LAIMPORTANCIADELACADERAENLASEDESTACIONPEDIATRICA

FrancescOctavioMata

E.C.O.T.EstudiosClínicosenOrtopediatécnica

INTRODUCCIONLacaderaesunsegmentoanatómicoquetieneunaimportanciatranscendentaleneldesarrollodelaposturasedenteenpacientesconparálisiscerebralyotrasafectacionesneurológicascentrales.Tantoesasíqueengeneralpodríamosdecirquelamayoríadedesalineacionespélvicaseinclusoposterioresposturasescolióticaspuedensobrevenircausadasporlapresenciadeinestabilidadesdelfulcroarticular.Enelpresenteartículovamosaintentardesgranarelprocesomedianteelcualseproducenestasdesalineacionesylasherramientasquepodemosaplicarparasucontrol,asícomotécnicasbásicasdevaloraciónanatómica.Deléxitodelposicionamientoenetapasprematurasdependeelfuturodesarrollodeposturaspatológicasdeconsecuenciasmuygraves.PRINCIPALESFACTORESATENERENCUENTAEnlavaloracióndeunacaderainestablepediátrica(esdecir,endesarrollo),debemostenerencuentavariosfactoresdegranrelevanciaparaposicionarlamismaenunacorrectaposición.Enelámbitoclínico,existenalgunosmitosrelacionadosconelposicionamientoquenosonsiemprecorrectos.Enprincipio,lacabezafemoralsufreunprocesodemodificacióndesumorfologíaalolargodelcrecimiento,quelehacepasardesuformaintrauterinadecoxavalgayantetorsiónfemoral,aunacaderamásnormalizadaencuantoaestosdosgrados.Portantoesimportantevalorarlosdistintosplanosparapoderdeterminarelniveldegravedaddelaafectación.Almismotiempo,elacetábuloylamismapelvis,(elhuesoilíaco)puedenpresentaralteraciones,tantoensumorfologíadeldesarrollo(displasias)comoensuorientación(anteoretroversiónacetabulares)quepuedencondicionarlaposiciónylaintegridaddelaarticulación.En cuanto a la valoración biomecánica de la cadera y la pelvis esimportante valorar en primer lugar las asimetrías entre los huesos

ilíacos de ambos hemicuerpos, así como la forma de ambas cabezasfemoralesyloscuellosquirúrgicoyanatómico,asícomoelenfoquedelosejesóseos.La finalidades ladedetectaralgunasafectacionesquepasamosadefinir:

• Displasiaacetabular,definidacomolafaltadegeneracióndetejidoóseoallídondedeberíahaberlo,yqueprincipalmentesemanifiestaenlaregiónsuperiordelacetábulo(lazonadel“sombrero”acetabularsuperomedial).Enestesentidonecesitaremosdeunestudioradiológicoparaconfirmarlaexistenciadeesainestabilidad,ydependiendodelaedadtendráunagravedaduotra,asícomoaladimensióndeladisplasia.

• Posiciónpélvica,referentealcomportamientohemipélvicoqueafectaalaorientacióndelacetábulo,tantoenelplanosagitalcomoenelcoronalyquepuedellegaravariarlaszonasderiesgoeinclusoeltipodeluxación(anterioroposterior)

• Enfoquesagitalacetabular,referidoasiexisteanteversiónoretroversióndelacetábulo,quecondicionaigualmentelalimitacióndelaflexiónoextensióndecaderayqueasuvezcondicionaelriesgoanterioroposteriordelacadera.

• Torsiónfemoral,referidoalacabezadelfémuryqueafectanormalmentelaanteriorizacióndelacabezaporpersistenciadelenfoqueintrauterino,comoapuntábamosantes.Enestesentidolaafectaciónyelenfoquedelaposturadelacaderaafectaalplanotransverso.

• Ángulocoronaldelacabezafemoral,definiendodossituaciones“patológicas”posibles:coxavaraocoxavalga,yqueponeeninestabilidadalacaderaenposicionescoronalesdecaderacomolaabducciónolaadducción.

• Tensionesmuscularesdeacciónluxante,especialmenteposterior,comosonlosmúsculosadductores,losmúsculosflexoresdecadera(convienerecordarquealgunosmúsculosenposicióndeflexióndecaderacomoeslaposturasedente,seconviertenenflexoressoloenesaposición).

