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La Habana, 2007

Pastor Castell-Florit Serrate

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Edición: Lic. Maura E. Díaz AntúnezDiseño: Ac. Luciano Ortelio Sánchez NúñezFotografía: Héctor Sanabria OrtaEmplane: Téc. María Pacheco Gola

© Pastor Castell-Florit Serrate© Sobre la presente edición Editorial Ciencias Médicas, 2007

Editorial Ciencias MédicasCentro Nacional de Información de Ciencias MédicasCalle I No. 202, esquina Línea, El Vedado,Ciudad de La Habana, 10400, CubaCorreo Electrónico: ecimed@infomed.sld.cuTeléfonos: 838 3375 y 832 5338

Castell-Florit Serrate, Pastor.

La Intersectorialidad en la práctica social. /Pastor Castell-Florit Serrate. La Habana: EditorialCiencias Médicas, 2007.

92 p. il., tab.

"Bibliografía": p. 63-66

"Anexos": p. 67-92

ISBN 978-959-212-248-2

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1. SALUD PÚBLICA 2. ACCIÓNINTERSECTORIAL

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PRÓLOGO

En 3 ocasiones consecutivas he leído y sobre todo estudiado este magníficomaterial. Sintético, coherente y muy completo. Confieso que buscaba en lospárrafos y anotaba lo que consideraba no se había mencionado. Pero másadelante, en otras páginas aparecía lo que yo daba por omitido.

Creo que el libro que nos presenta el profesor Pastor Castell-Florit Serrate,titulado �La intersectorialidad en la práctica social: necesidad de los siste-mas de salud�, se convertirá en breve y por mucho tiempo en una herramien-ta de filosofía, pero sobre todo, de tecnología de la salud para dirigentes,funcionarios y para la docencia en todas las estructuras y escalas.

Agradezco la confianza depositada en mi persona y me siento sumamentehonrado con la designación para hacer estas letras. Por supuesto, esto plan-tea una enorme responsabilidad, sobre todo en los tiempos que vivimos, ydonde nuestro pequeño país bloqueado y amenazado constantemente ha idoabriéndose paso para sentar pautas en la atención médica, tanto primariacomo secundaria.

Mientras me adentraba en la lectura fui recordando muchas experienciasvividas como dirigente de la salud pública durante 27 años, nuestros acier-tos, pero sobre todo los errores que cometimos. A medida que nos iniciamosen el Servicio Médico Social Rural y con el paso de los años, fuimos desen-trañando el concepto de Salud emitido por la Organización Mundial de laSalud y nos fuimos dando cuenta que la intersectorialidad es una necesidadcreciente para el funcionamiento y la obtención de logros en un sistema desalud con independencia de su filosofía política.

Es imposible la realización del concepto de Salud proclamado por la OMSsin que esté implícita la intersectorialidad.

El libro expresa al hablar de la experiencia cubana y cito que �Laintersectorialidad como forma de trabajo participativo y descentralizado hasido una posible vía para abordar los actuales y complejos problemas desalud que rebasan el campo del Sistema Nacional de Salud�, fin de la cita.

En la historia de la salud pública de Cuba desde su inicio, los programasverticales se constituyeron en la piedra angular del trabajo. A pesar de losobjetivos y los logros que se obtenían, la integralidad dentro del propio siste-ma sanitario confrontaba enormes dificultades que conducían a la disper-sión de ideas y recursos.

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Desde la propia organización central, la tarea de control y evaluación enequipos constituía una expresión en documentos, pero no en los hechos y porsupuesto, que esta deficiencia se proyectaba al nivel provincial, municipal eincluso en las unidades.

La batalla que se inició en los primeros años de Revolución para combatirlas enfermedades transmisibles, las enfermedades diarreicas agudas y lasmuertes maternas, obligó inmediatamente a la búsqueda y apoyo de las orga-nizaciones de masas para la participación en las actividades de vacunacióny audiencias sanitarias.

Recuerdo que en la región de Manzanillo en los años 1964-1968 la vacuna-ción (tanto la vacuna oral como la inyectable) la efectuaban los vecinospertenecientes a los Comités de Defensa de la Revolución, la Federación deMujeres Cubanas, la Asociación Nacional de Agricultores Pequeños y losmaestros voluntarios.

La ausencia de personal médico y de enfermería nos obligaba a preparar enhoras y pocos días esta fuerza de la comunidad para ejercer estas labores.

Aquí comenzaba la intersectorialidad a través de las organizaciones de ma-sas.

La ponencia �La participación de las masas en la solución de sus problemasde salud� publicada en la Revista Cubana de Higiene y Epidemiología, abril-junio, 1985, realizada por los doctores Rafael Borroto, Mercedes Torres,Esmildo Gutiérrez y el que esto escribe, avala lo expresado en el párrafoanterior.

En la séptima conclusión de esta ponencia hace 22 años se expresaba �Laeducación masiva a la población con el objetivo de que adopte una actitud yun estilo de vida más sano, no concierne exclusivamente al Ministerio deSalud Pública, sino que requiere de una cooperación y participaciónmultisectorial�.

Hasta aquí quedaba establecido el enunciado, pero este prosperaba poco omuy lentamente.

Los retos a que tuvo que enfrentarse el país en relación con grandes brotesepidémicos (fiebre tifoidea en la ciudad de Bayamo, julio de 1968; encefali-tis equina, Guantánamo, 1971; fiebre porcina africana en el territorio nacio-nal) fueron obligando y creando la necesidad de reunir las partes de unrompecabezas que es la intersectorialidad debido a su complejidad.

La epidemia de dengue hemorrágico en 1981, el surgimiento del SIDA y lospeligros inherentes al papel de Cuba en las epopeyas internacionalistas, fue-ron conformando una unidad de acción y propósitos entre las autoridades

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sanitarias y otros organismos para enfrentar o prevenir los peligros que ame-nazaban al país. No puede olvidarse tampoco la estrategia de guerra bioló-gica que entronizaron las agencias de inteligencia norteamericana contra lanación cubana.

En la interrelación creada mediante estos eventos entre dirigentes, funciona-rios y trabajadores de los organismos participantes se fue generando unatransculturación recíproca que permitió con el transcurso de los años unavasta educación para romper el marco de límites entre uno y otro sector.

Estas razones esbozadas en el párrafo anterior posibilitaron el abastecimientoprogramado y presupuestado por el Ministerio de la Industria Básica de cloropara los acueductos, los saneamientos masivos anuales poszafra azucareras,aprobados por el gobierno central con los recursos de los ministerios del Azú-car, la Agricultura, la Construcción y los Órganos del Poder Popular.

El pesquisaje serológico realizado a más de 300 000 colaboradores civiles ymilitares, así como a funcionarios de organismos con representación en elexterior, posibilitó el conocimiento en cuanto a la estrategia a seguir paraevitar que el SIDA y otras enfermedades exóticas se convirtiesen en Cuba enun grave problema de salud.

Es decir que puede observarse con el riesgo inminente de la enfermedadinfecciosa y el incremento de la cultura general integral de nuestra sociedadse fueron uniendo los eslabones de la cadena de la intersectorialidad.

Sin embargo, con la disminución de las enfermedades transmisibles, llegabael momento más difícil y complejo para el sistema de salud de Cuba: enfren-tar las enfermedades cronicodegenerativas, sobre todo en su prevención. Laalta tecnología hospitalaria no puede resolver problemas que dependen deestilos de vida de la población, como son el hábito de fumar, el consumo debebidas alcohólicas, la obesidad, el sedentarismo y la mala nutrición porexceso o por defecto.

Enfermedades como el cáncer, las cardiovasculares y cerebrovasculares, elasma bronquial, la diabetes mellitas, requieren de la participación de la so-ciedad consciente en su conjunto para lograr cambios en la morbilidad y lamortalidad que generan.

Para lograr un enfoque multisectorial de combate, se requiere de una prepa-ración cultural en los dirigentes y funcionarios que no se logra en brevetiempo.

El enfrentamiento a las enfermedades cronicodegenerativas requiere casi siem-pre toma de decisiones a nivel de Estado y Gobierno que posibiliten cambiosde políticas y de inversiones a corto y mediano plazo.

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Las experiencias vividas para eliminar las cocinas de luz brillante responsa-bles de las quemaduras, el asma y otras alergias; los cambios de siembrasque se requieren en la agricultura para incrementar el consumo de soya,viandas y vegetales de mayor nivel nutritivo, aunque esto condujera a unmayor esfuerzo en el duro trabajo agrícola; todo ello fue lográndose en unlargo período de años con el estudio de nuestras necesidades y las experien-cias recibidas de otros pueblos, tanto desarrollados como subdesarrollados.

Cuando en la década de los 80, por instrucciones del Comandante en Jefe,Fidel Castro, se orientó el análisis del desarrollo de las especialidadesclínicoquirúrgicas, los grupos nacionales concentraron su estrategia en laconstrucción de unidades y la compra de equipos de tecnología de punta enaquellos momentos.

El análisis no partió del estudio epidemiológico que permitiera conocer lamulticausalidad de muchas de ellas que se encontraban fuera del alcance ycontrol del Sistema Nacional de Salud.

Cuando se avecinaba al doloroso y brutal período especial soportado estoi-ca y valientemente por nuestro pueblo en aras de salvar las conquistas delsocialismo, el Ministerio de Salud Publica generó en forma integral el docu-mento de los Objetivos, Propósitos y Directrices (OPD) para incrementar lasalud de la población cubana. Era un magnifico documento para el sector,pero ignoró totalmente la necesidad de incluir a los sectores de la economíapara resistir el golpe del doble bloqueo (el del imperialismo norteamericanoy el derrumbamiento del campo socialista).

Aunque por las razones apuntadas no se hubiese podido hacer nada paralograr cambios de política en otros sectores en aquellos momentos, consideroque era necesario por parte del sector salud marcar algunas estrategias paraanalizarlas con otros sectores. La epidemia de neuropatía epidémica así loconfirma.

Por ello creo que en otras ediciones deben ampliarse las experiencias cuba-nas con sus aciertos y errores.

Nuestro papel protagónico en la salud pública a escala mundial así lo re-quiere. Deben escucharse y recepcionarse las opiniones de los dirigentes,funcionarios y trabajadores de los demás sectores que han puesto en múlti-ples ocasiones su grano de arena para contrarrestar fenómenos adversosque implican deterioro de la salud de nuestro pueblo. A ellos también el siste-ma de salud debe reconocerlos, estimularlos con diplomas y condecoracio-nes, para que sientan un mayor compromiso en el aporte a la salud.

Para concluir, hay que estar consciente que la intersectorialidad en la prác-tica social no se alcanza de un momento a otro, requiere años de experiencia,

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de sedimentación de cultura y conocimientos técnicos, haber vivido y com-partido en los avatares de la vida con dirigentes, funcionarios y trabajado-res de otros sectores. Sin cultura general integral no es posible laintersectorialidad.

Este tipo de libro, repito, tan completo, tan coherente, tan integral, no lopuede escribir cualquiera. No es un tratado de filosofía, sino de técnica dehacer salud pública.

Solamente personas como el profesor Pastor Castell-Florit Serrate, estudianteejemplar, alfabetizador voluntario, dirigente juvenil y estudiantil, ex miembrosuplente del Comité Central del Partido Comunista de Cuba, que ha recorridocasi todas las unidades del Sistema Nacional de Salud y que ha sido considera-do como dirigente creativo y receptor de las opiniones, aunque no concuerdencon su criterio, puede hacer obras como esta, que nos ayuden en futuros empe-ños en Cuba y en nuestra colaboración internacional.

Dr. Héctor Terry Molinert

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PRESENTACIÓN

La intersectorialidad en la práctica social se ha convertido en una necesi-dad de los sistemas de salud, su comprensión conceptual y los factores queintervienen en su desarrollo es de indiscutible vigencia cuando se trata deun tema como el de la salud pública. El enfoque tecnológico de esta y elcarácter extensivo del sector salud hacia otros sectores, a través de inter-venciones coordinadas de instituciones representativas de más de un sectorsocial, en acciones destinadas total o parcialmente a tratar los problemasvinculados con la salud, el bienestar y la calidad de vida, ha de ser com-prendido por lo que significa para el logro de una importante y necesariarespuesta social organizada.

Otro aspecto que se aborda es el relacionado con los factores que intervie-nen en el desarrollo de la intersectorialidad, como influyentes y/o determi-nantes de la salud, el bienestar y la calidad de vida de la población, ademásde los factores condicionantes y desencadenantes necesarios para la pues-ta en práctica de este enfoque tecnológico, en correspondencia con la di-versidad, magnitud y trascendencia de los problemas.

Por último, brinda las posibilidades de estudiar las acciones intersectorialescon el empleo de técnicas y métodos basados en la metodología del conoci-miento científico, a través de una guía que puede ser aplicada, previa ade-cuación a las características y posibilidades del contexto.

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CONTENIDO

La salud pública y su carácter integrador/ 1Enfoque sistémico epidemiológico/ 2Particularidades de la salud pública/ 4Consideraciones acerca del contenido de algunas de las funciones esencia-les de la salud pública que reflejan el carácter intersectorial/ 5Producción social en salud/ 9Desigualdad, pobreza, demanda de la intersectorialidad/ 11

Comprensión conceptual de la intersectorialidad/ 14Problemas de salud e intersectorialidad/ 15Empoderamiento, participación comunitaria y social, promoción en salud/ 17La estratificación del trabajo intersectorial y su efecto racionalizador de laproducción social en salud/ 20Justificación y requerimientos de la estratificación intersectorial/ 21

Factores de desarrollo de la intersectorialidad/ 23Factores desencadenantes de la intersectorialidad/ 26

Diversidad en la prácticade la intersectorialidad en varios países/ 32Experiencias internacionales/ 32Consideraciones de la acción intersectorial en algunos países/ 38

La práctica de la intersectorialidad en el sistema de salud cubano/ 42El carácter intersectorial del sistema nacional de salud/ 42La intersectorialidad en Cuba. Su expresión en el nivel global de la sociedad.algunos ejemplos/ 46La intersectorialidad en Cuba. Su expresión en el nivel local. Algunosejemplos/ 51

Proyección estratégica orientada a la práctica de la intersectorialidad/ 57Propuestas orientadas al nivel nacional/ 58Propuestas orientadas al nivel local/ 59

Bibliografía/ 63Anexo 1/ 67

Glosario/ 67Siglas/ 69

Anexo 2/ 71Guía para el estudio de la intersectorialidaden los sistemas de salud/ 71

Anexo 3/ 92Enfoque docente metodológico para el perfeccionamientode la intersectorialidad en salud / 92

CAPÍTULO1

LA SALUD PÚBLICA Y SU CARÁCTERINTEGRADOR

La salud pública, compuesta por diversas disciplinas, tiene un objetivo central:el mejoramiento de la salud, el bienestar y el alargamiento de la vida humana concalidad, lo que demanda una acción integradora.

Este es un fenómeno históricamente determinado, no surge espontáneamente,al menos en el sentido de acción consciente y concertada de varios actores socia-les hacia un fin de salud. Para ello, es necesaria la intervención de personas, concapacidad de decidir actuaciones conjuntas, por la posición que ocupan en la socie-dad. De ahí que la existencia de un pensamiento intersectorial en la conducción delas acciones sociales, desempeñe un papel mediador fundamental entre los deter-minantes de la realidad objetiva y la realización de esas acciones.

La compleja interrelación entre determinantes y condicionantes para el desa-rrollo de la acción integral en salud en los distintos países, tiene lugar en variadosescenarios según el grado de desarrollo socioeconómico y humano alcanzado, lahistoria, cultura y ambiente natural, la estructura social, la organización y funcionesdel gobierno y de cada sector en particular. Esto patentiza lo limitado que resultatratar los problemas de la salud de las personas con un enfoque patrimonial delsector salud.

"Las limitaciones de la aproximación biomédica a los problemas del su-frimiento humano fueron puestas de manifiesto hace más de 30 años porautores como Mc Keown, Cochrane e Illich. A partir de sus trabajos surge lanoción de Intersectorialidad como un intento de incrementar las gananciasen salud de las intervenciones desde actuaciones formalmente coordinadasdel sector sanitario con otros sectores."1

Sin embargo, "la idea del trabajo intersectorial con una connotación mun-dial tomó carta de naturaleza en la estrategia de Salud para Todos a finalesde los años 70, donde aparece como llamada intuitiva y global y desde en-tonces ha sido masivamente aceptada como meta de las intervenciones deSalud Pública"2 en diversos lugares del mundo, pero la opinión generalizada es

1. Alvarez-Dardet, C. Las bases de la promoción de la salud. Extraído el 10 de enero del 2002 del sitioWEB de la Universidad de Alicante. http://www.ua.es/dsp/matdocente/Carlos2.html.

2. Alvarez-Dardet, Obra citada

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que no existe correspondencia plena entre el discurso y la acción, lo cual, por otraparte, es necesario demostrar.

Los procesos que se desarrollan en función de la salud, el bienestar y la calidadde vida se caracterizan por su complejidad, dimensión social, universalidad, variadacomposición de componentes, elevada dinámica de realización y atributos propios,pero el efecto de esos procesos depende, esencialmente, de su capacidad paraintegrarse en un sistema armónico y coherente, capaz de lograr como resultado unefecto típicamente sinergético. La acción intersectorial forma parte importante deesos procesos.

Esto no es casual, pues mientras que en la naturaleza los fenómenos, losórganos y los organismos tienen una estructura y contenido sorprendentementeintegrados, el hombre al crear sus organizaciones, al tratar de explicarse los fenó-menos o al intentar tomar decisiones racionales, no le resulta tan fácil o tan eviden-te hacerlo tomando en cuenta todos los elementos implicados, tanto en su interrelacióninterna y externa como en su dinámica.

En el caso específico de la gerencia en salud, los enfoques actuales de van-guardia, tanto en los sistemas de salud pública estatales como en los privados, sebasan precisamente en alcanzar procesos de integración sistémica, dentro de laspropias instituciones y entre ellas. Esto se hace necesariamente extensivo al tomaren cuenta los diferentes sectores económicos y sociales que forman parte de losdeterminantes y condicionantes de la salud, sin cuya incorporación la acción de lasinstituciones que planifican o prestan servicios de salud sería insuficiente. Laepidemiología actúa como elemento catalizador de una integración de este tipo.

Enfoque sistémico epidemiológico

De lo planteado anteriormente, se puede deducir que el estudio, análisis, diseñoy ejecución de esos procesos requiere un enfoque en sistema dadas sus caracterís-ticas de complejidad y dinamicidad y un pensamiento epidemiológico debido a queestamos trabajando precisamente con problemas de salud.

Como es conocido, aplicar el enfoque sistémico3 consiste en utilizar el concep-to de sistemas para analizar, comprender e incluso modificar la conducta o losresultados de un fenómeno u objeto, todo lo cual implica tener en cuenta:- El objeto como un todo y formado por las partes.- Papel relativo de cada parte y del todo.

3. Contrariamente a lo que muchas personas creen, el enfoque sistémico como método del conocimientocientífico no es tan nuevo como parece. Los estudios sobre medicina experimental de Parecelso enel siglo XVI, la dialéctica de Hegel a principios del siglo XIX o el análisis del modo de produccióncapitalista desarrollado por Marx en El Capital a finales del siglo XIX son algunos ejemplosnotables. En la actualidad, debidamente conceptualizado y metodizado el enfoque sistémico es unode los fundamentos metodológicos principales del trabajo gerencial.

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- Objetivos, elementos, propiedades, modo de regulación y variables de estado(resultados).

- Valor positivo o negativo de esta red de interrelaciones.- Principios, leyes, convenciones, creencias o paradigmas que lo gobiernan.- Su interacción con el medio ambiente e incluso el propio medio ambiente.- Evolución en el tiempo y el espacio.

Los objetos de dirección constituyen en su totalidad sistemas artificialesautodirigidos, donde su capacidad para actuar como un todo integrado está limitadopor la capacidad de aquellos que lo diseñaron, por las posibilidades intelectuales ygerenciales de los que lo dirigen, por los niveles de conocimiento y habilidades delos que lo operan, por las tecnologías en que se apoya y por las circunstanciasagresivas o favorecedoras, estables o cambiantes del medio dentro del cual ope-ran. De ahí la importancia del enfoque sistémico para comprenderlos y dirigirlos.

La Epidemiología es una disciplina esencialmente investigativa y sistémica4

pues justamente descansa en entender los fenómenos de salud-enfermedad en suintegridad, en su diversidad, en sus particularidades y en su dinamicidad en la po-blación humana. Esto significa que la utilización del enfoque en sistema no sólo esun aliado natural de la Epidemiología, sino que extiende significativamente las posi-bilidades de la propia Epidemiología para influir en el alcance de las metas de salud.De ahí, que se hable de enfoque sistémico-epidemiológico para enfatizar que elgerente en salud debe considerarlo como una unidad metodológica.

Otro fenómeno contemporáneo importante consiste en la organización yestructuración de sistemas de salud a escala de país e incluso de grandes regionesgeográficas, como es el caso de la Comunidad Europea, que incluye una combina-ción interesante de descentralización-centralización, una concepción interdisciplinariaen el control de las enfermedades y la comprensión de que el fenómeno salud es unproblema intersectorial. "La nueva salud pública, para lograr una efectivaconfluencia multidisciplinaria, consolidar un quehacer científico riguroso yplenamente reconocido y ampliar su base de reproducción, creando profe-sionales plenamente identificados y capaces de contribuir efectivamente almejoramiento de la salud poblacional, debe trascender sus antiguos proble-mas y limitaciones"5

4. La Epidemiología "nació" sistémica. Si se analizan los brillantes trabajos y acciones de un precursorde esa ciencia como fue el Dr. John Snow al resolver las causas, el posible mecanismo de transmisióny las formas de diseminación de la epidemia de cólera en Londres, en el año 1854, se podrá apreciarclaramente el empleo de conceptos básicos de lo que después llamaríamos enfoque sistémico

5. LOPEZ-CERVANTES, MALAQUÍAS. La construcción de una nueva salud pública: Una tareamultidisciplinaria. Salud pública Méx. [online]. 1997, vol. 39, no. 3 [citado 2007-07-03], pp. 177-178. Disponible: from: http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-36341997000300001&lng=en&nrm=iso . ISSN 0036-3634.

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Particularidades de la salud pública

La salud pública como sistema contiene numerosas particularidades que ladiferencian de otros sectores económicos y sociales y que confirman el carácteraltamente complejo y dinámico de dicho sistema. Veamos solamente aquellos quemarcan más significativamente la diferencia:

Universalidad. La salud pública tiene que ver con todas las personas, ya seansanas o enfermas, reciban el servicio o no, pertenezcan a determinado género,edad o grupo étnico e incluso ignoren casi todo acerca de sus posibilidades.

Interdependencia. La producción de salud depende de la interrelación de nu-merosos actores, todos los cuales son al mismo tiempo, objeto y sujeto del sistema.

Extensión. Implica la participación, el compromiso y la acción de numerosossectores de la economía, la industria, el comercio, la cultura, la educación, el turis-mo, la legislación, la protección, la seguridad ciudadana, los medios de comunica-ción y las ciencias.

Dinámica tecnológica. La tecnología para la salud (equipos, medios diagnós-ticos, procedimientos quirúrgicos, terapias, sistemas organizativos y tecnologíasinformáticas) está sujeta a cambios acelerados y sostenidos en el tiempo.

Presión social. La salud es una condición para la realización personal, socialy colectiva e incluso un indicador del nivel alcanzado por una sociedad. Los ciuda-danos están cada vez más conscientes de lo que la salud representa para el bienes-tar propio y el de su familia y en esa medida lo exigen.

Interrelación con el desarrollo económico. Está demostrado que la sa-lud es una condición para el desarrollo económico, pero que este es a su vez unacondición para el mejoramiento del estado de salud de la población. Esto haceque la salud en el mundo actual debiera ser considerada no un gasto social, sinouna inversión.

Estas particularidades determinan el carácter integrador y de integralidad de lasalud pública.

Los aspectos curativos con los promocionales y preventivos, la atención a todotipo de persona y el medio en que se desenvuelven, la responsabilidad con la saludde todos los sectores de la economía y la sociedad reafirman como la salud, elbienestar y la calidad de vida son elementos intrínsecos del individuo, la familia y lacomunidad.

La salud pública está constituyéndose en una de las fuerzas vitales que hanconducido a la reflexión y a la acción colectiva en torno a la salud y el bienestar.Pero existe la impresión generalizada de que este papel conductor se ha ido des-gastando y que la salud pública vive hoy una severa crisis de identidad, de organi-zación, de realización y de financiamiento.

En la actualidad, debe haber un equilibrio entre la cultura de la salud y lagestión eficiente de los servicios en la que ya no predominen los enfoquesasistenciales y curativos, sino un avance hacia la promoción y prevención de lasalud, para lo cual es necesario contribuir a mejorar el papel social y los alcancesde las acciones del sector salud conjuntamente con otros sectores económicos y

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sociales. De ahí se desprende la necesidad del enfoque intersectorial como uncomponente esencial de la producción de salud.

El propósito de las funciones esenciales de la salud pública (FESP)6, es el defortalecer la rectoría y el liderazgo de la autoridad sanitaria, para mejorar la prác-tica de la salud pública, y poner así de manifiesto el carácter intersectorial de estasfunciones.

El fortalecimiento de la intersectorialidad con el fin de hacer más eficaces lasacciones promocionales "cultura de la salud".a través de la identificación de recur-sos extrasectoriales que se aporten para la promoción de la salud y el mejoramien-to de la calidad de vida, es uno de sus contenidos que la hacen valedera al respecto.

Uno de los mecanismos planteados es mediante una rica información a partirde la adquisición de experiencia y métodos para el manejo, interpretación y comu-nicación con los ciudadanos y representantes de los sectores de la sociedad y laeconomía como responsables de la salud pública (actores extrasectoriales).

Otro aspecto planteado es la creación de las bases para la participaciónsocial y refuerzo del poder de los ciudadanos en salud, lo que facilita la participa-ción de la comunidad organizada en programas de salud bienestar y calidad devida, además del fortalecimiento de la construcción de alianzas intersectoriales conla sociedad civil.

La evaluación y promoción del acceso equitativo de la población a los serviciosde salud necesarios, adoptando un enfoque intersectorial para resolver las iniqui-dades de los servicios, la regulación y fiscalización en salud pública para promoverambientes saludables, así como la reducción del impacto de emergencias y desas-tres en salud, mediante la participación de todo el sistema de salud y colaboraciónintersectorial en su reducción, resumen la esencia de este enfoque tecnológicorepresentado en las funciones esenciales de la salud pública.

