El deseo de ampliar el campo ción definitiva de la paciente. Siete años másoperatorio indujo a Otto Zuckerkandl (1888) tarde, Schauta da a conocer sus resultados,a proponer una vía perineal, penetrando entre sobre la base de 258 casos personales en unrecto y vagina. Otra forma de acceso, preco- trabajo —La extirpación total ampliada pornizada por Emil Zuckerkandl (1889) y An- vía vaginal en el carcinoma de cuello. Viena yton Wólfler (1889), fue la incisión parasacra Leipzig, 1908— que habría de causar un grany pararrectal, previa extirpación del coxis. impacto.Pero todas estas variantes palidecen si se Al mismo tiempo y a pocos pasos de distan-las compara al cruentísimo método descrito cia, Ernst Wertheim (1864-1920) desarrolla-por Kraske con el nombre de operación preli- ba, con singular maestría, su técnica de extir-minar y aplicado por Karl August Herzfeld pación del cáncer por vía abdominal. De esta(1888) y Julius von Hochenegg (1888) a la his- forma, durante años, fueron las Clínicas I y IIterectomía vaginal, consistente en resecar la de Viena unos a modo de compartimientos es-parte inferior del sacro como paso previo a la táñeos, donde con distinta orientación peropráctica de la histerectomía (vía sacra). con idéntica fe y entusiasmo, se sentaron lasDe cuantos recursos fueron ideados para fa- bases científicas de la moderna cirugía delvorecer el acceso al campo operatorio, el único cáncer.que conserva vigencia, gozando hoy día de pie- La recia personalidad de Schauta, su amor porna aceptación, es el corte paravaginal de Dühr- los enfermos y, en fin, su profundo espíritussen-Schuchardt, descrito por el primer autor, universitario, quedaron perfectamente refleja-en 1891," e incorporado, desde 1893, a la prác- dos en su lección de despedida del curso 1903 :tica quirúrgica de rutina por el segundo (his- «Por delante de ustedes, señores, ha pasadoterectomía perineo-vaginalis). toda la Obstetricia y casi toda la Ginecología.A la histerectomía de Czerny, modelo de per- Se ha operado mucho. Nuestras estadísticasfección técnica, le faltaba sin embargo radica- se han enriquecido. Unimos ya en la memoria24

Die erweiterte vaginale C V 1 " ? ; ^ ^ ^ ^ ^ ^

Totalexstirpation des Uterus ¿r' ^ ^ ¡ B k

Kollumkarzinom. > ^ M B B ^ -

Dr. Friedrich Schautá, ^\ c¿ Wjf^^2Brf¡^^^^.

Portada del trabajo de F. Schauta en el que comunica ^^^^^^KmUBk ^ ^ ^ ^ ^ Hla técnica y resultados de su histerectomía ^^^^^^•«toaa^^^^^^lvaginal ampliada. Viena y Leipzig, 1908. WIEK ™d UIPZIO. ^ ^ ^ ^ ^ ^ R H S B I ^ ^ ^ ^ ^ ^ I

Isidor A. Amreich. ™ ^^^^^BHflfl^llJjj^l^l

nuestras cifras de este curso a las de los cursos ciento con el cerebro y las manos realizananteriores. Muchos, muchos casos se han cura- simplemente los servicios mecánicos. Las ma-do, se han ido y de ellos sólo guardamos el nos sólo son "áureas" cuando están guiadasagradecimiento de su número, que se suma al por la fuerza del intelecto».de los anteriores. Otros casos operados no han Los dos métodos operatorios hoy día universal-tenido esa suerte, han entenebrecido nuestros mente utilizdos, con algunas variantes, en ellibros, y ésos..., ésos siguen viviendo en núes- tratamiento del cáncer de cuello uterino, sontra mente para torturarla. Pusimos para cu- fruto indiscutible de la prestigiosa escuelarar a esas enfermas el mismo deseo, la misma vienesa. Friedrich Schauta, Ernst Wertheim,voluntad que en los casos afortunados e inclu- Fritz Kermauner, Josef Halban, Heinrich Pe-so a veces mucho más, y para salvarlas hicimos ham, Wilhelm Weibel, Paul Werner, Georgcuanto pudimos. No lo logramos. Declaramos August Wagner, Isidor Alfred Amreich, Tas-que la satisfacción que nos produjeron las pri- silo Antoine, Ernst Navratil y tantos otros, su-meras enfermas no ha sido compensada por el pieron convertir en realidad los deseos que eldolor que nos causaron las últimas. Nuestro joven Theodor Billroth —entonces contabaúnico consuelo lo encontramos en la enseñan- treinta y ocho años—, recién incorporado a laza que nos dejaron, porque los fracasos son Cátedra de Cirugía de Viena expresó en su dis-nuestros más enérgicos incentivos». curso inaugural de 1868 : «Creo conocer el ca-La histerectomía vaginal ampliada alcanzó, mino que lleva de la teoría a la práctica, puesen manos de Isidor A. Amreich (nacido en todos los días lo recorro en ambos sentidos1885), digno continuador de la obra de Schau- centenares de veces y sé que si en algún mo-ta, un grado tal de perfección, que su técnica mentó hubiera de descansar, fatigado, al mar-bien merece el calificativo, dado por algunos gen de la práctica, cesaría automáticamenteautores modernos, de obra maestra de la Ci- mi adquisición intelectiva. Si ustedes quierenrugía. seguirme confiadamente en mi camino, aunNada mejor para glosar el talante quirúrgico cuando éste sea trabajoso, espero que la es-de Amreich que sus propias palabras, escritas cuela vienesa conservará su eterna juventud.a propósito de Wertheim: «El operar supone Ustedes, señores colegas, tienen que haceralgo más que la simple habilidad de los dedos : todo lo posible para conseguirlo, pues el futu-exige una mente rápida y eficaz, así como un ro de una escuela depende del trabajo de susprofundo conocimiento del cuerpo humano. La miembros, de la misma manera que el futurooperación se hace en un noventa y nueve por de una nación depende del de sus ciudadanos».

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B I B L I O G R A F Í A

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