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Cumplimiento de los regímenes de mantenimiento de lentes por parte del pacienteEl cumplimiento de los regímenes de manteni-miento de lentes prescritos juega un papel vital a la hora de minimizar la posible aparición de inflamación e infecciones oculares2. A pesar de la importancia de seguir fielmente los regí-menes de mantenimiento de lentes prescritos, el cumplimiento completo de los pacientes ha sido históricamente escaso, variando entre el -20% y el -90% en función de la definición de cumplimiento, es decir, uso correcto de la solución, lavado de manos y reemplazo del estuche portalentes2. Hay muchas razones posibles por las que los pacientes no siguen las recomendaciones, incluida la escasez de tiempo para ocuparse de las lentes y la falta de educación. Quizá el hecho de que las lentes de contacto estén disponibles a través de mu-chos canales también afecta al cumplimiento ya que los pacientes no consideran sus lentes como dispositivos médicos.

Con tantos aspectos que afectan al cumpli-miento, hay multitud de formas en las que los pacientes pueden incumplir los regímenes de uso y mantenimiento de las lentes de con-tacto. La primera forma de incumplimiento que trataremos tiene que ver con las propias lentes de contacto, concretamente con la du-ración del uso y la frecuencia de reemplazo. En una revisión de dos grandes estudios de consumidor (N = 3.771) realizados en Europa (Reino Unido, Alemania, Francia, Italia, Espa-ña [ambos estudios]; Rusia, Polonia, Países Bajos y Suecia [un estudio cada una]), el 77% de los encuestados respondió que ha-bían utilizado sus lentes durante más tiempo que el recomendado por el fabricante para el reemplazo3. Los pacientes utilizarían sus len-tes durante más tiempo que el prescrito por varias razones, entre las que se incluyen no sentir la necesidad de reemplazar una lente que aún es cómoda y que ofrece una ade-cuada corrección de la visión4. Los factores

económicos también pueden jugar un impor-tante papel en el incumplimiento del paciente del régimen de mantenimiento de sus lentes de contacto. En una encuesta realizada a más de 2.100 adultos en 2009, el 40% de los encuestados respondieron que cambia-rían de marca de lentes de contacto si con ello se ahorraran dinero y el 20% afirmaron que llevarían las lentes durante más tiempo que el prescrito por la misma razón6. La edad también puede ser un factor determinante, ya que es más probable que los usuarios de len-tes de contacto más jóvenes incumplan los tiempos de reemplazo en comparación con los pacientes de mayor edad3. Otra razón de incumplimiento es que el paciente ignore el día que debe reemplazar sus lentes, siendo esta la razón más frecuente entre los usua-rios de lentes de contacto en un reciente es-tudio6. En general, el nivel de cumplimiento del programa de reemplazo prescrito para las lentes es mayor con las lentes desechables diarias, aunque los pacientes que utilizan len-tes mensuales muestran mayor cumplimiento que los que utilizan lentes de dos semanas6. Los pacientes no siempre son los responsa-bles de utilizar sus lentes más allá del periodo recomendado por el fabricante. En un recien-te estudio de Dumbleton y cols., el 34% de los profesionales del cuidado de la visión en Canadá y el 18% de los profesionales de Es-tados Unidos recomendaban una frecuencia de reemplazo para las lentes de 2 semanas superior a la recomendada por el fabricante6.

No seguir el régimen de mantenimiento de lentes prescrito es otra forma de incumpli-miento de los pacientes (Figura 1). Algunos ejemplos de este tipo de incumplimiento son no lavarse las manos correctamente, no reemplazar la solución de los estuches portalentes según las indicaciones, no cu-brir completamente las lentes de contacto con solución mientras se encuentran en el estuche portalentes, y no comprobar las fechas de caducidad de las soluciones2. El incumplimiento de los pacientes puede ser

resultado de instrucciones mal explicadas, cuestiones económicas y confusión de los pacientes debido a la excesiva cantidad de soluciones para lentes de contacto entre las que se puede elegir7.

Figura 1.