Consideraciones acerca del contenido de algunasde las funciones esenciales de la salud públicaque reflejan el carácter intersectorial

Monitoreo y análisis de la situación de salud de la población

La evaluación actualizada de la situación y tendencias de salud del país y desus determinantes, con especial énfasis en la identificación de desigualdades en losriesgos, en los daños y en el acceso a los servicios y la identificación de las nece-sidades de salud de la población, incluyendo la evaluación de los riesgos de salud y

6.OPS/OMS. Funciones esenciales de salud pública. Consultado: 28 de junio de 2007 enwww.vcampuspaho.org/esp/Pub/SaludPublicaAmericas/pdf/06--CH6--59-72.pdf

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la demanda por servicios de salud, son aspectos que demandan participación ciu-dadana e intersectorial. También es importante la vigilancia de salud pública, inves-tigación y control de riesgos y daños en salud pública.

Son tributarias de la participación de otros sectores y la comunidad organizadala capacidad de hacer investigación y vigilancia de brotes epidémicos y patrones depresentación de enfermedades trasmisibles y no trasmisibles, accidente y exposi-ción a sustancias tóxicas o agentes ambientales dañinos a la salud, así como lainfraestructura de salud pública diseñada para conducir la realización de tamizajespoblacionales, pesquisa de casos e investigación epidemiológica en general, sontributarias de la participación de otros sectores y la comunidad organizada

Promoción de la salud

Tiene en cuenta:- Las acciones de promoción de la salud en la comunidad y el desarrollo de pro-

gramas para reducir riesgos y daños a la salud que cuenten con una activaparticipación ciudadana.

- El fortalecimiento de la intersectorialidad con el fin de hacer más eficaces lasacciones promocionales, especialmente aquellas que se dirigen al ámbito de laeducación formal de jóvenes y niños.

- El refuerzo del poder (empoderamiento) de los ciudadanos para cambiar suspropios estilos de vida y ser parte activa del proceso dirigido a cambiar loshábitos de la comunidad y a exigir a las autoridades responsables la mejoría delas condiciones del entorno para facilitar el desarrollo de una "cultura de lasalud.

- La implementación de acciones dirigidas a que la ciudadanía conozca sus dere-chos en salud.

- La colaboración activa del personal de los servicios de salud en el desarrollo deprogramas educativos en escuelas, iglesias, lugares de trabajo y cualquier otroespacio de organización social relevante para entregar información sobre salud.

Estos elementos de participación colectiva explican por sí solos este enfoquetecnológico.

Participación social y refuerzo del poder de los ciudadanos en salud(empoderamiento)

Define en su contenido:- La facilitación de la participación de la comunidad organizada en programas de

prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud.- El fortalecimiento de la construcción de alianzas intersectoriales con la socie-

dad civil que permita utilizar todo el capital humano y los recursos materiales

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disponibles para el mejoramiento del estado de salud de la población y la promo-ción de ambientes que favorezcan la vida saludable.

- La información y la abogacía ante las autoridades gubernamentales en materiade prioridades de salud, en particular en relación con aquellas cuyo enfrenta-miento depende de mejorías de otros aspectos del nivel de vida.

- La identificación de los recursos comunitarios que colaboren en las acciones depromoción y en la mejoría de la calidad de vida, reforzando su poder y capaci-dad de influir en las decisiones que afecten su salud y su acceso a serviciosadecuados de salud pública.

- El apoyo en tecnología y experiencia en la constitución de redes y alianzas conla sociedad organizada en la promoción de la salud.

- Patentizar estas formulaciones con el nivel de integración necesario para en-frentar colectivamente acciones destinadas al mejoramiento de la salud y elbienestar.

- Desarrollo de políticas y planes que apoyen los esfuerzos; individuales y colec-tivos en salud pública y contribuyan a la rectoría sanitaria nacional

- El desarrollo de decisiones políticas en salud pública a través de un procesoparticipativo en todos los niveles, que resulte coherente con el contexto políticoy económico en que estas se desarrollan.

- La planificación estratégica a escala nacional y el apoyo a la planificación enlos niveles subnacionales.

- La definición y perfeccionamiento de los objetivos de salud pública, los quedeben ser mensurables, como parte de las estrategias de mejoramiento conti-nuo de la calidad.

- La evaluación del sistema de atención de salud para la definición de una políticanacional que resguarde la entrega de servicios de salud con enfoque poblacional.

- El desarrollo de códigos, regulaciones y leyes que guíen la práctica de la saludpública.

- La definición de los objetivos nacionales de salud pública para apoyar el papelrector del Ministerio de Salud o su equivalente, en lo que respecta a la definiciónde los objetivos y prioridades para el conjunto del sistema de salud.

Esta función reafirma la rectoría de los ministerios o secretarías para el con-junto de los sistemas de salud, se pone de manifiesto que los objetivos que sedefinan demandan el enfoque intersectorial que posibilita alcanzar esos propósitos.

Evaluación y promoción del acceso equitativo de la poblacióna los servicios de salud necesarios

La promoción de la equidad en el acceso a la atención de salud incluye laevaluación y la promoción del acceso efectivo de todos los ciudadanos a los servi-cios de salud necesarios.

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La evaluación y promoción del acceso a los servicios de salud necesarios através de proveedores públicos y/o privados, adoptando un enfoque intersectorialque permita trabajar con diversos organismos e instituciones para resolver las ini-quidades en la utilización de los servicios.

La estrecha colaboración con agencias gubernamentales y no gubernamenta-les para promover el acceso equitativo a los servicios de salud necesarios.

Las iniquidades en salud no son posibles enfrentarlas con un enfoque patrimo-nial del sector salud, los aspectos evaluativos al respecto requieren de la participa-ción de otros sectores.

Reducción del impacto de emergencias y desastres en salud

- La planificación y ejecución de acciones de prevención, mitigación, prepara-ción, respuesta y rehabilitación temprana, relacionadas con la salud pública.

- Un enfoque múltiple respecto a los daños y la causa de todas y cada una de lasemergencias o desastres posibles en la realidad del país.

- La participación de todo el sistema de salud y la más amplia colaboraciónintersectorial en la reducción del impacto de emergencias y desastres en salud.

La medición del desempeño de las funciones esenciales de salud pública

El proceso de autoevaluación por parte de la autoridad sanitaria nacional de lasfunciones esenciales de la salud pública, frente a estándares óptimos del desempe-ño, para identificar fortalezas y debilidades es una necesidad tangible esto permiteorientar los futuros esfuerzos para el fortalecimiento de la salud pública en lospaíses.

Además, permite un diagnóstico operativo de las tareas del quehacer querequieren mayor apoyo para fortalecer la infraestructura, entendida en su másamplia acepción, las capacidades humanas y las instalaciones y equipamientos queresultan necesarios para su buen desempeño.

"Se necesita un proceso que permita que las personas y comunidades puedanmantener y mejorar su calidad de vida en el sentido más amplio, es decir, a lo quese refiere al bienestar físico y mental, a las relaciones con los demás, a la creativi-dad y a la productividad, a las satisfacciones personales, a la promoción de saludconvertida en un instrumento para alcanzar el más alto nivel de bienestar social eindividual de las poblaciones, lograda por medio de una respuesta social organi-zada, con participación de múltiples actores, cuyas decisiones tengan efecto sobrela salud. Se necesita convertir la intersectorialidad en el eje de la promociónde salud, en su piedra angular, junto a la participación comunitaria"7

7. OPS/OMS. Promoción de la salud: una antología. Publicación científica No. 557. Washington DC,p. 25, 403pp. 1996

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Producción social en salud

La producción social en salud presenta niveles de complejidad con caracterís-ticas diferentes a otros procesos productivos materiales, mercantiles o intelectua-les, aunque estos demanden por igual, acción consciente, políticas, valores,tecnologías, procedimientos de trabajo estándares en todo su desarrollo. Si se exa-minan las particularidades de la salud pública presentadas en un inciso anterior esfácil comprender por qué la producción social en salud debe seguir algún camino yenfoque diferentes. Esta producción no es determinada por la casualidad, ni laespontaneidad que caracterizan a veces a quehaceres no basados en accionesconcretas, sino por la realidad sanitaria del objeto de trabajo y por lo que se prevéhacer en el futuro con vista a esa realidad.

Sin embargo, en un contexto social de producción de salud, además de esasdemandas, el rigor se sustenta en la composición y forma de actuación de losresponsabilizados con esos procesos. Las personas, la familia, los grupos, losprestadores de servicios, los sectores, la comunidad y la sociedad toda, constituyenun conjunto de componentes donde todos son sujeto y objeto del proceso, y com-pletan su valor cuando se logra una verdadera respuesta social organizada.

Cuando se habla de respuesta social organizada quedan implícitos varios con-ceptos:- La salud es una responsabilidad de la sociedad como un todo.- La sociedad debe planificarse y organizarse de manera que pueda lograr una

acción coherente, eficaz, efectiva y eficiente- Las familias y las personas, y sobre todo sus estilos de vida, sus conocimientos

acerca de la enfermedad y el riesgo, su conciencia relacionada con el autocuidado y su empoderamiento para ejercer el control social, son elementos im-prescindibles.

Los diferentes sectores de la sociedad protagonizan un número alto de facto-res determinantes y condicionantes de la salud, calidad de vida y bienestar de laspoblaciones, pero su papel e intervención no es casual, se rige por los principiosgeneralmente aceptados para la conducción de los fenómenos productivos. Laintersectorialidad es uno de ellos.

Para ser consecuentes con lo anterior, es indispensable estimular la gestióncomunitaria en la perspectiva de facilitar la planificación y la acción local, con laracionalización del uso de recursos humanos y financieros se deben superar losobstáculos presentes en el sector público o en otros casos de no existir barreras,que sirva de complementación a este sector.

Existen criterios en cuanto a la participación social, para garantizar compo-nentes de la salud, el bienestar y la calidad de vida, pongamos el ejemplo de lasviviendas y el mejoramiento de su entorno, donde se plantea que:

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"Para lograr una gestión participativa implica generar una nueva men-talidad en el sector público, para flexibilizar procedimientos y reconocer quela democracia se sustenta en un auténtico proceso de participación de losciudadanos -en este caso de los sectores populares- en los procesos de plani-ficación y toma de decisiones respecto de los asuntos de su interés y compe-tencia"8.

La descentralización de la autoridad y la asignación de recursos financierospara apoyar la gestión comunitaria tienen que ver con la definición de los niveles depoder. Estamos hablando, entonces, de formas de delegación -o mejor, transferen-cia- de poder a distintos niveles del sector público y a los grupos populares organi-zados, de manera tal que sean los sujetos más próximos a los problemas los quetengan capacidad de opinión y decisión. Esto asegura una producción de salud máscerca del fenómeno real.

Se requiere de varias condiciones sustantivas que deben combinarse parafacilitar el ejercicio de procesos autogestionarios auténticos y potentes: la condi-ción de autonomía de las comunidades para enfrentar los retos de su desarrollo; lacondición de poder en la comunidad para ejercer la capacidad de decidir sobre susasuntos; la condición de aprendizaje y desarrollo de conocimientos; la condición deapropiación de tecnologías y métodos de trabajo; la condición de disponer de recur-sos financieros; la condición de respeto y discriminación de lo individual y lo colec-tivo en el ámbito de las tradiciones y la cultura local.

Estas condiciones serán posibles de ejercer siempre y cuando exista un entor-no institucional, político y social que respete y estimule la gestión popular como unaforma de accionar de las comunidades frente a la solución de sus problemas. Elfortalecimiento y apoyo a las comunidades debe constituirse en una política soste-nida, dado que de otra manera no se vislumbran soluciones a las carencias enmateria de hábitat para los sectores de bajos ingresos.

Se trata, entonces, de una noción de participación ciudadana que aliente ypermita a los pobladores y a las organizaciones populares a intervenir en la toma dedecisiones en asuntos trascendentes y no solo en aquello inherente a lo local-microo al trabajo voluntario colectivo, sino también en la definición de políticas urbanas,políticas sociales, priorización de necesidades, organización y asignación de presu-puestos e inversiones y selección de opciones tecnológicas, para sus barrios y parala ciudad.

8. Carrión, Diego. Hacia una corresponsabilidad responsable en la producción social del hábitat enAmérica Latina. Análisis regional de 8 estudios de caso. CIUDAD, GONGO Project, HabitatInternational Coalition, Mexico. Analysis, 1996.

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PRODUCCIÓN SOCIAL EN SALUD

DEMANDA

Producción Social

Acción consciente La personaPolíticas La familiaValores Los gruposTecnologías Los prestadoresProcedimientos Los sectoresEstándares La sociedad

SE COMPLETA CON LA

RESPUESTA SOCIAL ORGANIZADA

Desigualdad, pobreza, demanda de la intersectorialidad

Una de las causas más relevante de enfermedades y muertes es la pobreza,debido entre otros factores a la desigualdad social, por el desequilibrio entre ricosy pobres. Resulta obligado entonces buscar nuevos enfoques a la salud que reduz-can estas lamentables diferencias.

Las afectaciones que presenta la población mundial, en una mayoría apreciableen cuanto al bienestar material y social, no le permite disfrutar de una vida sana conla felicidad que de forma obligada le corresponde a todo ser humano. El disfrutepersonal y social, componentes esenciales de la calidad de vida se empeora cada díaen muchos países, incrementándose la brecha entre los distintos grupos sociales.

Esto ocurre en un momento de crecimiento acelerado de las tecnologíasbiomédicas y mejora sustancial del diagnóstico de las enfermedades, la apariciónde nuevos medicamentos y puesta en práctica de técnicas quirúrgicas impensablesanteriormente.

La salud tiene formas de presentación diferentes en los países pobres, los barriosmarginados y discriminados, donde cuentan con menos recursos socioeconómicos ypor lo tanto, la atención sanitaria es peor, así como están expuestos a los factores deriesgo que empeoran su salud, ya sean estos, personales, sociales o ambientales y asímismo están expuestos al flagelo de la desigualdad social.

La importancia de la biomedicina es indiscutible y no son escatimables losgastos que en este sentido se realicen con racionalidad, por la sobrevivencia y/oincremento de la calidad de vida de los ciudadanos, pero menos aún puede sercuestionable que se particularicen y prioricen aquellos factores determinantes, quemayor impacto tienen en la salud de las personas, para ello se requiere el carácterpredictivo , que evite precisamente que un problema de salud progrese hacia laenfermedad, invalidez o la muerte. Acciones que den respuesta a esta necesidad,requieren de la participación intersectorial y social.

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El rendimiento que se obtiene al invertir recursos en producir salud es 4 -1cuando estos se emplean para actuar antes de que se produzcan los riesgos demorir y para lograr un supuesto aumento de cantidad y calidad de vida medianteprocedimientos de trasplante de órganos, cirugía cardiovascular y hasta accionesterapéuticas. Sin embargo, cuando se trabaja sobre las variables tecnológicas de lasalud pública, se previene el tabaquismo, se mejora la calidad del agua, se combatela contaminación ambiental, se logra la reducción del abuso del alcohol, y se propi-cia una alimentación adecuada con actividad física, entre otros, el rendimiento esde 30-1.9

Este fenómeno no depende electivamente de las decisiones o intereses de laspersonas, sino de complejos factores políticos, económicos y sociales. La saludvista con un prisma de colectividad y teniendo en cuenta todos los determinantesambientales económicos sociales, exige participación estatal y ciudadana paraenfrentar los problemas que ponen en riesgo a las personas de enfermar o morir.

En el nuevo siglo marcado por la destrucción ecológica, la mercantilización delas biotecnologías y el fundamentalismo paleoliberal, la riqueza está escindida. Lahumanidad vive en 2 planetas diferentes. El 1 % de la población mundial (menos de50 millones de personas) acumula la misma cantidad de ingresos que los 2.700millones de personas más pobres. Mientras el 20 % más rico aumenta sus ingresos,el 50 % más pobre se empobrece aun más en términos reales.

La población requiere disfrutar de una vida prolongada y saludable, adquirirconocimientos y tener acceso a los recursos necesarios para lograr un nivel de vidaapropiado.10 -12

La concepción cubana del desarrollo integral constituye ya el primer rasgo denuestro desarrollo. Otro rasgo esencial es la aplicación de una política social únicay dirigida por el Estado, lo que permitió la concentración y distribución de los recur-sos disponibles en función de esta política.

Por otra parte, la acción del estado no habría reportado resultado destacado sino hubiese tenido el apoyo de la población y su participación.

Algunos países, entre los que se incluye Cuba, han mejorado sustancialmenteel nivel de desarrollo humano incluso en ausencia de crecimiento económico, y lohan logrado a merced de que sus gobiernos han efectuado gastos sociales bienestructurados. Desde este punto de vista se plantean los siguientes elementos paraabordar el problema de la pobreza; necesidad de reformas económicas, institucio-nes y gobernabilidad sólidas, respetar las leyes y controlar la corrupción, justiciasocial y la participación ciudadana en la toma de decisiones.

Precisamente en los objetivos y metas del desarrollo del milenio en su primerobjetivo se expresan, erradicar la pobreza extrema y el hambre, además plantea

9. Meneu, R., Ortún, V. ,Rodríguez, F. Innovaciones en gestión clínica y sanitaria. Vol. 1. Ed. Masson. 2005. ISBN: 978844581530-4.10. Rojas Ochoa Francisco, Lopez Pardo Candido. Desarrollo Humano y Salud en América Latina y el Caribe. Escuela Nacional de Salud Pública Universidad de la Habana. 2002

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que son los determinantes de la salud, en un amplio rango, los que deberán condi-cionar las estrategias sectoriales.

Se pone de manifiesto lo imprescindible que resulta trabajar con los determi-nantes sociales en pro de la salud y la necesaria participación social e intersectorial,por esa razón la estrategia para el desarrollo de la política de salud de la poblacióncontempla al menos 3 direcciones:1. Fortalecer la comprensión de la población sobre los factores determinantes de

la salud, y promover la participación popular en acciones que mejoren la saludde la población.

2. Fortalecer la comprensión de los factores determinantes de la salud y apoyar elenfoque de salud de la población en otros sectores de gobierno, distinto al desalud y en organismos de masa y sociales.

3. Promover y desarrollar iniciativas integrales, interdisciplinarias e intersectorialesde salud de la población para prioridades claves que potencialmente puedanrepercutir de modo importante en la salud de la población.

Pretender mediante procedimientos tecnológicos resolver estos problemas se-ría un sueño, sin embargo, estudios e investigaciones que profundicen en sus causalesy posibles estrategias de intervención, posibilitan guiarnos en cual sería el nivel departicipación social, comunitaria e intersectorial, quienes participarían, recursosbásicos para la acción y particularidades y prioridades a tener en cuenta.

Si bien no se solucionan los problemas en todos los casos, se pueden minimizaru orientar el camino a seguir.

No se debe hablar de países pobres, sino empobrecidos, porque muchos deellos poseen riquezas naturales extraordinariamente valiosas y todos, riquezas hu-manas congeladas por las propias condiciones descritas.

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CAPÍTULO 2

COMPRENSIÓN CONCEPTUALDE LA INTERSECTORIALIDAD

La comprensión conceptual de la intersectorialidad tiene que partir de un enfo-que sistémico de la salud, en la que esta se justifica y se explica.

Los problemas de salud, por su alta complejidad, generados de formas diver-sas y variables en los sistemas económicos y sociales, determinan que el conceptode sector resulte pobre para enfrentarlos, por eso difícilmente puedan ser resueltospor acciones exclusivas del sector salud.

La salud pertenece al grupo de los denominados sistemas altamente comple-jos, entendiendo como tal la presencia de un número muy grande de elementos,relaciones, propiedades, jerarquías y fronteras que tienen numerosas formas decombinarse y recombinarse y que están sometidos a una dinámica muy elevada,donde las categorías como causalidad, casualidad y posibilidad tienen una presen-cia significativa.

La salud aparece como un producto social en el cual sus actores y las accio-nes, trascienden significativamente las fronteras del denominado "sector salud,"por lo que se requiere de una respuesta social organizada, sin la cual el enfoque nosería sistémico y por tanto, el nivel de sinergia que se podría alcanzar sería muybajo.

Numerosos enfoques, acciones e intervenciones, participan y se intercruzanen el intento de alcanzar un modelo sistémico del sector de salud. Cada uno por sisólo no puede lograr el producto deseado y mucho menos si esas interrelaciones notienen un mínimo de armonía y coherencia. Hablar de modelo es notablementefácil, pero llevarlo a la práctica enfrenta contradicciones entre intereses, poderes,puntos de vistas, políticas, grupos sociales y necesidades, sólo para mencionaralgunos.

La intersectorialidad, conceptualizada como la intervención coordinada de ins-tituciones representativas de más de un sector social, en acciones destinadas totalo parcialmente a tratar los problemas vinculados con la salud, el bienestar y lacalidad de vida, forma parte importante de esa respuesta social organizada. Con-siste fundamentalmente en convertir la cooperación fortuita o casual en acciones,que lideradas por el sector salud y apoyadas en políticas nacionales o locales debi-damente concertadas, se orienten estratégicamente a aquellos problemas identifi-cados y priorizados, donde las actividades de otros sectores pueden serdeterminantes.

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Problemas de salud e intersectorialidad

La experiencia en países como Argentina, Brasil, Canadá, Chile, Bélgica, Cuba,Guatemala, México, Panamá y Venezuela ha permitido identificar una larga lista deproblemas de salud, en la mayoría de los cuales resulta muy evidente que el sectorsalud, por muy elevado que sea el presupuesto y recursos que posea, no puederesolverlos por sí solo.

En la relación que aparece en tabla 3.1, puede apreciarse la diversidad, mag-nitud y trascendencia que pudieran representar para la salud y el bienestar de lapoblación esos problemas, aunque tal afectación dependerá del país de que setrate y de cómo sea enfocado por el sistema de salud correspondiente, según lasparticularidades sociales, económicas, culturales, demográficas y políticas queexistan. En definitiva, no se trata de generalizar estos problemas, sino de desta-car que en su mayoría, su origen, su solución o ambas cosas, dependen de secto-res que se ocupan de actividades que no son precisamente, las que se atribuyenal sector salud (tabla 3.2).

Al analizar los factores influyentes y/ o determinantes en la salud, bienestar ycalidad de vida, se aprecia como a partir de diversos problemas que están vincula-dos a esos factores, se derivan consecuencias negativas para la población quepudieran enfrentarse mediante acciones concretas con la participación de institu-ciones y organizaciones diversas.

Estos problemas se extienden, desde insuficiencias en abastecimientos básicospara la vida como es el agua y el carácter intersectorial que requiere su tratamien-to, o la presencia de microvertederos y escombros y todas las consecuencias quese derivan de ello, (pero con acciones concretas que se pueden ejecutar paraprevenirlos o enfrentarlos), hasta los problemas vinculados con malos hábitos,estilos y condiciones de vida por: inadecuado balance energético resultado de unaalimentación pobre, incremento del tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones,poca práctica de ejercicios físicos, marginalidad e ingresos insuficientes, entreotros.

Otros problemas son los relacionados con incompetencias profesionales delsector salud y otros sectores por escasa preparación y su repercusión en el desen-volvimiento de los procesos, por la salud, el bienestar y la calidad de vida y lasinsatisfacciones que se presentan como resultado de ello.

La doctora Mirtha Roses, Directora de la Organización Panamericana de laSalud, al destacar los compromisos en su nuevo mandato expresó; "La necesariaparticipación de todos los sectores de la sociedad en la salud de Las Américas,trabajar en la construcción de consenso y la forja de alianza, fortaleciendo la soli-daridad continental y global, ganando a nuevos actores sociales para la defensa dela salud".11

11. Organización Panamericana de la Salud Discurso oficial de la doctora Mirtha Roses al asumir sumandato como Directora de la Organización. Información emitida por la representación de la OPS/OMS en Cuba, recibida de la Oficina de Información Pública, OPS, Washington, DC. (2003).

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De positivo se puede plantear que existe consenso y conciencia de la necesi-dad de la acción intersectorial para poder enfrentar los problemas que atañen a lasalud, pero se hace necesario pasar de las conceptualizaciones y los discursos,llenos de compromisos y metas incumplibles, a las acciones concretas y que a suvez, donde se hayan logrado avances con resultados manifiestos, estos mecanis-mos de trabajo conjunto se perfeccionen y pasen de una relación entre los secto-res, coordinada y a veces inducida, a una relación integrada, consciente e interactivapor la salud, el bienestar y la calidad de vida.

Los resultados en la intersectorialidad son mayores en la medida que se logredescentralizar estos procesos y acercarlos, cada vez más, al ámbito local y comunitario;donde los sectores cuenten con el poder y libertad de acción suficiente para, conjunta-mente, enfrentar los problemas, cuyas soluciones permitan alcanzar sus propósitos.

Este acercamiento al ámbito local posibilita que la población, en su condiciónde sujeto y objeto, forme parte del enfrentamiento a los problemas de salud.

El doctor R. Borroto y colaboradores en sus consideraciones sobre el temacomo uno de los cuatro ejes fundamentales de la atención primaria señalan:

"[...] la participación intersectorial varía desde la realización de actua-ciones aisladas por la salud hasta actuaciones sistemáticas en el marco deuna conducta ordenada por la sanidad; significa entonces que los sectoresno sólo se organizan ante el surgimiento de un problema que afecte la salud,también ordenan sus acciones en función de evitar el surgimiento de proble-mas sanitarios en los que su sector está involucrado."12

No obstante la importancia que para la salud, bienestar y calidad de vida tieneel poder enfrentar los problemas, sería mucho más útil lograr evitar sus fatalesconsecuencias, además del costo que representa desde todos los ángulos cuandohay que actuar sobre ellos; sin embargo, no se aprecia en los discursos y la litera-tura que trata el tema, intención o tendencia a darle el enfoque de promoción yprevención que sugiere la intersectorialidad.

En 1978, durante la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria deSalud que se llevó a efecto en Almá- Atá, se formalizó la definición de la participa-ción de la comunidad como: "el proceso en virtud del cual los individuos y la familiaasumen responsabilidades en cuanto a su salud y bienestar propio y los de la colec-tividad y mejoran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo económico ycomunitario. Llegan a conocer mejor su propia situación y a encontrar incentivopara resolver sus problemas comunes. Esto les permite ser agentes de su propiodesarrollo. Para ello, han de comprender que no tienen por qué aceptar solucionesconvencionales inadecuadas, sino que pueden improvisar e innovar para hallar so-luciones convenientes. Han de adquirir la amplitud necesaria para evaluar unasituación, ponderar las diversas posibilidades y calcular cuál puede ser su propiaaportación".13

12. Borroto, R. Lemus, R.E. y Aneiros R. Medicina familiar y educación médica. en atención primariade salud. Zambrana G. Ed. Universidad Mayor de San Andrés. P. 14.

