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La importancia de la La importancia de la migrañamigraña
Dr. José-Manuel Moltó Jordá
Unitat de Neurología
Hospital Verge dels Lliris Alcoi
Cefaleas
90%
30%
10%3%
0%10%
20%
30%40%
50%
60%70%
80%90%
100%
Pob. GeneralMédicoNeurólogoU. Cefaleas
• C e fa le a s 2 9 .7 %
• T ra s t c o g n itiv o 2 1 .7 % (1 3 5 )
• N o N e u ro ló g ic o 1 3 .6 %
• R e s to < 1 0 %
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40
30
20
10
0
Migraña
Cefalea pulsátil hemicraneal de duración entre 3 y 72 horas generalmente acompañada de: Náuseas y vómitos Fotofobia Fonofobia Otros: fotopsias, lagrimeo, etc.
Intensidad variable: leve a incapacitante
IMPACTO IMPACTO SOCIOECONOMICO DE SOCIOECONOMICO DE
LA MIGRAÑALA MIGRAÑA
El papel de la migraña en la carga global de la enfermedad
Clase según la incapacidad
Menos incapacitante Más incapacitante
1 2 3 4 5 6 7
Vitíligo enla cara
Peso menorde 2DE parala talla
Diarrea acuosa
Dolor degargantaintenso
Anemiagrave
Artritis reumatoide
Angina de pecho
Infertilidad
Amputación por debajo de la rodilla
Sordera
Fístula recto vaginal
Retraso mental leve
Depresión mayor unipolar
Ceguera
Paraplejía
Migraña intensa
Psicosis activa
Demencia
Tetraplejía
DE = desviación estándar
Ponderación de la intensidad determinada por el número de personas con un trastorno específico que consumen recursos sanitarios equivalentes a los de 1.000 personas sanas
Datos tomados de Menken M. et al. Arch Neurol 2000: 57: 418-420.1
Coste de la migraña en España
Cos
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0Costes directos Costes indirectos
20
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160
Datos tomados de Sanz J. et al. Migraine-related employer work loss and potencial for avoided loss with rizatriptan 10 mg in Spain. (Póster) Presented at Headache World 2000, London, UK, 3-7 September 2000.2
Costes directos de la migraña
Fármacos68%
Consultas25%
Hospitalizaciones7%
15.640.000
5.750.000
1.610.000
15
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Datos tomados de Láinez JM. Actualización: Impacto socieconómico de la migraña en el medio laboral. Medicina del Trabajo 1994; 3: 113-116.4
Los costes directos del tratamiento de lamigraña aumentan en función de la intensidaddel dolor y la incapacidad asociada
Datos tomados de Lipton RB. et al. Cephalalgia 1995; supl. 15: 4-9;5 Von Korff M. et al. Pain 1992; 50: 133-149.6
Incapacidad evaluada mediante factorización de los puntos asignados en una escala de incapacidad(índice de interferencia con las actividades habituales) y en una escala de días de incapacidad(número de días con incapacidad para llevar a cabo las actividades habituales)
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Dolor deintensidad
baja
Dolor deintensidad
alta
Dolormoderadamente
limitante
Dolorintensamente
limitante
Incapacidad baja Incapacidad alta
Pérdida de productividad debida a la migraña:Pérdida total de días de trabajo al añopor persona con migraña
Datos tomados de Clarke CE. et al. Q J. Med 1996; 89: 77-847 y Schwartz BS. et al. J Occup Environ Med 1997; 39(4): 320-327.8 Lainez JM.4
* Según un cuestionario que identificó a 158 pacientes con migraña de acuerdo con los criterios de la IHS
** Según una encuesta poblacional de más de 13.000 personas
*** Según un estudio realizado en 7.837 empleados de 11 grandes compañías españolas.4
IHS = International Headache Society
0
Reino Unido* EE.UU.**
2
4
6
8
10
12
7,58,1
España***
8,2
Día
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Reducción de la efectividad en el trabajodebido a la migraña*
Pérdida de trabajo (n = 1.764 personas con migraña)
Total de días de trabajo perdidos por año = 8,1 días
Absentismo real = 3,2 días
Días equivalentes por disminución de la efectividad en el trabajo = 4,9 días
3,2 días 4,9 días
Datos tomados de Schwartz BS. et al. J. Occup Environ Med 1997; 39(4): 320-327.8
* Según los criterios de la IHS para la migraña en un estudio estadounidense
IHS = International Headache Society
CALIDAD DE VIDA Y CALIDAD DE VIDA Y MIGRAÑAMIGRAÑA
Deterioro de la calidad de vida del pacienteen función de los síntomas de migraña
53%Después del
comienzo de lacrisis (24 horas)
11%Antes dela crisis
Datos tomados de Santanello NC. et al. Headache 1995; 35: 330-337.18
Sin deterio ro
Deterio ro
El impacto de la migraña
Datos tomados de Santanello NC. et al. Validation of a new quality of life questionnaire for acute migraine headache.Headache 1995; 35: 330-337.18
3
10
21
Antes dela crisis
A las 24 horasdel inicio
de la crisis
Antesde lacrisis
A las 24 horasdel inicio
de la crisis
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Actividad en el trabajo Actividad socialNulo o
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Repercusión de la crisis de migraña
Datos tomados de Láinez JM. Medicina del trabajo 1994; 3: 113-116.4
0
10
20
30
40
50
Permanecenen
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No asistena su
trabajo
Cancelanla actividad
familiar
No pueden realizarla actividad queestaban llevando
a cabo
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19%
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Lo que necesitan los pacientes conmigraña: Resumen
Mayor prioridad: alivio completo y mantenido para volver a la actividad normal
Las personas con migraña consideran el impacto en el trabajo como el aspecto más importante
La insatisfacción con el tratamiento de la migraña proviene de la falta de un alivio rápido y completo
La diferencia entre las necesidades de las personas que sufren migraña y las percepciones de los médicos respecto a estas necesidades puede contribuir a la insatisfacción
El alivio completo del dolor migrañoso puede mejorar la satisfacción con el tratamiento y la calidad de vida específica de la migraña para el paciente
Datos tomados de Hartmaier SL. et al. Headache 1995; 35(6): 320-329; Lipton RB. Stewart WF. Headache 1999; 39(suppl 2): S20-S26; Santanello NC. et al. 40ª Reunión científica anual de la American Society for the Study of Headache, San Francisco, CA, EE.UU., 26-28 de junio. Póster 35.
Puesta al día en cefaleas
anamnesis & clasificación
Andrés García Pastor Unidad de Neurología Hospital Francesc de Borja
Aspectos básicos
En la mayoría de casos...
- las cefaleas son primarias
- la anamnesis es la principal herramienta diagnóstica- la exploración física es normal- las pruebas complementarias no aportan información relevante.
...10-15 minutos son suficientes para orientar el diagnóstico de un paciente con cefalea.