Otra fuente de incumplimiento, que los usua-rios suelen pasar por alto, tiene que ver con el estuche portalentes (Figura 2). El reempla-zo mensual del estuche portalentes y la lim-pieza del estuche son dos áreas de elevado incumplimiento tanto por parte de usuarios de lentes diarias como de aquellos de uso flexible3. Entre los que sí limpian los estuches portalentes, dos tercios de ellos lo hacen in-correctamente con agua, agua y jabón, líqui-dos antisépticos y otros medios3. Otras for-mas de incumplimiento relacionadas con el estuche portalentes incluyen compartirlo con otros usuarios y no utilizar un estuche para guardar las lentes2. La importancia del estu-che portalentes en la limpieza de las lentes

de contacto ha sido destacada en un recien-te estudio que observó que hasta el 92% de los estuches portalentes utilizados durante 1 mes estaban contaminados con diversos niveles de bacterias u hongos, dependiendo de la solución para lentes de contacto que se había utilizado8. Este estudio no solo de-muestra la importancia de desechar los es-tuches portalentes en el plazo indicado, sino también el efecto que la solución elegida puede tener sobre la desinfección del estu-che portalentes.

Figura 2. Ejemplos de estuches portalentes sucios.

Existen ciertas tendencias que pueden ob-servarse en relación con el cumplimiento de los pacientes. En un estudio de usuarios en régimen de uso diario y aquellos de uso pro-longado, se observó un buen cumplimiento (>80% de los pacientes) en ambos grupos cuando los pasos a seguir eran fáciles y claros, como utilizar la solución correcta, guardar las lentes en un estuche portalentes y cerrar bien la tapa del estuche. Con pa-sos más complejos y cuyas consecuencias eran menos claras, como usar las lentes durante el tiempo recomendado por el fa-bricante, lavarse las manos correctamente y cambiar toda la solución del estuche porta-lentes cada vez que se guardaran las lentes de contacto, el cumplimiento era moderado (40% al 80% de los pacientes). El peor cum-plimiento (<40% de los pacientes) se obser-vó en pasos que probablemente nunca se comentaron entre el paciente y el profesional

del cuidado de la visión y que el paciente no consideraba probable que pudieran causar problemas clínicos, como el reemplazo men-sual del estuche portalentes y limpiar siem-pre el estuche3.

Soluciones para lentes de contacto: distintas formulaciones, distintos resultadosCon el elevado índice de incumplimiento existente, es importante que las soluciones para lentes de contacto utilizadas sean lo más eficaces posible a la hora de eliminar microorganismos, pero no todas las solucio-nes tienen el mismo nivel de eficacia. En las soluciones para lentes de contacto se utilizan diversos desinfectantes (consulte la Tabla 1), y su eficacia depende de la formulación ge-neral de la solución de mantenimiento.

Tabla 1. Desinfectantes de lentes de contacto9-14.

• PHMB (polihexametilén biguanida)

• Polyquat (policuaternio 1)

• Aldox® (miristamidopropil dimetilamina)

• Polyquad® (policuaternio 1/cloruro de polidronio)

• Peróxido de hidrógeno

Para que una solución para lentes de con-tacto sea aprobada para su uso, debe ser capaz de conseguir ciertos niveles de des-infección. En un primer momento, cada país europeo tenía sus propias normas relativas a la actividad antimicrobiana. Por ejemplo, las directrices de la MCA británica y la FDA holandesa incluían Aspergillus niger como microorganismo de prueba, y había distintos puntos temporales en los que debían alcan-zarse niveles de eficacia15. Sin embargo, en 2001 se adoptó una norma ISO (ISO 14729) con el fin de: 1) ofrecer condiciones contro-ladas y reproducibles para poder conseguir una estimación precisa de la actividad an-timicrobiana; 2) hacer que fuera más fácil y menos costoso que los nuevos productos consiguieran la autorización; y 3) establecer requisitos de desinfección que no fueran tan agresivos que pudieran dañar potencialmen-te el ojo. En las pruebas de la U.S. Food and Drug Administration y la norma ISO 14729 se utilizan cepas de la colección ATCC (American Type Culture Collection) (Tabla 2) como base para establecer la eficacia de

desinfección. Para que una solución sea au-torizada, debe ser capaz de demostrar una reducción estándar de 3 logaritmos contra bacterias y de 1 logaritmo para hongos en una prueba independiente16-18.