13. OMS. Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud", Almá-Atá,URSS, 6-12 de Septiembre de 1978. Serie Salud para Todos, No. 1, 1978. Ginebra.

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Empoderamiento, participación comunitaria y social,promoción en salud

La participación social y comunitaria es también sistémica por naturaleza, refi-riéndose a la interacción de muchos actores dentro del sistema social. De igualforma, se reconoce que las medidas particularmente, para la salud en el nivel local,serán el resultado de una alianza que se negocia continuamente, a medida que vancambiando las condiciones y dinámica en una sociedad, localidad o grupo social.14

La promoción de salud, como una de las funciones de la salud pública, descansaindiscutiblemente, en el papel que juegue el sector salud, aprendiendo a mirar haciafuera para solucionar los problemas, pero con un protagonismo conjunto e integradocon la población, esto es vital para lograr producción de salud y calidad de vida.

El protagonismo que le corresponde a la población, para considerarlo participa-ción comunitaria o social, requiere de organización y conducción acertada, reco-nocimiento e introducción de sus ideas, escuchándolas, dándole solución a problemas,trabajar como verdaderos equipos, así esta se apropiará de su labor, el trabajo serealizará mejor, con más responsabilidad, mayor interés, confianza por el cambionecesario, se mostrará motivación y se obtendrán mejores resultados. A esta es-trategia de trabajo se le denomina empoderamiento y abogacía.

Las personas no pueden alcanzar su total potencial de salud a menos que ellassean capaces de controlar los factores que la determinan. Este control reside ideal-mente en el individuo cuando puede ejercer dominio personal sobre los determinan-tes de la salud; pero con algunos aspectos complejos que tienen que ver con elestilo de vida. El control se debe ejercer, además, mediante las decisiones y laacción comunitaria. De acuerdo con A. Robertson y M. Minkler algunos de loshechos prominentes que incluye el nuevo concepto de promoción de la salud, son:1. Ir más allá del énfasis sobre estrategias centradas en el estilo de vida individual,

para ampliar las estrategias sociales y políticas,2. Adaptar el concepto de empoderamiento y abogacía como una estrategia clave

para la promoción de la salud.3. Reconocer la importancia de la participación de la comunidad en identificar los

problemas de salud y las estrategias para darles solución.15

Dentro de las actuales políticas de salud que se plantean mundialmente, lapromoción constituye un aspecto de gran importancia y sienta las bases de la nece-sidad de la intersectorialidad. Cinco líneas en la estrategia trazada en la Carta deOttawa la caracterizan y en todas pueden encontrarse las razones de ello.

15. Canaval Erazo, G. E. Promoción de salud: Predictores de empoderamiento en mujeres. Cali 1996.Tesis para optar por el título de Ph. D. en Ciencias de Enfermería, Universidad de Illinois,Chicago, EUA.1998

14. Barceló, R y Cervantes, J. Salud comunitaria. El proyecto uni-barranquilla. una modalidad tripartitade gestión asociada. [Versión electrónica]Revista de la división de ciencias de la salud de laUniversidad del Norte. Barranquilla, Colombia. Vol.14. 1999. Consultado el 6 de febrero del 2002en http://www.uninorte.edu.co/publicaciones/salud/articulos/art6.htm

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- Formulación de políticas públicas saludables.- Creación de ambientes propicios.- Fortalecimiento de la acción comunitaria.- Desarrollo de aptitudes y actitudes personales.- Reorientación de los servicios de salud, comprende desde el momento de la

concepción hasta el de la muerte.

Todos estos lineamientos implican un profundo cambio en lo individual, lo co-munitario y lo institucional, ya que hay que ver la salud como el resultado de laacción de todos los factores que se relacionan con ella y no meramente comosector salud en particular.

Nuevas concepciones acerca de la salud y sus políticas hacen reflexionar so-bre nuevos paradigmas y formas de enfrentamiento, razón por la cual considera-mos importante detenerse para analizar y valorar, cómo la intersectorialidad sustenta,en gran medida, la forma de encontrar mejoras en el bienestar de la población.

La Carta de Ottawa al señalar: "Por consiguiente, dado que el concepto desalud como bienestar transciende la idea de formas de vida sanas, la promoción dela salud no concierne exclusivamente al sector sanitario"16, sentó precedentes paraenfocar la salud con ese nuevo paradigma de ser concebida como el bienestar yrequiere, indudablemente, enfrentarlo con el apoyo de todos los sectores de lasociedad, sin que ello minimice el importante papel del sector salud.

Las muertes evitables en el cuadro de salud, son tanto responsabilidad indivi-dual como responsabilidad pública, sustentan el empeño de educar, informar, per-suadir, entrenar, modificar el medio ambiente y adecuar las condiciones en que viveel hombre, para que pueda obtener una mayor calidad de vida y por ende una mejorsalud.

El hecho de que mundialmente sea aceptada la salud como un estado de bien-estar y como fenómeno integral determinado fundamentalmente por las condicio-nes en que viven las personas, familias y comunidades y que esos factoressocioeconómicos solamente pueden ser transformados por la sociedad, requieredel concurso de una clara definición de políticas públicas, la formulación de estra-tegias, planes, programas y proyectos intersectoriales para abordar los problemasy buscar soluciones.

Así, la intersectorialidad se presenta como solución y problema, por consi-guiente, la primera tarea del sector salud consiste en preparar a las fuerzas depoder y las fuerzas sociales para asumirla, pues sólo de esta forma, podrá lograr lastransformaciones que se requieren en la forma de abordar los problemas que de-terminan o influyen en el bienestar de la población.

En Cuba, el Sistema Nacional de Salud (SNS) tiene como objetivo central lasalud, el bienestar, las condiciones y la calidad de vida de la población para lo cual

16. OMS. Carta de Ottawa. Conferencia Internacional sobre la promoción de la salud. Ottawa,Canadá (p. 1) 1986

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cuenta con una red de servicios de protección, recuperación y rehabilitación de lasalud, de formación de recursos humanos y de investigación.

Es parte central de esta concepción la integración con la organización econó-mico-social, sus sectores y la propia población. En tal sentido la dirección en saludtiene que asumir también roles participativos dentro de un gran sujeto de direcciónque es toda la sociedad a cuyos planes y programas se subordina.

La salud pública cubana del período revolucionario se ha caracterizado desdesu inicio por una preocupación constante de todo el pueblo atendiendo no solamen-te los aspectos curativos, sino también los promocionales y preventivos, lo quecondujo a que las tareas de la salud pública no estuvieran limitadas a ser desarro-lladas por el sector salud, El Comandante en Jefe, Fidel Castro Ruz, fue muypreciso cuando señaló:

"[�]Cómo el campo de la medicina se une con el campo de la economía,con el campo de la agricultura y con el campo de la industria; cómo la medi-cina preventiva se vincula con la técnica agrícola de producción, cómo elíndice de las enfermedades se reduce parejamente no sólo al número de mé-dicos, sino a la cantidad de proteínas, de minerales y de vitaminas que cadaciudadano ingiera diariamente y de las condiciones en que se produzcan; ycómo la reducción de las enfermedades va paralela a la elevación de lascondiciones de higiene de las ciudades, del número de acueductos, del núme-ro de viviendas decorosas, del número de medios con que se cuente pararodear a cada ser humano de las mejores condiciones materiales de vida;como marcha paralela la medicina preventiva con la educación general, conla cultura general, con la enseñanza en todos los niveles; cómo incluso, esamedicina preventiva es tarea no sólo de los médicos, no sólo del Ministerio deSalud Pública, como es tarea también del Ministerio de Educación, como estarea de las organizaciones de masas, como hay que preparar a los niños,como hay que enseñarlos, como hay que educarlos, qué hábitos hay quecrearles, qué desarrollo hay que promover, qué conocimientos de higiene hayque inculcarles, cómo hay que enseñarlos, incluso, a alimentarse[�]"17

Consecuentemente, desde un inicio comenzó el trabajo conjunto con las orga-nizaciones de masas y otros sectores, por citar algunos: educación, deportes, co-mercio, gastronomía y agricultura. Los resultados que se fueron alcanzandopermitieron constatar desde la práctica, lo que posteriormente comenzó a ser unnuevo paradigma para abordar los problemas de salud.

Un hito importante lo constituyó en el año 1976, el proceso de descentraliza-ción del sistema político cubano al diseñar todo un sistema de organización estatalque tenía como punto de partida el principio de que el poder pertenece al pueblo.

Se crea así un escenario que posibilitó un mayor acercamiento del nivel dedirección con las instituciones subordinadas, con más integración. Se facilita laorganización y funcionamiento del sistema local y se amplía la capacidad de iden-

17. Castro, F. La salud pública y el desarrollo de la medicina. Pag. 297. Ciudad de La Habana. EditoraPolítica. 2000

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tificar los problemas de salud, bienestar y calidad de vida, con un mayor nivel derespuesta, participación más directa de la población, de sus organizaciones repre-sentativas y de los sectores de la economía y la sociedad.

Otra experiencia muy relacionada en particular con la intersectorialidad, loconstituyen los proyectos de trabajo realizados por el MINSAP con la colaboraciónde la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y sectores como son: HigieneAmbiental, Educación, Deportes, Cultura y otros, en diversos municipios del país,donde ya se han alcanzado resultados notables y se prevén otros más significativosen el futuro inmediato.

El modelo cubano de gestión sanitaria incluye los conceptos de promoción desalud, estilos de vida saludables, universalidad en el acceso y la atención primariacomo estrategia del sistema de salud, por citar sólo algunos y ninguno de ellos esposible sin una acción y una respuesta Intersectorial científicamente fundamen-tada.

La estratificación del trabajo intersectorial y su efectoracionalizador de la producción social en salud

Hay formas de actuación que en ocasiones se manifiestan para enfrentar de-terminados problemas de salud que no favorecen los resultados a alcanzar, y sepresentan más complejas cuando son multifactoriales. A veces esto se realiza conun entusiasmo desmedido, sin la planificación, organización y direccionalidad deltrabajo hacia lo que se quiere lograr, por lo que ocasiona el derroche de recursosmateriales, humanos y de tiempo. Se requiere, por lo tanto, de formas de actuaciónen correspondencia con la situación.

Establecer escalas jerárquicas para enfrentar los problemas de salud de lacomunidad, es prudente si se tiene en cuenta que estos se agravan proporcional-mente donde exista mayor degradación social, porque la vulnerabilidad es mayor ylas potencialidades de enfrentamiento a estos son menores, conocer como estratificarlas acciones, determinar prioridades según el riesgo de enfermar o morir, tiene queestar presente.

El sector salud, conjuntamente con otros sectores, establecen diferentes me-canismos de relación con el trabajo intersectorial según el tratamiento de los pro-blemas a enfrentar. El protagonismo de los sectores, incluyendo el de salud, escircunstancial.

Tres son los mecanismos de relación que he definido para los procesos deintegración externa del sector salud con otros sectores.1. Problemas cuya responsabilidad es del sector salud pero su solución requiere de

la participación ciudadana y de otras instituciones.2. Problemas generados en o por algunos segmentos de la población que devienen

en problemas de salud y requieren de la participación ciudadana y de algunossectores sociales.

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3. Problemas de salud generados que afectan un amplio número de sectores socia-les y de la población y que requieren para su solución de una acción coordinada,con una masa amplia de sectores y de la población, dirigida por el sector saludpara su solución.

El primero: se relaciona con aquellos problemas que se desarrollan en uncontexto social, pero la forma de enfrentarlo es fundamentalmente institucional,en este caso la responsabilidad mayor le corresponde al propio sector de lasalud, independientemente de la participación de otras instituciones sociales ocomunitarias en menor escala, porque la balanza se inclina a procedimientosrelacionados con la atención y servicios sanitarios, por ejemplo, acciones devacunación para la prevención de enfermedades que no afectan grandes po-blaciones y las intervenciones no son de magnitud que requieran grandes ac-ciones movilizativas.

El segundo: se relaciona con problemas que no afectan a toda la comunidad,el problema en cuestión se vincula con sectores específicos, por lo tanto no implicala participación generalizada de organizaciones e instituciones de la localidad. Separticularizan las acciones de acuerdo con el problema seleccionado como causan-te del impacto mayor en la salud de la comunidad como por ejemplo, incremento enla ingestión de bebidas alcohólicas en la adolescencia.

El tercero: comprende el trabajo del conjunto de instituciones, organizacionesde la localidad además del sector salud en pleno, el problema se relaciona contodos los sectores de la economía y la sociedad vinculados con la salud pública,pero además la afectación es a toda la población, la solución requiere ser aborda-da por todos los sectores, tal es el caso de una epidemia de dengue.

Justificación y requerimientos de la estratificaciónintersectorial

El desarrollo de acciones con un enfoque racional, que no implique la interven-ción de personas, gastos de recursos y tiempo que no son necesarios, a veces parademostrar poderes movilizativos, es una de las razones que justifica este procesode estratificación.

El dominio de la situación de salud de la comunidad, la multicausalidad yfactibilidad de enfrentar los problemas y definir de forma clara y precisa donderadica la responsabilidad de otros sectores, son requisitos necesarios para serconsecuentes y congruentes con las acciones que se ejecuten.

Estos procesos de integración externa que caracterizan el trabajo intersectorial,para lograr una adecuada estratificación, requieren de conocimientos gerenciales yde la salud pública, por parte de los conductores del sector salud, como facilitadoresde estos procesos, pero además, también de los sectores vinculados con los pro-

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blemas que se enfrenten, a su nivel, alcance y necesidad, si no es así, el interés ycompromisos por estas acciones no se obtienen con el protagonismo requerido, detal manera que lo haga sustentable.

La definición clara de la trascendencia, magnitud, vulnerabilidad y factibilidadde los problemas que se enfrenten, contribuye con la racionalidad del recurso autilizar, incluye el tiempo de trabajo a emplear y es una vía para particularizar yestablecer un sistema de prioridades de acuerdo con la delimitación del riesgo aque esté sometida la población.

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CAPÍTULO 3

FACTORES DE DESARROLLODE LA INTERSECTORIALIDAD

Los factores que intervienen en el desarrollo de la intersectorialidad, han sidoidentificados y clasificados en 3 grandes grupos:- Factores determinantes de la intersectorialidad.- Factores condicionantes de la intersectorialidad.- Factores desencadenantes de la intersectorialidad.

Sin la concepción clara y precisa de estos factores, no sería posible establecerformas de actuación con enfoques y métodos, científicamente fundamentados, eneste tipo de proceso.

Los factores determinantes de la intersectorialidad aparecen relacionados enla tabla 1 y son aquellos que requieren actuar sobre ellos para evitar, mitigar oeliminar las causas generadoras de problemas de salud, así como, propiciar el bien-estar y calidad de vida de las personas.

Factores condicionantes de la intersectorialidad

Es preciso que se delimite el significado de este término, por constituir el ejecentral del análisis.

´´Condicionamiento es la acción y efecto de condicionar, determinar las condi-ciones, o sea, hacer depender una cosa de alguna condición´´.18

La intersectorialidad está subordinada a condiciones previas de las cuales de-pende la existencia de un escenario proclive a su materialización.

Voluntad política

Disposición plena de los estados y gobiernos de los países en asumir esteenfoque tecnológico de la intersectorialidad como un principio de actuación paraconvertir en realidad lo que tanto se preconiza en cuanto a la salud, bienestar y

18. El LARROUSSE de bolsillo. Ediciones Larrouse. S.A. de C.V. lra. Edición. 2004. pp. 176 ISBN:970-22-0791-6.

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calidad de vida de la población. Esta voluntad es la base del condicionamiento de loque debe hacerse por los responsabilizados con esta acción. El binomio: voluntadpolítica y materialización de las acciones intersectoriales, debe ser una realidadtangible para que esa voluntad no quede como un lema.

Papel del estado y gobierno

Las posibilidades y acciones concretas de los estados y gobiernos, deberánestar enmarcadas en legislaciones y reglamentaciones donde los factores políticos,económicos y sociales se proyecten condicionadamente con este enfoque tecnoló-gico. Se aprecian países que como líneas y criterios propios de integración lo prac-tican y otros tienen en cuenta los acuerdos y proposiciones de las institucionesresponsabilizadas con la salud internacionalmente, o ambos inclusive.

Reformas adecuadas del sector sanitario

Las reformas como cambios o transformaciones en función de la salud, debencontener entre sus objetivos el compartir responsabilidades entre instituciones, in-dividuos y comunidad, así como lograr equilibrio entre sectores y complementaciónde esfuerzos.

Fortalecimiento de los ministerios y secretarías

Como aspectos condicionantes de la intersectorialidad, es importante conside-rar las referencias de la OPS en cuanto al fortalecimiento del perfil de los ministe-rios o secretarías de salud con la capacidad necesaria para ejercer la rectoría ensalud, entendida como la conducción de la gestión de la política sanitaria pública, enun contexto caracterizado por las nuevas relaciones entre el gobierno y la sociedadcivil, donde los sectores de la sociedad y la economía tributen a las necesidadesque, habida cuenta, la salud pública demande.

Funciones esenciales de la salud pública

De las 11 que se han definido, en 7 de ellas se hace referencia explícitamentea la intersectorialidad y participación, se enmarca más claramente la competenciade las autoridades sanitarias y se redefine y fortalece su función rectora, y de lasprácticas sociales en salud pública. Su existencia y comprensión es también uncondicionante.

Descentralización en salud

La descentralización, entendida como el proceso de pasar a los niveles localesde salud, autoridad, responsabilidad y recursos, es otro de los factores condicionantes

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fundamentales. Sin ella, o con una versión recortada de esta, el sector no tendríafacultades suficientes para ejercer su liderazgo, negociar las acciones conjuntas ytomar decisiones.

Recursos humanos empoderados

Es tanto un factor condicionante como desencadenante. En su caráctercondicionante se refiere a la existencia de personas en el sector salud y en el restode los sectores proclives al trabajo participativo, a la cooperación mutua y a unacomprensión del carácter social de la producción en salud. Prepararlos para laintersectorialidad es un paso posterior, pero sin un condicionamiento psicológicomínimo, la formación posterior no puede obrar milagros.

Inversión tecnológica

En salud y otros sectores de la economía y la sociedad, las inversiones tecno-lógicas no sólo implican instalaciones físicas en función de la calidad de vida, queno dejan de ser importantes, porque a veces estas se logran como resultado de laintersectorialidad, sino también producciones científicas diversas, generadas delpotencial de conocimientos de las personas que contribuyen a la salud, el bienestary la calidad de vida.

Se convierte en condicionadora por las expectativas reales que originan: alpromover nuevas acciones similares, al estar motivados sus actores por lo logrado,el fortalecimiento del recurso humano con conocimientos prácticos, de directivosy trabajadores, ampliando su capacidad y actuación, desde la superestructura has-ta las comunidades locales, con poder de participación en sus propios asuntos.Además, esas inversiones tecnológicas promueven un nivel de acceso superior alconocimiento.19

Sociedad organizada

Los máximos responsables de la intersectorialidad, son aquellos que participanen ella, no sólo como objeto, sino también como sujeto de dirección del proceso, serefiere a su actor principal, la sociedad. No serían posibles los propósitos que setracen si el nivel de organización de la sociedad no se corresponde con las necesi-dades que demanda esa acción.

La intersectorialidad requiere voluntad y voluntariedad y hasta espontaneidad,pero conducida sistémicamente, donde cada uno de sus componentes tenga bien

19 OPS/OMS. Recursos y tecnologías para la salud. En OPS (Ed.) La salud en las Américas. VolumenI (pp. 373-379). Washington, D.C. EUA.2002.

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definido sus objetivos, funciones y acciones que le corresponde desarrollar y esono es posible sin organización.

Factores desencadenantes de la intersectorialidad

La respuesta social organizada requiere del dominio de enfoques, técnicas,habilidades y tecnologías típicamente gerenciales, ciertos para cualquier entidad yvigentes también para el trabajo intersectorial.

El problema estriba en la preponderancia de aquellos que tienen que ver conlas relaciones interpersonales, el trabajo en equipo, la creatividad, el consenso y laorientación social del propósito común. Estos son los reales protagonistas desde elpunto de vista gerencial.

La experiencia del autor y las fuentes consultadas para este trabajo, permitenpresentar una relación, generalmente aceptada, de cuáles son los factoresdesencadenantes de la intersectorialidad desde el punto de vista del trabajo gerencial.Para facilitar su análisis se han organizado en 5 grupos cada uno de los cuales sedesglosa en factores considerados específicos (tabla 2).

El valor de referencia de esa relación se puede tener en cuenta según condi-ciones y características del escenario en cuestión.

Es necesaria la interpretación tecnológica de la intersectorialidad, de su conte-nido, condicionar y desencadenar en la práctica actividades resolutivas ante losproblemas de salud, con un enfoque pleno, exhaustivo y eficiente, utilizando todaslas posibilidades que este brinda.

La intersectorialidad, como herramienta tecnológica fundamental de los siste-mas de salud pública y una de las condiciones para el éxito de estos, es un temasumamente conocido, debatido y generalmente aceptado, por autoridades, profe-sionales de la salud, gobiernos y agencias internacionales, pasar del discurso a laacción en un reto.

Presencia de la conducción programática en salud

Conducción programática implica, que los programas de salud como herra-mienta de gestión representen la plataforma donde se plasmen los objetivos yacciones que se pretenden lograr, pero no con criterio verticalista, sino adecua-do en cada escenario según las condiciones concretas de realización. Es im-prescindible que esté plasmada la participación de actores de otros sectores, lainclusión de acciones intersectoriales así como los indicadores específicos quecorresponden.

La conducción programática implica posibilidades reales de actuación en elnivel local.

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Componente del análisis de la situación de salud (ASS)

La participación intersectorial como parte del análisis de la situación de salud,es indispensable, entre otros aspectos, para generar conocimientos que creen labase para el desarrollo de estrategias en aras de la producción social de salud yestablezca compromisos y concertaciones entre los diferentes actores socialeshacia el logro de objetivos de salud comunes.

El conocimiento de las autoridades sanitarias sobre la situación de salud esindispensable para el análisis y genera mayores posibilidades de convocatoria.

El nivel local posibilita la evaluación del trabajo intersectorial.

Acciones organizadas sobre la base de proyectos

Los proyectos como herramientas de trabajo posibilitan que a partir del análisisconjunto de los diferentes actores vinculados con la salud, se establezcan objetivosy acciones que responsabilicen a cada sector con las de su competencia pero conel fin común de la salud, bienestar y calidad de vida de la sociedad.

Implica la movilización de recursos con responsabilidad compartida y se creancarpetas que contengan tantos proyectos como problemas que de forma conjuntase hayan identificado y decidido a enfrentar con esta modalidad.

Organización personal del trabajo de directivos y profesionales

El trabajo organizado implica conocimientos de cómo lograrlo, además de laracionalidad del tiempo a emplear en cada actividad.

La toma de decisiones, delegación de autoridad, identificación plena de losintegrantes del equipo de trabajo y la comunicación acertada, son técnicas y habi-lidades gerenciales, entre otras, que tienen que estar presentes para lograrlo.

La comunicación con los jefes, las posibilidades de persuasión y convenci-miento, así como ser capaces de mostrar esas realidades a través de resultadospositivos en el trabajo, son fundamentales.

Preparación gerencial de los actores

El conocimiento gerencial de todos los actores es necesario para el desarrollode la Intersectorialidad.

No es posible la comunicación, los procesos de concertación y negociación, elinsertarse en la elaboración de un proyecto conjunto, o establecer los procedimien-tos de evolución de estos, si no hay preparación gerencial.

Es necesaria la impartición de temas que enfaticen el dominio de las habilida-des y tecnologías gerenciales imprescindibles para el trabajo intersectorial.

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Inserción conceptual de la intersectorialidad en las políticas y la práctica

La responsabilidad de los diferentes sectores con la producción social de salud,debe estar sustentada legalmente como política pública saludable. Esta responsabi-lidad legal se vincula a la acción, partiendo del propio sector salud, donde laintersectorialidad, debe ser un principio de la salud pública cubana, concepto básicoque estará presente en los procesos y accionar que requieren la presencia devarios actores en la práctica social, hacia el logro de objetivos comunes en salud.

Tabla 3.1. Factores influyentes y/o determinantes en la salud, sectores, insti-tuciones y programas que intervienen.

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continuación tabla 3.1.....

Factores influ- yentes o

determ inantes en el problem a de

salud

Sectores, instituciones y organizaciones

determ inantes en la salud

Sector salud com o determ inante positivo

Sectores, instituciones y organizaciones determ inantes de

form a positiva en el problem a de salud

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continuación tabla 3.1.....

Factores influ- yentes o

determinantes en el problema de

salud

Sectores, instituciones y organizaciones

determinantes en la salud

Sector salud como determinante positivo

Sectores, instituciones y organizaciones determinantes de

forma positiva en el problema de salud

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Tabla 3.2. Factores desencadenantes de la intersectorialidad

GRUPOS DE FACTORES FACTORES ESPECÍFICOS

- Coordinativo- Estratégico

Enfoques - Ético- Participativo- Sistémico- epidemiológico

- Análisis y solución de problemas en grupo- Dinámica de grupo- Grupos focales

Técnicas de trabajo en equipo - Interacción- Toma de decisiones en grupo- Trabajo comunitario

- Comunicación- Estilo de dirección

Habilidades y destrezas - Liderazgo gerenciales - Motivación

- Relaciones interpersonales- Toma de decisiones

- Calidad en salud- Dirección por objetivos- Dirección por proyecto- Economía de la salud- Empoderamiento- Estrategias gerenciales- Evaluación de tecnologías en salud

Tecnologías gerenciales - Garantía de finanzas- Integración interna y extendida- Mercadotecnia en salud- Negociación y concertación- Referencia competitiva- Sistemas de información y control- Sistemas intersectoriales de gestión en salud

- Análisis de la situación de salud- Bases de la gerencia en salud- Control social en salud

Control social en salud - Determinantes y condicionantes de la salud- Programas de salud- Respuesta social en salud- Sistema nacional de salud- Sistemas locales de salud

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CAPÍTULO 4

DIVERSIDAD EN LA PRÁCTICADE LAINTERSECTORIALIDAD EN VARIOS PAÍSES

La salud pública es vista, desde el punto de vista epistemológico, como unvasto campo para la acción y para la generación de conocimientos que permite laparticipación de muchas disciplinas alrededor de un objetivo común que es el mejo-ramiento de la salud de la población.

Experiencias internacionales

La forma de abordar y llevar a la práctica como política la intersectorialidad,es diferente en los países que serán analizados, sin embargo, hay un punto deacercamiento como procedimiento y es que para el desarrollo de la política integralde salud, los ministerios de salud y desarrollo social, coordinan la participación delas instituciones del sector con aquellas instituciones y organizaciones cuyas acti-vidades tienen efectos en la salud de la población incluyendo educación, cultura,vialidad, ambiente, vivienda, economía, agricultura, comercio de alimentos, indus-tria, defensa, y otras, creándose en los niveles nacional, estadual y municipal, losconsejos intersectoriales de salud con la finalidad de garantizar la intersectorialidaddel sistema público nacional.