Puesta al día en cefaleas
Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los
síntomas• Antecedentes personales y
familiares• Frecuencia de la cefalea• Intensidad de la cefalea• Duración del episodio • Modo de instauración• Cualidad del dolor• Localización del dolor• Factores moduladores• Síntomas asociados• Síntomas neurológicos• Hábitos tóxicos/consumo de
fármacos
Puesta al día en cefaleas
Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los
síntomas• Antecedentes personales y
familiares• Frecuencia de la cefalea• Intensidad de la cefalea• Duración del episodio • Modo de instauración• Cualidad del dolor• Localización del dolor• Factores moduladores• Síntomas asociados• Síntomas neurológicos• Hábitos tóxicos/consumo de
fármacos
• Migraña: pacientes jóvenes/adolescentes
• Cefalea tensional: adultos
• Ancianos: pensar en arteritis de la temporal o cefaleas secundarias
Puesta al día en cefaleas
Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los
síntomas• Antecedentes personales y
familiares• Frecuencia de la cefalea• Intensidad de la cefalea• Duración del episodio • Modo de instauración• Cualidad del dolor• Localización del dolor• Factores moduladores• Síntomas asociados• Síntomas neurológicos• Hábitos tóxicos/consumo de
fármacos
• Cefaleas primarias: más frecuentes en mujeres
• Cefalea en racimos: hombres
Puesta al día en cefaleas
Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los
síntomas• Antecedentes personales y
familiares• Frecuencia de la cefalea• Intensidad de la cefalea• Duración del episodio • Modo de instauración• Cualidad del dolor• Localización del dolor• Factores moduladores• Síntomas asociados• Síntomas neurológicos• Hábitos tóxicos/consumo de
fármacos
• Cefaleas primarias: más frecuentes inicio en personas jóvenes
• Cefaleas secundarias: personas de edad más avanzada
• Migraña: final de la infancia/ adolescencia• Cefalea tensional: edad adulta• Edad >50 años: procesos intracraneales, arteritis
de la temporal...
• Cefaleas no progresivas de larga evolución = Cefaleas primarias
• Cefaleas de inicio reciente e instauración más tardía: descartar cefalea secundaria (¿pruebas complementarias?)
Puesta al día en cefaleas
Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los
síntomas• Antecedentes personales y
familiares• Frecuencia de la cefalea• Intensidad de la cefalea• Duración del episodio • Modo de instauración• Cualidad del dolor• Localización del dolor• Factores moduladores• Síntomas asociados• Síntomas neurológicos• Hábitos tóxicos/consumo de
fármacos
• Migraña: familiares de primer grado migrañosos en el 60-70% de casos.
• Cefaleas tensional: antecedentes personales o historia familiar de depresión.
Puesta al día en cefaleas
Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los
síntomas• Antecedentes personales y
familiares• Frecuencia de la cefalea• Intensidad de la cefalea• Duración del episodio • Modo de instauración• Cualidad del dolor• Localización del dolor• Factores moduladores• Síntomas asociados• Síntomas neurológicos• Hábitos tóxicos/consumo de
fármacos
• Cefalea tensional: episódica o crónica (más habitualmente). Frecuencia de episodios muy variable.
• Migrañas: episódicas (en ocasiones se cronifican). Formas cíclicas: migraña menstrual.
• Cefalea en racimos: crisis agrupadas
• Procesos expansivos, hipertensión intracraneal: cefalea progresiva
• Aumento en la frecuencia de una cefalea: ¿proceso secundario? ¿abuso de fármacos? ¿cefalea distinta asociada?
Puesta al día en cefaleas
Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los
síntomas• Antecedentes personales y
familiares• Frecuencia de la cefalea• Intensidad de la cefalea• Duración del episodio • Modo de instauración• Cualidad del dolor• Localización del dolor• Factores moduladores• Síntomas asociados• Síntomas neurológicos• Hábitos tóxicos/consumo de
fármacos
subjetividad• Cefalea tensional: intensidad variable. Menor que
el resto de cefaleas primarias. Rara vez discapacitantes.
• Migrañas: intensas y discapacitantes
• Cefalea en racimos: muy intensas e invalidantes. Entre crisis: asintomáticos
• Cefalea de gran intensidad e instauración hiperaguda o aguda: descartar HSA, meningitis o hemorragia intracerebral.
• Cefalea intensa de curso progresivo: descartar lesión estructural ( tumor, hematoma subdural, hipertensión intracraneal)
Puesta al día en cefaleas
Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los
síntomas• Antecedentes personales y
familiares• Frecuencia de la cefalea• Intensidad de la cefalea• Duración del episodio • Modo de instauración• Cualidad del dolor• Localización del dolor• Factores moduladores• Síntomas asociados• Síntomas neurológicos• Hábitos tóxicos/consumo de
fármacos
• Cefalea tensional: variable, entre uno y varios días. Patrón crónico
• Migrañas: unas horas a 1-2 días.
• Cefalea en racimos: episodios breves (minutos a 2-3 h)
• Neuralgias: dolor muy breve (segundos)
• Cefalea que se prolonga en el tiempo y aumenta su intensidad y frecuencia: descartar lesión estructural
Puesta al día en cefaleas
Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los síntomas• Antecedentes personales y
familiares• Frecuencia de la cefalea• Intensidad de la cefalea• Duración del episodio • Modo de instauración• Cualidad del dolor• Localización del dolor• Factores moduladores• Síntomas asociados• Síntomas neurológicos• Hábitos tóxicos/consumo de
fármacos
• Súbita/ hiperaguda: pensar en una HSA (instauración con un esfuerzo)
• Migraña: instauración en minutos / horas.
• Cefalea en racimos: comienzo rápido (en minutos)
• Cefalea tensional: Instauración paulatina
• Cefalea en relación con procesos intracerebrales: instauración aguda, subaguda o crónica (progresiva)
Puesta al día en cefaleas
Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los síntomas• Antecedentes personales y
familiares• Frecuencia de la cefalea• Intensidad de la cefalea• Duración del episodio • Modo de instauración• Cualidad del dolor• Localización del dolor• Factores moduladores• Síntomas asociados• Síntomas neurológicos• Hábitos tóxicos/consumo de
fármacos
Componente subjetivo (personalidad, nivel sociocultural, etc.)
• Cefalea tensional: dolor opresivo o tirante
• Migraña, cefalea en racimos, hemicranea paroxísitica: características pulsátiles, empeoramiento con el ejercicio físico o movimientos de cabeza.
• Pueden coexistir crisis de cefalea de diferente tipo (C tensional + migraña, C primaria + C secundaria)
Puesta al día en cefaleas
Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los síntomas• Antecedentes personales y
familiares• Frecuencia de la cefalea• Intensidad de la cefalea• Duración del episodio • Modo de instauración• Cualidad del dolor• Localización del dolor• Factores moduladores• Síntomas asociados• Síntomas neurológicos• Hábitos tóxicos/consumo de
fármacos
• Cefalea tensional: localizada (frontal, nucal o en banda) o difusa (“en casco”)
• Migraña: Unilateral, no siempre en el mismo lado, a veces bilateral
• Cefalea en racimos: unilateral
• Cefaleas muy localizadas: descartar otras causas: glaucoma, alteración ATM, problemas odontológicos,
Puesta al día en cefaleas
Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los síntomas• Antecedentes personales y
familiares• Frecuencia de la cefalea• Intensidad de la cefalea• Duración del episodio • Modo de instauración• Cualidad del dolor• Localización del dolor• Factores moduladores• Síntomas asociados• Síntomas neurológicos• Hábitos tóxicos/consumo de
fármacos
• Alimentos• Ciclo menstrual• Decúbito / ortostatismo• Movimientos del cuello• Ejercicio físico• Actividad sexual• Tos, defecación u otras Maniobras de Valsalva• Cambios en el patrón del sueño• Estrés• Hipercapnia (SAOS, EPOC)
Puesta al día en cefaleas
Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los síntomas• Antecedentes personales y
familiares• Frecuencia de la cefalea• Intensidad de la cefalea• Duración del episodio • Modo de instauración• Cualidad del dolor• Localización del dolor• Factores moduladores• Síntomas asociados• Síntomas neurológicos• Hábitos tóxicos/consumo de
fármacos
• Cefalea tensional: escasos
• Migraña: foto-fonofobia, osmofobia, nauseas, signo del traqueteo.
