La historia clínica como instrumento legal SAPUE · DE LA HISTORIA CLINICA Art. 12.- Definición y alcance. A los efectos de esta ley, entiéndase por historia clínica, el documento

LA HISTORIA CLÍNICA COMO INSTRUMENTO LEGAL.

Dr. Roberto Víctor CohenMédico Forense de la Corte Suprema de Justicia

Médico y docente del Hospital Ramos Mejía

OBJETIVOS.

-Definir la historia clínica y su valor médicolegal.

-Identificar las responsabilidades que implica hacer unahistoria clínica.

-Jerarquizar la profesión mediante la prevención.

-Actualizar las leyes que regulan la confección de historias médicas.



LA HISTORIA CLÍNICA ES UN DOCUMENTO.

Testimonio escrito en medio durable, permanente e inmodificable de un hecho determinado. (Rinaldi C. 2007).

En el Código Penal se encuadra en el Capítulo: “Delitos contra la fe pública”.

- Fe pública: confianza puesta en instrumentos que tienen regladas sus formas.


DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

“Narración escrita de los hechos pasados, al lado o junto a la cama del enfermo”. (Patitó J. Tratado de Medicina Legal, 2003).

“Relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual”. (Vázquez Ferreyra R. Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina, 2002).


PRUEBA EN JUICIOPRUEBA EN JUICIO

ELEMENTALELEMENTAL

BBÁÁSICASICA

FUNDAMENTALFUNDAMENTAL

CON OTROS PROFESIONALESCON OTROS PROFESIONALES

COLABORACICOLABORACIÓÓNN

ORIENTACIORIENTACIÓÓNN

COMUNICACICOMUNICACIÓÓNN

ES UN ELEMENTO DEES UN ELEMENTO DERECUPERO DE GASTOSRECUPERO DE GASTOS


¿HAY UNA LEY QUE DIGA QUÉ DATOS DEBERÍA CONTENER UNA HISTORIA CLÍNICA

Y CÓMO DEBERÍA CONFECCIONARSE?

SI.


LEY 26529. DERECHOS DEL PACIENTE EN SU RELACIÓN CON LOS PROFESIONALES E INSTITUCIONES DE LA SALUD. B. O. 20/11/2009.

Capítulo IV. DE LA HISTORIA CLINICAArt. 12.- Definición y alcance. A los efectos de esta ley, entiéndase por historia clínica, el documento obligatorio cronológico, foliado y completo en el que conste toda actuación realizada al paciente por profesionales y auxiliares de la salud.



Capítulo IV. DE LA HISTORIA CLINICAArt. 15.- Asientos. En la historia clínica se deberá asentar: a) La fecha de inicio de su confección;b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar;c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad;d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes;



Capítulo IV. DE LA HISTORIA CLINICAArt. 15.- Asientos. En la historia clínica se deberá asentar: e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere;f) Todo acto médico realizado o indicado, sea de prescripción y suministro de medicamentos, tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.



Capítulo IV. DE LA HISTORIA CLINICAArt. 15.- Asientos. En la historia clínica se deberá asentar: Los asientos que se correspondan con lo establecido en los incisos d), e) y f) del presente artículo, deberán ser realizados sobre la base de nomenclaturas y modelos universales adoptados y actualizados por la Organización Mundial de la Salud, que la autoridad de aplicación establecerá y actualizará por vía reglamentaria.

¿QUÉ MODIFICACIONES HA SUFRIDO LA LEY 26529, DE IMPORTANCIA PARA LAS

EMERGENCIAS DE UNA SALA DE INTERNACIÓN?


LEY 26742. LEY DE MUERTE DIGNA. MODIFICATORIA DE LA 26529 SOBRE DERECHOS DEL PACIENTE. B. O. 24/05/2012.

Capítulo IV. DE LA HISTORIA CLINICAArt. 1.- Autonomía de voluntad. El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de la voluntad.



Capítulo IV. DE LA HISTORIA CLINICAArt. 1.- Autonomía de voluntad. El paciente que presente una enfermedad irreversible, incurable o se encuentre en estadio terminal, informado en forma fehaciente, tiene el derecho a manifestar su voluntad de rechazar procedimientos quirúrgicos, de reanimación artificial o al retiro de medidas de soporte vital cuando sean extraordinarias o desproporcionadas en relación con la perspectiva de mejoría, o que produzcan un sufrimiento desmesurado.