Recientemente se han propuesto cambios a estas normas antimicrobianas. En una reunión del Grupo de Expertos de la FDA celebrada en junio de 2008, se hicieron re-comendaciones para incluir pruebas frente a nuevas cepas bacterianas cuya prevalen-cia había aumentado, así como casos del “mundo real” que reflejaran las condiciones y entornos que experimentan los usuarios de lentes de contacto, como evaluar la efi-cacia antimicrobiana contra aislados clínicos tomados de lentes de contacto y estuches portalentes usados19,20. Aunque las normas de la FDA/ISO actuales son suficientemente estrictas para que las soluciones para lentes de contacto ofrezcan un nivel de desinfec-ción efectivo, la inclusión de los cambios pro-puestos puede contribuir a ampliar el ámbito de desinfección que estas soluciones ofre-cen a los pacientes. De momento no se ha incorporado ningún cambio a las normas de la FDA o ISO 14729. En la siguiente sección se destaca la importancia de la desinfección contra microorganismos no incluidos en la colección ATCC, como del Staphylococcus aureus resistente a meticilina (MRSA, por sus siglas en inglés) —1 de cada 100 pacientes que visitan la consulta es portador de este microorganismo21—, y la Acanthamoeba.

Mayor prevalencia de nuevos problemasUna razón para revisar las normas antimi-crobianas es la aparición de bacterias no incluidas en la colección ATCC y que pue-den afectar seriamente a la salud ocular. El más conocido de estos nuevos problemas es el MRSA. Hay dos tipos distintos de este “superorganismo”: el MRSA asociado al ámbito sanitario (MRSA-AS) y el MRSA aso-ciado al ámbito comunitario (MRSA-AC)22. El mayor grado de patogenicidad de los or-ganismos MRSA-AC les permite propagar-se con mayor facilidad, (CDC) pero son más sensibles a antibióticos tales como la do-xiciclina, clindamicina y rifampicina (aunque no en monoterapia)23. El MRSA-AS, que no puede propagarse con tanta facilidad como el MRSA-AC, es el más peligroso de los dos

La importancia de la desinfección de las lentes de contacto y el cumplimiento actual de su mantenimientoAutora; Cheryl Donnelly, Directora de Medical Affairs, EMEA. Bausch+Lomb, Visioncare.

Las lentes de contacto están disponibles en toda una serie de prescripciones / parámetros y la flexibilidad que ofrecen en cuanto a la corrección de la visión y al estilo de vida que permiten se refleja en su amplio uso: aproximadamente 125 millones de usuarios en todo el mundo1. La desinfección de las lentes es un componente vital del éxito de la adaptación y uso de lentes de contacto. Hay dos aspectos clave en la desinfección efectiva de las lentes: 1) el cumplimiento por parte del paciente de los regímenes de mantenimiento prescritos; y 2) las capacidades de desinfección de las soluciones para lentes de contacto utilizadas.

Pseudomonas aeruginosa (ATCC 9027) Bacteria Gram-negativa

Serratia marcescens (ATCC 13880) Bacteria Gram-negativa

Staphylococcus aureus (ATCC 6538) Bacteria Gram-positiva

Fusarium solani (ATCC 36031) Microorganismo fúngico

Candida albicans (ATCC 10231) Microorganismo fúngico

Tabla 2. La colección ATCC.

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porque típicamente es resistente a múltiples agentes antimicrobianos23. Además de ser difícil de tratar, otro aspecto alarmante del MRSA es el aumento de su incidencia. El sistema EARSS (European Antimicrobial Surveillance System), financiado en parte por los Centros Europeos de Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) de la Co-misión Europea, ha observado un número significativo de infecciones resistentes a la meticilina en aislados de sangre recogidos en hospitales europeos. En su informe de 2008, basado en 700.000 aislados recogi-dos en casi 1.500 hospitales de 33 países diferentes, se observó que 11 países tenían una incidencia de infecciones sanguíneas por MRSA de al menos un 25%, siendo Portugal y Malta los de mayor índice de pre-valencia, >50%24.