• Meningitis: fiebre, vómitos
• Arteritis de células gigantes: artralgias, mialgias claudicación mandibular
• Cefalea en racimos: lagrimeo, rinorrea ipsilateral, inquietud
• Hipertensión Intracraneal: vómitos, visión doble
Puesta al día en cefaleas
Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los síntomas• Antecedentes personales y
familiares• Frecuencia de la cefalea• Intensidad de la cefalea• Duración del episodio • Modo de instauración• Cualidad del dolor• Localización del dolor• Factores moduladores• Síntomas asociados• Síntomas neurológicos• Hábitos tóxicos/consumo de
fármacos
• Aura migrañosa: alteraciones visuales, sensitivas, motoras o del lenguaje. Escasos minutos. Si persisten: descartar lesiones estructurales.
• Convulsiones• Deficits repetidos o persistentes• Alteración del comportamiento• deterioro cognitivo • disminución del nivel de conciencia
descartar lesión intracraneal
Puesta al día en cefaleas
Anamnesis de la cefalea• Edad• Sexo• Edad de comienzo de los síntomas• Antecedentes personales y
familiares• Frecuencia de la cefalea• Intensidad de la cefalea• Duración del episodio • Modo de instauración• Cualidad del dolor• Localización del dolor• Factores moduladores• Síntomas asociados• Síntomas neurológicos• Hábitos tóxicos/consumo de
fármacos
• Fármacos: vasodilatadores, antibióticos, dipiridamol, sildenafilo
• Abuso de fármacos: analgésicos, AINEs, ergóticos, Triptanes... Pueden cronificar una cefalea primaria
• Drogas: alcohol, tabaco, cocaína, anfetaminas, ...
exploración física
Puesta al día en cefaleas
exploración físicaEXPLORACIÓN GENERAL
• Inspección
• TA (TAD elevada)
• Auscultación cardiaca
• Auscultación craneal
• Órganos específicos
• Otras exploraciones
EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA
• Nivel de conciencia• Funciones cognitivas• Pares craneales (oculomotores y pupilas)• Campimetría• Fondo de ojo• Déficits neurológicos (ROT, RCP, ...)• Signos de irritación meníngea
clasificación
Puesta al día en cefaleas Clasificación de las cefaleas
I- Cefaleas Primarias
II- Cefaleas Secundarias
III- Neuralgias craneales, dolor facial central y primario y otras cefaleas
The international classification of headache disorders, 2nd edition. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. Cephalalgia 2004; 24 (Suppl.1): 1-160.
Puesta al día en cefaleas Clasificación de las cefaleas
I- Cefaleas Primarias
II- Cefaleas Secundarias
III- Neuralgias craneales, dolor facial central y primario y otras cefaleas
Puesta al día en cefaleas Clasificación de las cefaleas
I- Cefaleas Primarias1. Migraña
2. cefalea tensional
3. Cefaleas en racimos y otras cefalalgias trigémino-autonómicas (cefalea en racimos, hemicránia paroxística, SUNCT...)
4. Otras cefaleas primarias
(cefalea punzante primaria, cefalea tusígena primaria, cefalea por ejercicio, cefalea asociada a la actividad sexual, cefalea hípnica, cefalea en estallido, hemicrania continua, cefalea crónica desde el inicio)
Puesta al día en cefaleas Clasificación de las cefaleas
II- Cefaleas Secundarias5. Cefalea atribuida a traumatismo craneal, cervical o ambos
6. Cefalea atribuida a trastorno vascular cerebral
7. Cefalea atribuida a trastorno intracraneal no vascular
8. Cefalea atribuida a una sustancia o a su supresión
9. Cefalea atribuida a infección
10. Cefalea atribuida a trastorno de la homeostasis
11. Cefalea o dolor facial atribuido a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oídos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras faciales o craneales
12. Cefalea atribuida a trastorno psiquiátrico
Puesta al día en cefaleas Clasificación de las cefaleas
III- Neuralgias craneales, dolor facial central y primario y otras cefaleas
13. Neuralgias craneales y causas centrales de dolor facial.
14. otros tipos de cefalea, neuralgia craneal y dolor facial central o primario
Puesta al día en cefaleas en resumen...
Anamnesis + exploración física
+/- pruebas complementarias
Diagnóstico sindrómicocefalea aguda de comienzo reciente
cefalea episódica
cefalea crónica no progresiva
cefalea crónica progresiva
algia facial o craneal
Diagnóstico y tratamiento específicos
DIAGNÓSTICO DE LAS DIAGNÓSTICO DE LAS CEFALEASCEFALEAS
Diagnóstico de las cefaleas
La anamnesis sigue siendo la pieza clave en el diagnóstico de las cefaleas
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DE LAS CEFALEAS
La realización de una exploración general ybásica neurológica, con resultado normal, harápoco probable el uso de otra tecnología para eldiagnóstico de una cefalea primaria
C efalea de tensión vs migraña
In ic io en 1ª-2ª décadas
H emicraneal
In terfiere- Incapacita
D o lo r pulsátil
Fo to fo b ia y fo no fo b ia
N áuseas / vó mito s
E mpeo ra co n el ejerc ic io
-
-
-
-
-
-
-
In ic io > 30 año s
Bilateral
N o in terfiere
D o lo r no pulsátil
N o fo to fo b ia n i fo no fo b ia
N o náuseas y vó mito s
N o empeo ra co n el ejerc ic io
C efalea de tensión vs migraña
So lapamiento c lín ico
M igraño so s co n cefalea tensio nal (62%)
C efaleas tensio nales co n m igraña (25%)
H isto ria fam iliar de cefalea 70% migraña
40% cefalea de tensió n
P roblema clínico diario de diagnóstico diferencial
C efalea de tensión vs migraña
C urso ho rario : P redo min io 2ª m itad del d ía
A nsiedad , dep resió n , inso mnio más frecuentes.M ayo r inc idencia de pequeño s “life-events”
Punto s do lo ro so s musculares cervicales ycraneales más frecuentes
C efalea de tensión
M igraña transformada
E n las fo rmas ep isó d icas de cefalea de tensió n y m igrañael d iagnó stico d iferencial es más sencillo
E n la m igraña transfo rmada las cefaleas so n más frecuentes,meno s in tensas, co n sinto mato lo gía aco mpañante meno sp ro minente, se puede hacer b ilateral y o p resiva, pero suelenpersistir cefaleas superpuestas co n características de ataquemigraño so y existir el antecedente de m igraña ep isó d ica
C efalea crónica diar ia
C efalea d iaria o casi d iaria en pacientes co ncuadro s p revio s de m igraña y/o cefalea de tensió n ,en lo s que la frecuencia del do lo r va en aumentoco n un impo rtante co nsumo de analgésico s en lamayo r parte de lo s caso s
Prevalencia = 5%
C efalea crónica diar ia
A lgunas veces las cefaleas están aso ciadas a abusode analgésico s o ergó tico s y o tras so n inducidaspo r esto s
C efalea de rebo te inducida po r fármaco s
Resistencia a med icació n p ro filáctica m ientraspersiste abuso de analgésico s
A buso de analgésicos
Pacientes con r iesgo de abuso de analgésicos
C o n cefaleas p rimarias
S in co ntro l méd ico perió d ico
Auto medicado s
Sexo femenino
C o n trasto rno s del sueño , ansiedad, dep resió ny co nsumo de tó xico s (p rincipalmente tabaco yalto co nsumo de café)
Princ ipalmente m igraña y cefalea tensio nal
CRITERIS DE REMISSIÓ D'UN PACIENT AMB
CEFALEA AL NEURÒLEG
Cefalees de derivació urgent:
Cefalees d'inici explosiuCefalea amb febra acompanyant i signes meningisCefalea amb edema de papil·laCefalea de novo després dels 50 anys d'edat amb
VSG elevada (>50 anys)Cefalea amb focalitat neurològica permanent
Cefalees de derivació preferent:
Cefalea de novo després dels 50 anys d'edat amb VSG normal
Cefalea d'inici recent (< 3 mesos) i evolució progressiva
Cefalea amb signes o símptomes focals neurològics reversibles
Cluster Headache
Cefalees de derivació normal:
Migranya que no responga al tractament simptomàtic i/o preventiu ja exposat
Primer episodi de migranya amb aura Cefalea de tensió que no responga al tractament
simptomàtic i/o preventiu ja exposat Cefalea crònica diària amb abús d'analgèsics Cefalees sense troballes exploradores i que no
complisquen els criteris diagnòstics de migranya, cefalea de tensió o cefalea en xanglots
*No han de ser derivats tots aquells pacients que complisquen criteris de migranya o cefalea de tensió si no han sigut tractats almenys amb les pautes terapèutiques bàsiques.