Capítulo IV. DE LA HISTORIA CLINICAArt. 1.- Autonomía de voluntad. También podrá rechazar procedimientos de hidratación o alimentación cuando los mismos produzcan como único efecto la prolongación en el tiempo de ese estadio terminal irreversible o incurable. En todos los casos la negativa o el rechazo de los procedimientos mencionados no significará la interrupción de aquellas medidas y acciones para el adecuado control y alivio del sufrimiento del paciente.


DECRETO 1089/12. REGLAMENTARIO DE LEYES 26529/09 Y MODIFICATORIA 26742/12. B. O. 05/07/2012.

Art. 2º a) Asistencia. Considérase que el derecho de los pacientes a ser asistidos involucra el deber de los profesionales de la salud de cumplir con lo previsto por el artículo 19 de la Ley Nº 17.132, cuando la gravedad del estado del paciente así lo imponga. En ningún caso, el profesional de la salud podrá invocar para negar su asistencia profesional, reglamentos administrativos institucionales, órdenes superiores, o cualquier otra cuestión que desvirtúe la función social que lo caracteriza.



Art. 2º e) Autonomía de voluntad. El paciente podrá ejercer el derecho previsto en el artículo 2°, inciso e), tercer párrafo de la Ley Nº 26.529, modificada por la Ley Nº26.742, cuando padezca una enfermedad irreversible, incurable y se encuentre en estadio terminal o haya sufrido lesiones que lo coloquen en igual situación. En caso de discrepancia en las decisiones, podrá recurrir a un comité de bioética.



DECÁLOGO DE LA BUENA PRAXIS MÉDICA ESCRITA.

1. CALIGRAFÍA Y COLOR DE TINTA.2. TIPO DE ESCRITURA E INFORMATIZACIÓN.3. FIRMA Y ACLARACIÓN.4. SUPERVISIÓN Y CONTROL.5. FOLIADO Y ORDEN.6. CRONOLOGÍA Y PERIODICIDAD.7. CONTENIDO Y ABREVIATURAS.8. TACHADURAS Y ENMIENDAS.9. GUARDA Y CONSERVACIÓN.10. ACCESO Y EXTRAVÍO.


1. CALIGRAFCALIGRAFÍÍA Y COLOR DE TINTA.A Y COLOR DE TINTA.


La historia clínica es un documento que será leído por terceros autorizados, quienes deben comprender los conceptos vertidos, aún siendo legos en medicina.

La historia clínica legible, es el mejor instrumento defensivo en juicio.

Los documentos se escriben con negro; y la historia clínica no escapa a la norma. Los únicos documentos médicos que se escriben con tinta azul son los certificados de defunción y cremación (Resol. Nº40 DGRC/2001).


Art. 15. Asientos. En la historia clínica deberán constar fehacientemente, además de lo exigido por la Ley Nº26.529, modificada por la Ley Nº 26.742, el nombre y apellido del paciente, su número de documento nacional de identidad, pasaporte o cédula, su sexo, su edad, su teléfono, dirección y aquellos antecedentes sociales, y/u otros que se consideren importantes para su tratamiento.



2. TIPO DE ESCRITURA E TIPO DE ESCRITURA E INFORMATIZACIINFORMATIZACIÓÓN.N.


La historia clínica puede ser escrita en letra cursiva, letra de imprenta o la combinación de ambas; en el idioma oficial.La terminología extranjera deberá ser aclarada para la comprensión, aún de los legos en medicina.

La historia clínica informática aún no está normatizada en nuestro país. El sistema debe asegurar la inviolabilidad de los datos.Tiene como inconvenientes la impersonalidad de la escritura, dado que la firma digital, legislada desde 2001, no está aceptada como prueba en juicio.


LEY 25506 DE FIRMA DIGITAL. Vigente desde el 11/12/01.

Art. 1º.- Objeto. Se reconoce el empleo de la firma electrónica y de la firma digital y su eficacia jurídica en las condiciones que establece la presente ley.

Art. 4º.- Exclusiones. Las disposiciones de esta ley no son aplicables:a) a las disposiciones por causa de muerte;b) a los actos jurídicos del derecho de familia;c) a los actos personalísimos en general;d) a los actos que deban ser instruídos bajo exigencias o formalidades incompatibles con la utilización de la firma digital, ya sea como consecuencia de disposiciones legales o acuerdo de partes.


“Si bien las leyes vigentes no establecen impedimentos para confeccionar una historia clínica utilizando sistemas informáticos, tampoco hay normativas para esta metodología, ni se registra jurisprudencia”.