Entre las funciones más relevantes de estos consejos intersectoriales se destacan:

� Actuar como órgano de coordinación entre diversos despachos ministeriales osus equivalentes estaduales y municipales para el diseño de planes, programasy normas relacionados con la salud integral.

� Actuar como órgano asesor y consultivo del ministerio, direcciones estaduales,provinciales y municipales de salud y desarrollo social según corresponda.

� Distribuir entre los integrantes, responsabilidades y compromisos para la ejecu-ción de las actividades que el consejo determine.

El desarrollo de determinados programas de salud, tiene un enfoque intersectorial,tal es el caso del programa de salud del adolescente en Colombia, que tiene comofinalidad incorporar a los servicios de salud la integralidad, interdisciplinaridad, laintersectorialidad, la participación comunitaria y la participación juvenil.20

20. OPS/OMS Colombia, Programa de salud del adolescente. Consultado el 2 de mayo de 2007 enhttp://www.col.ops-oms.org/juventudes/SOBRENOSOTROS/default.htm

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En el caso de Perú21, el Programa Nacional de Salud Reproductiva y Planifi-cación Familiar, los programas responsabilizados con problemas sociales, como elde salud materno perinatal, salud del escolar y del adolescente, prevención delcáncer cervicouterino. En estos programas, para enfrentar los problemas identifi-cados y alcanzar los objetivos, se plantea, entre sus estrategias, el desarrollo de laintersectorialidad.

En México22, también existen varios programas de corte intersectorial, comoel es Programa Intersectorial de Educación Saludable (PIES), el Programa deVIH-SIDA de Ciudad de México que tiene un Consejo de Salud en el DistritoFederal23 que interactúa y participa en la toma de decisiones para el control de estaenfermedad.

Las actividades intrasectoriales y extrasectoriales cuentan con una coberturanacional. Las actividades de prestación de servicios incluyen a los establecimien-tos del Ministerio de Salud y otras instituciones.

La ampliación de coberturas y la mejora de calidad en la provisión de servicios,se realizan siguiendo las redes desarrolladas por los proyectos de fortalecimientocorrespondientes, en concordancia con el desarrollo de los demás proyectos decooperación externa en los que se incluyen otros sectores.

Hay programas como el de prevención de las toxicomanías que dada la com-plejidad de la problemática de las adicciones y sus múltiples acontecimientos, impli-ca la necesidad de un tratamiento intersectorial y se proponen desarrollar estrategiasque contribuyan a un mayor conocimiento de los efectos de las sustancias químicasy poner en vigor redes de apoyo para su control, por lo que fomentan la participa-ción de la familia, la escuela y la comunidad.

Ejemplo de estas estrategias planteadas son:- Programas de enseñanza en las escuelas sobre los efectos negativos del consu-

mo y desarrollo de capacidad para resistir las presiones de la publicidad.- Campañas publicitarias para prevenir el consumo de cigarrillos, alcohol y dro-

gas.- Proyectos de atención integral a la salud de los adolescentes donde se contem-

ple: promoción de conocimientos sobre otros aspectos de la salud del adoles-cente y capacitación a maestros, personal de salud y promotores adolescentes.

- Actividades de promoción y prevención primaria en forma intersectorial y conparticipación comunitaria: educación, cultura, trabajo, deportes y otros.

El desarrollo de estas actividades es responsabilidad de todos los niveles deatención y son ejecutadas en coordinación con los demás sectores.

21. Ministerio de Salud de Perú. Programa nacional de salud reproductiva y planificación familiar.Consultado el 8 de febrero del 2002 en http://www.minsa.gob.pe/dpspf/adpnsrypf.htm

22. ENSAP. Informe de cierre de edición de la Maestría de Salud Pública en la ENSAP. Enero 200723. Morales Velásquez, Programa VIH-SIDA de la Ciudad de México. Consultado el 2 de mayo de

2007 en http://www.salud.df.gob.mx/content/view/89/23/

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En general, se aprecia un enfoque integral, o sea, un abordaje en forma conjun-ta, con un equipo interdisciplinario de los procesos de crecimiento y desarrollonormales y de cualquier problemática que los adolescentes presenten independien-temente de si este problema se origina o se manifiesta en la esfera biológica, psico-lógica o social. Implica, además, la combinación de acciones de promoción,prevención primaria, secundaria y terciaria. Este enfoque integral conduce nece-sariamente a la coordinación intersectorial.

En el caso de Chile24, el programa de prevención contra el VIH/SIDA, laComisión Nacional del SIDA (CONASIDA) es el organismo dependiente del Mi-nisterio de Salud Pública responsable de que la sociedad asuma la prevención y ladisminución biopsicosocial del VIH/SIDA y las enfermedades de trasmisión sexual(ETS) de acuerdo con criterios técnicos y con los principios de gobierno, de parti-cipación, descentralización e intersectorialidad.

Como referencias principales de CONASIDA, además de las políticas de sa-lud vigentes y los principios éticos del derecho a la vida, la privacidad, laconfidencialidad, sobresalen los principios políticos del gobierno sobre participa-ción, equidad e intersectorialidad.

En Honduras25, en la Secretaría de Salud en particular, en el DepartamentoMaterno Infantil, se desarrolla el Programa de Atención Integral a la Adolescencia(PAIA) y tiene sus estrategias definidas en: intersectorialidad social en primerlugar, adecuación de los servicios, desarrollo de recursos humanos, información,educación, comunicación y vigilancia epidemiológica.

Apreciamos en los análisis vinculados a los problemas de salud que se realizanen estos países, que se tienen en cuenta los múltiples factores que actúan sobre lasalud de las poblaciones, imbricándose mutuamente la biología, el medio ambiente,los estilos de vida de la población y el desarrollo de los servicios y sistemas desalud, lo cual exige nuevas formas de trabajar sobre la salud.

También se considera lo importante que resulta el entorno físico y social quecontinúa siendo difícil de encarar, sin saber a ciencia cierta cómo hacerlo; laviolencia y las agresiones callejeras, los accidentes laborales y de tráfico, la conta-minación atmosférica, el desempleo, la mala alimentación por falta de recursos, lafalta de vivienda o condiciones higiénicas, son desfavorables para la salud y exigenplanteamientos y soluciones contundentes.

Al igual que en América Latina, se observa en otros continentes la necesidadde acciones conjuntas para el logro de los propósitos en salud, así es el caso deEuropa y en particular España, en la Escuela Andaluza de Salud Pública, donde seaprecian estas valoraciones: descentralización, integración y participación comoacciones constitutivas de la intersectorialidad.

24. Comisión Nacional del SIDA (CONASIDA) del Ministerio de Salud del Gobierno de Chile.Consultado el 8 de febrero del 2002 en el sitio WEB de CONASIDA http://www.conasida.cl/

25. Secretaría de Salud de Honduras. Programa de atención integral a la adolescencia. Consultado el 9de febrero del 2002 en www.bvs.hn/bva/fulltext/TrifolioPAIA.pdf .

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´´ Cabe recordar que la facilidad de integración de otros servicios rela-cionados con los sanitarios, ha sido una de las razones específicas invoca-das para justificar procesos de descentralización sanitaria. Hay que considerarla relación entre la descentralización y mejora de los mecanismos de gestióny participación.´´26

"En Canadá, las reformas en salud se orientaron a mantener el equili-brio entre las acciones que operan sobre los factores determinantes de lasalud externos al sistema[�] Prioridad a la atención comunitaria, en losmédicos que fomentan la asistencia no institucional, multidisciplinarios cri-terios menos centrados en los hospitales[�] La mayor dependencia de otrasformas de atención comunitaria incluidas la promoción de salud y la preven-ción de enfermedades."27

En el caso de Canadá, es conveniente resaltar algunos comentarios internacio-nales sobre sus logros en materia de intersectorialidad, tomados del Informe de laTercera Evaluación de la Aplicación de la Estrategia de Salud, para Todos en elaño 2000.

"Canadá, como uno de los pocos países que reconoce y ha fortalecido laintersectorialidad y ha establecido diferentes iniciativas/programas para la efecti-va y apropiada cooperación intersectorial, citándose entre ellos la Estrategia Na-cional para Reducir el Tabaco (TDRS); la Fase II de la Estrategia sobre Drogas deCanadá (CDS), Salud y Ambiente, la Iniciativa contra la Violencia Familiar (FVI),el Proyecto de Comunidades Saludables (HCP), la Iniciativa para el Desarrollo dela Niñez (CDI), entre otras, aunque también reconoce que en la práctica la coope-ración intersectorial es difícil de realizar".28

El propio informe continúa: "La colaboración intersectorial y un apoyo ampliopúblico son esenciales para la aplicación exitosa de las estrategias de salud. En lapráctica, no hay muchos indicios de la aplicación de este principio."29 y concluye"La eficiencia y la eficacia de los sistemas de salud están íntimamente ligadas a lacalidad de la gestión.[...] se impone a las autoridades sanitarias el desarrollo deestilos de gestión susceptibles de garantizar al sistema una óptima utilización de losrecursos [...]. amerita un proceso de intervención de los diferentes niveles de ges-tión y de otras medidas que acompañen estos procesos, entre ellas cooperaciónintersectorial"...30

Otros casos de interés se muestran a continuación vinculados a programasespecíficos.31

26. Rey del Castillo, J. Descentralización de los servicios sanitarios, aspectos generales y análisis delcaso español. Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada. España. Pág. 36. 1998.

27. OPS/ OMS. La Salud en las Américas. Volumen I . Pag. 138. 2002.28. OPS/OMS. Tercera evaluación de la aplicación de la estrategia de salud para todos en el año 2000.

XL Reunión. P. 40, Washington. D.C., septiembre.199729. OPS/OMS Ob. Cit. P. 4130. OPS/OMS. Obra citada. P. 4531. OPS. ¿Es posible extender los sistemas de salud basados en la atención primaria de salud?

Documento de trabajo, USAID. mayo 2007

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En Brasil se desarrolló un exitoso Programa Nacional de Control de Tubercu-losis, es una alianza brasileña contra la tuberculosis, que se creó originalmente enlos años 50 como un programa vertical especializado, pero que el 2003 se incluyóen la agenda nacional para descentralizar el diagnóstico y el tratamiento a todas lasunidades de atención primaria El programa utilizó estrategias de promoción quepusieron énfasis en la movilización social y la sensibilización. Se desarrollaronacciones intersectoriales, promovidas por el Ministerio de Salud a través de au-diencias públicas y talleres para trabajar con ONGs, iglesias y otras organizacio-nes. En general Brasil hace un uso extensivo de otros sectores diferentes al desalud, tanto para tratar de conjunto determinados problemas, como para aprove-char el uso de medios masivos y el prestigio de ciertas marcas para apoyar campa-ñas e incluso, para contribuir a su financiamiento.

El éxito del Centro Nacional de Tuberculosis de Nepal demuestra la importan-cia de la familia y la orientación de la comunidad en los esfuerzos para aumentarla detección de casos y el éxito del tratamiento, se promovió la participación comu-nitaria activa mediante la formación de los comités, estos comités apoyaron laformación de alianzas intersectoriales al fomentar la cooperación entre los centrosde salud, sus trabajadores, las ONGs y los líderes de gobierno. En términos gene-rales, la orientación descentralizada del programa facilitó los mecanismos de parti-cipación activa y las acciones intersectoriales.

En Vietnam los esfuerzos para alcanzar la meta mundial para el control de latuberculosis comenzaron en el año 1957 y experimentaron una reorganización enel año 1986 con la apertura del Centro Pham Ngoc Thach de Tuberculosis y Enfer-medades Pulmonares , la estrategia ha sido introducida dentro de los distritos y lascomunas de cada provincia. Esta descentralización se logró a través de una orga-nización óptima a nivel nacional con la creación de los comités directivos provincia-les y nacionales de control de la tuberculosis para proveer de incentivos para loscasos detectados. Esta estructura organizacional descentralizada le dio al gobier-no la habilidad de fortalecer la capacidad de recursos humanos del personal degestión y de supervisión, lo cual promovió la cooperación intersectorial entre todoslos actores relacionados con esta enfermedad.

Etiopia reconoció la necesidad de controlar la malaria durante el nuevo milenio,la región Tigray de Etiopia intentó un enfoque en todo el sistema a comienzos de losaños 90 para un mejor control de la enfermedad. El programa siguió un enfoquedescentralizado y con mayor enfoque en la familia, manejó los casos en la casa ydesplazó el diagnóstico y el tratamiento a los trabajadores comunitarios de salud.

Para maximizar la cobertura al nivel de la comunidad se puso énfasis en eldesarrollo de los recursos humanos apropiados que incluyó la capacitación y movi-lización de una red de casi 700 trabajadores voluntarios de salud, responsables dela movilización social, el diagnóstico y el tratamiento clínico a nivel comunitario. Laestructura organizacional del programa también permitió las acciones intersectorialesentre los programas de VIH-SIDA, y Salud Materno Infantil.

En Tanzania el proyecto de intervenciones esenciales en salud, iniciado en elaño 1977 como un proyecto integrado de investigación y desarrollo, ha enfrentado

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el tema de malaria con un enfoque descentralizado (a nivel distrital), basado enconocimientos para tratar la enfermedad. Mediante el uso de los sistemas de vigi-lancia demográfica como medio como medio de vigilar los problemas de salud anivel del hogar, las buenas prácticas antimalarias fueron aquellas que ocurrieron anivel comunitario, mediante la participación comunitaria e intersectorial activa y losrecursos humanos apropiados.

El programa de salud maternoinfantil con la participación de agentes de saluddesarrolló diversas actividades con la finalidad de ayudar a las comunidades apromocionar y mejorar sus propias atenciones, enfocado principalmente en la ciu-dad de Ceará, esta intervención destaca la importancia de la descentralización,sostenibilidad, basado en la APS a través de acciones Intersectoriales que posibilitala toma de decisiones de manera compartida con la ONGs mediante nuevos conse-jos municipales de salud.

La Iniciativa (AEIPI) para la región de la América Latina y el Caribe promo-vió la atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AEIPI).Es un enfoque holístico para el manejo de los temas de salud del niño que se centraen el bienestar general del niño, tanto en salud como en cuanto a las necesidadessociales.

Desarrollado por la Organización Mundial de la Salud, los elementos preventi-vos y curativos de la estrategia buscan reducir la muerte, la enfermedad y ladiscapacidad al promover un mejor crecimiento y desarrollo entre los niños meno-res de 5 años de edad, para iniciar la implementación del programa en Bolivia,Ecuador, Perú, El Salvador, Guatemala, Honduras, Nicaragua y Haití. Esta iniciati-va contiene tantos elementos preventivos como curativos, que se implementandentro de las infraestructuras sanitarias existentes en los países con trabajadoresde salud, familias y comunidades. Al enfatizar la prevención de enfermedadesmediante la inmunización y mejor nutrición, mediante la orientación familiar ycomunitaria y de acciones intersectoriales.

El programa de Salud Materna y Neonatal, (SMN) iniciado en el año 1998 porel Centro para Programas de Comunicación de Johns Hopkins (JHPIRGO), es unprograma establecido para aumentar el uso de las prácticas de salud materna yneonatal seguras y eficaces en 11 países en África, Asia y América Latina. Sedesarrollan acciones Intersectoriales al colaborar en programas con aliados mun-diales y nacionales para extender las prácticas de maternidad sin riesgo basadas enevidencias, herramientas y enfoques. Estas alianzas trabajan para promover lasnormas de atención internacionales, sobre la base de evidencias, al formar relacio-nes colaborativas con otras organizaciones de maternidad sin riesgo.

El programa de iniciativa de equidad de socios en salud: VIH-SIDAimplementado en Haití, fue uno de los primeros programas en todo el mundo paraproporcionar tratamiento y prevención de VIH en forma gratuita para los pobres.Hizo énfasis en el tratamiento y la prevención de SIDA en el contexto de laatención primaria e incorporó los elementos del sistema basado en la AP, aten-ción integral e integrada: brindando apoyo nutricional y social junto con los medica-mentos y tratamientos necesarios y acciones Intersectoriales mediante la iniciativa

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que funcionaba estrechamente con los programas de tuberculosis y de Salud Ma-terno-Infantil para centrarse en las necesidades de salud integrales de la comuni-dad.

En Malawi el programa "Extensión Mediante la Ampliación de Alianzas "(STEPS) comenzó en el año l995 como un programa de provisión de servicios adomicilio en un distrito para ayudar a niños infectados con VIH-SIDA y movilizarla acción colectiva a nivel del distrito, la comunidad y el pueblo bajo la ComisiónNacional del SIDA se desarrollaron acciones intersectoriales mediante la expan-sión de con un amplio espectro de aliados dentro de los sectores público y privado,la sociedad civil y comunidades.

Consideraciones de la acción intersectorial en algunospaíses

No es menos cierto que la intersectorialidad es un enfoque generalizado endiversos países y existe conciencia de su importancia y necesidad para abordar losproblemas de salud, sin embargo lo que hemos apreciado a través de intercambioscon directivos o funcionarios del sector salud u otros sectores y como temas dedebate en eventos internacionales es lo siguiente:- Se enuncia en las políticas, como estrategia de actuación, pero es fragmentada

su materialización en la práctica.- La participación de los sectores en muchos casos se demanda, por intereses

particulares de los responsables de determinados programas en el sector salud,haciendo solicitud de colaboración a otros sectores, pero no de una maneraorganizada y sistematizada.

- Se argumenta con mucha frecuencia lo difícil que resulta la convocatoria yparticipación sectorial de manera consciente, pero se realiza de forma inducidahaciendo uso y respondiendo a las políticas que se enuncian, en el caso de queestas políticas estén formuladas.

- Los representantes del sector salud, por sí solos, en oportunidades desarrollanla convocatoria participativa y no reciben respuestas oportunas por no contarcon el respaldo gubernamental en algunos casos, en otros, por no contar con elliderazgo necesario que potencie ese llamado o ambos inclusive

- El nivel de conocimientos teóricos, aplicación de técnicas gerenciales y habili-dades, que requieren los líderes del sector salud y de otros sectores, para mate-rializar este enfoque tecnológico, a veces es insuficiente o está totalmente ausente.

- La aplicación de la intersectorialidad es técnica, requiere de un enfoque sistémicoepidemiológico, por ser un proceso complejo, con múltiples componentes en sucomposición, necesario nivel de integración y objetivos definidos, pero su propiauniversalidad la convierte en un acto político, estas premisas a veces son des-conocidas por los responsables de llevarla a la práctica y se imposibilita más sumaterialización.

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Inducidas por el llamado de las organizaciones y foros de salud internacionales,las políticas sanitarias, de manera bastante generalizada tratan el tema de laintersectorialidad, pero el acercamiento a la práctica está en correspondencia, enmuchos de los casos, con la situación de salud existente, vinculado a aquellos esce-narios donde las posibilidades de enfrentamiento a los problemas de salud son másdifíciles, por el poco desarrollo económico, social o tecnológico.

En ocasiones, de forma aislada, en algún nivel intermedio o local, líderes deavanzada del sector salud, social o comunitario, se apoderan de una situación exis-tente y hacen un llamado colectivo, que dé respuesta a la solución de un problema,vinculado con la salud, el bienestar y la calidad de vida, pero se carece del enfren-tamiento globalizador necesario.

La apreciación del autor, es que la intersectorialidad es considerada por algu-nos países, más que un enfoque tecnológico, una alternativa de solución, para loslugares con menos posibilidades de actuación y de enfrentamiento de los proble-mas de salud que requieren una acción colectiva y así es asumida como respuestaa las demandas.

En general, el tema de la intersectorialidad aparece en cualquier evento mun-dial o regional, que trate acerca de los problemas contemporáneos de salud y abor-de mecanismos para su solución. Su importancia está demostrada y todos hablande ello, la meta ahora es pasar a la acción.

La experiencia cubana

La participación social forma parte de las primeras acciones que acometió elsistema nacional de salud en Cuba en su período revolucionario socialista, se hacemucho énfasis en las actividades preventivo-curativas dirigidas a los individuos, lafamilia y la comunidad con acciones a lo largo y ancho de todo el país, se cumpleentre otros principios de la salud pública cubana, el de la orientación profiláctica yla participación de la comunidad.

El sistema de la salud pública cubana se caracteriza estructuralmente por serúnico, de extensa cobertura y universalidad, con transformaciones en determina-das etapas de su evolución histórica, y mantiene su papel rector.

Hay escenarios y hechos que han propiciado, favorecido y sustentado el ca-rácter participativo de la sociedad en Cuba, estos son:- Creación de un sistema nacional de salud único.- Reestructuración de los órganos de administración local.- Descentralización del sector salud y transferencia a los gobiernos territoriales

(gobernaciones, y alcaldías en otros países).- Creación del policlínico integral y el modelo de medicina en la comunidad.- Creación del modelo de medicina familiar.

La intersectorialidad, como forma de trabajo participativo y descentralizadoha sido una posible vía para abordar los actuales y complejos problemas de la salud,que rebasan el campo del sistema nacional de salud.

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Los rasgos del perfil epidemiológico actual de nuestro país ratifican que laintersectorialidad se mantiene como una necesidad posiblemente más compleja deresolver en las nuevas condiciones creadas. O sea, la intersectorialidad es unacondición permanente de la producción social de salud.

La doctora Silvia Martínez Calvo identifica varios pilares en el escenario desalud cubano, algunos de los cuales, han condicionado y desencadenado la posibi-lidad de llevar a la práctica la acción intersectorial.

Voluntad política, comunidad organizada y concientizada, recursos humanosaltamente calificados, formación multidisciplinaria, universalidad del sistema de sa-lud cubano.32

La participación de los sectores sociales y económicos, en todo momento haestado inducida a formar parte en la solución de los problemas descritos, según elgrado de competencia, magnitud, trascendencia y vulnerabilidad del problema, tales el caso de la batalla librada contra el dengue durante el primer semestre del año2002, la cual causó admiración en la comunidad científica y sanitaria internacional yse menciona frecuentemente como un modelo de trabajo intersectorial en una situa-ción de crisis.

La convocatoria para el Harvard School of Public Health Forum on Dengue,dedicado precisamente a Cuba y celebrado en Boston,el 21 de abril de 2003 señala:"Este foro fue diseñado para compartir conocimientos entre los miembros de lacomunidad científica de Harvard y los cubanos comprometidos con la salud públicay el control del dengue. Las estrategias de control aplicadas por Cuba constituyenun ejemplo, por lo que el intercambio de conocimientos entre especialistas de losEstados Unidos y de Cuba puede reportar ganancias importantes para el manejofuturo de esta enfermedad.. El foro fue organizado por los líderes del claustro JohnDavid (HSPH) y Michael Starnbach (HMS)".33

El proceso de descentralización que Cuba impulsa y del que se derivan nuevasmisiones para el sistema nacional de salud en todos sus niveles y elementos, tieneel propósito de aumentar las posibilidades de solución de problemas mediante eldesarrollo de la capacidad para el perfeccionamiento de la participación social, laintersectorialidad, la movilización de recursos, y la sostenibilidad de los programasde desarrollo del territorio.

La creación de los consejos populares, como forma de gobierno insertado en lapropia comunidad, los consejos de la administración municipal y provincial, queagrupan a los sectores más importantes de la economía y la sociedad de los territo-rios, donde los directores de salud pública tienen establecida la condición de vice-presidentes, han posibilitado un protagonismo del sector en la coordinación de losconstituidos consejos de salud: nacional, provinciales, municipales y consejos popu-

32. Martínez Calvo, S. El enfoque epidemiológico del sistema de salud de Cuba en ENSAP (Ed)Gerencia en Salud, Tomo III, (pp. 17-35). 2002

33. Convocatoria al Harvard School of Public Health Forum on Dengue (trad). Consultado el 20 dediciembre del 2003 de http://drclas.fas.harvard.edu/events/conferences/dengue.html

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lares por la salud, como órganos de práctica intersectorial y participación social ,así como la correspondiente jerarquía por la máxima instancia del gobierno a esosniveles.

Para desencadenar la participación de los sectores de la economía y la socie-dad en todos estos años, se han establecido mecanismos organizativos e instru-mentos, de tipo político, estatal, gubernamental e institucional que han propiciadoesa posibilidad, caracterizando una posible respuesta intersectorial. Entre los másdestacados podemos señalar los siguientes:- La comisión de salud del pueblo.- El movimiento de municipios por la salud.- El programa de salud y calidad de vida.- El plan Turquino Manatí.- Los proyectos de desarrollo municipal.

En el caso de los proyectos de desarrollo municipal, donde se promuevenacciones conjuntas del sector salud y otros sectores para abordar los problemas desalud se han obtenido beneficios favorecedores, a pesar de que no se logra unnivel de generalización en sus resultados por igual en los municipios donde se desa-rrollan, sin embargo aparecen como elementos positivos los siguientes:- Preparación del personal del sector salud y otros sectores mediante la capacita-

ción, aumentándose la capacidad resolutiva de los recursos humanos,incrementándose la competencia y desempeño de profesionales y técnicos delos sectores que participan.

- Trabajo integrado del sector salud y otros sectores a partir de problemas identi-ficados.

- Mayor capacidad de gestión en los equipos de dirección de salud y otros secto-res, que favorecen el desarrollo y fortalecimiento municipal.

- Satisfacción de la población, por la solución de problemas de salud que se hanenfrentado multisectorialmente.

La intersectorialidad debe considerarse como uno de los principios fundamen-tales de la producción social en salud. La responsabilidad de estados, gobiernos einstituciones deben considerar esto como premisa permanente. Y tenerlo en cuentapara su materialización.

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CAPÍTULO 5

LA PRÁCTICA DE LA INTERSECTORIALIDADEN EL SISTEMA DE SALUD CUBANO

La intersectorialidad puede actuar en el caso de Cuba con la potencialidad queesta requiere, en un sistema de salud único y con un nivel de priorización al másalto nivel, pero un elemento principal, es la generación de nuevos escenarios yestos requieren una intersectorialidad a la altura de los nuevos propósitos queplantea el sistema, para poder realmente modificar la situación de salud. Esto que-da evidenciado en varios aspectos.

El carácter intersectorial del sistema nacional de salud

Desde el inicio del proceso revolucionario en 1959, para el sistema social cuba-no la salud se concibe como un derecho ciudadano, sin limitaciones ni exclusionesque originan el color de piel, el sexo, la edad, filiación política o credo. Por tanto,para que la población asuma ese derecho en toda su plenitud, la conducción políticagubernamental no solamente otorgó al sector salud atribuciones pertinentes, si noque estimuló la concepción amplia de la salud concebida como elemento sustancialdel desarrollo vinculado a todos los aspectos de la vida humana y no solo restringi-do a la ausencia de enfermedad.

