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obras derivadas 3.0 Ecuador

La medicina comunitaria, ¿una nueva policía médica?

Jaime Breilh

1976

Artículo publicado en: Revista Mexicana de Ciencias Políticas y Sociales, 84 (22) (abril-junio 1976): 57-81.

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lrragán Rojas

revista•meXIcanade cienciaspolíticas ysociales

AÑO XXII. Nueva Época Abril-Junio, 1976

( medicina: economía y política]

SUMARIO

ARTíCULOS

Asa Cristina Laurell. Presentación ."", .. " .O ,'\ Hugo Mercer. La práctica médica .

Antonio Sergio da Silva Arouea. El trab,ajo médico, la producción capi-talista y la uiabilidad del proyecto de prevención .

Jaime Breilh. La medicina comunitaria, ¿una nueva policía médica? ..José Carlos Escudero. Desnutrición en América Latina, su magnitud

(una primera aproximació,,) .Asa Cristina Laurell, José Blanco, Teresa Machetto, Juan Palomo, Clau-

dia Pérez, Manuel Ruiz de Chávez, Manuel Urbina, Nora Velázquez.Enfermedad y desarrollo: análisis sociológico de la morbilidad en dospueblos mexicanos .

Hesio de Albuquerque Cordeiro, Anamaria T?-mbellini Arouca, JoséLuig de Costa Fiori, Reinaldo F. Nery Guimaraes, Roberto PassosNogueira. Los determinantes de la producción y distribución de laenferm,edad .

Guadalupe Ferrer Andrade, Karimé L. de Mariscal. Sociología médica(hemerografír¡) .

o

Vasco Uribe, Alberto, Salud, medicina y clases sociales, por 'pedro B.Crevenna 217

Polack, Jean Claude, La Medicine du Calp~tal, por A. Vasco Uribe 221Cangullhem, G., Lo normal y lo patológico, por A. Vasco Uribe 225

84

59

3357

83

131

159

183

Irma en que laÓplinas-tapón"a agronomía, el

jaime breilh *

ando en cuentalcción capitalis-la-tapón que, al(uda en últimaión, ofreciéndo-lO existe como1 mundo de las

la medicina comunitaria,¿una nueva policía médica?**

La mitad del siglo xx marca el inicio de un proceso de reapariciónde planteamientos "sociales" en la medicina de los países capitalis-tas.

No es ya la simple retórica de discursos y proyectos que secoloca como inútil ornamento "social y humano" sobre el ejeindividualista de la organización médica, es ahora un esfuerzoorganizado y coherente que emprenden las clases hegemónicaspara "abrir el campo de la medicina a la colectividad", confinalidades que debemos estudiar para poder desentrañar sus'objetivos de fondo y definir cuáles son las alternativas auténtica-mente sociales que deben implantarse.

Analizaremos las condiciones de la coyuntura capitalista queexplican el porqué; desde hace aproximadamente diez años, y conmayor persistencia en la actualidad, han aparecido planes ypolíticas de salud, nacionales e internacionales que, subordinándo-se a las estrategias de los organismos imperialistas, tratan de

* Médico. graduado en la Universidad Central de Quito. Ecuador. Profesor dela Facultad de Ciencias Médicas de dicha Universidad. en la cual participa comomiembro del Área de Medicina Popular y del Departamento de Medicina SocialPreventiva. Actualmente realiza estudios de posgrado en Medicina Social en laUniversidad Autónoma Metropolitana de México.

** Trabajo presentado en el II Seminario Nacional de Medicina Social comoparte de una investigación sobre "Medicina Comunitaria".

57

difundir a escala continental formas de práctica médica a las quese denominan "sociales" o "comunitarias".1

Nuestro propósito es estudiar las condiciones estructurales delas potencias y de las economías subordinadas de la AméricaLatina para encontrar la explicación de ese giro, del cambio depolítica que han dado con respecto a las inversiones de salud lasgrandes corporaciones, las fundaciones privadas, las asociacionesmédicas (como la AMA de los Estados Unidos) y los organismosestatales y multi-estatales, giro que se manifiesta, por un lado, enla disminución del estímulo que otorgan a los servicios de altacomplejidad, de base hospitalaria para la atención episódica de ca-sos agudos, y, por otro, en la provisión de una masiva entrega defondos para la extensión de cobertura de medicina "social" de ni-vel primario.

Se pretende demostrar que aunque este cambio estratégico delimperialismo no ha desterrado la hegemonía del anterior aparatohospitalario "cientificista", en cambio ha transformado significa ti-vamenté el papel histórico-ideológico de la medicina, abriendo unnuevo periodo de "policía médica", como se explicará másadelante.