“Es decir, que aunque no haya obstáculos legales para su presentación como elemento de prueba en un juicio, no existen certezas de que será aceptada”. (Altrudi, R. La Historia Clínica informatizada y su valor legal. Mundo Hospitalario, Año 4, Nº 16, sept 2000) .



Capítulo IV. DE LA HISTORIA CLINICAArt. 13.- Historia clínica informatizada. El contenido de la historia clínica, puede confeccionarse en soporte magnético siempre que se arbitren todos los medios que aseguren la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad de los datos contenidos en la misma en tiempo y forma.



Capítulo IV. DE LA HISTORIA CLINICAArt. 13.- A tal fin, debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad.Deberá conservarse documentación respaldatoria y designar a los responsables que tendrán a su cargo la guarda de la misma.


LEY 26685 DE DOCUMENTACIÓN ELECTRÓNICAVigente desde el 30/06/11.

Art.1º: Autorízase la utilización de expedientes electrónicos, documentos electrónicos, firmas electrónicas, firmas digitales, comunicaciones electrónicas y domicilios electrónicos constituidos, en todos los procesos judiciales y administrativos que se tramitan ante el Poder Judicial de la Nación, con idéntica eficacia jurídica y valor probatorio que sus equivalentes convencionales.

Art. 2º: La Corte Suprema de Justicia de la Nación y el Consejo de la Magistratura de la Nación, de manera conjunta, reglamentarán su utilización y dispondrán su gradual implementación.


3. FIRMA Y ACLARACIFIRMA Y ACLARACIÓÓN.N.


“EL ANONIMATO NO EXIME DE RESPONSABILIDAD”.

Todo el contenido de la historia clínica debe estar firmado y aclarado. No era necesario el sello hasta la Ley 26529; bastaba con la firma manuscrita, número de matrícula y aclaración.

En los casos donde la intervención es grupal o en equipo (actos quirúrgicos, reanimación, juntas médicas, ateneos), la firma y aclaración de un integrante, con la aclaración del resto de los intervinientes, es suficiente como elemento de responsabilidad.


LA FIRMA TIENE TRES CARACTERÍSTICAS JURÍDICAS DE IMPORTANCIA MEDICOLEGAL:

- La firma es indicativa: indica que ese individuo hizo el texto.

- La firma es declarativa: significa que lo que está arriba escrito de la firma es propio.

- La firma es identificativa: es el registro de la persona que escribe para ser identificado.


Art. 12. Historia clínica. A excepción de los casos de la historia clínica informatizada, los asientos de la historia clínica escrita deben ser suscriptos de puño y letra por quien los redacta, para identificar quién es responsable del mismo, con el sello respectivo o aclaración de sus datos personales y función, dejando constancia, de todos los procesos asistenciales indicados y recibidos, aceptados o rechazados, todos los datos actualizados del estado de salud del paciente, para garantizarle una asistencia adecuada.



4. SUPERVISISUPERVISIÓÓN Y CONTROL.N Y CONTROL.


“MIENTRAS EXISTA DISCUSIÓN NO HAY RESPONSABILIDAD”.

El médico residente y/o concurrente se encuentra en etapa formativa; la cual no lo habilita para firmar como especialista. La historia clínica debe estar supervisada y controlada por un especialista matriculado, quien serásolidariamente responsable con los profesionales en formación.

“LA RESPONSABILIDAD PENAL ES INDELEGABLE Y LA CIVIL ES COMPARTIDA”.


5. FOLIADO Y ORDEN.FOLIADO Y ORDEN.


La historia clínica que no está foliada carece de valor legal en juicio. A los fines del foliado, la historia debe respetar un orden lógico, capaz de ser comprendido aún por legos en medicina.

Los sucesos deben constar en forma metódica, ordenada y detallada; con nombre y número en cada hoja.

El foliado debe realizarse para evitar sustracciones, intercalaciones y extravíos, previo al fotocopiado.


6. CRONOLOGCRONOLOGÍÍA Y PERIODICIDAD.A Y PERIODICIDAD.


La Ley de Ejercicio Profesional, 17132 en su art. 40, habla de la obligatoriedad de confección y conservación de la historia clínica.

Teniendo en cuenta el axioma: “Lo que no está escrito no está hecho”, la cronología y periodicidad de los datos consignados permite asumir que la falta de evoluciones en días sucesivos, se puede convertir en un elemento en contra al momento de establecer el deber de cuidado.