Estas premisas han garantizado la creación y desarrollo de un Sistema Nacio-nal de Salud que desde sus inicios estableció claramente sus principios:- Responsabilidad del gobierno en las políticas de salud, las que ejecuta a través

del organismo rector, el Ministerio de Salud Pública (MINSAP).- Logro de equidad en salud a partir de la universalidad, accesibilidad y gratuidad

de los servicios.- Apoyo al trabajo multisectorial e intersectorial que garantice mejores índices de

salud, en su concepción más amplia.- Participación comunitaria como base para mejorar la situación de salud de la

población y elevar su calidad de vida.- Garantizar una vasta red de unidades de servicios de diferente complejidad que

conformen un sistema integral.- Desarrollo de programas específicos que prioricen las acciones preventivas.- Centralización de las políticas sanitarias y descentralización territorial de la gestión.- Práctica de la solidaridad internacional en el campo de la salud.

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El desarrollo de estos principios, mantenidos a lo largo de casi 5 décadas, hapermitido alcanzar sorprendentes logros que colocan al país en lugares privilegia-dos en nuestro continente y en el resto del mundo.

Desde su creación en 1961, el Sistema Nacional de Salud se ha sustentadoen una conducción política certera y previsora, que ha asegurado el desarrollo deestrategias sanitarias exitosas para la obtención de indicadores de salud con unalto grado de homogeneidad nacional y muy favorable en su comparación inter-nacional.

Este desarrollo estratégico ha logrado que en todos estos años se realicen en elsector salud importantes avances en los servicios, en la investigación, en la forma-ción de recursos humanos y una importante asignación de recursos materiales queapoyan las acciones sanitarias. Por otra parte, la ejecución simultánea de políticassociales, económicas y culturales de amplio arraigo popular y surgidas del funda-mento revolucionario socialista que nos define nacionalmente, aportó una baseexcelente para que la población contribuyera con su activa participación al desa-rrollo de acciones promocionales que aseguraron un reconocido nivel de salud.

La progresiva interacción de los diferentes sectores de la economía, la culturay la sociedad en general a nivel territorial, ha contribuido notablemente a las accio-nes de salud, en su concepción más integral, sobre el individuo, la familia, la comu-nidad y su entorno.

Esa conducción política del sistema detectó sus momentos de cambios queinevitablemente ocurren, y se trazaron las políticas y estrategias consecuentes, queincluyeron innovaciones administrativas y organizativas internacionalmente reco-nocidas y que aseguraron el cumplimiento de grandes estrategias mundiales, comoel desarrollo mantenido de las actividades de atención primaria de salud y las metasde los programas para la infancia y de "Salud para todos en el año 2000" .Estosmomentos de cambio sintetizados por décadas fueron:

Década de los 60 Medicina IntegralDécada de los 70 Medicina ComunitariaDécada de los 80-90 Medicina Familiar2000- Programas de la Revolución

A estas necesarias modificaciones de modelos asistenciales, se unían rápidospero sólidos avances en las esferas investigativas y docentes, los que contribuye-ron a la multiplicación acelerada y permanente de especialistas, técnicos medios yotro personal calificado, así como también el despegue y avance de las tecnologíasde punta (equipos e instrumental) y la fabricación de vacunas.

Consecuente con sus principios, las estrategias, planes y programas elabora-dos y ejecutado en el sistema, se extendieron nacionalmente, desarrollaron losvínculos intersectoriales, establecieron la participación comunitaria y perfecciona-ron la formación y capacitación de los recursos humanos. Esa formación ininte-rrumpida de profesionales y técnicos, unos formados por el propio sector y otros

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incorporados en un excelente modelo de multidisciplina, resultó factor clave para laimplantación, desde sus inicios, de actividades propias de la atención primaria comoestrategia básica para el sistema de salud, anticipándose a las propuestas de laDeclaración de Alma-Atá, a la cual la representación cubana asiste con logrosimpresionantes para la época.

A la estrategia de APS, también se aportaron innovaciones nacionales, como lainvestigación y la capacitación, al considerarlas elementos sustanciales. La máxi-ma expresión del perfeccionamiento de la APS, aparece con la implantación en ladécada del 80 del modelo Médico y Enfermera de la Familia, nuevo aporte de laconducción política como propuesta para acelerar la solución de problemas desalud mediante la participación comunitaria, al colocar al equipo del consultorio enel ámbito comunitario.

Las posibilidades de trabajo intersectorial se elevan con este nuevo modelo yya en la década de los 90, cuando se encontraba en pleno desarrollo, se incorporauna estrategia que, aunque no original, intenta continuar y superar los logros que enlos 60 y 70 establecieron en el país las Comisiones de Salud del Pueblo comovehículo idóneo de la participación popular e intersectorial en salud.

Las enfermedades eliminadas son las siguientes:

Poliomielitis 1962Tos-ferina 1997Paludismo 1967Tétanos neonatal 1972Difteria 1979Meningoencefalitis posparotiditis 1989Parotiditis 1995Rubéola 1995Síndrome rubéola congénita 1989Sarampión 1993

La renovadora propuesta del Movimiento de Municipios por la Salud, se desa-rrolló en los 169 municipios del país, junto a los proyectos de desarrollo municipalque abarcaron 62 de esas instancias, constituyeron medios adecuados para reactivarel vínculo intersectorial, al unirse con las Consejos Populares de Salud, otro aportede la fortaleza política del sistema, también representan sólidos baluartes para eldesarrollo de los procesos de descentralización, que constituye uno de los princi-pios del sistema de salud.

La abarcadora estrategia de APS, permite el desarrollo de programas contradaños específicos, otro baluarte del sistema desde sus inicios, entre los que sedestacan el programa de inmunizaciones y el programa materno-infantil, cuyosindicadores han permitido el reconocimiento mundial de la salud pública cubana. Almismo tiempo, las acciones de promoción de salud de responsabilidad estatal mejo-raron sustancialmente el nivel de vida de la población en estas décadas:

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- Aumentó su expectativa de vida.- Se han reducido los riesgos individuales y colectivos, cuyos resultados más rele-

vantes son:� Notable reducción de la morbilidad y mortalidad por enfermedades

trasmisibles.� Eliminación de enfermedades inmunoprevenibles.� Disminución de la contaminación ambiental.� Descenso de accidentes laborales y enfermedades profesionales.

En cuanto a la recuperación de la salud, la red de asistencia médica ambulatoriay hospitalaria que garantiza servicios asistenciales eficientes y eficaces (otro prin-cipio del sistema) aumentó notablemente su capacidad de unidades, beneficiándo-se en la década del 80 de los avances de la tecnología de punta, con la accesibiidady gratuidad que caracteriza al sistema de salud. La ubicación de los consultoriosdel médico de familia acercó aún más los servicios a la comunidad y se perfeccio-nó la red de atención de urgencia. Actualmente los programas de la Revolución,nuevo ejemplo de conducción política del sistema, reorientan al sistema de salud enfunción del cumplimiento de sus principios.

Los logros que en salud hoy muestra el sistema, los indicadores que beneficiana toda la población y el compromiso de elevar aún más la calidad de vida de loscubanos están muy relacionados con:� Voluntad política consecuente.� Comunidad, educada, organizada y socialmente consciente.� Recursos humanos calificados y competentes de todos los sectores de la eco-

nomía y la sociedad.

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� Apoyo material y técnico permanente.� Estrategias sanitarias, con implicación intersectorial, eficientes y eficaces.

La intersectorialidad en Cuba está sustentada por la voluntad del estado la queestá evidenciada en las acciones que continuamente realiza el gobierno central ylos gobiernos locales a favor de la salud de la población y en la que son acompaña-dos por los diferentes organismos y organizaciones.

Cuando los problemas abordados están relacionados con la salud individual,familiar y comunitaria, entonces le corresponde al Ministerio de Salud Pública(MINSAP) a través del Sistema Nacional de Salud (SNS) asumir la coordinación,organización técnica y control de las acciones, por lo que resulta líder en losproyectos intersectoriales a favor de la salud de la población, independientementedel papel de otros sectores en el momento preciso que le corresponda según elproblema de salud a abordar, unido a ello está también la máxima instancia delgobierno como ente fiscalizador y rector de las acciones que se ejecuten.

A continuación se presenta en forma resumida algunos casos para ilustrar lasformas de abordaje intersectorial, el campo de la salud en Cuba en su expresiónsocial a nivel global y local.

La intersectorialidad en cuba. su expresión en el nivelglobal de la sociedad. algunos ejemplos

La intersectorialidad como componente estratégico global del sistemade salud

Cuba muestra un perfil demográfico de lento crecimiento, población con ten-dencia a la disminución, nivel de urbanización elevado, acelerado proceso deenvejecimiento, prevalencia de las enfermedades crónicas, baja fecundidad ymortalidad, situación esta comparable, en materia de salud, con los países desa-rrollados.

Parte importante de estos resultados están relacionados con la incorporaciónde la intersectorialidad como un componente esencial de la producción social desalud. Manejada en los primeros momentos de una manera intuitiva, ha pasado pordiferentes etapas, tal como se muestra en el cuerpo de este informe, hasta incorpo-rarse tecnológicamente, tanto en la estrategia global del sistema cubano de saludpública como en las estrategias específicas, la organización y la operación en losniveles intermedios y de base del sistema.

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Determinados problemas, por su complejidad y extensión han demandado ac-ciones decididas, convocadas y controladas desde el nivel nacional, a toda la socie-dad y en su adecuación participan los sectores de la economía, las organizacionessociales y los gobiernos locales.

La intersectorialidad, como componente estratégico del sistema cubano desalud pública, cuenta con una base legal y programática, de la cual estos son algu-nos ejemplos:- La Ley 41 de la Salud pública, en su artículo 8, plantea, "las organizaciones

sociales y de masas participarán en el cuidado de la salud del pueblo de acuerdocon convenios y programas".

- La ley 13 de Protección e higiene del trabajo, define la competencia de lossectores salud y trabajo para crear la comisión de seguridad y salud en el traba-jo, a nivel nacional, provincial y municipal, con la participación de todos losorganismos de la administración central del estado (OACES) y demás organi-zaciones.

- El Programa integral de higienización ambiental (PIHA) coordinado por la de-fensa civil y los organismos de la administración central del estado como estra-tegia encaminada a elevar el control higiénico sanitario ambiental.

- La resolución conjunta educación-salud (1/97) mediante la cual se convoca aotros sectores, organismos y organizaciones, y de la cual se han generado 23programas, entre los que están incluidos: "Programa de atención medico peda-gógica al educando y al trabajador de la educación", "Para la vida" y "Educa a tuhijo".

- Un conjunto de programas nacionales que atienden los principales problemasde salud del país e involucran en su ejecución diferentes sectores, organizacio-nes sociales y grupos comunitarios a escala del país.

A manera de ejemplo, se presentan a continuación, algunos casos concretosacerca del manejo de la intersectorialidad a escala de toda la sociedad cubana, locual puede dar una idea mas precisa de cómo se manifiesta esta tecnología en esenivel

Caso 1: Comisión de salud y calidad de vidaCreada el 30 de octubre del 2000, por acuerdo del Comité Ejecutivo del

Consejo de Ministros, con el objetivo de coordinar actividades que fomenten lasalud de la población, encargando al Ministerio de Salud Pública para su con-ducción técnica.

La Comisión quedó integrada por los sectores salud, educación, educaciónsuperior, comercio, agrícola, azucarero, transporte, deporte, medios de comunica-ción, ciencia y tecnología, energético, alimentación pública, trabajo y seguridad

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social, recursos hidráulicos y acueductos, además de las organizaciones socialessiguientes: Central de trabajadores de Cuba y sus sindicatos, Asociación de Agri-cultores Pequeños, Comités de Defensa de la Revolución, Federación de MujeresCubanas, Federación de Estudiantes de la Enseñanza Media y Federación de Estu-diantes de la Enseñanza Superior. Su tarea principal es intervenir en problemastales como: accidentes, alimentación, consumo de tabaco, práctica del deporte,estilos de vida, entre otros.

Para la ejecución descentralizada y sistemática de las tareas se responsabilizóa los consejos de la administración provincial y municipal, mientras las evaluacio-nes integrales periódicas quedaron a cargo de la comisión central.

Esta estrategia tuvo como característica la continuidad en el tiempo y junto aotras acciones han favorecido la disminución de la tasa de mortalidad por acciden-tes, la elevación de garantía de vegetales frescos para el consumo de la población,la disminución del índice de desnutrición en población de riesgo, la opciones deformas sanas de recreación en comunidades y municipios, la creación de espaciosculturales, áreas deportivas y salas de rehabilitación en zonas montañosas y dedifícil acceso, la revitalización de la práctica comunitaria del ejercicio físico.

Por otra parte la reevaluación del plan de acción ha evidenciado problemas sinsuficiente modificación y que requieren rediseño y mayor control; entre ellos seencuentran el habito de fumar, consumo de bebidas alcohólicas en grupos de ado-lescentes y la inadecuada higiene ambiental con presencia de micro vertederos enzonas urbanas y comunidades rurales, problemas que esta comisión aborda ahorade forma prioritaria.

Caso 2: Plan Turquino ManatíSe creó como proyecto especial por el Consejo de Estado para dar atención

diferenciada a las regiones de montaña, induciendo así su desarrollo armónico yfavoreciendo la salud de su población. Este proyecto se redefinió posteriormentecomo "Programa Integral para el desarrollo social y económico de la montaña",estableciendo como objetivo fundamental elevar la calidad de vida de su poblaciónpartiendo de la autosustentabilidad, la protección adecuada del medio ambiente, eluso racional de los recursos naturales, la conservación de los bosques y el agua, laelevación de la higiene ambiental y el desarrollo de estilos de vida saludables apartir de prácticas intersectoriales y comunitarias. La coordinación de este progra-ma fue encargada al sector de la agricultura.

El plan de acción nacional incluyó actividades encaminadas al fortalecimientode la promoción en salud, la cultura sanitaria y la rehabilitación integral de perso-nas con enfermedades crónicas y hábitos tóxicos; se le asignaron tareas a losdiferentes sectores, correspondiéndole a la construcción y la agricultura el mejorarlas condiciones higiénico-epidemiológicas al incluir servicios sanitarios dentro delas viviendas; a los sectores cultura, educación, educación superior, deporte y laAsociación de Agricultores Pequeños se les indicó planificar e introducir el movi-miento cultural y deportivo en las montañas, conformaron grupos de teatro, salas

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de televisión, bibliotecas y áreas deportivas, lo que permitió el análisis y reflexiónsobre la situación de salud local, por parte de la comunidad. El sector agrícola y losagricultores pequeños lograron mayores niveles de producción de vegetales, horta-lizas y frutas para complementar las necesidades nutricionales de los montañeses;como problema del plan de acción no resuelto, resalta el déficit de medios detransporte apropiados para la montaña, lo que repercute negativamente en el índicede accidentabilidad.

Caso 3: Comisión nacional de control y prevención del SIDACreada por el Comité Ejecutivo del Consejo de Ministros como forma rele-

vante de intersectorialidad y en ella intervienen todos los sectores de la administra-ción central del estado, las organizaciones sociales y la comunidad. En Cuba, elSIDA a pesar de su baja incidencia, es considerado un problema importante desalud, ya que aún existe una parte de la población con baja percepción de riesgopara la infección y con prácticas sexuales desprotegidas.

La estrategia centralmente elaborada incluye acciones de promoción, preven-ción, diagnostico, tratamiento y rehabilitación gratuitas, así como las medidas deseguridad de empleo y trato laboral sin discriminación, para todas las personasportadoras o enfermas de VIH/SIDA, asumiéndose además el proyecto de forta-lecimiento y ampliación de la respuesta nacional ante la epidemia.

La existencia del Centro Nacional de Prevención de ITS/VIH/SIDA, ha faci-litado la conducción del proceso de atención integral a la población afectada y lapreparación de directivos, funcionarios y trabajadores de los diferentes sectoresinvolucrados, sobre las características de la epidemia en Cuba, la importancia en lacontinuidad del tratamiento por parte de las personas que viven con VIH/SIDA,aspectos estos que han promovido cambios de actitudes, creencias y prácticasdiscriminatorias en los diferentes escenarios laborales, esto basado en la legisla-ción laboral aprobada para proteger a los trabajadores que viven con VIH/SIDA.

La capacitación también llegó a grupos claves - profesionales y estudiantes dela salud, trabajadores sociales, estudiantes, lideres de la comunidad, escritores,realizadores y productores de la radio y la televisión- lo que fortaleció la respuestaampliada en los aspectos promocionales sobre la epidemia.

La creación de los sanatorios en todas las provincias del país, con garantíalogística para las condiciones de vida y del tratamiento antirretroviral a todos losafectados, ha inducido que el ritmo de crecimiento de la epidemia en el país sealento. Pero no todo está bien, ya que la incidencia anual de casos se concentró enun reducido grupo de municipios, lo que traduce insuficiente análisis local delriesgo, este es un punto principal de análisis y trabajo por parte de la comisión.

Caso 4: Tabaco o salud en CubaActualmente en Cuba las principales causas de muerte tienen en su base el

consumo de tabaco: enfermedades cardiovasculares, los tumores malignos y lasenfermedades cerebrovasculares, lo que tiene carácter epidémico grave, dada loarraigada de esta conducta en la población por la condición de país productor.

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Estudios realizados reflejan que "el cubano se considera un pueblo de fumado-res" y que el tabaco se encuentra estrechamente vinculado a las tradiciones, elfolklore e inclusive a las luchas sociopolíticas. Vale añadir, que el tabaco constituyeactualmente para Cuba un importante renglón de exportación que aporta importan-tes ingresos por exportaciones a la balanza de pagos del país, ocupando entre elsexto y el séptimo lugar en los rubros exportables; por tanto el problema del taba-quismo hay que analizarlo en la paradoja de país productor y la prioridad que a lasalud el gobierno confiere.

La vía para resolver este problema se materializó en una política pública delestado cubano mediante una convocatoria intersectorial, que permitió comprome-ter numerosos actores sociales de diferentes ramas y esferas del país.

Las acciones para el control del tabaquismo en Cuba han transitado por dife-rentes etapas:- La prohibición de la publicidad en general, en el año 1960.- En la década de los años 70 por la colocación de advertencia en los envases de

las cajetillas de los cigarrillos y la información sobre la nocividad del tabaquis-mo, ofrecida mediante los profesionales de la salud y los medios de comunica-ción social.

- En 1985, se ejecutó una campaña para desestimular el hábito de fumar, la queen 1988 se transforma en Programa para la prevención y control del tabaquis-mo, vigente hasta la fecha, con alcance nacional, carácter permanente, enfoqueintersectorial e interdisciplinario.

El Ministerio de Salud Pública, fue designado coordinador nacional, para lo quecreó una comisión nacional, de carácter intersectorial y una comisión técnicainterdisciplinaria, las que tienen similar estructura a nivel provincial.

La comisión nacional la integran los siguientes organismos e instituciones: Asam-blea Nacional del Poder Popular y los órganos locales del poder popular, los minis-terios de Educación, Educación Superior, Ciencia, Tecnología y Medio Ambiente,Cultura, Comercio Interior, Economía y Planificación, Finanzas y Precios, Trans-porte, Comunicaciones, Agricultura, Comercio Exterior, Justicia, Trabajo y Seguri-dad Social. También participan los Institutos de Aeronáutica Civil, Deportes,Educación Física y Recreación, y organizaciones sociales como la Unión de Jóve-nes Comunistas, Federación de Mujeres Cubanas, Comités de Defensa de la Re-volución, la Asociación Nacional de Agricultores Pequeños, la Central deTrabajadores de Cuba y por los medios de comunicación social la Agencia deInformación Nacional, Radio y Televisión y la prensa nacionales y provinciales.

La comisión técnica está integrada por profesionales de diversas disciplinas yespecialidades. La estrategia del Programa para la prevención y el control deltabaquismo en Cuba consistió en trabajar, esencialmente, con un enfoque de pro-moción de salud, sobre las condiciones que generan el habito de fumar, ofreciendoa la vez, las condiciones necesarias para que los individuos reciban el tratamiento yrehabilitación requerido.

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Se agregó, además, mediante soporte legal, la protección de la salud delfumador pasivo, se realizó investigación científica diseñada en 3 aspectos funda-mentales: magnitud del tabaquismo y su repercusión en la situación de salud,priorización de la salud de la población y su calidad de vida y la experiencia nacio-nal e internacional; su resultado permitió la toma de decisiones acertadas en cuantoa política y estrategia nacional, adecuado a las características concretas del país,

Los indicadores de resultados evidencian el cumplimiento de las acciones plan-teadas en el programa, en lo referente al componente de educación, información ycomunicación, con activa participación intersectorial, así como a las de rehabilita-ción y tratamiento a los fumadores que desean abandonar el tabaquismo. Las in-vestigaciones que lo acompañaron, facilitaron el perfeccionarlo en el orden técnicoy la fundamentación para la toma de decisiones.

No sucedió así con la acciones de carácter económico y legal que son las queconstituyen barreras de accesibilidad. El precio de los cigarrillos no representatodavía un mecanismo regulador del consumo y las regulaciones y prohibicioneshan marchado de manera lenta en comparación con las acciones educativas.

Lecciones aprendidas:

El manejo de la intersectorialidad, a escala de toda la sociedad cubana, mues-tra que:- Los problemas globales de salud, requieren enfoques globales, por lo que resul-

ta imprescindible que sea la dirección del estado la que convoque a laintersectorialidad a nivel nacional, definiendo las tareas que de forma conjuntaejecutaran diferentes sectores de la economía y de la sociedad civil.

- Si la estrategia intersectorial, coordinada desde el nivel nacional, ha propiciadopositivas modificaciones del cuadro de salud en el país, no se puede subvalorarla falta de sistematicidad en la ejecución de algunas tareas o en el control deotras, aspecto este que puede resultar barrera para obtener el éxito esperado.

La intersectorialidad en cuba. su expresión en el nivellocal. algunos ejemplos

Los proyectos de desarrollo local y sus mecanismos de operación

Los proyectos de desarrollo local en Cuba, tienen como premisa la convocato-ria del gobierno local, partiendo de problemas detectados por el análisis de la situa-ción de salud. Los problemas seleccionados para integrar los proyectos localesdeben cumplir el requisito de haberse analizado y responder a acuerdos de la asam-blea provincial o municipal del poder popular, previa consideración técnica del sec-tor correspondiente. Algunos de estos proyectos forman parte del convenio Cuba/OPS/OMS y otros son de iniciativa gubernamental o sectorial.

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La capacitación resultó mecanismo básico para la implementación de los pro-yectos de desarrollo local, lo que propició que los integrantes de los equipos detrabajo se apropiaran de nuevas concepciones, hagan uso de la inteligencia colec-tiva y acepten la inclusión en un mismo escenario, de actores procedentes de dife-rentes sectores, logrando así que se produzca la real intersectorialidad.

A continuación algunos casos, a manera de ejemplos, que son representativosdel manejo de la intersectorialidad en el nivel local:

Caso 1: Proyecto global de la provincia de CienfuegosLa Asamblea Provincial del Poder Popular y su Consejo de la Administración,

dirigió convocatoria a los diferentes sectores y empresas radicadas en el territorio,para accionar sobre problemas que aún persistían en diferentes municipios y co-munidades de esa provincia, tales como: deficiente saneamiento ambiental y estilosde vida no saludables en grupos vulnerables. A estos efectos, se plantearon comoestrategia intervenciones intersectoriales que respondieran a planes de acciónbien estructurados.

El Proyecto global de la provincia de Cienfuegos, bajo la coordinación delgobierno local, se redefinió posteriormente, como el proyecto "Cienfuegos por laCalidad de Vida", quedando organizado en ocho subproyectos específicos -- Edu-cación para la vida, Alimentación nutrición, Recreación sana, Medio ambiente,Bienes, servicios y trámites, Grupos vulnerables sociales, Alcoholismo y tabaquis-mo, Comunicación social - que asumieron como estrategia de trabajo, laintersectorialidad, a partir de tareas concretas asignadas a cada sector, organiza-ción de masas, gobierno local o comunidad; las tareas encomendadas respondían alplan de acción elaborado de conjunto por un equipo técnico y lideres de opinión.

Se estableció un cronograma de trabajo que incluyó: conformación de gruposfocales, realización de talleres y cursos de capacitación, asignación de recursos yactividades cooperativas en el terreno.

Para la elaboración tanto del proyecto global, como de los subproyectos ade-más de identificarse los principales problemas, se determinaron resultados espera-dos, la fuente de verificación y los indicadores de impactos.

La Presidencia de la Asamblea Provincial dio seguimiento al cumplimiento delplan de acción, según cronograma y realizó evaluación periódica de cada subproyectoen el terreno, para intercambiar con sus actores - directivos de los sectores, presi-dentes de consejos populares, líderes comunitarios- en cada escenario, compro-bando así, cumplimientos, logros y deficiencias. Se exploraron criterios que sobreel proyecto, tenía la población y el equipo de trabajo. Se pudo comprobar que:- El gobierno provincial definió con cada sector las acciones de su competencia,

responsabilizando a los presidentes de los consejos con el diagnóstico local, laelaboración en equipo del plan de acción y el control de las actividades.

- Fueron manejados con flexibilidad las necesarias adecuaciones del proyecto alámbito local.

- Se culminaron 6 subproyectos, quedaron pendientes el subproyecto de bienes,servicios y trámites y el subproyecto de comunicación social.

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- Se realizaron talleres intersectoriales de capacitación en todos los municipios.- Las actividades del proyecto global fueron incluidas en objetivos estratégicos

de los sectores, según relación con cada subproyecto.- Las comisiones permanentes de trabajo de las asambleas provinciales y munici-

pales, asumieron el acompañamiento al proyecto en las diferentes comunidades.- Se incrementó la dispensarización de personas vinculadas al alcohol, no obstan-

te, aún los resultados son insuficientes pues el alcohol continúa siendo la princi-pal causa de desorden en el hogar, conflictos de parejas y violencia social.

Se evaluó como débil el componente divulgación, información y utilizaciónconsciente, de conceptos esenciales al desaprovechar estaciones como los conse-jos de escuelas, las escuelas de padres, las diferentes reuniones del barrio; paratrasmitir mensajes de salud, que constituyen ahora, líneas prioritarias de trabajo.