PARAMETROSAVALORARComohemosdicho,lavaloracióndebebasarseentérminosradiológicos,aunquehayalgunosquesepuedenrecogerdeformaclínicayexploraciónfísica:

• Displasiadecadera,referidoalafaltaderecubrimientolateralsuperiordelacabezafemoral,portantoalainestabilidaddelacaderaglobal.Paraelloexisteunánguloqueeselánguloacetabularcoronal,queseaceptacomonormalcon30grados,yqueseconsideraenriesgoodisplásicoamedidaquenosalejamosensentidocrecientedeesevalor.

• Ángulocoxalcoronal,enelquevaloramoselángulodelacabezadelfémurenelplanofrontal,yquenosvaadefinirlacapacidaddelpacienteparaadduciroabducirlacaderasinponerenriesgolaarticulación,estevalorsedebetenermuyencuenta,especialmenteenpacientesenlosquetengamosotrasafectacionesradiológicasynecesitemosposicionarconestosmovimientos,yaquepodríamosestarforzandosinquererlounasituacióninestabilizante.

• Ángulodetorsióndelfémur,medianteexploraciónfísica,aplicandounsencillotestcomoeldeStahelli,quenospermitededucirdeformabastanteaproximadaelánguloqueformaelejedelacabezafemoral,respectoalejemediolateral.

• Anteversiónoretroversiónacetabular,enelquevaloramosradiológicamenteelniveldecoberturaanterioroposteriordelacetábulorespectoalacabezadelfémur.Estevalorpuedetenerqueverconlaposiciónhemipélvicayconladesalineacióndelpropioacetábulo,porloqueesimportantevalorarlosvaloresrelativosentreunosyotros.

ANTEVERSION RETROVERSION

• Porcentajedemigraciónfemoral.Valoraremoslacantidaddecabezafemoraldescubierta,esdecirqueseencuentrafueradelacetábuloenlapartelateraldelacadera,paraellomedimoselanchoglobaldelacabezayelanchodecabezaqueestádebajodelacetábulo,paradespuéssacarunporcentajedelacantidadqueestásincubrir.Existenunaseriedevalorestipoquenossirvendereferenciaparadeterminarsilacaderaestaenriesgo,

• Valoraciónmuscularparadeterminarelniveldeafectación,sobretodoenpacientesquepresentanhipertoníaensegmentoscomoadductoresyflexoresdecaderaparaestablecerelnivelderiesgoylanecesidadonodeposicionarconmayoromenortensión.

PROCESOPATOLÓGICOElprocesoquehemosobservadoenlosúltimosañosenniñossedestadosenlosquenosehanvaloradotodosestosparámetros,yquehanacabadopresentandoalteracionesraquídeas,esqueefectivamentehanexistidoafectacionesdecaderaquehancondicionadoesaevolución.Afaltadeevidenciascientíficasalrespectonosdebemosreferiralasevidenciasclínicasdeesteproceso,quesiemprehandadoresultadosparecidos.Habitualmenteelprimerdispositivoparaaseguraroestabilizarunacaderaenlostiempoactualesporpartedelosfisioterapeutassonlosasientosdeescayola,principalmentemediantelatécnicadeMetayer,yquesebasanenlatomadeunmoldeendecúbitopronoenunaposturaflexionadadecaderasyrodillasparatomarcómodamenteelyeso.Elresultadohabitualeseldeunaposturaretrovertidadepelvis,quesueleestabilizarlaparteposteriordelacetábuloyconungradodeabduccióndecaderasdeterminadoenfuncióndelniveldeafectación.Enestesentidonosesueletrabajarlarotacióndelacabezanisetieneencuentamuchasveceselniveldeflexióndelacadera.Enestesentido,lacaderaseestabiliza,aunquehaypacientesqueacabanluxándose.Lasafectacionesenpacientesquerecibentratamientoconasientosdeescayolaesencasosdeedadesmuytempranas,generalmentenosesuelenaplicarasientospara