*No han de ser derivats tots aquells pacients que complisquen criteris de migranya o cefalea de tensió si no han sigut tractats almenys amb les pautes terapèutiques bàsiques.
CEFALEA D'ALARMA Cefalea de novo d'inici per damunt dels 50 anys Cefalea d'inici explosiu o coincident amb exercici físic Cefalea recent i progressiva Cefalea sense resposta al tractament establit Cefalea i febra Cefalea i símptomes o signes focals Cefalea amb símptomes o signes d'hipertensió
intracranial: presentació matutina, pitjorament amb Valsalva papil.ledema, paràlisi del VI parell
Cal recordar
La majoria de les cefalees són cefalees primàries, fonamentalment migranya o cefalea de tensió
Cal recordar
La majoria de les cefalees són cefalees primàries, fonamentalment migranya o cefalea de tensió
És excepcional que un tumor cerebral es presente amb cefalea aïllada
Cal recordar
La majoria de les cefalees són cefalees primàries, fonamentalment migranya o cefalea de tensió
És excepcional que un tumor cerebral es presente amb cefalea aïllada
Els únics estudis complementaris obligatoris per a l'estudi d'una cefalea són la VSG en ancians i la TC de crani si hi ha sospita de cefalea secundària.
Cal recordar
Estudis com ara la radiografia de crani, la radiografia de columna cervical, la Radiografia de sins, l'EEG, la consulta a oftalmologia o a traumatologia no estan indicats en la rutina d'un pacient que consulta per cefalea com a símptoma guia
Cal recordar Estudis com ara la radiografia de crani, la
radiografia de columna cervical, la Radiografia de sins, l'EEG, la consulta a oftalmologia o a traumatologia no estan indicats en la rutina d'un pacient que consulta per cefalea com a símptoma guia.
El diagnòstic de les cefalees primàries residix únicament en un correcte interrogatori i en la normalitat de l'exploració física i no en estudis complementaris.
Cal recordar
El correcte tractament de les cefalees primàries es basa en quatre principis bàsics: informació detallada del seu patiment, seguiment planificat del pacient, evitació de l'abús de medicació simptomàtica i indicació immediata de tractament preventiu
si la freqüència de les crisis és elevada.
A recordar, …
D ecálo go de alarma ante una cefalea:C efalea aguda exp lo siva
C efalea y signo s exp lo rato rio s ano rmales
Falta de respuesta a un tratamiento adecuado
C amb io en la cualidad de una cefalea hab itual
C efalea p recip itada po r esfuerzo físico , to s o camb io s po stulares
C efalea aso ciada a fieb re, meningismo , pap iledema o crisis
C efalea de reciente co mienzo en edad tard ía
C efalea y alteració n de la co nciencia o del co mpo rtam iento
C efalea subaguda-cró n ica de “in tensidad creciente”
C efalea cró n ica o recurrente estrictamente un ilateral
TRATAMIENTO DE LAS TRATAMIENTO DE LAS CEFALEASCEFALEAS
EL GRAN PROBLEMA DE LA AUTOMEDICACIÓN
Factores favorecedores de laautomedicación en cefaleas
Resignació n ante la enfermedad
Falta de in fo rmació n so b re las o pcio nes terapéuticas
Falta de co ntro l so b re el co nsumo , d ispensació n yp rescripció n de analgésico s
Bajo p recio de analgésico s y ergó tico s
Po tenciació n de auto med icació n po r:
P red ispo sic ió n perso nal
Influencia amb iental/fam iliar
To lerancia, hab ituació n/dependencia, cefalea de rebo te
Prevención de automedicación,abuso de analgésicos y ergóticos
Preguntar a toda persona con cefalea por el tipo yla cantidad de medicación que usa
Informar al paciente con cefalea de los riesgos de laautomedicación/abuso de analgésicos y ergóticos
Definir el tipo de cefalea para evaluar su frecuencia,cronicidad, fenómeno de rebote, fracaso terapéutico
Evaluar los síntomas de ansiedad-depresión
Pieza clave-Farmacéutico
D rogas de abuso
A nalgésico s simp les: Paracetamo l, A A S...
O p iáceo s: C o deína p rincipalmente
E rgó tico s
A IN E S
C afeína
¡A tenció n a co mb inacio nes a do sis bajas oin fraterapéuticas!
D escrito s alguno s caso s co n sumatrip tán, enabusado res p recio s a o tro s fármaco s
Cefalea crónica diaria =Actitud
Remitir a su médico de cabecera para que valore el diagnóstico y la actitud terapéutica a seguir incluido su remisión a un neurólogo si lo cree necesario.
TRATAMIENTO DE LA TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑAMIGRAÑA
TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA
NO FARMACOLÓGICO
FARMACOLÓGICO SINTOMÁTICO PROFILÁCTICO
C laves para el tratamiento
Tratamiento
Identificar e in tentar co ntro lar lo s facto res de las crisis en cada
paciente particulardesencadenantes
La identificació n y el co ntro l de esto s facto resdesencadenantes es co mp lejo y muchasveces impo sib le
P rior idad de necesidades
In fo rm ac ió n in d iv id u ali zad a
D ia gn ó s t ic o e sp ec ífic o ... a p e llid o d e s u en fe rm o
Re la c ió n m éd ico - en fe rm o /C red ib il id a d y a c ces oa l m éd ico
E lab o rar u n p la n d e a sis ten c ia in d ivid u al
Im p ac to en la vid a d e l p a c ien te
¿Qué tengo ? ¿Es grave? ¿Se curará? ¿TAC ?