Caso 2: Adolescencia y futuroEn el municipio San Cristóbal de la provincia Pinar del Río, el gobierno asumió

a solicitud del sector salud, y con el acompañamiento de la OPS un proyecto dedesarrollo local dirigido fundamentalmente al trabajo con adolescentes, el que senombró Adolescencia y futuro" y tuvo como objetivo estimular cambios de estilosde vida en esa población, para lo que se involucraron y asumieron tareas los secto-res y organizaciones sociales del territorio, promoviéndose la participación comu-nitaria e intersectorial.

En el análisis del problema que da origen al citado proyecto se concluye que lasolución de las conductas de riesgo de los adolescentes no pueden ser resueltassólo por el sector salud mediante la elevación de la competencia y desempeño delos recursos humanos o con el mayor y mejor abastecimiento de recursos materia-les dirigidos a esta población, sino, que requiere de la participación de otros secto-res para alcanzar cambios de estilos de vida en toda la población y que seanincorporados progresivamente por los adolescentes.

Se utilizó fundamentalmente como metodología, la incorporación de técnicaspromocionales, una vez identificados los intereses del grupo y las barreras repre-sentadas por los adultos. Resultó fundamental para obtener éxito el proporcionar-les a los adolescentes los medios necesarios para una mejor comunicación,fundamentalmente con sus padres.

Se creó un equipo de trabajo, coordinado por el gobierno local, el que elaboróun plan de acción con enfoque intersectorial. Estas son algunas de las tareas pre-vistas:- Elaboración de las estrategias de trabajo basadas fundamentalmente en técni-

cas de comunicación social, educación en el trabajo y práctica de deportes.- Se estableció como centro promotor del proyecto el anfiteatro de la comunidad

dada su marcada afluencia poblacional.- Como parte del proyecto se delimitaron las actividades vinculadas con el aspec-

to económico con vista a garantizar, la planificación y control de los recursosinternos e inversiones diversas derivadas de la cooperación intersectorial.

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- Se planificó y desarrolló un programa de capacitación dirigido a los diferentessectores y organizaciones sociales.

- Creación de áreas deportivas, recreativa y sala de televisión como espacios dereflexión.

El proyecto Adolescencia y futuro permitió la capacitación de los adolescentesen temas como prevención de enfermedades de trasmisión sexual, factores de ries-go, acciones contra el tabaquismo y el alcoholismo, violencia y embarazo precoz.

Para ello se diseñó el trabajo por etapas: en la primera etapa se crearon lascondiciones para la sensibilización de cada uno de los grupos, así como la motivacióna través de los medios de comunicación; en una segunda etapa se enfatizó en larealización de actividades con población abierta a partir de actividades recreativas,como opciones para el empleo adecuado del tiempo libre, siempre coordinadas porsalud con la participación de sectores como el de educación, deportes y cultura.

Caso 3: ECO-SALUDEn el municipio Cárdenas, de la provincia Matanzas, se desarrolló un proyecto

relacionado con la promoción en calidad de vida desde la atención primaria desalud, el cual se realizó con enfoque salubrista y tuvo como premisa, los problemasque históricamente han afectado a dicha ciudad, debido a su posición geográficapor debajo del nivel del mar, la que provoca contaminación indiscriminada de lasaguas de la bahía y acumulación de las aguas pluviales en las zonas bajas de losbarrios La Marina y Fundición, lo que resultó agravado por la carencia de alcanta-rillados y de un sistema eficiente de evacuación de las aguas negras o albañales,situación que se empeoró, después de la construcción de un conjunto de obras quehan cerrado canales y zanjas.

La secretaría de la Asamblea Municipal convocó a todos los sectores radica-dos en el territorio, incluidas las empresas de subordinación provincial o nacional,para que asumieran tareas. Se estableció un equipo intersectorial de trabajo conlos representantes de los sectores convocados, y en el caso del sector salud, aportóun grupo interdisciplinario de especialistas del área de higiene y epidemiología,además de médicos y enfermeras de la familia. Como tarea se elaboró y ejecutó elproyecto "Promoción de calidad de vida en la atención primaria ambiental" conenfoque salubrista.

Las acciones intersectoriales coordinadas por el proyecto permitieron:- Realizar un amplio proceso de capacitación dirigido a los recursos humanos de

los sectores involucrados.- Desarrollar audiencias sanitarias, proyecciones de videos sobre el proyecto ECO-

SALUD.- Generar un movimiento de educación ambiental en la población de Cárdenas,

que incluyó a los trabajadores del sector salud, de educación y otros sectoresque asumieron el enfoque salubrista.

- Crear un área para la práctica del deporte en una zona donde existía unmicrovertederos.

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- Evaluar sistemáticamente las acciones intersectoriales dirigidas a la soluciónfísica de problemas.

Caso 4: Organizaciones de masas y sociales que participan en laintersectorialidad

En las comunidades se presentan problemas de salud que afectan el bienestar desu población y que para modificarlos se requiere de la participación integrada de lasorganizaciones de masas, como elemento conciliador, ya que aglutinan a la sociedadcivil, con espacio para aceptar a cualquier miembro de la comunidad que lo solicite.

Estas organizaciones aunque tienen cobertura nacional, su gran membresíaradica en la comunidad. Dentro ellas se registran: Federación de Mujeres Cubanas(FMC), Comités de Defensa de la Revolución (CDR), Asociación Nacional deAgricultores Pequeños (ANAP), Federación de Estudiantes de la Enseñanza Me-dia (FEEM), Federación de Estudiantes Universitarios (FEU), Central de Trabaja-dores de Cuba (CTC), Organización de pioneros José Martí (OPJM). Por otraparte, participan también organizaciones sociales como la Asociación de Impedi-dos Físicos (ACLIFIN), Asociación Nacional de Sordos (ANSOC), AsociaciónNacional de Ciegos (ANCI).

El funcionamiento de estas organizaciones amplía y consolida el enfoqueintersectorial, pues representan grupos de población con amplias posibilidades einfluencia en la sociedad.

Dentro de su plan de acción con enfoque intersectorial, se incluyen tareas paraabordar problemas de salud priorizados, así la Federación de Mujeres Cubanas(FMC), estableció el movimiento de brigadistas sanitarias que involucra voluntaria-mente a mujeres con el objetivo de abordar a nivel comunitario problemas de saludque afectan fundamentalmente a las mujeres y los niños. Dentro de las accionespriorizadas realizadas en coordinación con el sector salud se destacan:- Cursos de preparación en temas de salud y comunicación social, para las

brigadistas sanitarias, impartidos por profesionales de los diferentes sectores.- La promoción y control del programa de cobertura total de citología vaginal.- Cursos dirigidos a las gestantes y su pareja sobre preparación psicofísica para

el parto.- Capacitación a la pareja y familia sobre promoción para la lactancia materna.- Creación de las Casas de orientación a la mujer y la familia, centros comunitarios

para la capacitación y la consultaría de la familia sobre problemas de salud.

Los Comités de Defensa de la Revolución (CDR) promueven y coordinanacciones intersectoriales de conjunto con la comunidad, partiendo de la poblaciónorganizada por barrios, algunos de sus principales logros son:- Donaciones voluntarias de sangre, garantizando este valioso producto de forma

gratuita a toda la población que lo necesita, actividad que se realiza con unenfoque ético y humanista.

- Realización de campañas de higienización ambiental con enfoque de participa-ción familiar.

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- Participación activa en el control y cumplimiento del programa de vacunacióncontra la poliomielitis.

La Asociación Nacional de Agricultores Pequeños (ANAP) estableció conve-nio de trabajo con el sector salud para proteger nutricionalmente a grupos vulnera-bles, lográndose:- La entrega de leche, fruta y vegetales para las gestantes que permanecen en

los hogares maternos (centro de referencia comunitaria).- Construcción y habilitación de consultorios médicos de familia en comunidades

campesinas.- Modificación de situaciones higiénico-epidemiológicas desfavorables en comu-

nidades campesinas.

La Asociación de Impedidos Físicos (ACLIFIN), Asociación Nacional de Sor-dos (ANSOC), Asociación Nacional de Ciegos (ANCI), realizan convocatoria decarácter intersectorial, para beneficiar a grupos poblacionales vulnerables, conacciones tales como:- La garantía de empleos.- Las posibilidades de estudios.- Eliminación de barreras arquitectónicas.

Las tareas realizadas por estas organizaciones sociales, partiendo de su plande acción han contribuido a la positiva modificación de indicadores de salud, como:- Baja tasa de mortalidad infantil y materna.- Baja tasa mortalidad preescolar y escolar.- Reducción del cáncer cervicouterino.- Recuperación nutricional de wmbarazadas y niños.- Elevado índice de parto institucional.- Cobertura total de inmunizaciones, por vacunas contra 13 enfermedades

prevenibles.- Reducción del índice de bajo peso al nacer.- Más de 500 000 donaciones de sangre voluntarias que se realizan cada año, lo

que ubica a Cuba dentro de los países que logra una donación voluntaria porcada 20 habitantes.

Lecciones aprendidas:

En la experiencia cubana los proyectos de desarrollo local, coordinados por elgobierno o convocados por sectores de relación o líderes comunitarios posibilitan lasolución de problemas comunes a comunidades o modifica positivamente el estadode salud de grupos vulnerables. Sin embargo, para obtener resultados, se requierede constancia en su seguimiento y flexibilidad en el abordaje de las tareas sobrela base de las necesidades y cultura locales, evaluaciones periódicas y el trabajo delíderes capaces, para percibir oportunamente cuando se requiere hacer cambios.

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CAPÍTULO 6

PROYECCIÓN ESTRATÉGICA ORIENTADAA LA PRÁCTICA DE LA INTERSECTORIALIDAD

Esta proyección fue desarrollada teniendo en cuenta en primer lugar, las expe-riencias cubanas para hacer un uso pleno de la intersectorialidad y a partir de ahíanalizar como se podía resolver o reducir el efecto de las limitaciones encontradasen las investigaciones anteriormente presentadas y en consecuencia, proponer va-rias líneas de trabajo integradas en un documento único.

Aunque este proyecto de estrategia se presenta como un todo integrado alre-dedor del problema de la intersectorialidad, su tratamiento práctico, debe ser la deincorporar sus contenidos a las políticas y estrategias nacionales y locales en eltrabajo de salud.

Se quiere, en definitiva, tratar la intersectorialidad de una forma sistémica,pero al mismo tiempo impedir que pierda su esencia como componente de la pro-ducción social de salud con el propósito de:- Elevar el papel que la intersectorialidad puede desempeñar en un sistema de

salud.- Promover la introducción de enfoques, métodos y tecnologías que al mismo

tiempo que faciliten y desarrollen el papel que los diferentes sectores puedanhacer a la producción de salud, se logre un efecto inducido positivo en la efi-ciencia, eficacia y efectividad del sistema.

- Potenciar las posibilidades de trabajo y de influencia del directivo en salud ensu papel de líder.

- Proponer acciones, procedimientos y decisiones que permitan eliminar o redu-cir las limitaciones que en la actualidad presenta la aplicación de laintersectorialidad en el sistema de salud.

Las propuestas estratégicas están organizadas considerando 2 grandes nivelesorganizativos, el nacional y el local. Esto se hace a los efectos de simplificar y nohacer demasiado extenso el documento y al mismo tiempo para distinguir entreelementos que pertenecen fundamentalmente a las grandes políticas, de los otrosque están más vinculados con la operación práctica. A continuación, una breve

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explicación del alcance asignado a cada uno de estos vocablos a los efectos delpresente documento.

Propuestas orientadas a nivel nacional. El ministerio o secretaría de salud ysus instituciones de carácter nacional. Por extensión, aquellos otros organismos oentidades de su mismo nivel horizontal o superior.

Propuestas orientadas a nivel local. Entidades provinciales y municipales quese relacionan con la producción social de salud de forma directa o indirecta, perte-nezcan o no al sector de salud.

Propuestas orientadas al nivel nacional

1. La intersectorialidad por sí misma debe considerarse como un principio de lasalud pública y como tal debe ser declarado oficialmente y conocido por todoslos actores que participan directa e indirectamente en la producción de salud enlos países. En consecuencia con esto:a) Se fomentará la creación de valores organizacionales centrales que por su

vinculación con el empoderamiento de los niveles locales, influyan en el di-seño de las políticas, programas, decisiones, preparación del personal y pro-cedimientos que se emitan y en consecuencia amplíen el marco dentro delcual los niveles locales puedan actuar en función de la intersectorialidad.

b) Los programas nacionales de salud deben incluir explícitamente los aspectosde intersectorialidad vinculados a ellos, sus indicadores deben aparecer en elsistema de control asociado, y en el proceso de análisis de su ejecución setomará en cuenta cómo la intersectorialidad ha operado y qué beneficios haaportado.

c) Debe mencionarse en términos conceptuales el papel de los equipos de saludo su equivalente, en dichos programas en relación con el trabajo intersectorial,pero sin que esto perjudique la autonomía de actuación que dichos equiposdeben tener, de acuerdo con la situación de cada localidad.

d) Las políticas y estrategias generales para la salud tomarán en cuenta lanecesidad y conveniencia de la participación de los otros sectores en losprocesos de la producción social de salud, como mecanismo básico para queen el nivel local se consideren tales elementos en sus propias políticas yestrategias.

e) Fomentar alianzas estratégicas intersectoriales con instituciones públicas,privadas, mutualistas, así como, fundaciones y otras organizaciones que deforma directa o indirecta estén vinculadas con la salud, el bienestar y lacalidad de vida.

f) Sistematicidad en los análisis de la situación de salud e inclusión de laintersectorialidad como un aspecto a tomar en cuenta, fundamentalmente enlos niveles locales

g) Promover que en el contexto nacional haya una comprensión generalizadade que la salud es, entre otras cosas, un problema intersectorial y como taldebe ser considerado.

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h) Sustentar el carácter legal de las políticas públicas saludables donde se reflejenlas responsabilidades de los sectores con la intersectorialidad.

2. La formación y desarrollo de directivos considerará en sus planes y programasde estudio aquellas disciplinas que al mismo tiempo que contribuyen a un traba-jo de mayor calidad y precisión por parte de estos, les aportan elementos parafacilitar el trabajo de intersectorialidad. En consecuencia con esto:a) Se incorporarán y darán prioridad a temas fundamentales para el trabajo con

las personas y la conducción exitosa de las acciones. Se tomará como puntode partida los temas identificados que formarán parte del programa de pre-paración y superación de directivos.

b) Dada la diversidad de situaciones, el balance entre contenidos de las mate-rias que forman parte de la preparación y superación de directivos se puedenadecuar en cada nivel local de acuerdo con las condiciones concretas y lascompetencias profesionales y ocupacionales que se requieren en cada lu-gar para ejercer las actividades de dirección.

c) Los programas para la preparación y superación de los directivos del sistemade salud contará con los componentes requeridos en sus contenidos queposibiliten el cumplimiento del objetivo planteado.

Propuestas orientadas al nivel local

1. El establecimiento de políticas y estrategias en el nivel local, tendrá en cuenta laintersectorialidad como un elemento clave. En consecuencia con esto:a) La elaboración de tales políticas se hará de forma conjunta con los sectores

implicados en dicho nivel local e incluirá los compromisos de dichos sectoresen la producción social de salud en ese nivel.

b) Las asambleas o parlamentos contarán dentro de sus lineamientos con lafiscalización de estos procesos mediante las comisiones de salud, y otras quese consideren.

c) Los órganos de la administración territoriales, podrán coordinar la aproba-ción, monitoreo y evaluación del plan conjunto que dé respuesta a los proble-mas identificados para actuar intersectorialmente.

d) La proyección estratégica de los sectores comprometidos con las accionesintersectoriales reflejará los objetivos y tareas vinculadas con esta que co-rresponden a su sector.

e) Se constituirán grupos de proyectos conjuntos intersectoriales bajo la coor-dinación del directivo de salud correspondiente, para la movilización de re-cursos internos y externos. Se conformarán carpetas de proyectos con estefin.

f) Los directivos de salud serán facilitadores y coordinadores de las actividadesorganizativas de los procesos intersectoriales que se desarrollen en losórganos de la administración territoriales, según el tema en cuestión el direc-tivo o representante del sector correspondiente jugará un rol preponderante.

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g) Los órganos de la administración local tendrán en cuenta en su análisis losacuerdos que se deriven de otras instancias que tengan como propósito ac-ciones intersectoriales, como son, comisiones de salud, de intersectorialidad,consejo de salud, comisiones de calidad de vida u otras.

h) El análisis de la situación de salud en el nivel local, incluirá como un elementoa valorar el funcionamiento del trabajo comunitario e intersectorial, comocomponentes que lo caracterizan.

i) Los planes operativos que se desarrollarán a nivel de policlínicos, hospitales,centros de salud, centros de diagnóstico integrales u otros deberán contem-plar en sus acciones la responsabilidad y participación de otros sectores encorrespondencia con los problemas que se han identificado

2. La formación y desarrollo de directivos, promovida por el sector salud se haráextensiva a todos los sectores que desempeñan un papel específico en la pro-ducción social de salud en el nivel local. En consecuencia con esto:a) El órgano de la administración correspondiente promoverá, orientará y ase-

gurará este proceso como condición básica para que en la práctica laintersectorialidad pueda efectuarse como un modo natural de trabajo.

b) Se tendrá en cuenta, como parte de este proceso, que los participantes pro-venientes del sector salud puedan alcanzar un conocimiento superior de laforma de operar de los otros sectores de manera de comprender mejor sufuncionamiento y que al mismo tiempo, los que provienen de estos últimoslleguen a entender en qué consiste el sistema de salud y, sobre todo, aquelloque tiene que ver con los factores determinantes, condicionantes ydesencadenantes de la intersectorialidad.

c) Los procesos capacitantes harán énfasis en las particularidades locales, to-mando en cuenta el nivel de desarrollo alcanzado, los problemas que debenresolverse desde el punto de vista del trabajo de los directivos y la necesidaden general, de que lo que se enseña esté en correspondencia directa con loque se necesita o se necesitará en el futuro inmediato.

3. Se trabajará en aplicar las tecnologías asociadas a la gestión del conocimiento demanera de avanzar progresivamente hacia la creación de una culturaorganizacional sólida vinculada a la producción social de salud y a convertir elconocimiento individual en un producto social superior. En consecuencia conesto se orientará el trabajo en las direcciones siguientes:a) Acceso amplio y pleno a las fuentes de información médicas, epidemiológicas,

políticas y gerenciales.b) Empoderamiento del personal del propio sector y de los otros sectores actuantes,

pacientes, familiares y la comunidad.c) Estimular el debate científico, la investigación y la experimentaciónd) Convertir las quejas y las críticas como una oportunidad para mejorar el traba-

jo y el servicio.e) Organizar la referenciación competitiva (benchmarking) a escala de la pro-

pia localidad y extenderlo progresivamente de forma de asegurarse que lasmejores prácticas sean conocidas y sean asimiladas si las condiciones lopermiten.

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f) Utilizar el análisis de la situación de salud como fuente de conocimiento ydesarrollo.

g) Introducir en la práctica del trabajo las técnicas de análisis y solución deproblemas en equipos multidisciplinarios e intersectoriales, en particular en lapreparación y evaluación de los proyectos. Reconocer, premiar y divulgar lainiciativa y la innovación en la producción social de salud, cualquiera que seael sector o la localidad que la originó.

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62

BIBLIOGRAFÍA

- Alvarez-Dardet, C. Las bases de la promoción de la salud. En: http://www.ua.es/dsp/matdocente/Carlos2.html.

- Aracil, J. (1999): Dinámica de sistemas. Editorial Alianza, Madrid.

- Bach, S. (2000): Tendencias de las reformas de salud en Europa y sus repercusiones en la gestiónde recursos humanos. OPS, Washington D.C.

- Barceló, R y J. Cervantes. (1999): Salud comunitaria. El proyecto uni-barranquilla: Una modali-

dad tripartita de gestión asociada.

http://www.uninorte.edu.co/publicaciones/salud/articulos/art6.htm

- Bell Lara, J. (1998): Un comentario sobre política social y salud. Relaciones internacionales:

política social y salud. Bogotá.

- Bello Hernández, A. (1998): La patética historia de las enfermedades epidémicas. Determinantes

sociales, políticos y económicos de las enfermedades infecciosas. Relaciones internacionales:

política social y salud. Universidad Javeriana, Bogotá.

- Bermejo, J.C. (2002): Qué es humanizar la salud: por una asistencia sanitaria más humana.

Ediciones San Pablo, Madrid.

- Bermejo, J.C. (2003): El centro de Humanización de la Salud: Promotor de una cultura de la salud.

http://www.humanizar.es/actualidad/documentos/bermejo/cultura_salud_cehs_2003.doc

- Borges Oquendo, L., y M. Mukodsi Caran (2000): Tendencia de los costos por grupos básicos de

trabajo y consultorios en un área de salud. Rev. Cub. Med. Gen. Integ. 16(6):545-50.

- Borroto, R., R.E. Lemus, y R. Aneiros. Medicina familiar y educación médica en atención primaria

de salud. En. Zambrana G. ed. Universidad Mayor de San Andrés. pp. 14

- Brito P. (2007): Conferencia magistral En. Taller CVSP Costa Rica.

- Canaval Erazo, G.E. (1998): Promoción de salud: Predictores de empoderamiento en mujeres. Cali

1996. Tesis para optar por el título de Doctor en Ciencias de Enfermería. Universidad de Illinois,

Chicago, EUA.

- Capote Mir, R. (1992): Sistemas locales de salud: Organización, regionalización, principios gene-

rales en los sistemas locales de salud. OPS Washington D.C.

- Capote Mir, R., y R Granados Toraño. (1996): La salud pública en el siglo XXI. Tendencias y

escenarios. OPS,Honduras.

- Cardamone, G., E. Sisti, (1996): Trabajo y rehabilitación social: una perspectiva histórica. Revista

AEN. En http://www.pulso.com/aen/3_64.htm

- Carnota, O. (2000): El camino hacia el alto desempeño. ENSAP La Habana.

63

- Carnota, O. (2000): Gerencia sin agobio. ENSAP, La Habana.

- Carrión, D. (1996): Hacia una corresponsabilidad responsable en la producción social del hábitaten América Latina. Análisis regional de 8 estudios de caso. México.

- Castaño Y., R. (1999): El crecimiento de los costos en salud: un fenómeno mundial. Bogotá.En: www.bvs.gerenciaensalud.

- Castell-Florit Serrate, P. et al. (2007): Taller FESP: Aspectos analizados. Lima, Perú.

- Castro, F. (2000): La salud pública y el desarrollo de la medicina. Editora Política, La Habana. pp. 297

- Codina Jiménez, A. (2001): Habilidades gerenciales: Las comunicaciones interpersonales. En:Gerencia en Salud. ENSAP, La Habana. pp.37-65

- Colectivo autores (2003): Manual de técnicas de dirección. ACPA, La Habana.

- Colectivo de autores. (2001): Pensamiento estratégico contemporáneo. La Habana, sn.

- Comisión Nacional del SIDA (CONASIDA. Ministerio de Salud del Gobierno de Chile. En: http://www.conasida.cl/

- Contreras, P. (1998): Reflexiones sobre la seguridad social y la economía nacional e internacional,En: Relaciones Internacionales: política social y salud. Universidad Javeriana, Bogota

- Duarte, L. Management aplicado a sistemas de salud. Monografía. En: http://www.monografias.com.

- El Larrouse de bolsillo. (2004): Eds. Larrouse. pp. 176

- Cuba. Escuela Nacional de Salud Pública. (2007): Informe de cierre de edición de la maestría deSalud Pública en la ENSAP.

- Cuba. Escuela Nacional de Salud Pública. Ministerio de Salud. (2001): Memorias del tercer tallernacional de los proyectos de municipalización, un reto al desarrollo sostenible en salud y albienestar. Punto Focal MINSAP-OPS/OMS, ENSAP, La Habana

- Gattini, C., C. Sanderson, y C Castillo-Salgado. (2002): Variación de los indicadores de mortalidadevitable entre comunas chilenas como aproximación a las desigualdades de salud en Rev. Pan. SaludPública 12(6) OPS, Washington, D.C. pp 454-461

- Godue, C. (1998): La salud en los procesos de globalización y de internacionalización, En: Rela-ciones internacionales: política social y salud. Bogotá.: Universidad Javeriana.

- González, U. (2002): El concepto de calidad de vida y la evolución de los paradigmas de lasciencias de la salud en Rev. Cub. Salud Pública 28(2)

En http://bvs.sld.cu/revistas/spu/indice.html- González, U.(2002) El concepto de calidad de vida y la evolución de los paradigmas de las ciencias

de la salud En. Rev Cub Salud Pública.28(2)En: http://bvs.sld.cu/revistas/spu/indice.html

- Hernández Gómez, L (2002): Neoliberalismo y salud, ¿qué pasó en América Latina?, la experien-cia cubana en Rev. Cub. Salud Pública 28(3). La HabanaEn: http://infection.thelancet.com

- ICAS. Benchmarking en el sector salud. Modelos de garantía de calidad para Latinoamérica: Guíade capacitación e implementación. En. http://www.icas.net/benchmarking.htm

- Costa Rica. ICAS. Experiencia de los países en la implementación de la garantía de calidad.Modelos de garantía de calidad para Latinoamérica: Guía de capacitación e implementación. En.http://www.icas.net/CostaRica.htm

- Costa Rica. ICAS. Fortalecimiento de la cultura de calidad en los equipos interdisciplinarios conenfoque al cliente. Modelo de garantía de calidad para Latinoamérica. Guía de Capacitación eimplementación. En. http://www.icas.net/modulo1.htm

- Jardines, J.B. (2001): La gestión del conocimiento en los sistemas de salud, la experiencia cubana. http://www.bireme.br/crics5/proceedings/jardines/confcr~1/tsld001.htm- Kliksberg, B. (1997): Repensando el estado para el desarrollo social. Más allá de dogmas y

convencionalismos. Naciones Unidas, Nueva York.

64

- Kofman, F. (2000): Metamanagement. Editorial Granica, México.La construcción de una nuevasalud pública. Una tarea multidisciplinaria. En. www.insp.mx/salud/39/393-1html-8k.

- López - Cervantes, Malaquias. (1997): La construcción de una nueva salud pública: Una tareamultidisciplinaria. Salud pública Méx. 39(3) pp. 177-178h t t p : / / w w w. s c i e l o s p . o r g / s c i e l o . p h p ? s c r i p t = s c i _ a r t t e x t & p i d = S 0 0 3 6 -36341997000300001&lng=en&nrm=iso .

- Martínez Calvo, S. (2002): El enfoque epidemiológico del sistema de salud de Cuba en gerencia ensalud. ENSAP. La Habana. t.2.