LUXACION POSTERIORDE CADERA

tratamientodecaderasporencimadeloscuatroaños,aunquepuedeestarindicadoenalgunoscasos.Cuandolaluxaciónseproduceaedadesmayores,frutodeinestabilidadescombinadasconmovimientosinvoluntarios(comoporejemplodiscinesias)oporhipertonías>(comonelcasodeespasticidades),asistimosacasosenlosquelamorfologíaóseassueleestarafectada,yportantopodemosesperarciertosriesgosantedeterminadasposturas.Esaquícuandoesimportanteestabilizarbienelsegmentoparaevitarunaevoluciónfutura.Cuandoseproducelaluxación,obviamenteseinestabilizatodalacaderaynormalmenteseinstauraunaposición“enráfaga”,enlaqueelladoluxadoseadduceyseflexaencaderaysuelerotarinterna,yelladocontrarioseabduceyquedamásextendido.Lapelvispresentaentoncesmayorapoyoenelladonoluxado,yportantounabásculafrontalconcaídadeeselado.Enestasituaciónelisquionqueapoyamás,obviamente,recibemayorpresiónyacabacediendoalamisma,conloqueacostumbraapresentarunaposteriorizaciónhemipélvicadeeselado,yencontraaello,yporunmovimientocompensatoriológico,elladoluxadotiendealaanteriorización,ayudadoporladescargayporelflexodecadera.Esteprocesoqueacabamosdedescribireselprincipaldesencadenantedeunainestabilizaciónenelplanotransversodelsacro,querotahaciaelladodeapoyoyportantoarrastraarotaraL5yalrestodelacolumna.Esafaseesdecisivaparainstaurarunaposiciónescolióticamásglobal,quesinodetenemos,vaaacabarenunapacienteconelquenotengamosmásremedioquetratarconunsistemaespumado,quesueletenerunenfoquepasivoyestabilizador.SISTEMASDEPOSICIONAMIENTOEngeneral,elmundodelposicionamientopediátriconadadeberíatenerqueverconelresto.Enprimerlugarporelfactordelasinestabilidadesóseasquerequierenmayorrecogimientoytratamiento,asícomolaactivaciónmuscularquesepretendeconseguir.Enestesentido,lasilladeberíaserunverdaderodispositivoterapéutico,yportanto,lossistemasconcebidosycreadosparaotrosfines(comoporejemploloscojinesyrespaldoscreadosparaevitarlasulceras)nosirvenparaposicionar.Debemosrecordarqueelconceptodeposicionamientosebasanosoloenalinear(porquenosiempredebemosalinear)lacabezaconelcentrodelapelvis,sinoquesetratadeprevenirpatologías,tratarlasyaexistentesypotenciarlasposiblesaccionesmuscularesqueestén

inhibidas(poresounasientoespumadodeberíasersiemprelaúltimaopción,yademásdeberíamostrabajarmuchoantesparaintentarevitaraello)Paraello,distinguimoscuatrograndesgruposdesistemasdetrabajoparaposicionarenpediatría:

• Asientospélvicos,referidoshabitualmenteaasientosqueestabilizanenfasesprecoceselsegmentodelapelvis.Estosdispositivossecaracterizanporquesonmuyestablesyse

aplicanbásicamenteparadosfinalidades:Laestabilizacióndelacaderaderiesgo,ylaactivaciónmusculardelsegmentolumbar,

especialmenteelextensor(cuadradolumbar)

• Sillasderuedasadaptadas,enlaactualidadestámuyextendidoaplicarunasilladeruedasqueseadaptaconcojinesysistemasdeprevencióndeescarasparaposicionar.Realmenteestosdispositivosnosonsistemasdeposicionamiento,yaqueparaqueundispositivoseaposicionadorenpediatríadebemospoderhacerdoscosasfundamentalmente:reclinacióndelrespaldoparaqueelterapeutapuedavariarelánguloenfuncióndelaterapiaydelaspautasdadasalpacienteybasculaciónglobal.

• Sistemasdesedestación“activos”referenteasillasquetienenreclinaciónybasculación,peroquetienencapacidaddecontrolenelplanocoronal,sagitalytransverso,asícomodeposicionamientoenabducciónyadduccióndecaderas.Todoellocombinadopermiteuntratamientomásglobaldelpacientequeelquepuedeaportarunasientopélvico,yporsupuestopuedeabordarelcontrolcefálicoconmuchamayoreficiencia.Estosasientossuelenpoderaplicarsesobrediferenteschasisylohabitualesqueelreclinadoloaporteelasientoylabasculaciónlaaporteelchasis.

• Shapes,oasientosespumados,quetalcomohemosdichoseríanlaúltimadelasalternativas,yquesebasanenelprincipiodecontactototal,entendiendoquesiaplicamoscontactoentodalasuperficiedeunaestructuraanatómica,disipamoslaspresionesyestabilizamoselconjunto,evitandoqueprogreseoqueaparezcadiscomfort.Elprincipioestámuybien,perocasinuncasetieneencuentalaposiciónadecuadadelacaderaenestossistemasyelloprovocaqueenmuchasocasioneslaespalda“sesalga”delosespacioscreadosparaello(normalmentelagibosidadescapadesdeelsegmentopélvicoporunefectode“charnela”basadoenlainestabilidadpersistenteensenivel).