JOSÉ IGNACIO BARRAQUER MONER

LA INYECCION INTRAOCULAR DE AIRE EN LA OPERACION

DE LA CATARATA

PUBLI CADO EN .AI<CHIVOS DE LA SOCIEDAD OFTALMOLOGICA HISPANO -

AMERIC ANA .. NUA·L 4 , ABRIL 1946

LA INYECCION INTRAOCULAR DE AIRE EN LA OPERACION DE LA CATARATA

La inyección intraocular de aire no es una novedad terapéutica; la biografía nos indica su uso para el tratamiento del desprendimien-to retiniano algunos lustros antes de que Gonin señalase la impor-tancia etiológico-terapéutica de los desgarros; igualmente en la ope-ración de la catarata fué preconizada hace ya más de veinte años para reducir la hernia vítrea. Ultimamente se han ocupado de ello como pr~edimiento de seguridad en la operación de la catarata, Elschnig, Meesmann, Gailey y Elías Selinger.

En ambas intervenciones, .la inyección constituye un recurso. nunca un método. La abstención, en cuanto a introducción de sus-tancias extrañas en el interior del oj9, debe prevalecer en lo posible, aunque éstas sean generalmente inocuas.

MECANISMO DE ACCIÓN y TÉCNICA OPERATORIA

En.1a operación· de la catarata, la inyección de aire se efectúa en la cámara anterior, a través de la herida quirúrgica y puede perseguir dos fines:

1.0 Evitar el adosamiento de la raíz del iris a la herida opera-toria (profilaxis de hernias y enclavamientos de iris, hifemas (1), deformaciones pupilares por sinequia periférica anterior).

2.° Desenclavar el vítreo de la herida operatoria en los casos en que hubo pérdida de este humor (profilaxis de descentramientos

. (1) Patogenia de Comberg.

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pupilares "pupila de vítreo ", iridociclitis tórpidas, glaucoma secun-dario, desprendimiento de retina, grandes astigmatismos, etc.).

En el primer caso, el aire inyectado, que forma una o varias burb!-1jas, llena exclusivamente la cámara anterior, manteniéndose la separación entre iris y córnea, hasta que es reabsorbido o desalo-jado por el humor acuoso. En el segundo, el aire rechaza el vítreo, desenclavándolo de la herida.

Si bien la técnica de la inyección es la misma, el momento de efectuarla, los detalles complementarios y cuidadosos postoperatorios son distintos en cada caso.

En el primero, la inyección se efectúa cuando la operación está terminada (después de los puntos complementarios, aseo, etc.), en-trando la aguja paralela al plano del iris, por un extremo de la herida, con el bisel hacia adelante, cuidando que la punta no sobre-pase el borde pupilar a fin de no herir la hialoides (aguja fina de punta roma con bisel mediano).

Se inyecta hasta que la cámara anterior tenga una profundidad algo menor que la normal (figs. ¡ y 6). Debe instilarse eserina, man-teniendo el paciente en posición horizontal, con la cabeza algo ele-vada por una almohada, hasta que la miosis se haya producido (figu-ra 2). Esta precaución es necesaria para evitar que la burbuja de aire pase de la cámara anterior a la posterior (fig. 3), lo que con-tribuiría a aplicar el iris contra la córnea, favoreciéndose entonces la adherencia que pretendemos evitar (figs. 4 v 7). Además, la ese-rina, desplegando el iris, coadvuva a aumentar la separación entre éste y la herida.

, El aire de la cámara anterior desaparece rápidamente; al efec-tuar la primera cura,,al segundo o tercer día, va ha sido totalmente reabsorbido.

En el segundo caso, conviene practicarla después de haber anu-dado la sutura previa y recortar las fibras vítreas a nivel de la herida. La cantidad inyectada está en relación eón la cuantía del vítreo derramado. (En general se inyectan r Ó 2 ce.) . .