Con el objeto de iniciar el estudio propuesto es convenienteestablecer dos líneas de investigación:

1. Establecer las similitudes, diferencias y relaciones que po-drían existir entre:

a) Las condiciones históricas y las formas de práctica "pública"o "de abordaje social" que varios Estados (Alemania, Italia,Francia, Inglaterra, Estados Unidos) implementaron durante lossiglos XVIII y XIX con la denominación (muy sintomátic~ por cierto)de policía médica, y

b) Las condiciones actuales de esos mismos Esta~os y los deAmérica Latina, en donde han reaparecido programas de carácter"policial", aunque con distinto membrete, y, de probarse un gradosignificativo de correspondencia, buscar:

2. Una expli,capitalistas deinternacional (Banco Mundialexpansión de s{

El objetivo dto:

Medicina de la

Homologar edenominacióndel capitalismoun insensato athechos históricción.

En efecto, esentre los objetprogramas de 'absolutistas euestatales cantelnivel primario I

na científica diabarca apToxirrsu objeto primc

Es decir, se ]"sociales" o "cmo, delimitandel siguiente cu¡de nuestra hipé

RASGOS CEN'

1 Los organismos oficiales de gestión denominan "medicina comunitaria" (de"nivel primario", de "primer contacto" o de "técnicas simplificadas") a la quecomprende acciones de bajo costo. destinadas principalmente al servicio de lospobres no-asalariados que se agrupan en áreas geográficas llamadas ambigua-mente "comunidades", cuyo objeto operacional no es ya (como en el caso de losservicios del seguro social) el "individuo-obrero" o el "individuo-empleado", sinola comunidad rural o el barrio pobre urbano, cuyo enfoque de los problemas desalud pretende no ser meramente biológico, tratando de incorporar los "compo-nentes" culturales, ambientales y políticos. y cuyas acciones no se reducen altratamiento especializado de casos agudos -esporádicos-, sino que intentaatender la patología elemental y desarrollar los aspectos preventivos y adminis-trativos.

Periodos

± 1550-1775 A

A

(1735) . (

58 FUENTE:

as que

Iles deméricabio de.ud lascioneslismosdo, enle altade ca-ega dede ni-

ca delparataificati-ldo uní más

niente

le po-

blica"Italia,:te los:ierto)

los de,

"rráctergrado

2. Una explicación coyuntural de la forma como los Estadoscapitalistas de América y las grandes instituciones de créditointernacional (Banco Internacional para el Desarrollo -BID- yBanco Mundial) tratan de consolidar una estrategia continental deexpansión de servicios "comunitarios".

El objetivo de este trabajo es desarrollar el primer planteamien-to:

Medicina de la comunidad, ¿una nueva -policía médica?

Homologar el concepto actual de "medicina comunitaria" con ladenominación "policía médica" que' se empleó en la fase anteriordel capitalismo, podría parecer ante una mirada superficial comoun insensato atrevimiento, pero si se sigue el hilo conductor de loshechos históricos se encontrará una racionalidad en esa compara-ción.

En efecto, es factible encontrar semejanzas muy aleccionadorasentre los objetivos de poder y legitimización implícitos en losprogramas de "policía médica" llevados a efecto por los Estadosabsolutistas europeos y las finalidades implícitas de los planesestatales contemporáneos, que tratan de promover la medicina denivel primario en las "comunidades" como alternativa a la medici-na científica de los hospitales que en el periodo intermedio (queabarca aproximadamente los 60 primeros años del siglo actual) fuesu objeto primordial de atención.

Es decir, se ha propuesto trazar la evolución de las tendencias"sociales" o "comunitarias" de la práctica médica en el capitalis-mo, delimitando para el efecto las fases generales que se anotan enel siguiente cuadro, que constituye un esquema de los elementosde nuestra hipótesis de trabajo:

CUADRO 1RASGOS CENTRALES DEL CAPITALISMO y TENDENCIAS DE

LA PRÁCTICA MÉDICA ESTATAL *

'ia" (dela que

I de los1bigua-) de los)", sinomas de;ompo-lcen alintentalminis-

Periodos Rasgos estructurales,condiciones sociales y políticas

Tendencia en la prácticamédica estatal

± 1550-1775 6Hundimiento de la agricultura feudalDesarrollo de la manufacturaFormación del "obrero colectivo" o so-

cialATendencias al desorden e insubordina-

ción; necesidad de imponer orden enla producción manufacturera

APrimera etapa de construcción de unpoder del Estado capitalista

(Inicio de mecanización)Médica,Policía

(1735)