Auditoría Médica: La falta de cronología es el principal elemento de descuento en la facturación por internación.


Art. 15. Asientos. Todas las actuaciones de los profesionales y auxiliares de la salud deberán contener la fecha y la hora de la actuación, que deberá ser asentada inmediatamente a que la misma se hubiera realizado.



7. CONTENIDO Y ABREVIATURAS.CONTENIDO Y ABREVIATURAS.


El contenido de una historia clínica es responsabilidad inherente a cada profesional y cada especialidad; es muy difícil emitir opinión sobre conceptos particulares.

Lo que sí debe ser materia opinable, en la evaluación del riesgo de conflicto legal del contenido es, si el mismo resultara insuficiente o incompleto.

La utilización de abreviaturas y signos debería reducirse solo a aquellos que previamente hayan sido aclarados. No existen abreviaturas “internacionalmente aceptadas”.


8. TACHADURAS Y ENMIENDAS.TACHADURAS Y ENMIENDAS.


Los documentos no deben ser tachados ni enmendados.Todo cambio de la escritura original debe ser salvado por el mismo actor, con la misma tinta y en el mismo momento.La utilización de correctores líquidos debe seguir el mismo criterio.

A los fines de validar la enmienda, la misma debe llevar la leyenda: “lo tachado no vale”, “lo salvado vale”, o frases similares. Acompañado de la firma del responsable de la modificación que sufre el documento.

Los certificados médicos no admiten tachaduras ni enmiendas salvadas. Deberían rehacerse.


Art. 15. Asientos. la Historia Clínica no deberá tener tachaduras, ni se podrá escribir sobre lo ya escrito. No se podrá borrar y escribir sobre lo quitado. Se debe evitar dejar espacios en blanco y ante una equivocación deberáescribirse “ERROR” y hacer la aclaración pertinente en el espacio subsiguiente. No se deberá incluir texto interlineado. Se debe evitar la utilización de abreviaturas y, en su caso, aclarar el significado de las empleadas.



9. GUARDA Y CONSERVACIGUARDA Y CONSERVACIÓÓN.N.


¿CUÁNTO TIEMPO DEBE GUARDARSE UNA HISTORIA CLÍNICA?



Capítulo IV. DE LA HISTORIA CLINICAArt. 18.- Inviolabilidad. Depositarios.La historia clínica es inviolable. Los establecimientos asistenciales públicos o privados y los profesionales de la salud, en su calidad de titulares de consultorios privados, tienen a su cargo su guarda y custodia, asumiendo el carácter de depositarios, debiendo instrumentar los medios y recursos necesarios a fin de evitar el acceso a la información contenida en ella por personas no autorizadas.



Capítulo IV. DE LA HISTORIA CLINICAArt. 18.- Inviolabilidad. Depositarios.La obligación impuesta en el párrafo precedente debe regir durante el plazo mínimo de DIEZ (10) años de prescripción liberatoria de la responsabilidad contractual. Dicho plazo se computa desde la última actuación registrada en la historia clínica.


Art. 18. Inviolabilidad. Una vez vencido el plazo de DIEZ (10) años previsto, el depositario podrá proceder a:

a) Entregar la Historia Clínica al paciente.

b) Llegar a un acuerdo con el paciente para continuar con el depósito de la historia clínica, fijando la condición del mismo.

c) Su informatización, microfilmación u otro mecanismo idóneo para resguardar la información allí contenida.



Art. 18. Inviolabilidad. No obstante, si transcurridos los DIEZ (10) años, el paciente no expresara interés en disponer del original de su historia Clínica, podrá ser destruida toda constancia de ella. Los efectores de salud deberán comunicar a los pacientes que la Historia Clínica está a su disposición, al menos SEIS (6) meses antes del vencimiento de este plazo, por un medio fehaciente al último domicilio que hubiere denunciado.



Art. 16. Unicidad. Los establecimientos asistenciales públicos o privados deberán contar con una única historia clínica por paciente, la cual deberá ser identificable por medio de una clave o código único, o número de documento de identidad.

Tendrán un plazo de TRESCIENTOS SESENTA Y CINCO (365) días desde la entrada en vigencia del presente decreto para el cumplimiento de la obligación prevista en este artículo y para comunicar la clave respectiva a cada paciente.



Art. 12. Historia clínica. Cada establecimiento asistencial debe archivar las historias clínicas de sus pacientes, y la documentación adjunta, cualquiera sea el soporte en el que conste, para garantizar su seguridad, correcta conservación y recuperación de la información.