Después de esta primera inyección, conviene pasar la espátula por la herida para ayudar la reducción de alguna fibra que podría haber quedado encla\'ada (y evitar sea cosida con los puntos com-plementarios). Se colocan después las suturas complementarias, re-pitiendo la inyección, si con estas maniobras se hubiese salido algo de aire, que en este caso llena la cámara anterior, la posterior y

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LA INYECCiÓN INTRAOCULAR DE AIRE

FI¡. l -El aire inyectado llena la cámara anterior. manteniendo la separación cntre iris y colgajo. En la figura aparece Indicada la línea de sección de la c6rnu portraasfb:i60 y queratonsfenomesl,.

FIg, 2 - El enfermo debe permanecer acostado con la caben ligeramente Incorporada hasta que fa pupila se haya contraldo por efecto de la escrioa Inullada, a fin de evitar que con los movimlcnto~

la burbuja de aire. pase de la dmara anterior a la posterior.

DR. J. l. BARRAQUER MONER

~lgs. 3 y 4-Los movimientos de la cabeza y globo ocular antes de baberse conseguido la miosis eserl, mea. pueden determinar el paso del aire a la cámara postedor. En btn el aire mllntlene el iris contra

la herida operatoria contribuyendo a la lormación de las .adherenclas que pretendíamos evitar.

Flg. S-En las roturas de hlaloldcs. COD derrame, el aire rechaza el vítreo hacia ,atrás desenclnvÁn-dolo de la herida.

LA INYECC¡ON INTRAOCULAR DE AIRE

Fig.6 Fig.7

Flg. & Fig. 9

RADIOGRAFfAS DE OJOS APÁQUlCOS CON INYECCIÓN DE .AIRE

(Compárense COI1 10$ e~quemas anteriores)

Fil!. 6-EI aire llena solamente la cámara antenor. Obséryese la forma ligcT3rnente convexa de la superficie anterior del cristalino.

Fig. 7-Mediante Jos movimientos representados en las figs. 3, y 4 se ha li.echo pasar el air~ de la c4-mara anterior a la posterlqr en la que ayuda a mantener el iris COntra la herida operatoria.

Fig. 8-EI cristalino ha sido extrafdo. No hay rotura de hlalo!des, el -aire llena la cámara anterior, la posterior y el espacio correspondiente al cristalino extraldo. se ve claramente ' el contorno de la foseta .patelar.

Flg. 9-Extracci6n <:,on derrame de vítreo. El alre- ocupa el mismO espacio que en la fig. 8 más el co-rresD.Oodieote al vítreo derramado.

DR. J. 1. BARRAQUER MONER

Fig. 10 Jeringa cartada con aire est~ril para-la Inyección Intraocular. Un resorte (R) Impide: la caída dell!mbolo y t1putslón prematura del aire.

Fig. U - Aspecto del aire en la c4mara anterlor. Plg : 12 - Pupila Ile~ra. centra[, redonda.-Extrae· dOn total. - Hernia vltreo. - Inyecci6n de aire.

Resultado perfecto.

el espi'cio correspondiente al cristalino y vítreo derramado (figs. S y 9)·

El iris, falto de apoyo, es desplazado por la acción de la grave-dad hacia el polo posterior, la cámara anterior toma la forma de un embudo en cuyo vértice se halla la pupila (fig. S) . Conviene instilar atropina a fin de asegurar una amplia comunicación entre las dos cámaras oculares y permitir la libre circulación del aire inyectado, ya que éste, debido a la tensión superficial de sus bur-bujas, no puede franquear los orificios pequeños, tales como la pupila miósica v la iridectomía periférica, quedando aprisionado en la cámara posterior, donde puede desempeñar un papel activo en la producción de hernias de iris, si por cualquier causa hay una entre-abertura de la herida. El aire retenido en la cámara posterior puede actuar, o bien presionando directamente el iris a través de la herida entreabierta, u obstruyendo la periférica, anulando su papel pro-tector. En este caso, su reabsorción es más lenta, ya que la cantidad inyectada es mayor. A los seis o siete días ha desaparecido comple-tamente o persiste aún una pequeña burbuja que se sitúa indiferente-mente en la cámara anterior o por detrás del iris, cambiando de situación con los movimientos del enfermo.