P rior idad de necesidades
In fo rm ac ió n in d iv id u ali zad a
D ia gn ó s t ic o e sp ec ífic o ... a p e llid o d e s u en fe rm o
Re la c ió n m éd ico - en fe rm o /C red ib il id a d y a c ces oa l m éd ico
E lab o rar u n p la n d e a sis ten c ia in d ivid u al
Im p ac to en la vid a d e l p a c ien te
¿Qué tengo ? ¿Es grave? ¿Se curará? ¿TAC ?C laves para el tratamiento
Punto c lave del tratamiento es farmaco ló gico :
lo s pacientes han de recib ir tratamientosinto mático para las crisisTo do s
Tratamiento p reventivo ha de ind icarse si haymás de 3 crisis de m igraña al mes
Tratamiento sinto mático ha de tener en cuentala incapacidad (in tensidad) de la crisis
C laves para el tratamiento
C ausas de fallo del tratamiento :Admin istrac ió n de fármaco s co n po b re n ivel de eficacia
A baja do sis
Vía de admin istrac ió n inadecuada
E lecció n tratamiento p reventivo :
C ausa de fallo del tratamiento p reventivo :N o cump lim iento
Según el tipo de crisis de m igraña
La co -mo rb ilidad
E l tratamiento de la m igraña: Adecuado a cada paciente en particular
Según las características de las crisis del paciente
E n cada mo mento
C onclusiones
C laves para la decisión
Trip tanes: actúan selectivamente so b re lo srecep to res 5-H T 1B/D
E stud io s han demo strado baja eficacia y bajaco nsistencia
E rgó tico s: Actúan so b re esto s recep to res y mucho so tro s que no in tervienen en el p ro ceso m igraño so yque co nd ic io nan efecto s no deseado s
To do s lo s estud io s c lín ico s co ntro lado s co n trip taneshan demo strado un b uen n ivel de eficacia en eltratamiento de la m igraña
P rior idad de necesidades
In fo rm ac ió n in d iv id u ali zad a
D ia gn ó s t ic o e sp ec ífic o ... a p e llid o d e s u en fe rm o
Re la c ió n m éd ico - en fe rm o /C red ib il id a d y a c ces oa l m éd ico
E lab o rar u n p la n d e a sis ten c ia in d ivid u al
Im p ac to en la vid a d e l p a c ien te
¿Qué tengo ? ¿Es grave? ¿Se curará? ¿TAC ?
P rior idad de necesidades
In fo rm ac ió n in d iv id u ali zad a
D ia gn ó s t ic o e sp ec ífic o ... a p e llid o d e s u en fe rm o
Re la c ió n m éd ico - en fe rm o /C red ib il id a d y a c ces oa l m éd ico
E lab o rar u n p la n d e a sis ten c ia in d ivid u al
Im p ac to en la vid a d e l p a c ien te
¿Qué tengo ? ¿Es grave? ¿Se curará? ¿TAC ?C laves para la decisión
Trip itanes vs ergó tico s:
E stud io s c lín ico s co mparativo s d irecto s:H an demo strado mayo r eficacia de lo s trip tanes
A nálisis co mparativo s ind irecto s:H an demo strado mayo r eficacia de lo s trip tanes
Claves para la decisión
Triptanes vs ergóticos:
El perfil de tolerancia y seguridad de los ergóticoses claramente peor que el de los triptanes
Los efectos adversos graves observados con losergóticos no han sido demostrados con el uso
de triptanes
N o existe n inguna razó n c ientíficamente demo stradapara el emp leo de ergó tico s en la m igraña de fo rmapreferente a lo s trip tanes
Lo s trip tanes so n lo s fármaco s de elecció n en eltratamiento de la crisis de m igraña
C onclusiones
C laves para la decisión
Ventajas de lo s A IN E :
Inco nvenientes de lo s A IN E :
N o tienen co ntraind icacio nes vasculares
N ivel de eficacia in ferio r a lo s trip tanes
Inducen po ca cefalea de rebo te
Só lo so n eficaces si se admin istran al in ic io de las crisis
Su p recio es in termed io
E levada incidencia de efecto s adverso s, fundamentalmented igestivo s
So n ago n istas específico s de recep to res 5-H T(arterias y nervio s so b re to do cereb rales)
1
N o efecto analgésico “ ”per se
E fecto vaso co nstricto r selectivo en vaso sintracraneales cereb rales
N o reducen su eficacia co n la admin istració n tard ía
N o aso ciar co n ergó tico s
T riptanes: A gonistas 5 H T 1 B /1 D
T riptanes y migraña
Sumatrip tán
Zo lm itrip tán
N aratrip tán
Rizatrip tán
50-100 mg, o ral6-12 mg, s.c .20 mg, nasal
2,5 - 5 mg, o ral
2,5 mg, o ral
10 mg, o ral
Inco nven ientesVida med ia co rtaPrecio
VentajasA lto n ivel de eficacia
E ficacia específica en náuseas y vó mito s
N o empeo ran lo s vó mito s
E scasa capacidad de inducir cefalea de rebo te
E ficaces en el acmé del do lo r
C o nsistencia de respuestaFo rmulac io nes específicas: L io tabs
E fectos adversos de los tr iptanes
O presió n p reco rd ial:
C o ntraind icado : C I o riesgo , Raynaud,enf. vascular periférica
C alo r
So mno lencia
N o isquémica
Parece en relació n co n esó fago y art. pulmo nares
L eves, moderados y transitor ios
Impacto socioeconémico Impacto socioeconémico de los triptanes de los triptanes
(Rizatriptan).(Rizatriptan).
Rizatriptán 10 mg permitió a máspacientes retornar a su actividad normal,que sumatriptán 100 mg
Datos tomados de Tfelt-Hansen P. et al. Headache 1998; 38: 748-755.20
0 10 20 30 40 50
% de pacientes que retornana su actividad normal
Dos horasdespués de una
única dosis
42%* **,Rizatriptán 10 mg (n=385)
Sumatriptán 100 mg (n=387)
Placebo (n=159)
33%***
20%
p<0,001 frente a placebop<0,05 frente a sumatriptán 100 mg
p<0,01 frente a placebo
***
***
Rizatriptán 10 mg permitió a máspacientes retornar a su actividad normal,que zolmitriptán 2,5 mg
Datos tomados de Pascual J. et al.22
0 10 20 30 40 50
45,4%* **,Rizatriptán 10 mg (n=291)Zolmitriptán 2,5 mg (n=289)
Placebo (n=146)
37%*
17,1%
p<0,001 frente a placebop<0,05 frente a zolmitriptán
***
Dos horasdespués de una
única dosis
% de pacientes que retornana su actividad normal
Rizatriptán 10 mg mejora la calidadde vida: Resumen
Superior a sumatriptán 100 mg (p<0,01), naratriptán 2,5 mg (p<0,001) y zolmitriptán 2,5 mg (p<0,05) en cuanto al retorno de los pacientes a su actividad normal16
En conjunto, mejoró significativamente la satisfacción de los pacientes en tratamiento con rizatriptán 10 mg frente a sumatriptán 50 mg (p=0,012), sumatriptán 100 mg (p=0,038), naratriptán 2,5 mg (p=0,001) y zolmitriptán 2,5 mg (p=0,05)
Datos tomados de Tfelt-Hansen et al. Headache 1998; 38: 748-755; MSD; Santanello NC et al. Neurology 1997;48 (3, suppl. 2): A122-A122.27
Rizatriptán 10 mg reduce la pérdida detrabajo frente al tratamiento habitual
Pérdida total de trabajo (horas)