10. ACCESO Y EXTRAVACCESO Y EXTRAVÍÍO.O.


¿LA HISTORIA CLÍNICA ES UN DOCUMENTO PÚBLICO O PRIVADO?

La historia clínica es un documento privado, que se vuelve público únicamente cuando, por orden judicial es requerida, y se incorpora a un expediente.


Al egreso, el paciente tiene el derecho de solicitar su historia clínica. El profesional tiene la obligación de realizar un resumen completo de todo lo actuado durante la internación. (Ley Básica de Salud CABA Nº 153/99, art. 4 inc. d).

Tienen derecho al acceso a la historia clínica:

• El paciente• El representante legal• El apoderado• Los herederos

Pueden sacar fotocopias a su costo, pero no se las puede prestar.



Capítulo IV. DE LA HISTORIA CLINICAArt. 14.- Titularidad. El paciente es el titular de la historia clínica. A su simple requerimiento debe suministrársele copia de la misma, autenticada por autoridad competente de la institución asistencial. La entrega se realizará dentro de las cuarenta y ocho (48) horas de solicitada, salvo caso de emergencia.



Art. 19.- Legitimación. Se encuentran legitimados para solicitar la historia clínica:a) El paciente y su representante legal;b) El cónyuge o la persona que conviva con el paciente en unión de hecho, sea o no de distinto sexo según acreditación que determine la reglamentación y los herederos forzosos, en su caso, con la autorización del paciente, salvo que éste se encuentre imposibilitado de darla; c) Los médicos, y otros profesionales del arte de curar, cuando cuenten con expresa autorización del paciente o de su representante legal.


La guarda y conservación de la historia clínica es responsabilidad final del Jefe de Servicio, mientras el paciente se encuentre internado, siendo el Director del Establecimiento solidariamente responsable.

La Historia clínica debe quedar en un lugar accesible al personal autorizado (médicos, auxiliares, enfermeros, auditores, instrumentadores y oficiales de justicia).

En caso de extravío parcial o total, tiene que realizarse la denuncia policial correspondiente, debiendo reconstruir el documento lo más fehacientemente posible.

La pérdida de una historia clínica es un elemento en contra durante la defensa en juicio.


¿CUÁL ES LA IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA PREHOSPITALARIA?

La historia clínica prehospitalaria es el documento donde queda registrada la atención médica realizada antes del ingreso al hospital.

En muchos casos suele ser la única documentación fehaciente de asistencia médica.

En la Ciudad de Buenos Aires, su confección es obligatoria desde el 11/12/2008, según Resolución Nº2955/08 MSGCBA.


BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA.-Achával A. Responsabilidad Civil del Médico. Ed. Abeledo-Perrot (Buenos Aires), 2ºedición, 1996.-Altrudi R.D., Lago M.E. Valor probatorio de la historia clínica realizada en sistemas informáticos, Pren. Méd. Argent., 1999, 86: 396-398.-Alzualde L y colab. Departamento de Urgencias. Aspectos médicos, administrativos, éticos y legales. Ed. El taller (Buenos Aires), 1999.-Cohen R y col. Aspectos medicolegales en la Urgencia. Relato Oficial XIX Congreso Argentino de Patología de Urgencia y Emergentología. Patol Urg 2005; 14 (1): 4-40.-Cohen R y Arrosagaray M. Recomendaciones básicas medico-legales para situaciones de emergencia. Ed. Ministerio de Salud (Buenos Aires), 1º edición, 2010.-Patitó J y colab. Tratado de Medicina Legal y Elementos de Patología Forense. Ed. Quorum (Buenos Aires), 2003.-Patitó J. Manual de Medicina Legal. Ed. Akadia (Buenos Aires), 1º edición, 2008.-Seoane M, Sotelo Lago A y Maccagno A. Los caminos del error médico. Cuad Med For2003; 2 (2): 73-78.-Seoane M y Maccagno A. La prescripción médica por receta: actividad profesional regulada y con límites legales. Cuad Med For 2003; 2 (3): 55-59.-Vázquez Ferreyra R. Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina. Ed. Hammurabi (Buenos Aires), 2º edición, 2002.

Documents

La historia clínica como instrumento legal SAPUE · DE LA HISTORIA CLINICA Art. 12.- Definición y alcance. A los efectos de esta ley, entiéndase por historia clínica, el documento