Insuficiencia Cardiaca CrnicaMario Bendersky 2014

La insuficiencia cardiaca (IC) es un sndrome clnico complejo en el que los pacientes presentan sntomas tpicos de IC (disnea en reposo o con esfuerzo), signos tpicos de IC (taquicardia, taquipnea, estertores pulmonares, derrame pleural, elevacin de la presin yugular venosa, edema perifrico, hepatomegalia) y evidencia objetiva de una anomala estructural o funcional del corazn en reposo (cardiomegalia, tercer ruido, soplos cardacos, anomalas electrocardiogrficas, concentraciones elevadas de pptidos natriurticos).

La IC afecta al 1-2% de la poblacin y aumenta drsticamente alrededor de los 75 aos, hasta llegar a un 10-20% en el grupo de pacientes de 70-80 aos. Ocupa el 10% de las camas hospitalarias.. La supervivencia media de los pacientes con grados avanzados de IC es menor que la de muchos tipos de cncer.

Segn la alteracin inicial de la funcin del msculo cardiaco puede clasificarse en IC sistlica, en la que el fenmeno primario es la disminucin del gasto cardaco por deterioro de la funcin contrctil y en IC con la fraccin de eyeccin (FE) conservada, antes llamada diastlica y en la que, como su nombre indica, la FE est conservada (>40-50%). Sin embargo, en la mayora de los pacientes con IC hay evidencia de disfuncin sistlica y diastlica, tanto en reposo como durante el ejercicio.

Clasificacin de la Insuficiencia Cardaca

ACC / AHA (Clasificacin Pronstica)

Estadio A Pacientes asintomticos con alto riesgo de desarrollar insuficiencia cardiaca, sin anomala estructural o funcional identificada.

Estadio B Pacientes asintomticos con enfermedad cardiaca estructural claramente relacionada con insuficiencia cardiaca.

Estadio C Pacientes con insuficiencia cardiaca sintomtica asociada a enfermedad estructural subyacente.

Estadio D Pacientes con enfermedad cardiaca estructural avanzada y sntomas acusados de insuficiencia cardiaca en reposo a pesar de tratamiento mdico mximo.

Clasificacin de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA): describe distintos grados de IC basados en cambios estructurales y sntomas. El estadio A en el que no hay an sntomas ni se conoce cardiopata estructural ni funcional, nos permite dirigir nuestro esfuerzo haca la prevencin de la IC en pacientes de riesgo como diabticos o hipertensos.

Clasificacin funcional de la New York Heart Association (NYHA): establece cuatro categoras en base a como la IC afecta a la actividad fsica del paciente. La clasificacin funcional tiene un importante valor pronstico y se utiliza como criterio decisivo en la eleccin de determinadas intervenciones teraputicas, tanto mdicas como quirrgicas. La evaluacin peridica de la clase funcional permite seguir la evolucin y la respuesta al tratamiento.

Clasificacin de la Insuficiencia Cardaca

New York Heart Association (Clasificacin Funcional)

Clase I Pacientes sin limitacin de la actividad fsica normal.

Clase II Pacientes con ligera limitacin de la actividad fsica.

Clase III Pacientes con acusada limitacin de la actividad fsica; cualquier actividad fsica provoca la aparicin de los sntomas.

Clase IV Pacientes con sntomas de insuficiencia cardiaca en reposo.

La cardiopata isqumica y la hipertensin arterial (HTA) son responsables, de forma aislada o combinada, del 70% de los casos de IC crnica. A estas causas principales les siguen en orden de frecuencia las lesiones valvulares o congnitas (10%) y las miocardiopatas (10%). El otro 10% corresponde a: arritmias, trastornos de la conduccin, estados que cursan con alto gasto cardiaco (anemia, sepsis, tirotoxicosis, Paget), frmacos (algunos quimioterpicos), toxinas (alcohol, cocana), enfermedades infiltrativas (sarcoidosis, amiloidosis), etc.

Se debe revisar la toma de medicamentos que pueden exacerbar sntomas de una IC o provocar alteraciones cardiacas: Corticoides, AINES, Antiarrtmicos de clase I y III, Metformina, Anfetaminas, Carbamazepina, Clozapina, Antidepresivos tricclicos, Agonistas beta2, Itraconazol, Con las Tiazolidinadionas (Glitazonas) se ha detectado un incremento del riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva, infarto de miocardio y mortalidad global en comparacin con otros hipoglucemiantes orales.