FUENTE: BREILH, J .... Medícina de la.comunidad:¿Una Nueva PoJ.icia Médica?-Revista Mexicana de Ciencias Politicasy Sociales, 84: 57-82. 1977

PeriodosRasgos estructurales,

condiciones sociales y políticasTendencia en la práctica

médica estatalAparición de

± 1775-1860

± 1860-primeramitad delsiglo XX

± 1960

&.Máquina que transforma la necesidaddel obrero colectivo en "necesidadtécnica objetiva"

&.Se inicia la separación de la cienciacomo potencia productiva autónoma

&.Estallido de avidez por prolongación dejornada laboral (plusvalía absoluta)

&.Empleo sin restricciones de mujeres yniños

&.Déficit de desgaste de fuerza laboral;vigencia del Estado absolutista

&.Primeras medidas de organiznción ycontrol de proceso de urbanización

&.Legislnción fabril (protección a mujeresy niños)

AApoyo a la intervención y control esta-tales

&.Estímulo y protección de productividadlaboral

&.Reducción de-la jornada laboral e inten- -sificación del trabajo (plusvalía rela- M d" . tTtiva) e ICll1a cien I ICO-

APilrél mantener el nivel de productivi- hospitalariadad:

a) Exploración de rendimiento del cuer-po,

b) Mayor indagación tecnológicaPlena vigencia del "obrero social"Formación de"l capital monopolista fi-

nanciero; consolidación del imperia-lismo

ADesarrollo de conciencia popular (por~onsolidaqJ.ó0 de o_brer9, s.ocial)

ACondiciones para una marcada concen-tración de poder del Estado: Intensi-ficación de intervención y controlestatales

ACrisis del imperialismolA Producción masiva de desempleo (o

subempleo)¡¡,Alto desarrollo de conciencia popular

J.:Folicfa

En los paíaparece el trahasta comienel concepto I

según lo denpráctica médi

Este mismcsociaP preselserie de obra.Frank, se pultarde en los E

Revisandoban las pub!:campo técnicautores:

médica

y

- Población4

- Estadísticas- Salud mater- Sanidad de- Nutrición- Salud de gfl- Recreación- Prevención- Organizacié- Legislación- Ed ucación ~

formación deinstitutos deinvestigación yseguridad social

¿Nueva policía

médica?

Rosen;; ex¡"policía méditación y aplicparticulares (las adoptaradesarrollo de

1/

:! "Policía" peEstado, especialbienestar. prosp

:1 G. Rosen, FlHealth Care, Ne

4 Es interesares el incrementepromover e incrcombatir la sUP¡

.-, Rosen, op. e

* El cuadro delimita periodos amplios que resaltan los elementos másdestacados.

BREILH, J.- Medicina de la Comunidad;¿Una Nueva Policfa Médica?-Revista Mexicana de Ciencias Polftic8sy Sociales, 84: 57-82. 1977

FUENTE:,.

60

1en la práctica¡ca estatal

Aparición de la policía médica

,Policiamédica

En los países de Europa Occidental desde 1779, año en queaparece el tratado de John Peter Frank sobre la "policía médica",hasta comienzos del último tercio del siglo siguiente (±1860-1875),el concepto de "policía":l es empleado junto al de "medicina",según lo demuestra el autor Rosen, para definir las formas depráctica médica oficial de la Europa de entonces.

Este mismo autor en su obra De la policía médica a la medicinasociaP presenta una extensa inv~stigación bibliográfica sobre laserie de obras y textos que, siguiendo las ideas fundamentales deFrank, se publicaron desde fines del siglo XVIII en Europa y mástarde en los Estados Unidos como tratados de "policía médica".

Revisando las denominaciones de los capítulos de que consta-ban las publicaciones descritas por Rosen, se puede descifrar elcampo técnico y el área de preocupación de la mayor parte de losautores:

y

- Población4

- Estadísticas vitales- Salud materno-infantil- Sanidad de la vivienda y el vestido- Nutrición- Salud de grupos ocupacionales- Recreación- Prevención y control de enfermedades transmisibles- Organización del personal médico- Legislación en salud- Educación sanitaria

:ina científico-spitalaria

nación deHutas de~stigación y¡ridad social

leva policía

médica?Rosen;; expresa más adelante que aunque los principios de

"policía médica" adquirieron gran difusión en Europa, su interpre-tación y aplicación concreta sufrieron variaciones de acuerdo a lasparticulares condiciones económicas y políticas de los países quelas adoptaron. En los países más rezagados, en los que eldesarrollo del poder de la burguesía era menor, se aplicaron las

11

('

:! "Policía" por definición se refiere a la "organización interna o regulación delEstado, especialmente en lo que respecta a factores que afectan la .seguridad,bienestar, prosperidad, moral y salud del pú blico ".