Rizatriptán10 mg Valor de p
3,0 0,002
Absentismo laboral 1,3 0,001
Pérdida de tiempo en el trabajo 1,7 0,002
Efectividad del rendimientolaboral (%)
62,1 0,007
Parámetro de pérdidade trabajo
Tratamientohabitual
5,3
2,4
2,9
48,6
Diferencia conrizatriptán
-2,3
-1,1
-1,2
+13,5
Datos tomados de Davies GM. et al. Cephalalgia 1999; 19: 497-502.28
Rizatriptán 10 mg reduce la dificultad enel trabajo frente al tratamiento habitual
-5
-4
-3
-2
-1
0Sin dificultad
Ligera
Alguna
Bastante
Mucha
Incapacidad completa
2,9
2,2*
Tratamiento habitual
Rizatriptán 10 mg
3,0
2,3*
3,1
2,5* 2,7
2,1*
1,71,4*
3,1
2,5*
Calida
d del
traba
jo
Cantid
ad de
trab
ajo
Esfuerz
o inte
lectua
l
Esfuerz
o físi
co
Factor
es am
bienta
les
Dificu
tad to
tal en
el tra
bajo
* p <0,05Datos tomados de Davies GM. et al. Cephalalgia 1999; 19: 497-502.28
Impacto del tratamiento con rizatriptán 10 mg,sobre el Coste-Beneficio neto de la productividad, por crisis de migraña
Datos tomados de Sanz J. et al. Headache World 2000, London, UK, 2000
Tratamientohabitual dela migraña
Trabajoperdidoevitado
Rizatriptán10 mg
Absentismo
Presente enel trabajo
Total (pesetas)
4.758
8.405,80
3.647,80
El valor económico, para un empresario, de 2,3 horas de pérdida de trabajo evitadas con rizatriptán 10 mg, es de 3.647,8 pesetas por episodio de migraña. Esta estimación no incluye el coste del trabajo por sustitución
Rizatriptán 10 mg mejora laproductividad laboral: Resumen
Reduce la pérdida de trabajo total (absentismo y pérdida de productividad) en comparación con placebo o con el tratamiento habitual de migraña
Reduce el impacto de la migraña sobre las dificultades específicas del trabajo en comparación con el tratamiento habitual
Las evidencias respaldan la utilización de rizatriptán 10 mg para ayudar a satisfacer la necesidad de los pacientes de recuperar su actividad total en el trabajo y la de los empresarios de mantener la productividad
Datos tomados de Dasbach EJ. et al. Cephalalgia 2000 (en prensa);26 Davies GM. et al. Cephalalgia 1999; 19: 497-502.28
TRIPTANES
Familia farmacológica heterogénea. potencia, duración del efecto cefalea de rebote impacto sociolaboral
Respuesta individualizada que debe ser patroneada a medida de cada paciente.
EFECTO PLACEBO EN MEDICINA
EnfermedadGrupo
tratadoMejoría
(%)
Grupo placeboMejoría
(%)
Desórdenes afectivosTrastorno de pánico
Trastorno de personalidadDemencia
Artritis ReumatoideDolor
Cáncer
65496532456837
46233510232133
WALACH H, MAIDHOF C. Is the placebo effect dependent on time? A meta-analysis. In: Kirsch I (ed). How expectancies shape experience. Washington, DC: American
Psychological Association Books, 1999:321-32.
¿Y EN CEFALEA?
• Efecto placebo considerable
• A pesar de las controversias, el placebo es necesario para comprobar la eficacia de los nuevos fármacos para cefalea (FDA, IHS guidelines,...)
• La existencia del efecto placebo hizo necesarios nuevos conceptos de eficacia:
• Ganancia terapéutica
• NNT
0102030405060708090
100
Eficacia clínica
ActivoPlacebo
Eficacia = 70%
GT = 10%
NNT = 10
IMPORTANCIA DEL PLACEBO
IMPORTANCIA DEL PLACEBO
0102030405060708090
100
Eficacia clínica
ActivoPlacebo
0102030405060708090
100
Eficacia clínica
ActivoPlacebo
Eficacia = 70%
GT = 10%
NNT = 10
Eficacia = 70%
GT = 45%
NNT = 2’22
¿POR QUÉ ACTÚA EL PLACEBO?
• Activación del sistema opiáceo endógeno con el placebo
• Mecanismos psicológicos complejos
• Influyen varios factores:
• Expectativas
• Capacidad de Sugestión, creencias
• Condicionamiento
EL VERDADERO EFECTO DEL PLACEBO
% DE RESPUESTA EN BRAZO PLACEBO
“verdadero” efecto del placebo +
Evolución natural de la crisis o enfermedad
¿ ? %
70 %
46 %
6 %24 %
35 %12 %33 %
65 %
CUANTIFICACIÓN DEL EFECTO PLACEBO
0
5
10
15
20
25
30
Bendtsen Macedo Loder
Pain-relief 2hPain-free 2h
Bendtsen et al. Cephalalgia, 2003; 23: 487-90
Macedo et al. Eur J Clin Pharmacol, 2006; 62: 161-72
Loder et al. Cephalalgia, 2005; 25: 124-31
% TRATAMIENTOS SINTOMÁTICOS EN
MIGRAÑA
CUANTIFICACIÓN DEL EFECTO PLACEBO
0
10
20
30
40
50
60
70
80
O2inhal
DHEin
Suma6 sc
Suma6 sc
Suma20 in
Zolmi10 vo
Placebo reliefPlacebo freeActivo
Nilsson Remahl et al. Cephalalgia, 2003; 23: 504-10
%TRATAMIENTOS
SINTOMÁTICOS EN CLUSTER
15 min 30 min
PECULIARIDADES DEL PLACEBO EN CEFALEA
• El efecto placebo en niños y adolescentes
• Expectativas por la randomización
• Placebo tras condicionamiento
• El placebo cuando se da muy pronto
• El placebo y las medicinas “alternativas”
• Diferencias etológicas, por vía de administración y por
metodología
• Duración del efecto placebo
• Los efectos adversos debidos al placebo
NIÑOS Y ADOLESCENTES
0
10
20
30
40
50
60
Pain relief 2h Pain free 2h
zolmi 10 mg zolmi 5 mg zolmi 2'5 mg Placebo
%
Rothner et al. Headache, 2006; 46: 101-9
GRAN EFECTO PLACEBO
CRISIS MÁS CORTAS
RANDOMIZACIÓN
1 : 1 : 1
Diener. Cephalalgia, 2003; 23: 485-6
RANDOMIZACIÓN
1 : 1 : 1
8 : 8 : 1
Diener. Cephalalgia, 2003; 23: 485-6
RANDOMIZACIÓN
1 : 1 : 1
8 : 8 : 1
Influencia positiva o negativa del placebo
EXPECTATIVAS
CONDICIONAMIENTO
Kramer et al. Neurology, 1998; 51: 773-81
1ª crisis 2ª crisis 3ª crisis 4ª crisis
P A A A
A P A A
A A P A
A A A PA A A A
CONDICIONAMIENTO
0
10
20
30
40
50
60
70
80
act PR act PF Plac PR Plac PF
1ª crisis 2ª crisis 3ª crisis 4ª crisis
Kramer et al. Neurology, 1998; 51: 773-81
%
a las 2 h
CONDICIONAMIENTO
0
10
20
30
40
50
60
70
80
act PR act PF Plac PR Plac PF
1ª crisis 2ª crisis 3ª crisis 4ª crisis
Kramer et al. Neurology, 1998; 51: 773-81
% TRAS VARIOS ACTIVOS
CONDICIONA MAYOR
RESPUESTA A PLACEBO
a las 2 h
EARLY TREATMENT
0
10
20
30
40
50
60
Tto precoz/leve Tto mod/sev
ActivoPlacebo
% P=0’0618
24’7%
17’5%
Goadsby et al. Migraine Trust, 2006
> Efecto del placebo en crisis leves/precoces
Pain free a las 2 h
CEFALEA Y “OTRAS” MEDICINAS
• El efecto placebo en las “medicinas alternativas”
probablemente tiene mucho que ver con la eficacia de
las mismas
• El ejemplo de la acupuntura y la “sham” acupuntura en
estudios controlados en migraña
• A mayor sugestionabilidad o creencias mágico-
religiosas del paciente, mejores resultados, al menos
subjetivos
• ¿debemos admitirlas si no son nocivas?