Elschnig aconseja aspirar el aire en el interior de la l1ama de una lámpara de alcohol, para -10 que precisa una aguja de platino. Per-o sonalmente utilizó aire esterilizado en Poupine1 y que conservo den-tro de una jeringa que se mantiene abierta merced a un muelle que impide la caída del émbolo por la acción de la gravedad. La jeringa, como todos los instrumentos de emergencia, se esteriliza dentro de un tubo de cristal, cerrado por un tapón de algodón, que es pre-cintado con una cápsula de gelatina al salir de la estufa, conservando así la asepsia por un largo período de tiempo. (El émbolo de estas jeringas debe ajustar perfectamente; conviene probar en este sen-tido las que se destinen a este fin (lig. 10) .

INDICACIONES

l.-En las intervenciones en que el adosamiento o íntimo contacto de la raíz del iris con la herida quirúrgica, pueda ser causa de com-plicación postoperatoria; a saber:

1.0 Colgajo irregularmente tal1ado. 2. o Afeitado del iris junto a su raíz.

3·' Iris traumatizado durante la extracción o maniobras labo-riosas de reducción.

4.' Flacidez anormal del ms. S·' Retraso formación cámara anterior (dificil de ¡xever). Los cuatro primeros casos son de apreciación objetiva (directa)

durante la intervención. El quinio es generalmente tributario de una mala coaptación O cicatrización de la herida, determinada por:

. a) Colgajo irregular o defectuosa colocación de las .suturas (que mantienen una posición viciosa o penetran en la cámara anterior).

b) Alteraciones de la crasis sanguínea (hipoproteinemia, dia-betes, etc.).

e) Crisis hipertensivas locales (glaucomatosas, a veces sólo pre-sumibles en la operación del segundo ojo).

d) Enclavamiento en la herida quirúrgica de exfoliaciones cap-sulares, del colgajo conjuntival, o -causa más frecuente de 10 que parece- de fibras de seda, algodón e incluso pestañas (raro), pro-cedentes de las torundas, guantes, paños de campo, hilos de sutura, etcétera.

En los casos incluídós en a., b v e, la inyección está indicada y es eficaz. . En d la inyección no está justificada, ya que si observamos al-guno de· dichos enclavamientos, no debe darse por terminada la ope-ración hasta que se haya reducido o extraído la exfoliación· cap-sular, corregido la posición viciosa del colgajo o extraído las fibras extrañas, v si no se ha observado, la fistulización de la herida con su consig;ierüe retardo en ia formación de la cáI)1ara anterior, sólo será .comprobada en el postoperatorio. A fin de prevenirlo debemos extremar las medidas profilácticas: operación cuidadosa, iluminación focal, gafas-lupas, colirios fil t rados, pinceles de pelo de marta , campos de cauchu, etc.

Il.-En las roturas de hialoides con enclavamiento de vítreo (derrame).

La inyección es más eficaz en los grandes derrames que en las simples roturas de hialoides con pequeña hernia vítrea; el por qué es fácil de comprender: En el ' primer caso el vítreo es rechazado muv hacia atrás, con 10 que se consigue desenclavar todas sus fibras; en el segundo caso se consigue a veces sólo parcialmente, ya que el desplazamiento del vítreo es menor.

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CONCLUSIONES

La inyección 'intraocular de aire, efectuada en la cámara ante-r ibr a travé's de la herida quirúrgica, es útil para prevenir o ami-norar las consecuencias del enclavamiento de las fibras vítreas, en los casos que hubo pérdida de este humor y en aquellos que por condiciones generales, locales o accidentes operatorios, es de temer alguna alteración postoperatoria en las relaciones anatómicas nor-males entre iris y colgajo.

DISCUSION

ARRUGA : Tengo la costumbre de hacer penetrar aire en la cáma-ra anterior en los casos de fuerte hipotonía en los que se hunde la córnea. Para ello levanto el colgajo corneal sujetándolo por su borde con la pinza, practicando pequeños movimientos en sentido lateral. Tengo empeño en esta práctica para evitar que entre en la cámara anterior por presión negativa de! ojo, el líquido que recibe la con-juntiva. .

La técnica de inyectar aire para evitar que e! armazón del vitreo quede prendido en la herida, tal como tan bien ha descrito el doctor Barraquer. me parece muy útil y la emplearé. Le agradezco mucho esta aportación al perfeccionamiento de la operación de la catarata.

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