Otro problema adicional para la salud ocular es la Acanthamoeba, un organismo omnipre-sente aislado en el suelo, el aire y el polvo. Estos organismos también se han aislado en prácticamente todas las fuentes de agua: piscinas, bañeras de hidromasaje y agua del grifo25. En un estudio con agua del grifo en el Reino Unido, se observó que el 89% de las tomas de agua corriente contenían amebas y un tercio de ellos contenían Acan-thamoeba26. Este microorganismo puede causar encefalitis amebiana granulomatosa (GAE, por sus siglas en inglés) y enferme-dad amebiana granulomatosa diseminada, ambas con mal pronóstico y que afectan a pacientes inmunocomprometidos. También puede causar queratitis por Acanthamoe-ba, una infección local que puede provocar

ceguera. Su pronóstico es favorable si se tra-ta precozmente, pero el tratamiento puede complicarse por la presencia de cataratas, hipopión y aumento de la presión intraocu-lar27. La incidencia de queratitis por Acan-thamoeba es significativamente mayor en el Reino Unido en comparación con el resto de la UE y los Estados Unidos26.

ConclusionesHay aproximadamente 125 millones de usuarios de lentes de contacto en todo el mundo, lo que supone una considerable po-blación de pacientes en riesgo de desarrollar potenciales infecciones oculares debido a un mantenimiento inadecuado de sus lentes de contacto. El cumplimiento de los pacien-tes con los regímenes de mantenimiento de sus lentes generalmente fluctúa entre irregular y escaso, y hay oportunidades de incumplimiento tanto con las lentes de con-tacto, como con la solución para lentes de contacto y con el estuche portalentes. Una vez más, los profesionales del cuidado de la visión deben tomar la iniciativa y explicar a sus pacientes las ventajas del cumplimien-to y las consecuencias del incumplimiento. Esta explicación inicial debería reforzarse en cada interacción, tanto en las visitas en la consulta como en las comunicaciones por correo electrónico. La desinfección de las lentes puede tener un impacto significativo sobre el ojo y su sensibilidad a la inflamación y las infecciones. Dos importantes factores son: 1) la capacidad de desinfección de la solución para lentes de contacto; y 2) el cumplimiento del paciente de los regímenes

prescritos para la limpieza de las lentes. Las soluciones para lentes de contacto tienen diversas capacidades de desinfección ba-sadas en sus formulaciones totales y en los desinfectantes utilizados. Los profesiones del cuidado de la visión deberían ser proacti-vos a la hora de prescribir una solución para lentes de contacto que crean que es la que probablemente ofrecerá la mejor desinfec-ción posible basándose en el estilo de vida del paciente y en el tipo de lentes que utiliza.

Las soluciones para lentes de contacto son eficaces con respecto a su capaci-dad de desinfección, especialmente contra P. aeruginosa, S. marcescens, S. aureus, F. solani y C. albicans. Pero el mundo cambia y cada vez es mayor la prevalencia de micro-organismos nuevos y más potentes, como la Acanthamoeba y el MRSA. La colaboración entre la industria, los profesionales del cuida-do de la visión y los organismos reguladores para revisar los protocolos de pruebas y ha-cerlos más amplios ha sido continua. Estas revisiones incluyen pruebas adicionales fren-te a nuevas cepas bacterianas y aislados clí-nicos recogidos de las lentes y los estuches portalentes de los pacientes. Mientras se efectúan estos cambios, los profesionales del cuidado de la visión deben estar vigilantes y mantener la prioridad de la desinfección, sin perder de vista la salud ocular general de sus pacientes. Estos profesionales no deben pre-suponer que el cumplimiento no se puede modificar y deberán hablar con sus pacien-tes, recomendándoles la mejor solución y el régimen de mantenimiento de lentes de con-tacto más adecuado para ellos.

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Referencias bibliográficas