- Martínez Calvo, S.(1998): Análisis de la situación de salud como instrumento en la políticasanitaria cubana en Rev Cub Salud Pública .24(1):19-22

- Meneu, R., V. Ortún, y F. Rodríguez. (2005): Innovaciones en gestión clínica y sanitaria. Ed.Masson. v.1

- Ministerio de Salud de Perú. (2002): Programa nacional de salud reproductiva y planificaciónfamiliar.En. http://www.minsa.gob.pe/dpspf/adpnsrypf.htm

- Morales Velásquez, (2007): Programa VIH-SIDA de la Ciudad de México. En http://www.salud.df.gob.mx/content/view/89/23/

- Murillo, J.P. Diseño de políticas de salud para los jóvenes. ¿Una apuesta por el futuro desde elpasado?http://wari.rcp.net.pe/FRE/forosalud/FINAL/pdfs/AdoleJuven_02.pdf

- Nutting, P., Burkhalter, B. (1991): Métodos de evaluación de la calidad en atención primaria. Guíapara clínicos. España.

- OMS. Carta de Ottawa. (1986): Conferencia Internacional sobre la promoción de la salud. Ottawa,Canadá pp. 1

- OMS. (1978): Informe de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud", Almá-Atá, URSS, 6-12 de Septiembre de 1978. Serie Salud para Todos, Ginebra.

- OMS/OPS. Red Interamericana de Vivienda Saludable.En. http://www.cepis.ops-oms.org/bvsasv/e/iniciativa/folleto.pdf

- OPS. (2007): ¿Es posible extender los sistemas de salud basados en la atención primaria de salud?[Documento de trabajo, USAID].

- OPS. (2002): La Salud en las Américas. OPS, Washington D.C. Pub Cient y Téc 587. v.1

- OPS. (2002): La Salud en las Américas. OPS, Washington, D.C. pp. 138 v. 2.

- OPS. Representación OPS/OMS Colombia. (2007): Programa de salud del adolescente. OPS,Colombia.En. http://www.col.ops-oms.org/juventudes/SOBRENOSOTROS/

- OPS. (2003): Discurso oficial de la doctora Mirtha Roses al asumir su mandato como Directorade la Organización. Información emitida por la representación de la OPS/OMS en Cuba. OPS,Oficina de Información Pública, Washington, DC. (2003).

- OPS. (2003): Funciones esenciales de salud pública. OPS. Washington, D.C.En.www.vcampuspaho.org/esp/Pub/SaludPublicaAmericas/pdf/06--CH6--59-72.pdf.

- OPS (1996): Promoción de la salud: una antología. OPS, Washington DC, pp. 25, 403. Publica-ción científica, 557.

- OPS (2002): Recursos y tecnologías para la salud. En. La salud en las Américas. OPS, Washing-ton, D.C. v.1 pp. 373-379

- OPS. (1997): Tercera evaluación de la aplicación de la estrategia de salud para todos en el año2000. En. XL Reunión. OPS, Washington. D.C. pp. 40,

- Orozco S.E. (2001): Inteligencia empresarial y gestión del conocimiento. Vías complementarias parael mejoramiento de la empresa cubana. En. Gerencia en Salud. ENSAP, La Habana. pp. 103-124

65

- 63. Parola, P., y R. Scott (2002): Dengue in Cuba: mobilisation against Aedes aegypti, En. LancetInfectious Diseases. EUA.

- Perfiles de los sistemas de salud de los países (2003)http://www.americas.health-sector-reform.org/spanish/clhmonpr.htm

- Radivo, J. (2000): Mejoras en las organizaciones de la salud http://www.intergaleno.com/download/default.htm

- Ramírez A., G. Mesa, (2002): La satisfacción con los servicios de salud en la República de Cuba.ENSAP, La Habana.

- Rey del Castillo, J. (1998): Descentralización de los servicios sanitarios, aspectos generales yanálisis del caso español. Escuela Andaluza de Salud, Andalucia, España.

- Rojas Ochoa, F., C. Lopez Pardo (2002): Desarrollo humano y salud en América Latina y elCaribe. Escuela Nacional de Salud Pública, La Habana.

- Rojas Ochoa, F. (2003): El componente social de la salud pública en el siglo XXI. Rev. Cub. SaludPública. 29 (1): 7

- Rojas Ochoa, F. (2003). Situación, sistemas y recursos humanos en salud para el desarrollo deCuba. Rev. Cub. Salud Pública. 29 (2): 157-69

- Sachs, J. D. (2001) Macroeconomía y salud. Invertir en salud en pro del desarrollo económico.Ginebra, OMS

- Salinas, J. ¡Cambio!, ¡Cambio!, ¡Cambio!. El desarrollo organizacional. En. http://www.gestiopolis.com.

- Secretaría de Salud de Honduras. (2002): Programa de atención integral a la adolescencia.En. www.bvs.hn/bva/fulltext/TrifolioPAIA.pdf.

- Selman-Housein, A, E. (2002) Guía de acción para la excelencia en la atención médica. EditorialCientífico Técnica, La Habana

- Senge, P. (2000) La quinta disciplina en la práctica. Editorial Granica, Espana.

- Silva Ramis, M. da. Aspectos fundamentales de la teoría de sistemas. En. http://www.monografias.com.

- Suárez, J. (1993) Proposición de un Modelo para el estudio y desarrollo de la acción intersectorialen salud. En Educ. Med. Salud.. 27(1).

- Suárez, J. Los proyectos locales de promoción de salud. Nuevos escenarios para el desarrollo dela salud pública.En. http://www.boletinaps.org/boletin/boletin3/articulo35.pdf

- Suarez, N. (1999) Movilización y Comunicación Social: ciencias sin fronteras en función de lasalud. Ciudad de La Habana. ENSAP

- Suárez, N. (2001) Marketing en Salud: una perspectiva teórico - práctica- Ciudad de La Habana:Ciencias Médicas

- Uribe, P., y C. Magis (2000): La respuesta mexicana al SIDA: Mejores prácticas. México.CONASIDA, México.

- Villar, H. (2003) La salud: una política de estado. Hacia un sistema nacional de salud. Uruguay.

- Waresman, J. (2000): Anatomía de un gran ejecutivo. Editorial Paidos, Buenos Aires.

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ANEXO 1

Glosario

ABOGACÍACombinación de acciones individuales y sociales, diseñada para ganar el compromiso yapoyo político, además de la aceptación social para lograr una meta en salud.

INTERSECTORIALIDAD EN SALUDIntervención coordinada de instituciones representativas de más de un sector social, enacciones destinadas total o parcialmente a tratar los problemas vinculados con la salud,bienestar y calidad de vida.

INTERSECTORIAL INDUCIDA EN SALUDLa originada en situaciones emergentes tales como desastres naturales, epidemias, guerras,u otro tipo de contingencia que afecte a grandes grupos de población y en las cuales lasacciones intersectoriales en salud, surgen como una necesidad fuertemente determinadapor las circunstancias especiales actuantes y no por un trabajo de negociación, concertacióny convencimiento previos.

ACTORES SOCIALESPersonas, organizaciones o agrupaciones humanas que de forma estable o transitoria,desarrollan intereses y necesidades, acumulan fuerza y producen hechos de importanciapara la salud o para cualquier otra actividad de significación social

ALIANZAAcuerdo generalmente temporal entre dos o más organizaciones, para actuar de formaconjunta en el alcance de determinadas metas que se corresponden con sus interesesrespectivos, pero manteniendo la individualidad o independencia de cada una.

CALIDAD DE VIDAPercepción individual, familiar o colectiva y comunitaria, de cómo vivo, para qué vivo, ycómo me inserto en la producción, distribución y consumo de una sociedad dada.

DESCENTRALIZACIÓNTransferencia del poder político, la capacidad de decisión y de los recursos, sobre todo anivel intermedio y local, para el fortalecimiento consecuente de esos niveles. Favorece lacapacidad de coordinación intersectorial en el nivel local, que privilegia la complementariedady el mejor aprovechamiento de esfuerzos y de recursos. Descentralización y acciónintersectorial son procesos interdependientes.

67

ESCENARIODescripción lo más amplia posible de situaciones, contextos y condiciones ubicadas en elfuturo, contra la cual se examinan consecuencias y posibilidades de estrategias alternativas.

ESTILOS DE VIDAHábitos, tradiciones, costumbres que el hombre tiene, en relación con sí mismo o los que lorodean, relacionados con el ambiente, cultura, educación individual, familiar y comunitariaen que históricamente se ha desarrollado. Es parte de su personalidad, como individuo.

ENFOQUE SISTÉMICO- EPIDEMIOLÓGICO.

Base metodológica de la gerencia en salud que hace énfasis en que la formulación depolíticas y la realización de intervenciones sean producto de la integración conceptual delenfoque sistémico y el epidemiológico.

FACTORES DETERMINANTES DE LA INTERSECTORIALIDADProblemas de salud, bienestar y calidad de vida cuya naturaleza demanda una solución queva más allá de las posibilidades del sector salud, lo que implica la planeación y organiza-ción consciente de procesos de integración con otros sectores, para enfrentarlos

FACTORES CONDICIONANTES DE LA INTERSECTORIALIDADPunto intermedio entre los problemas de salud, bienestar y calidad de vida (factores deter-minantes) y los procesos gerenciales que se aplican para resolverlos de forma intersectorial(factores desencadenantes). Se refiere a las premisas, políticas, aptitudes y actitudes cuyapresencia crea el escenario adecuado para que la intersectorialidad se produzca.

FACTORES DESENCADENANTES DE LA INTERSECTORIALIDADEnfoques, técnicas, habilidades, estilos, métodos de trabajo y tecnologías gerenciales,cuya utilización y presencia es fundamental para asegurar una acción adecuadamente co-herente y coordinada de los diferentes sectores de la sociedad ante los problemas de lasalud, el bienestar y la calidad de vida.

GRADO DE INTEGRACIÓN DEL SISTEMA DE SALUDNivel de coordinación y sinergismo existente entre los subsistemas y las instituciones queintegran el sistema de salud en general, y de servicios de salud en particular. Factor quedebe contribuir a la intersectorialidad en salud

NIVEL LOCALEntidades a nivel de base que se relacionan de forma directa o indirecta con la producciónsocial de salud, pertenezcan o no al sector de salud.

NIVEL NACIONALMinisterio o secretaría de salud y sus instituciones cuyo alcance cubre todo el país. Porextensión, aquellos otros organismos o entidades de su mismo nivel horizontal o superior.

PARTICIPACIÓN SOCIAL EN SALUDContribución de la comunidad organizada en el ámbito del proceso de la producción socialen salud. Se considera un factor democratizador, controlador y dinamizador favorable para

68

el desarrollo de acciones intersectoriales, por ser un proceso integrador alrededor de losreales problemas que debe enfrentar la población.

PROYECTO DE DESARROLLO MUNICIPALForma integrada de abordar los problemas de salud en la cual, a partir de objetivos precisos,se pretende alcanzar mejoras sustanciales en la salud, el bienestar y la calidad de vida de lapoblación en el nivel local. Por sus características, posibilita agrupar y orientar hacia direc-ciones específicas los esfuerzos normalmente dispersos de personas, instituciones, secto-res y niveles.

SALUDCategoría biológica, psicológica y social en unidad dialéctica con la enfermedad que expre-sa el nivel de bienestar físico, mental y social de individuos, la familia y colectivos detrabajadores y la comunidad en cada momento de desarrollo de las sociedades. Derechohumano universal. Inestimable bien social.

SECTORGrupo de organismos, organizaciones e instituciones de una rama o subrama económica o social, poseen una identidad o un objetivo común y su actividad es potencial-mente un factor favorecedor, agresivo o ambos para la salud de las personas y por endepara la salud pública.

SECTOR SALUD.Conjunto de organizaciones públicas, privadas y de otros sectores, encargadas de lapromoción, protección, curación y rehabilitación de la salud. Es un concepto eminentemen-te institucional.

SISTEMA DE SALUDConjunto de organizaciones, sectores, comunidades, grupos sociales e incluso individuos,de cuya actuación planeada, coordinada y debidamente integrada, depende la respuestasocial organizada a los problemas de salud. Es un concepto eminentemente social y es almismo tiempo el escenario donde la intersectorialidad en salud tiene lugar.

SITUACIÓN DE SALUDLos problemas principales de salud existentes en un determinado contexto, que puedenhacer más o menos necesaria la intervención intersectorial.

SIGLAS

ARC: área de resultados claveAPS: atención primaria de saludASS: análisis situación de saludCMF: consultorio médico de la familiaDPO: dirección por objetivosEBS: equipo básico de saludENSAP: escuela nacional de salud pública

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ITS: infecciones de transmisión sexualFESP: funciones esenciales de la salud públicaGBT: grupo básico de trabajoMGI: medicina general integralOMS: Organización Mundial de la SaludONG: organización no gubernamentalOPS: Organización Panamericana de la Salud, organización regional de la OMS para LasAméricas.PAIA: Programa de Atención Integral a la AdolescenciaPAIF: Programa de Atención Integral a la FamiliaPE: planificación estratégica.PDM. proyecto de desarrollo municipalSNS: Sistema Nacional de Salud

70

ANEXO 2

Guía para el estudio de la intersectorialidaden los sistemas de salud

Introducción

El estudio de las acciones intersectoriales en un territorio dado requiere del empleo detécnicas y métodos basados en la metodología de conocimiento científico. Se trata de queese proceso, debidamente orientado y organizado, suministre con el menor margen de errorposible las informaciones necesarias para conocer:1. En que medida la intersectorialidad está funcionando a favor de una mejor salud,

calidad de vida y bienestar de la población.2. Los problemas de salud del territorio que requieren acciones intersectoriales y en que

medida dichas acciones se están produciendo, que sectores debieran intervenir y siestán interviniendo o no.

3. Presencia de la intersectorialidad en las políticas, programas y planes de salud y en quemedida esa presencia se materializa en las condiciones prácticas.

4. Factores condicionantes, determinantes y desencadenantes de la intersectorialidad quese tipifican en el marco del territorio a estudiar.

5. Liderazgo del sector salud en los problemas que requieren intersectorialidad y manejo delas habilidades y tecnologías gerenciales que aseguran que ese liderazgo sea efectivo.

6. Conocimiento de los directivos, profesionales y técnicos del sector salud y de sectoresimplicados acerca de la intersectorialidad

7. Sostenibilidad de las acciones intersectoriales en aquellos territorios donde ya se ven-gan trabajando los problemas de salud, calidad de vida y bienestar con un enfoqueintersectorial debidamente organizado.

Los primeros 6 puntos anteriormente mencionados tienen su peso fundamental en trabajosde diagnóstico previo a la creación de planes o programas adecuadamente formalizadoscon vista a asegurar la introducción de la intersectorialidad con un enfoque tecnológico. Elséptimo punto se orienta, más bien, a la verificación de cómo se avanza en términos deintersectorialidad en territorios que ya cuentan con estrategias y programas orientados aesos efectos. Sin embargo, esta caracterización es más bien formal, pues como se podráapreciar al describir los instrumentos a emplear, la información que se busca es casi lamisma, la diferencia mayor está en su diferente nivel de detalle.

71

Los instrumentos

Los instrumentos que a continuación se presentan fueron diseñados y aplicados por elautor en sus trabajos de investigación acerca de la intersectorialidad y tienen la ventaja dehaber sido validados en la práctica. A los efectos del libro, se han sustituido algunosconceptos o términos que puedan tener una significación limitada a un territorio dado, porotros más genéricos que faciliten su comprensión y adecuación por los lectores.

Es conveniente aclarar que estos instrumentos no constituyen de ninguna forma una pro-puesta de estándar o paradigma de cómo hacer estos estudios, sino que deben ser interpre-tados como una guía para aquellos que deseen hacer trabajos similares, previa adecuacióna las características y posiblidades del contexto donde van a ser aplicados.

A los efectos prácticos, los instrumentos se han organizado en 2 grandes grupos. El grupoD tiene que ver con los estudios de diagnóstico mientras que el S está orientado a identifi-car la sostenibilidad de la intersectorialidad en lugares donde ya se viene trabajando deforma organizada en ella. Como ya se comentó, la diferencia fundamental está en que elsegundo grupo tiene un menor nivel de detalle y una simplificación mayor en la captacióndel dato.

Grupo D. Instrumentos de diagnóstico

Los principales objetivos de este grupo de instrumentos son los siguientes:

General

Brindar evidencias acerca de la planificación, organización conducción y control de laintersectorialidad y su manifestación en la práctica social de un territorio dado, de maneraque puedan utilizarse como base para la creación de planes estratégicos y programas detareas que posibiliten aplicar acciones colectivas que potencien esos procesos y se con-viertan en catalizadores de la salud, el bienestar y la calidad de vida de la población.

Específicos:

- Caracterizar cómo se expresa la intersectorialidad en un territorio dado, su vinculación conlos problemas de salud en que la participación de otros sectores es fundamental y formaen que los diferentes actores e instituciones actúan en relación con esta tecnología.

- Identificar los factores que actúan a favor o en contra de la intersectorialidad en elterritorio dado y cómo estos se expresan.

- Establecer el nivel de formalización de la intersectorialidad en las políticas y programasde salud, en la organización del trabajo de los órganos locales de gobierno, y en elliderazgo para la solución de los programas que la requieran.� Identificar el conocimiento que los posibles implicados tienen acerca de la

intersectorialidad y de las habilidades y tecnologías gerenciales que se requierenpara su operación exitosa.

72

Instrumentos que integran el grupo:

El orden en que aparecen los Instrumentos es solamente para facilitar su identificación y noindica necesariamente su secuencia al momento de aplicarse, pues esto dependerá de comose organice el trabajo en el caso concreto.

D-1 Caracterización general de la intersectorialidad.D-2 Factores de desarrollo de las acciones intersectoriales.D.3 Identificación de posibles aliados en las acciones intersectoriales.D-4 Factores a favor de la intersectorialidad.D-5 Problemas de salud, bienestar y calidad de vida y papel desempeñado por la acciónintersectorial.D-6 Opiniones de implicados de otros sectores.D-7 Dominio de habilidades y tecnologías gerenciales.D-8 Guía de observación para evaluar trabajo en equipo.D-9 Matriz de factores determinantes, consecuencias, acciones e implicados.

73

D-1 Caracterización general de la intersectorialidad

Objetivos

- Precisar los conocimientos sobre la intersectorialidad, la necesidad de capacitaciónsobre estos aspectos y los efectos producidos al aplicarse.

- Evidenciar la percepción que se tiene de los problemas vinculados con la salud, bienes-tar y calidad de vida.

Población objeto

Directivos y profesionales pertenecientes a los sectores implicados en los procesos desalud, bienestar y calidad de vida en los diferentes niveles del sistema de salud.

I. FORMA DE LOGRAR LA INTERSECTORIALIDAD.1. ¿Qué es la acción intersectorial?2. ¿Cómo es en la actualidad el abordaje de los problemas de salud?3. ¿Cómo conciben la intersectorialidad?

II. PROBLEMAS DE SALUD A ENFRENTAR CON ENFOQUE INTERSECTORIAL.1. ¿Qué se hace actualmente para solucionar los problemas de salud?2. ¿Qué no se hace actualmente para solucionar los problemas de salud?3. ¿Qué se debe hacer para solucionar efectivamente los problemas de salud?4. ¿Qué problemas se pueden solucionar con la participación de otros sectores?5. ¿Qué problemas de salud no se pueden solucionar con la participación de otros

sectores, esto es, que corresponden solamente al sector salud?6. ¿Qué se puede hacer para lograr mayor participación de los sectores en función de

la salud?III CAPACITACIÓN EN FUNCIÓN DE LA INTERSECTORIALIDAD.

1. ¿Qué papel juega la capacitación en la intersectorialidad?2. ¿En qué se debe capacitar para que se facilite la participación de otros sectores en la

solución de los problemas de salud?3. ¿En que se ha capacitado que considere repercute en que pueda trabajar su sector

en función de la salud?4. ¿En que no se ha capacitado y considere que pueda repercutir en que pueda trabajar

su sector en función de la salud?IV INTERSECTORIALIDAD Y CAMBIOS.

1. ¿ Qué ha cambiado en la situación de salud con el abordaje intersectorial?. ¿Por qué?2. ¿Qué no ha cambiado en la situación de salud con el abordaje intersectorial ¿Por

qué?3. ¿Cómo se pueden lograr mayores cambios en la situación de salud con la acción

intersectorial?

74

D-2 Factores de desarrollo de las acciones intersectoriales

Objetivos

- Identificar los factores que condicionan y permiten desencadenar la intersectorialidad ycomo se manifiestan en la práctica social

- Caracterizar el nivel de actuación de directivos y funcionarios de diversos sectores enlos procesos de trabajo por la salud, bienestar y calidad de vida.

Población objeto

Directivos y profesionales pertenecientes a los sectores implicados en los procesos desalud, bienestar y calidad de vida en los diferentes niveles del sistema de salud.

1. Problemas que se han presentado en el municipio que han requerido o demandado laparticipación integrada de varios sectores para su solución.

2. Elementos o factores que han posibilitado o condicionado, que esas acciones se pue-dan desarrollar.

3. Acciones y mecanismos que se realizan en la práctica en los procesos de integración delos diferentes sectores, para enfrentar los problemas de salud, bienestar y calidad devida, para desencadenar la acción intersectorial.

4. Influencia del jefe de gobierno local (gobernador, alcalde, presidente del consejo popu-lar, presidente del consejo de administración del poder popular o cargo equivalente)como factores condicionador de la intersectorialidad.

5. Liderazgo de la máxima autoridad sanitaria local (jefe de jurisdicción sanitaria, vicepresi-dente del órgano local a cargo de la salud, coordinador local de las acciones sanitariaso cargo equivalente) como movilizador de las acciones intersectoriales a favor de lasalud.

75

D-3 Identificación de posibles aliados en las acciones intersectoriales

Objetivos

- Identificar en el territorio los sectores vinculados con los procesos intersectoriales, porla salud, bienestar y calidad de vida.

- Disponer de elementos que permitan conocerlos, concertarlos y hacer alianzas deactuación para enfrentar los problemas

Población objeto

Directivos y profesionales pertenecientes a los sectores implicados en los procesos desalud, bienestar y calidad de vida en los diferentes niveles del sistema de salud.

D-3 Identificación de posibles aliados en las acciones intersectoriales.

Instrucciones: marque con una cruz, en la columna de la derecha, aquellas organizaciones ysectores, que dadas las características de los problemas de salud de su territorio, deben sertomados en cuenta en las estrategias y acciones intersectoriales del territorio. Marque con2 CRUCES los que usted considere particularmente importantes. Si alguno que usted qui-siera mencionar no apareciera en la relación, especifíquelo en "otros" al final de la tabla.Puede adicionar hasta 3.Sectores y organizaciones (X)CulturaDeporteEducaciónMedios de difusión masivaOrganizaciones no gubernamentales (no encargadas de la salud)Organizaciones sociales (no encargadas de la salud)Sectores de gobierno (no encargados de la salud)Sector agrícolaSector de la salud públicaSector del transporteSector industrialSector no público de salud (privado, seguro, mutualista, Ong, fundaciones y otras)Sector responsabilizado con almacenamiento y distribución del agua de consumoSector responsabilizado con la higiene ambientalSectores de expendio de alimentosVivienda_____________________________________________ Otros (especificar)_____________________________________________ Otros (especificar)_____________________________________________ Otros (especificar)

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D-4 Factores a favor de la intersectorialidad

Objetivos

- Identificar en el territorio el comportamiento de diversos factores que pueden actuar afavor de la acción intersectorial orientada a la salud, bienestar y calidad de vida.

- Caracterizar las formas de trabajo comunitarias, sectoriales y gubernamentales, la actua-ción y motivación del recurso humano en general y los posibles aportes del recursomaterial, para el logro de la intersectorialidad.

Población objeto

Directivos y profesionales pertenecientes a los sectores implicados en los procesos desalud, bienestar y calidad de vida en los diferentes niveles del sistema de salud.

D-4 Factores a favor de la intersectorialidad Instrucciones: a continuación se presentan factores que generalmente son considerados como favorecedores de las acciones intersectoriales a favor de la salud, el bienestar y la calidad de vida. Si considera falta algún factor, especifíquelo en “otros” al final de la tabla. Puede adicionar hasta 3.

Su opinión acerca de cómo está operando en su territorio

Factor

No conozco

Muy poco

Poco Bastante Mucho

Acción de los recursos humanos Análisis gubernamental del proceso

Análisis y solución de problemas Aporte y empleo de recursos materiales

Comunicación y coordinación entre sectores Liderazgo del sector salud

Motivación de las personas involucradas Nivel de preparación de los involucrados

Participación comunitaria Participación de líderes comunitarios

Participación de otros sectores Participación del Gobierno

Participación social Trabajo en grupo

Trabajo orientado a objetivos concretos ___________________________Otros ___________________________ Otros ___________________________ Otros

77

D-5 Problemas de salud, bienestar y calidad de vida y papel desempe-ñado por la acción intersectorial

Objetivos

- Determinar el nivel de respuesta brindada a problemas de salud, bienestar y calidad devida mediante la acción intersectorial.

- Localizar aquellos aspectos de los procesos actuales que requieren ser mejorados orectificados

Población objeto

Directivos y profesionales pertenecientes a los sectores implicados en los procesos desalud, bienestar y calidad de vida, en los diferentes niveles del sistema de salud.

D-5 Problemas de salud, bienestar y calidad de vida y papel desempeñado por la acción intersectorial.

Instrucciones. A continuación aparecen problemas que regularmente requieren de acciones intersectoriales. Se le solicita que califique en cada caso su apreciación acerca de en que medida se han abordado utilizando un enfoque intersectorial. Si hay algún problema no incluido aquí y que usted considera debe aparecer, especifíquelo en “otros” al final de la tabla. Puede adicionar hasta 3.

Nivel de la respuesta intersectorial Problemas No

conoce Muy

poco Poco Bastante Mucho

Abasto de agua Actividades deportivas

Alimentación Asistencia Médica

Atención a la adolescencia Atención a la tercera edad

Consumo de alcohol Consumo de tabaco

Contaminación atmosférica Educación para la salud

Opciones culturales Recogida de basura Residuales líquidos

________________________Otros ________________________Otros ________________________Otros

78

D-6 Opiniones de implicados de otros sectores

Objetivos

- Identificar los criterios de los integrantes de sectores diferentes al de salud con respec-to al funcionamiento de la intersectorialidad en el territorio.

- Identificar el nivel de liderazgo del sector salud y su capacidad para comprometer alresto de los sectores en los procesos relacionados con la salud, el bienestar y la calidadde vida.

Población objeto

Directivos y profesionales pertenecientes a sectores diferentes al de salud pero que estánimplicados en los procesos de salud, bienestar y calidad de vida de la población.