INFLUENCIAS EN EL EFECTO PLACEBO
• El efecto placebo varía según la vía de administración:
- Pain relief 2 h con s.c. 32’4 %
con v.o. 25’7 %
• > efecto placebo en estudios paralelos que en cruzados
• < efecto placebo con parámetros más “duros”
Macedo et al. Eur J Clin Pharmacol, 2006; 62: 161-72
Loder et al. Cephalalgia, 2005; 25: 124-31
INFLUENCIAS EN EL EFECTO PLACEBO
• Variaciones etológicas:
- > efecto placebo en medio hospitalario que
ambulatorio 32’1 % vs 27 %
- Variaciones geográficas, controvertidas
se suele aceptar > efecto placebo en estudios
americanos y S de Europa
36 % vs 24 %
¿ ?Macedo et al. Eur J Clin Pharmacol, 2006; 62: 161-72
Loder et al. Cephalalgia, 2005; 25: 124-31
DURACIÓN DEL EFECTO PLACEBO
• Tradicionalmente se pensaba que era breve
• Estudios recientes objetivan efecto prolongado
-10
-8-6
-4-20
24
68
días sin cefalea180
mejoría freccefalea 240
225 u TB150 u TB75 u TBplacebo
Silberstein et al. Mayo Clin Proc. 2005 Sep;80(9):1126-37
p 0’44
p 0’03
n = 702 pac
¿TOXINA COMO PLACEBO?
Candamil et al. Controversias y evidencias en Cefaleas , 2006; 1: 18-28
• A mayor manipulación, cuanto más toquemos o
pinchemos al paciente, > efecto conseguiremos:
Infiltraciones NOM, toxina, estimuladores,...
LOS EFECTOS ADVERSOS DEL PLACEBO
• Cifrados en un 10-30 % (> en N. América!)
• En relación con:
- por la propia enfermedad: náuseas, vómitos, foto y
fonofobia, somnolencia,....
- Co-morbilidad de la enfermedad: ansiedad,
hipotensión,...
- Similares a los del fármaco activo: dolor torácico con
los triptanes, parestesias, astenia, pérdida de peso
con TPM,...Reuter et al. Cephalalgia, 2003; 23: 496-503
LOS EFECTOS ADVERSOS DEL PLACEBO
• Cifrados en un 10-30 % (> en N. América!)
• En relación con:
- por la propia enfermedad: náuseas, vómitos, foto y
fonofobia, somnolencia,....
- Co-morbilidad de la enfermedad: ansiedad,
hipotensión,...
- Similares a los del fármaco activo: dolor torácico con
los triptanes, parestesias, astenia, pérdida de peso
con TPM,...
29 %Reuter et al. Cephalalgia, 2003; 23: 496-503
EL MÉDICO “PLACEBO”
• Gran importancia de la relación médico-paciente
• Expectativas del paciente
• Seguridad y mucha información, tendencia positiva
• Capacidad de sugestión y convencimiento
• Interés y seguimiento
LA BÚSQUEDA DEL EFECTO PLACEBO
“CHARLATANES”
Ó
“GRANDES PROFESIONALES”
Migraña: tratamiento
Control de los factores desencadenantes
Siempre >3 crisis/mes
Tto. agudo Tto. preventivo
Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66
Tratamiento preventivo de la migraña
Beta-bloqueante Topiramato
•Migraña sin aura pura
•Migraña e hipertensión
•Migraña y embarazo (propranolol)
•Migraña con aura
•Migraña crónica
•Migraña y epilepsia
•Migraña y sobrepeso
De elección
Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66
Tratamiento preventivo de la migraña
Beta-bloqueante Topiramato
Flunarizina
Valproato
No respuesta o intolerancia
No respuesta o intolerancia
Tratamiento preventivo de la migraña
Beta-bloqueante Topiramato
Flunarizina
Valproato
No respuesta o intolerancia
No respuesta o intolerancia
No respuesta
¿?
ZONISAMIDA
Glutamato GABA
Anhidrasa carbónica Bloqueo canales
Tratamiento preventivo de la migraña
Beta-bloqueante Topiramato
Flunarizina
Valproato
Beta-bloqueante+Topiramato
No respuesta o intolerancia
No respuesta o intolerancia
No respuesta
Tratamiento preventivo de la migraña: Situaciones especiales
Embarazo + Cefalea Aura
tensional severa
Propranolol Amitriptilina Lamotrigina
Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66
Otros fármacos con ensayos positivos
Lisinopril y candesartán
Vitaminas
Venlafaxina
Tratamiento preventivo de la migraña
Beta-bloqueante Topiramato
Flunarizina
Valproato
Beta-bloqueante+Topiramato
No respuesta o intolerancia
No respuesta o intolerancia
No respuesta
Añadir toxina botulínica
Migraña: tratamiento
Control de los factores desencadenantes
Siempre >3 crisis/mes
Tto. agudo Tto. preventivo
Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66
Tópicos con los triptanes
Los triptanes no son más eficaces que ergóticos o que los AINEs
Los triptanes desencadenan cefalea por abuso de medicación incluso antes que los no triptanes
¿Cuándo tomar los triptanes?
9
25
39
62
10
2731
66
0
25
50
75
Analgesicos AINE Ergóticos Triptanes
% P
ac
ien
tes
qu
e e
xp
res
an
sa
tifa
cc
ión
co
n e
l tr
ata
mie
nto
1. Ceballos MA et al. Migraine Trust, London 20022. Pascual J et al. Neurología 1999; 14: 204-9
N= 7121
N= 3052
Pacientes satisfechos con el tratamiento
28
49
10
24
0
25
50
75
100
Ausencia de dolor Ausencia de dolor
Diener et al. Eur Neurol 2002; 47: 99-107
Christie et al. Eur Neurol 2003; 49: 20-9
%
Eletriptán 40
Cafergot
*
*
Eficacia a las 2 horasEficacia a las 2 horas
Eficacia triptanes vs. AINE/ergóticos
Rizatriptán 10
70%
30% 11%
Rizatriptán 10 mg vs Ergotamina/CafeínaRizatriptán 10 mg vs Ergotamina/Cafeína
PREFERENCIAPREFERENCIA
NoCafergot
Riza 10
24
49
77
47
0
25
50
75
100
Sin dolor Alivio
Cafergot
Riza
%
EFICACIAEFICACIA
*
*
Christie S, et al. Eur Neurol 2003; 49: 20-9
E-Max: métodos
•Estudio abierto, observacionalEstudio abierto, observacional
•En consultas de NeurologíaEn consultas de Neurología
NO TRIPTÁNNO TRIPTÁN RIZATRIPTÁN RIZATRIPTÁN
1ª crisis1ª crisis 2ª crisis 2ª crisis
Pascual J, et al. Headache 2005; 45: 1140-50
% Pacientes sin incapacidad a las 2 horas
19
48
0
50
100
Pacientes con cualquier grado de incapacidad basal
Med. Hab.
Rizatriptán10 mg
% Pacientes sin incapacidad o con incapacidad leve a las 2
horas
48
85
0
50
100
Pacientes con incapacidad basal severa
Med. Hab.