Algoritmo de manejo de la insuficiencia cardiaca

Cmo se trata la Insuficiencia Cardiaca?El tratamiento de la IC ha cambiado considerablemente en el ltimo decenio. Los

avances en el conocimiento de la enfermedad muestran que el control de los sntomas ha dejado de ser el nico objetivo teraputico. En la actualidad sabemos que un tratamiento apropiado puede prevenir la progresin de la IC, as como disminuir la morbilidad y mortalidad.

El tratamiento de la IC incluye una serie de recomendaciones generales, tratamiento farmacolgico y tratamiento no farmacolgico (quirrgico y dispositivos de asistencia ventricular).

Recomendaciones generales

Educacin del paciente y su familia: informacin clara, prctica y sencilla al paciente y su familia sobre la IC. es fundamental para favorecer el autocontrol y el cumplimiento

teraputico. Es recomendable el control diario de peso, ingesta y diuresis. Cambios bruscos en estos parmetros pueden indicar descompensacin de la enfermedad y el paciente debe saber reconocerlos para informar a su mdico o adoptar las medidas oportunas, como aumentar la dosis de diurticos ante una ganancia de peso >2 kg en 3 das. Ejercicio fsico: la actividad fsica diaria, regular y moderada en los pacientes con IC estable mejora su capacidad funcional (caminar 30 minutos, 4 5 veces por semana, o pasear en bicicleta durante 20 minutos, 5 veces por semana). Dieta e ingesta de lquidos: se recomienda la restriccin de la ingesta de sal. Reducir la obesidad es otro objetivo fundamental. Tabaco y alcohol: la recomendacin de no fumar ni beber alcohol es apropiada para todos los pacientes con IC Vacunaciones: se aconseja la vacuna contra el neumococo y la vacuna anual contra la gripe Anemia: anemia est asociada a un mayor riesgo de mortalidad en pacientes con IC, por lo que, si es posible, debera ser corregida Control de: HTA y dislipemia mejoran la supervivencia de los pacientes con IC.

Tratamiento farmacolgico

Los frmacos tiles para disminuir la mortalidad, los reingresos y/o los sntomas de la IC son:Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA):

Indicados en el tratamiento inicial estndar de la IC por disfuncin sistlica (FE 40 %) en cualquier clase funcional, mientras que no existan contraindicaciones o intolerancia. Hay una progresin ms lenta de la enfermedad, mejora sintomtica, mejor tolerancia al ejercicio, mejora en la funcin ventricular y disminucin de la mortalidad.

Recomendaciones: el tratamiento debe iniciarse a la dosis ms baja posible, evitando la aparicin de hipotensin, con especial precaucin en ancianos y en aquellos casos con deplecin hidrosalina. Se debe aumentar la dosis progresivamente (cada 2-4 semanas) hasta alcanzar la dosis objetivo o en su defecto, la dosis mxima que tolere el paciente.

En caso de empeoramiento de la funcin renal y/ o hiperpotasemia, disminuiremos a la mitad la dosis de IECAS y supervisaremos el resto de frmacos que tome el paciente por si alguno ms pudiera estar implicado en este deterioro y fuera posible prescindir de l (ej. Espironolactona, AINES, etc.).

Efectos secundarios: deterioro de la funcin renal. Hiperpotasemia. Hipotensin sintomtica que suele mejorar con el tiempo. Tos seca persistente y molesta que aparece en 10-15% de los pacientes.

Contraindicaciones: insuficiencia renal con Cr srica >2.5 mg/%l, hiperpotasemia >5, estenosis bilateral de las arterias renales, estenosis artica grave.

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II): Indicados en el tratamiento de la IC por disfuncin sistlica (FE 40%) en pacientes

con intolerancia a IECAS o en pacientes con sntomas persistentes a pesar de recibir tratamiento con un IECA y un - bloqueante.

Recomendaciones: slo se utilizarn en pacientes con una funcin renal adecuada y un nivel de potasio normal.

Efectos secundarios: empeoramiento de la funcin renal, hiperpotasemia e hipotensin sintomtica. No producen tos.

Contraindicaciones: las mismas que se aplican a los IECAS salvo el angioedema.

Betabloqueantes: Indicados en el tratamiento inicial estndar de la IC sintomtica por disfuncin

sistlica (FE 40%), siempre y cuando no existan contraindicaciones o intolerancia. Diferentes estudios han demostrado una progresin ms lenta de la enfermedad, mejora sintomtica, un incremento progresivo de la FE, y una reduccin de la mortalidad entre un 32 y un 65%.