D-6 Opiniones de implicados de otros sectores. Sector al que pertenece ____________________________ Instrucciones: aq continuación aparecen afirmaciones relacionadas con la intersectorialidad en salud. Se desea conocer su punto de vista acerca de cada una de ellas, lo cual puede hacer marcando en una de las columnas a la derecha. Si no sabe de qué se trata, marque en la primera

Su apreciación acerca de la afirmación Afirmación No

conozco Nunca Casi

nunca Con

frecuencia Siempre

a) Los proyectos con enfoque en salud toman en cuenta los intereses y criterios de mi sector

b)Mi sector participa activamente en el abordaje conjunto de problemas de salud

c)El enfoque intersectorial de los problemas de salud producen un beneficio social para todos los sectores

d)Mi institución ha hecho aportes concretos y medibles a la solución de problemas de salud

e)La capacitación recibida amplía las posibilidades de mi sector para el trabajo intersectorial en salud

f)El sector salud mantiene informado al mío sobre los problemas en que nuestra participación es importante

g)El territorio cuenta con acceso a informaciones bibliográficas o tecnológicas que nos permiten ampliar nuestros conocimientos sobre salud

h)La intersectorialidad en mi territorio ha hecho contribuciones concretas y medibles a la solución de problemas de salud

i)Los proyectos producen cambios positivos en los factores que determinan la salud en el territorio

j)El sector salud actúa como líder del proceso aplicando enfoques de trabajo en equipo y logrando el desarrollo de la inteligencia colectiva

K Cuando el problema de salud evidencia el peso de un determinado sector este juega el papel de líder.

79

D-7 Dominio de habilidades y tecnologías gerenciales. Dominio que considera tener del tema

Temas Muy alto Alto Poco Ninguno

Calidad en salud Comunicación

Control Delegación de autoridad

Descentralización Dirección por objetivos

Dirección por valores Empoderamiento

Enfoque lógico Gerencia en salud Intersectorialidad

Liderazgo Mercadotecnia

Motivación Negociación

Planificación estratégica Análisis y solución de problemas

Toma de decisiones Trabajo en equipo

D-7 Dominio de habilidades y tecnologías gerenciales

Objetivos

- Determinar el nivel de conocimientos de las personas implicadas en los problemas desalud, bienestar y calidad de vida, cuya solución depende de acciones intersectoriales.

- Contar con la base informativa suficiente para establecer procesos capacitantes orien-tados a los aspectos que aparezcan como deficientes.

Población objeto

Directivos y profesionales pertenecientes a los sectores implicados en los procesos desalud, bienestar y calidad de vida en los diferentes niveles del sistema de salud.

80

D-8 Guía de observación para evaluar trabajo en equipo

Objetivos

Observar reuniones de trabajo que traten el tema de la intersectorialidad con vistas aconocer si los procedimientos utilizados se corresponden con las tecnologías y habilidadesgerenciales que permiten hacen un aprovechamiento óptimo del pensamiento colectivo.

Población objeto

Directivos y profesionales integrados en comisiones, consejos o comités de trabajo dondese debaten problemas de salud que son o deben ser abordados mediante accionesintersectoriales.

Puntos a observar y evaluar

Comunicación: flujo natural del intercambio de opiniones y puntos de vistas diferentes sinque prevalezcan posiciones de fuerzas o autoridades que limiten el proceso creativo.

Coordinación: enlace, orden y continuidad de las acciones en beneficio de la efectividad.

Descentralización: delegación de autoridad que asegura distribución del poder y permite alcolectivo asumir a plenitud responsabilidades y hacerlo bien.

Liderazgo: la persona que conduce posee capacidad de influencia sobre los demás, dadossus valores personales y su capacidad para convencer, estimular la iniciativa e integraresfuerzos.

Motivación: las personas se sienten identificadas con los problemas y cooperan con entu-siasmo.

Negociación: se busca lograr un compromiso coherente entre varias fuerzas y conjuntossociales que divergen pero están dispuestos a ajustar sus posiciones para asegurar elresultado final

Objetivos concretos: los fines a lograr están bien definidos y son medibles.

Participación: las personas tienen la posibilidad de ser parte activa real en el análisis,comprensión y solución de los problemas que se discuten

Poder de convocatoria: capacidad de ejercer autoridad para que las personas participen,hagan cosas o dejen de hacerlas.

81

D-8 Tabla resumen de las observaciones en cada equipo. Apreciación sintética del observador

Puntos a observar

No procede

Muy bajo

Bajo Alto Muy alto

Comunicación Coordinación

Descentralización Liderazgo

Motivación Negociación

Objetivos concretos Participación

Poder convocatoria

82

D-9 Matriz de factores determinantes, consecuencias, acciones eimplicados

Objetivos

Tipificar los factores determinantes de los problemas de salud, bienestar y calidad de vidade la población del territorio y asociarlos con sus consecuencias sobre las personas y losgrupos sociales, las posibles acciones a tomar para reducir o eliminar esas consecuencias ylos sectores que influyen en su presencia o en su solución.

Sugerencia de procedimiento a seguir

a. Los factores que aparecen más abajo son sólo una guía pues el territorio debe construirlos propios, ya sea desde cero o enriqueciendo estos con sus propias experiencias.

b. Una forma de construir los factores es mediante trabajo en equipo. Se puede iniciaraplicando tormenta de ideas para crear una lista inicial y avanzar mediante reducción delistado hasta lograr por consenso la relación final.

c. Una variante del paso anterior puede ser aplicando el método Delphi con un grupo deexpertos que puede ser consultado mediante correo electrónico.

d. El resto de los componentes hasta terminar de construir la matriz requiere de un procesode aproximaciones sucesivas con la participación de especialistas del sector salud y delos otros sectores implicados.

e. Es recomendable, al tener terminada la matriz, circularla a otros especialistas y directivosen forma de consulta.

f. La matriz terminada, constituye una base fundamental para construir las estrategias ypolíticas de salud basadas en una concepción de intersectorialidad

83

D-9 Matriz de factores determinantes, consecuencias, accionese implicados.

Factores influyentes o determinantes en el

problema de bienestar y calidad de vida

Consecuencias derivadas de los

factores

Acciones a desarrollar

Principales sectores, instituciones y

organizaciones que pueden actuar en el problema

Deficiente educación sanitaria de la población.

Insuficiente abasto y calidad del agua de consumo Presencia de microvertederos y escombros

Factores contaminantes del medio ambiente

Delincuencia y violencia en las localidades

Insufuciente atención al anciano Alto número de madres solteras o inestabilidad de parejas

Inadecuado balance energético

Práctica sexual insegura

Incremento del tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones Insuficiencia en la calidad de los servicios Escasa preparación en salud de líderes formales e informales Falta de auto responsabilidad con la salud

Poca práctica de ejercicios

Insuficiente competencia y desempeño de profesionales, técnicos y equipos de dirección

Bajo nivel educacional

84

continuación ...

Malas condiciones de viviendas

Nivel de ingresos insuficiente Marginalidad

Otros determinantes

Factores influyentes o determinantes en el

problema de bienestar y calidad de vida

Consecuencias derivadas de los

factores

Acciones a desarrollar

Principales sectores, instituciones y

organizaciones que pueden actuar en el problema

85

Grupo S. Instrumentos para comprobar la sostenibilidad

Los principales objetivos de este grupo de instrumentos son los siguientes:

General

Comprobar la sostenibilidad de las acciones intersectoriales en aquellos territorios dondeya se vengan trabajando los problemas de salud, calidad de vida y bienestar con un enfo-que intersectorial debidamente organizado con vistas a proyectar y ejecutar los ajustes quesean necesarios.

Específicos

- Caracterizar la vinculación entre los principales problemas de salud del territorio y losproyectos que se ejecuten con participación intersectorial.

- Valorar el grado de participación y efectividad de los sectores implicados en los proble-mas de salud que requieren acciones intersectoriales.

- Determinar el impacto que los procesos capacitantes a directivos y profesionales delsector salud y de otros sectores han tenido sobre las acciones intersectoriales en elterritorio

- Caracterizar la presencia de la intersectorialidad en los objetivos estratégicos del territo-rio y su manejo en los órganos colectivos de trabajo del gobierno o de las organizacio-nes sociales que deben abordarlo

- Comprobar el nivel de conocimiento alcanzado por las personas implicadas con respec-to a los conceptos básicos de la intersectorialidad.

- Integrar los resultados en un informe destinado a la alta dirección del sistema de salud.

86

Instrumentos que integran el grupo

S-1 Cuestionario acerca de la situación actual de la intersectorialidad en el municipio (eldocumento se presenta tal como se acaba de aplicar en las condiciones de los municipioscubanos, por lo que requiere adecuación a otros contextos).

S-2 Sistema informático de procesamiento y emisión de resultados. La idea fundamental essimplificar la digitalización de la información recogida en los cuestionarios y construir, apartir de ella, una base de datos que permita recuperar la información por cualquier criterioo combinación de criterios. El informe final se construye a partir de la información que seobtenga en este proceso.

87

S-1 CUESTIONARIO ACERCA DE LA SITUACIÓN ACTUAL DE LA INTERSECTORIALIDAD EN EL NIVEL DE MUNICIPIO.

Serie Núm. _______ Clave ______

Estimado compañero (a): el cuestionario que sigue a continuación tiene como objetivo

principal obtener información actualizada del estado de los procesos de intersectorialidad

en salud en los municipios del país, tema que fue objeto de investigación hace ya 3 años.Este cuestionario es totalmente anónimo, por lo que puede responder con tranquilidad

acerca de cuales son sus impresiones, sentimientos o valoraciones reales sobre cada asun-

to preguntado, lo cual al mismo tiempo, representa una contribución importante de partesuya hacia el mejoramiento del sistema cubano de salud pública. La Escuela Nacional de

Salud Pública le agradece por anticipado su cooperación.

S a lu d O tro D ire c t iv o O tra S e c to r a l q u e p e r te n e c e F u n c ió n q u e re a l iz a

FAVOR, ANTES DE CONTESTAR LEA CON DETENIMIENTO CADA PREGUNTA

1. Indique, a su juicio, los problemas de salud actuales más importantes del municipio quedebieran ser abordados con un enfoque intersectorial. Si no hubiera ninguno, deje larespuesta en blanco. De los que indique, marque además, con una cruz, si están inclui-dos o no en los proyectos que se ejecutan con participación intersectorial (no tiene quellegar a 3, pero no debe pasarse de esa cifra).

¿Está incluido en los proyectos que se ejecutan con

participación intersectorial? Si No No

conoce

a

b

c

88

2. Si en la pregunta 1) indicó algún(os) problema(s) que requieren enfoque intersectorial,señale de cada uno, que sector o sectores (que no sea el sector de salud) deben interve-nir en su solución. (Utilice los números de sectores que aparecen a la derecha, si incluyemás de uno, sepárelos por un guión). Si dejó la pregunta 1) en blanco deje esta respues-ta vacía.

3. Califique, a su juicio, el nivel alcanzado por el trabajo intersectorial en la solución de cadauno de los problemas planteados en la pregunta 1). Si no indicó ningún problema, dejela respuesta en blanco.

Muy bueno Bueno Deficiente Muy deficiente a b c

4. La concepción de la intersectorialidad con respecto a los problemas de salud, bienestar ycalidad de vida implica que tales problemas: (Sólo debe marcar una opción)

a ___ Los resuelve el sector salud, y los otros sectores lo apoyan cuando aquel lo requierab ___ Se resuelven de forma conjunta mediante el trabajo integrado de los sectores impli-

cadosc ___ Corresponden al sector salud que tiene las posibilidades y los recursos para resol-

verlos mediante el trabajo interconectado de sus servicios e instituciones.d ___ No tengo opinión al respecto

5. ¿Ha recibido en los últimos 5 años algún tipo de capacitación (curso corto, diplomado,maestría) que haya incluido el tema de la intersectorialidad? (solo debe marcar unaopción).

a) ___Sí b) ___No c) ___No recuerdo

6- Si respondió afirmativamente a la pregunta 5) indique: (Sólo debe marcar una opción)a ___ Me permitió comprender bien la intersectorialidad y he podido contribuir a suaplicación en la prácticab ___ Me permitió comprender bien la intersectorialidad, pero no he tenido oportuni-dad de contribuir a aplicar esos conocimientos en la prácticac ___ En realidad no logré una comprensión real de que es la intersectorialidad y paraque sirve en el trabajo de salud

7. Tomando en cuenta el trabajo relacionado con la salud, el bienestar y la calidad de vida ensu municipio, en los últimos años, indique en su opinión:

(Encierre en un círculo el número del sector)a. Los 3 sectores con trabajo más destacado.

89

Hay que poner puntos al final de cada número este, pero no me deja el programa, así debepasar con los otros.

b. El sector que puede considerarse como cabeza o líder de ese proceso (solo uno).

c. Los 3 sectores cuya respuesta, en el orden intersectorial usted considera ha sido insu-ficiente o baja para las tareas que les correspondían:

8. En las condiciones concretas y reales de su municipio, ¿Cuál ha sido la tónica o enfoqueprincipal en la participación de los diferentes sectores en la solución de los problemasde salud, bienestar y calidad de vida de la población?(Sólo debe marcar una opción)

a ___ En la casi totalidad de las situaciones ha tenido que ser inducida, es decir que ladirección del gobierno y el partido han tenido que presionar la participación.

b ___ En la casi totalidad de la situaciones el trabajo ha fluido de manera natural, debidoal trabajo conjunto en los consejos populares, en el Consejo de la administración muni-cipal o como respuesta a la convocatoria de un sector líder.

c ___ No tengo información al respecto.9. Mencione hasta 3 situaciones importantes de salud en su municipio donde la

intersectorialidad desempeñó un papel fundamental en su solución. Si no recuerda o nohubo ninguna, deje la respuesta en blanco (no tiene que llegar a 3, pero no debe pasarsede esa cifra).

a ______________________________________________________________b ______________________________________________________________c ______________________________________________________________10. Cuando se habla de trabajo intersectorial en relación con la salud, el bienestar y la

calidad de vida de la población (solo debe marcar una opción).a ___ Incluye las organizaciones sociales y de masas.b ___ Se refiere sólo a los sectores que aparecen listados en este documento.c ___ Incluye además de los sectores mencionados, a las organizaciones sociales y de

masas y al trabajo comunitario.d ___ No tengo opinión al respecto.

90

Tema a calificar No estoy informado

Muy alto

Alto Bajo Muy bajo

1 Nivel de conocimientos acerca de la intersectorial entre los actores del sector salud.

2 Nivel de conocimientos acerca de la intersectorialidad entre actores de otros sectores implicados.

3 Presencia de la intersectorialidad en los objetivos estratégicos del municipio.

4 Autorresponsabilidad de los sectores en cuanto a su papel en los problemas de salud.

5 Presencia de la intersectorialidad en el Consejo de la administración.

6 Presencia de la intersectorialidad en el Consejo municipal de la salud

7 Presencia de la intersectorialidad en los consejos de salud de los consejos populares.

8 Utilización del análisis de la situación de salud como base para los proyectos y la toma de decisiones.

S2. Sistema informativo

11. De acuerdo con su experiencia y apreciación, en su municipio, ¿Cómo valoraría cada unode los puntos siguientes, atendiendo a la escala que se propone?. ACLARACIÓN: Enlos casos en que su función o cargo no le permita tener opinión, marque en "no estoyinformado"

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ANEXO 3

Enfoque docente metodológico para el perfeccionamientode la intersectorialidad en salud

Razones para un enfoque docente-metodológico

Los conocimientos gerenciales son determinantes para asegurar que los directivos y profe-sionales vinculados a los procesos de intersectorialidad estén suficientemente preparadospara participar de forma activa y positiva en dichos procesos. Esto es cierto, tanto paraaquellos que trabajan directamente en el sector salud, como para los que pertenecen a otrossectores implicados.

Un dominio básico de la planificación, organización, dirección y control de las accionesintersectoriales y por tanto, de su manifestación en la práctica social es esencial para ellogro de resultados de alta efectividad sobre la salud, el bienestar y la calidad de vida de laspoblaciones.

Un aspecto claro y definido en la intersectorialidad, como tecnología multidisciplinariagerencial, es que su aplicación va encaminada en 4 dimensiones fundamentales: paraprevenir que los problemas de salud no existan, para resolverlos definitivamente de existir,para minimizarlos según su magnitud y trascendencia o para identificarlos y ubicarlos enuna cadena de prioridades.

A continuación, se presenta un conjunto de áreas de conocimientos del campo de la geren-cia que el autor, en sus investigaciones en este campo, ha encontrado como fundamentalespara que directivos y profesionales vinculados a los procesos de intersectorialidad dispon-gan de enfoques, métodos y herramientas que faciliten su trabajo en general y sus actuacio-nes en particular cuando de los procesos intersectoriales se trate. Su verdadera significa-ción para las dimensiones que se mencionan en el párrafo anterior, está en su manejointegral, o sea, en la combinación inteligente de todos ellos.

Áreas fundamentales de conocimientos

Es conveniente aclarar que las áreas de conocimientos que a continuación se explican notienen fronteras claramente definidas entre unas y otras, lo cual se podrá notar fácilmente alleer el comentario que el autor ha hecho de cada una.

Por otra parte, ninguna de ellas, salvo la intersectorialidad propiamente dicha, son elemen-tos novedosos, pues forman parte natural de la formación y desarrollo de directivos yprofesionales. De lo que se trata, en este caso, es de demostrar su importancia para el logroexitoso de las acciones intersectoriales y de cómo deben ser incorporadas al conocimientode los que pertenecen a los sectores implicados, cuando se demuestre que no los dominen.

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Control

El trabajo intersectorial es multidisciplinario y altamente participativo. El disponer de ele-mentos sobre lo que se debe hacer, como se está haciendo y que medidas tomar pararectificar deficiencias o problemas potenciales requiere del conocimiento de las técnicas ylos procesos asociados al control desde el punto de vista gerencial.

Comunicación

El trabajo intersectorial implica la participación de personas de diferentes rangos adminis-trativos, profesiones diferentes y sectores de trabajo con sus propios valores y culturas.Un conocimiento adecuado de las técnicas, métodos y enfoques gerenciales acerca de lacomunicación crea un puente inteligente entre posiciones que pueden incluso ser diver-gentes y facilita la integración hacia los objetivos comunes.

Delegación de autoridad

La autoridad viene representada por determinada capacidad o poder para ejecutar o mandara ejecutar. El dirigente adquiere esa autoridad por medio del acto formal o jurídico que lonombra en el cargo correspondiente, pero también es cierto que existe otra autoridad,denominada por algunos "natural" que viene dada por la capacidad de ciertos individuospara hacerse seguir sin que medie ningún nombramiento administrativo. Lo más complica-do entonces es como ese dirigente o líder comparte su poder en el ámbito del trabajo con losdemás, cómo logra hacerlo de modo efectivo y como asegura que al transferirlo no sepierdan los resultados que debieran alcanzarse. Las técnicas para hacerlo requieren seraprendidas.

Descentralización

La descentralización no es un fin que se agota en sí misma; es un medio, un instrumentocaracterizado por componentes técnicos y administrativos. Es también un proceso político.La intersectorialidad demanda precisamente acciones descentralizadas porque su máximaexpresión se desarrolla en el nivel local, donde el componente descentralizador hace queaumente la capacidad de respuesta a los problemas de salud al acercar los procesosintersectoriales al lugar donde la toma de decisiones puede lograrse con menos burocracia,es más participativa y se puede lograr más eficacia y efectividad en los procesos de trabajocon una mayor participación, social, sectorial y comunitaria.

Dirección por objetivos

Los objetivos determinan la dirección común de los esfuerzos de las personas, los gruposy los sectores que se encargan de las acciones intersectoriales. Sin objetivos claramentedefinidos, jerarquizados y comprendidos por todos, no es posible el trabajo intersectorialpues se carecería de la razón por la cual van a actuar de forma conjunta. Sin embargo, eldiseño de los objetivos, su incorporación a la preparación de las estrategias y su asociación

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con los planes operativos y con la propia actividad cotidiana está sujeto al conocimiento deciertas técnicas, enfoques y métodos contenidos en la llamada dirección por objetivos.

Dirección por valores

Un problema fundamental en el trabajo intersectorial, lo constituyen aquellos motivos,intereses, sentimientos, creencias y posiciones morales que las personas y los grupossociales están dispuestos a defender y que conforman el modo en que actúan, aceptan ocritican. Si estos y otros grupos de valores no son compartidos entre todos los implicadoslos procesos se hacen muy difíciles y a veces imposibles. La dirección por valores viene aser una especie de marco global para rediseñar continuamente la cultura de los gruposintersectoriales e interdisciplinarios de trabajo de forma que se generen compromisos quetodos estén dispuestos a asumir y defender.

Enfoque lógico

Una de las herramientas que sirven de base de integración a los sectores es trabajar conproyectos. Las características de un proyecto de intervención intersectorial precisan en sudiseño la significación de los problemas a partir de la multicausalidad y sus efectos, losobjetivos que lo integran, delimitación de responsabilidades en las acciones a ejecutar porlos diferentes actores que lo componen, así como el monitoreo y evaluación antes y des-pués de su ejecución. El enfoque lógico es una metodología de elaboración de proyectos deintervención, base de aprendizaje necesaria para el perfeccionamiento de la intersectorialidaden salud.

Gerencia en salud

La gerencia o administración de la salud está conformada por numerosos principios, técni-cas, métodos y estilos de trabajo, generalmente aceptados y demostrados en la prácticaefectiva, cuyo conocimiento facilita significativamente, tanto la organización personal delos profesionales y directivos, como los mecanismos que les permiten alcanzar resultadosefectivos mediante el trabajo de los colectivos a su cargo. El conocimiento de estas habili-dades y técnicas permiten crear escenarios efectivos de colaboración entre las diferentespersonas involucradas en los procesos de intersectorialidad con resultados altamente efec-tivos.

Intersectorialidad

El tema central del área de conocimientos propuestos es precisamente la intersectorialidad,enfoque tecnológico de integración de dos o más sectores en procesos de trabajo por lasalud, bienestar y la calidad de vida. Como identificar los sectores responsabilizados enestas acciones, el nivel de conocimientos sobre este enfoque tecnológico, los niveles deejecución de la acción intersectorial, así como los factores determinantes condicionantes ydesencadenantes de la intersectorialidad como base de su desarrollo, es la esencia de estetema, en estrecha complementariedad con los demás temas propuestos.

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Liderazgo

Aunque generalmente la conducción central de los procesos intersectoriales de salud correa cargo de un directivo del sector salud, la propia complejidad de estos procesos y el

numero significativo de situaciones que pueden presentarse genera necesidades varias

de liderazgo en correspondencia con la magnitud y trascendencia del problema que sevaya a abordar. Como se conoce, el liderazgo contemporáneo no es un accidente sino el

producto de una preparación sobre los modos y circunstancias en que la conducción

efectiva de las personas hacia una meta determinada se logre y al mismo tiempo susejecutores los hagan a plena satisfacción. De ahí que esté incluido entre las áreas funda-

mentales de conocimientos.

Mercadotecnia

La mercadotecnia social como herramienta en función de la gestión sanitaria, ofrece laposibilidad de detectar y dar respuesta a las necesidades de salud a partir de la investiga-ción, la evaluación y análisis, contribuyendo así a solucionar los distintos problemas desalud pública que se generan. En su enfoque social, constituye una herramienta con unaamplia gama de aplicación en la actividad sanitaria, entre los que se puede destacar elrelacionado con la promoción de salud y el fomento de estilos de vida saludables. Lamercadotecnia social dispone de numerosos instrumentos y técnicas cuyo conocimientopara los implicados en procesos intersectoriales representa un aporte importante a la reali-zación efectiva de su trabajo.

Motivación

El trabajo intersectorial se convierte en la práctica en una carga de trabajo para los directi-vos y funcionarios de los diferentes sectores. Esto es más evidente cuando se practica lallamada intersectorialidad inducida y no la consciente participativa. La primera es obligadao compulsionada, la segunda produce compromiso y satisfacción en las personas y gruposimplicados. Para lograr una intersectorialidad consciente participativa, se requiere un domi-nio básico de las técnicas, habilidades y estilos que permiten convencer a las personas,comprometerlas y hacerlas actuar en la dirección deseada.

Negociación

La intersectorialidad requiere conjugación de intereses, muchas veces divergentes, puesentre los propios sectores implicados se encuentran, tanto los que operan a favor de lasalud como en contra de ella, los que la comprenden o la ignoran y los que el trabajo en estadirección puede significarle inversión de recursos y, tiempo, que no necesariamente estánen disposición de asimilar. El conocimiento de las técnicas y métodos de la negociaciónpermite introducir las llamadas fórmulas de ganar-ganar en oposición a la que crea perdedo-res y ganadores. Lograrlo requiere aprender a hacerlo.

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Planificación estratégica

La planificación estratégica crea el escenario futuro de acción dentro del cual las accionesintersectoriales cobran sentido, las metas a alcanzar se hacen concretas y medibles y eltrabajo cotidiano se organiza en función de dicho escenario previsto. Hacer planificaciónestratégica es algo más que el deseo de construir el futuro, depende del conocimiento decómo se hace, cuando se hace y cómo se hace, de ahí que forme parte de las áreas deconocimientos requeridas para el trabajo intersectorial.

Problematización

Enfrentar problemas relacionados con la salud, bienestar y calidad de vida, es la esencia dela acción intersectorial, pero los problemas son diversos en su tipo, magnitud, severidad,vulnerabilidad, sostenibilidad, recursos necesarios para combatirlos, equipo de trabajopara su análisis y posterior intervención. Para ello se requiere la capacidad teórica paraidentificar los problemas, analizarlos, caracterizarlos en términos de sus causas y efectos ydiseñar las acciones orientadas a su solución. Las técnicas de análisis y solución deproblemas en grupo constituyen un área de conocimientos importante para resolver esterequerimiento.

Toma de decisiones

Enfrentarse a problemas que se requiere minimizar o resolver es la esencia de laintersectorialidad, pero a su vez para enfrentar esos problemas se necesitan recursos huma-nos, materiales, financieros, procedimientos de actuación y delimitar de manera efectiva elo los objetivos que se quieren lograr. Si apreciamos que la intersectorialidad comprende laconjugación de diversos sectores, es fácil darse cuenta que se complejiza mucho más logrardecisiones consensuadas con eficacia. Esto implica el manejo de las llamadas técnicas parala toma de decisiones en grupo.

Trabajo en equipo

El trabajo intersectorial es fundamentalmente trabajo en equipo. De hecho, un equipo es unmodo razonado y lógico de llegar a resultados sinergéticos a partir del talento e inteligenciade los individuos que lo integran. Durante ese proceso se requiere la aplicación de numero-sas habilidades y tecnologías gerenciales, cuyo manejo combinado se logra empleando losenfoques contemporáneos de la llamada dinámica de grupos que es también un área funda-mental de conocimientos.

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