Rizatriptán10 mg
E-Max: resultadosE-Max: resultados
%
*
*
Pascual J, et al. Headache 2005; 45: 1140-50*p<0,001 Test de McNemar
Med. hab.Med. hab.
Rizatriptán 10 mgRizatriptán 10 mg
PreferenciaPreferencia
22%22%
78%78%
p<0,001
Pascual J, et al. Headache 2005; 45: 1140-50
E-Max: resultadosE-Max: resultados
ESPECÍFICAS
•Ergóticos•Triptanes
NO ESPECÍFICAS
•Analgésicos•AINE
Tratamiento sintomático: opciones
Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66
ESPECÍFICAS
•Ergóticos•Triptanes
NO ESPECÍFICAS
•Analgésicos•AINE
Tratamiento sintomático: opciones
Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66
Crisis leves moderadas
Crisis moderadas severas
AINE TriptanesNo respuesta
Tratamiento sintomático: opciones
Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66
Tópicos con los triptanes
Los triptanes no son más eficaces que ergóticos o que los AINEs
Los triptanes desencadenan cefalea por abuso de medicación incluso antes que los no triptanes
¿Cuándo tomar los triptanes?
Crisis tratadas con un solo comprimido
11
67
54
445049
0
25
50
75
Rizatriptán 10 Naratriptán 2,5 Almotriptán 12,5 Zolmitriptán 2,5 Sumatriptán 50 No triptán
%
Pascual et al. Headache 2002; 42: 93-8
A mejor tratamiento menos necesidad de medicación
1,4
2,9
0
1
2
3
4
5
Triptanes No triptanes
Pascual J, et al. Headache 2002; 42: 93-8
Leira R, et al. Headache 2003; 43: 734-41
53
11
0
25
50
75
100
Triptanes No triptanes
Sólo un comprimido por crisis Nº comprimidos por crisis
Tópicos con los triptanes
Los triptanes no son más eficaces que ergóticos o que los AINEs
Los triptanes desencadenan cefalea por abuso de medicación incluso antes que los no triptanes
¿Cuándo tomar los triptanes?
Estudios controlados con tratamiento precoz con triptanes
67
48
7268
36 3742 39
0
25
50
75
100
Suma 50 Zolmi 2,5 Riza 10 Ele 40
Leve
Mod-Severo
%
Dowson AJ, et al. Int J Clin Prac 2006; 60: 698-706
Ausencia de dolor a las 2 horas
*****
****
** p<0,01
***p<0,001
****p<0,000
Tratamiento sintomático: conclusiones
Los triptanes son de elección para las crisis de migraña moderadas-severas, al ser más eficaces que AINEs/ergóticos
El consumo de medicación sintomática es más bajo si se inicia el tratamiento de las crisis con triptanes
En crisis difíciles de tratar es muy recomendable el tratamiento precoz con triptanes
Pascual J, et al. Guía para el diagnóstico y tratamiento de las cefaleas. 2006: 37-66
Triptanes Sumatriptán (Imigrán)
Oral disolución rápida 50 Nasal 10 y 20 mg Subcutánea 6 mg
Zolmitriptán (Zomig) Oral 2,5 y 5 mg Nasal 5 mg
Naratriptán (Naramig) Oral 2,5 mg
Rizatriptán (Maxalt) Oral 10 mg
Almotriptán (Almográn, Amignul) Oral 12,5 mg
Eletriptán (Relpax, Relert) Oral 20 y 40 mg
Frovatriptán (Forvey, Perlic) Oral 2,5 mg
¿?
Suma Nara Riza ZolmiEle AlmoFrova
Dose (mg) 50 2.5 10 2.5 40 12.5 2.5
H. life (h) 2 5-6.3 2 3 5 3.5 25
Tmax (h) 2 2-3 1 1 2 1.5 1.4-3.8 3
BD, oral (%) 14 63-74 40 40 50 69 24-30
Metabolism MAO CYP MAO MAO/CYP CYP3A MAO/CYP Renal/CYP
Cmax ng/ml 30 5-8 20 8 200 40 4-7
LogDpH7.4 -1.5 -0.2 -0.7 -1.0 +0.5 -2.1
Al menos farmacocinéticamente los triptanes son distintos
Paciente que no responde a un triptán oral precoz
Cambiar de triptán
Doblar la dosis
Combinar un AINE + un triptán
Usar otra vía de administración
(wafer, rectal, subcutánea o im/iv)
50100 30
25 mg25 mg
SumatriptánSumatriptán 50 mg50 mg
100 mg100 mg
ZolmitriptánZolmitriptán2.5 mg2.5 mg
5 mg5 mg
NaratriptánNaratriptán 2.5 mg2.5 mg
RizatriptánRizatriptán5 mg5 mg
10 mg10 mg
20 mg20 mg
EletriptánEletriptán 40 mg40 mg
80 mg80 mg
AlmotriptánAlmotriptán 12.5 mg12.5 mg
20 40
Ferrari M et al. Lancet 2001; 358: 1668
Sin dolor a las 2 h
40
33
4035
38
27
45
21
43
36
0
25
50
Riza Suma100
Riza Suma50
Riza Suma25
Riza Nara2.5
Riza Zolmi2.5
Adelman JU, et al. Neurology 2001; 57: 1377-83
%
OR= 1.4
P=0.019
OR= 1.2
P=0.009
OR= 1.7
P=0.001
OR= 3.3
P=0.001OR= 1.4
P=0.041
Sin dolor a las 2 h en ensayos comparativos
Cambiar a otro triptán...
> Rapidez > Eficacia < Efectos adversos
Triptanes a elegir
Rizatriptán Rizatriptán Almotriptán
Eletriptán Eletriptán Naratriptán
Triptanes: aspectos a tener en cuenta
Los triptanes comparten el mismo mecanismo de acción, pero son muy
diferentes desde el punto de vista farmacocinético
El tratamiento con triptanes, por tanto, ha ser individualizado, habiéndose
demostrado que los pacientes que no responden (en 2 ocasiones) a un
triptán pueden responder bien a otro compuesto de este grupo farmacológico
Stark S, et al. Headache 2000; 40: 513-20
Diener HC et al. Headache 2005; 45: 874-82
Paciente que no responde a un triptán oral precoz
Cambiar de triptán
Doblar la dosis
Combinar un AINE + un triptán
Usar otra vía de administración
(wafer, rectal, subcutánea o im/iv)
Paciente que no responde a un triptán oral precoz
Cambiar de triptán
Doblar la dosis
Combinar un AINE + un triptán
Usar otra vía de administración
(wafer, rectal, subcutánea o im/iv)
17
6
14
38
25
18
27
47
29
20
3541
46
34
54
29
0
25
50
75
100
Respuesta 2h Sin dolor 2h Sin dolor 4h Recurrencia
Placebo
Naproxeno 500
Suma 50
Suma 50 + Naproxeno 500
%
Brandes JL. JAMA 2007; 297: 1443-54
n= 972
Naproxeno + Sumatriptán
Paciente que no responde a un triptán oral precoz
Cambiar de triptán
Doblar la dosis
Combinar un AINE + un triptán
Usar otra vía de administración
(wafer, rectal, subcutánea o im/iv)
Combinaciones para pacientes refractarios
Supositorios de diclofenaco + triptán
Dexketoprofeno (im/iv) + triptán
Paciente que no responde a un triptán oral precoz
Cambiar de triptán
Doblar la dosis
Combinar un AINE + un triptán
Usar otra vía de administración
(wafer, rectal, subcutánea o im/iv)
Considerar tratamiento preventivo