Recomendaciones: el tratamiento debe iniciarse en pacientes estables, a la dosis ms baja posible (no contraindicado en pacientes inestables), vigilando regularmente la frecuencia cardiaca (FC) y la TA. Aumentaremos al doble la dosis cada 2-4 semanas, valorando clnicamente al paciente despus de cada aumento, hasta llegar a la dosis ptima o en su defecto a la dosis mxima tolerada (el beneficio es dosis-dependiente). No debemos aumentar la dosis si hay empeoramiento de la IC, hipotensin sintomtica o bradicardia excesiva.

El efecto beneficioso se observa habitualmente a partir de las primeras cuatro semanas. No se ha demostrado diferencias entre los -bloqueantes estudiados. El Nebivolol tiene metabolismo casi exclusivamente heptico por lo que estara indicado en pacientes con insuficiencia renal.

Efectos secundarios: hipotensin sintomtica que suele mejorar con el tiempo. Debemos considerar reducir la dosis de otros agentes hipotensores como diurticos o nitratos. Si aparece empeoramiento de la IC, aumentaremos la dosis de diurticos y salvo que sea absolutamente imprescindible no se suspender el - bloqueante, aceptndose una reduccin temporal de la dosis. Puede utilizarse con los controles clnicos adecuados en pacientes mayores, en caso de EPOC sin reversibilidad, enfermedad pulmonar intersticial, arteriopata perifrica, diabetes mellitus y disfuncin erctil.

Contraindicaciones: asma bronquial, hipotensin arterial, bradicardia sinusal (FC 5.5), reduciremos la dosis a la mitad, vigilando estrechamente la analtica. Si el potasio es 6, debemos interrumpir el tratamiento. Si la creatinina se eleva >2.5 reduciremos la dosis a la mitad. Si creatinina 3.5, debemos interrumpir el tratamiento.

Efectos secundarios: ambos pueden causar hiperpotasemia y empeoramiento de la funcin renal sobre todo en pacientes ancianos. La Espironolactona produce ginecomastia dolorosa en el 10% de los pacientes varones, este efecto no es frecuente en la Eplenerona, por lo que debemos sustituir el tratamiento por sta.

Contraindicaciones: hiperpotasemia >5, creatinina srica >2.5 mg/dl, tratamiento concomitante con diurticos ahorradores de potasio o suplementos de potasio y en pacientes que reciben tratamiento combinado de IECA y ARA II.

Diurticos: Son beneficiosos para el control de los sntomas pero no existen evidencias de que

tengan algn efecto sobre la mortalidad. Indicados en pacientes con IC en clase funcional II- IV, siempre y cuando existan signos o sntomas clnicos de congestin. Recomendaciones: utilizaremos diurticos de asa (Furosemida y Torasemida) por su mayor eficacia en agudizaciones y clases avanzadas, y diurticos tiazdicos (Hidroclorotiazida y Clortalidona) en clase funcional II de la NYHA.

La dosis y duracin del tratamiento ser la mnima eficaz ajustndola a la respuesta clnica. Sin embargo, resulta conveniente mantener el tratamiento en clase funcional avanzada, a la menor dosis posible, para evitar recadas. Es necesaria la supervisin continuada de la funcin renal e iones (incluido magnesio). Al activar el sistema renina-angiotensina-aldosterona, es conveniente administrarlos combinados con un IECA/ARA.

Los diurticos ahorradores de potasio potencian el efecto de los diurticos de asa y compensan la prdida de potasio y magnesio de forma ms completa que si aadiramos suplementos de potasio.

En caso de utilizar diurticos tiazdicos, debemos tener en cuenta que no son eficaces si el clearance de creatinina es

Indicada en pacientes con IC sintomtica y fibrilacin auricular (FA) con la intencin de reducir la frecuencia ventricular. Tambin est indicada en pacientes con IC sintomtica con disfuncin ventricular en clase funcional III- IV de la NYHA, en ritmo sinusal. En estos pacientes, la asociacin de digoxina e IECA, ha demostrado mejora en la funcin ventricular, en el bienestar del paciente y en la reduccin de ingresos hospitalarios por empeoramiento de la IC, pero no tiene ningn efecto sobre la supervivencia

Recomendaciones: La Digoxina solo controla la FC en reposo (objetivo