;1 G. Rosen. From Medical Police to Social Medicine: Essays on the History ofHealth Care, New York. Science History Publications, 1974 .

.¡ Es interesante anotar el hecho de que en ese tiempo la preocupación aentrales el incremento poblacional. como lo manifiesta un autor cuand'o dice: " ...parapromover e incrementar la población. se requiere formar médi(ws competentes ycombatir la superchería".

-, Rosen, op. cit., p. 143.

ementos más

.midad;

61

ideas de Frank con todo su carácter paternalista y autoritario, conla idea central de legislar en el terreno de la salud y extender elcontrol a las colectividades. En aquellos países cuyo desarrolloindustrial había colocado a los capitalistas en posición de indiscu-tible hegemonía, se tendió a aplicar aspectos operativos, másrelacionados con las condiciones de la fuerza de trabajo.

Veamos estos puntos con mayor detalle.En los países más atrasados, como Alemania e Italia, las ideas y

métodos de la "policía médica" se difunpieron e implementaronde tal modo que, como lo expresa el autor antes citado:

pública, etcéterEstado inglés p<(hombres, muj!agotando sus pMarx hace en E

presentado porque señala el n(puntilleras de 'de la fuerza lab,

La policía médica significó un programa de acción social parala salud, asentado más en el cálculo de un aumento de poder

• del Estado, que en la preocupación por incrementar elbienestar del pueblo.6

181818lB18

La inclusión de las acciones médi.cas en el proceso de construc-ción de un poder del Estado se explica para el caso de losmencionados países (siglos XVIII y XIX), porque entonces atravesa-ban por una etapa de transición en la que aún no se habíaconsolidado el poder de la burguesía sobre la clase feudal.Deutscher7 explica muy bien por qué las monarquías absolutascomo la alémana, por ser formaciones de un capitalismo incipientemercantilista, poco vigoroso y subordinado al poder de laspotencias capitalistas de entonces, Inglaterra y Francia, requirie-ron la formación de un Estado interventor que compensó ladebilidad de la burguesía penetrando las instituciones y la vida delas comunidades urbanas en formación para el control y lahegemonía política.

Inversamente, países como Inglaterra, cuyo capitalismo indus-trial se había ya consolidado para el siglo XVIII logrando unaintegración nacional bajo el dominio de la burguesía, no desarro-llaron un absolutismo administrativo. En Francia e Inglaterra estasituación parece reflejarse en la asimilación particular que hastalos últimos decenios del siglo XIX se hizo de las ideas de "policíamédica", adoptando aquellos aspectos de la misma qúe tenían quever más directamente con la protección de su fuerza laboral.

Un análisis del papel de la policía sanitaria inglesa de esa épocapuede inferirse del estudio de capítulos como el VIII, XII. XIII de Elcapital de Marx, puesto que en varios parágrafos este autortranscribe largos fragmentos de reportes de comisiones sobremorbimortalidad ocupacional (infantil y de adultos), de salud

-.

En el mismcreporte de salU(.....mientras losellos mismos eayuda efectivasanitaria ...",9

Esos reportesan itaria ingles,cos de "policíadan mayor énf¡poblacional, a~administrativades epidémicasgeneral al fome

Los Estadosaunque desfasaca.

Lo que globala medicina, esturero y la cons"obrero colecti,

La combinacoficios, o la fra,nes con el objEdesaparición d

¡; Ibidem, p. 155.7 L. Deutscher. Las raíces de la burocracia. Barcelona, Edit. Anagrama. Ira.

ed., 1970.

x K. Marx, El ca567.

!I Ibid., p. 566.

62

toritario, con{ extender elro desarrollon de indiscu-rativos, másjo.

pública, etcétera, en que se traduce la acentuada preocupación del -Estado inglés por regular la salvaje expoliación de los trabajadores(hombres, mujeres y niños) por parte del capital, que estabaagotando sus propios recursos. Es el caso de la transcripción queMarx hace en el cuarto parágrafo del capítulo XIII, de un cuadropresentado por un médico del Dispensario General de Nottingham,que señala el número de pacientes "tísicas" de cada 686 obreras(puntilleras de 17 a 24 años), como síntoma alarmante de desgastede la fuerza laboral. El cuadro está así:8

a, las ideas yplementaron

n social paranto de poderrementar el

1852, 1 de cada 451853, 1 de cada 281854, 1 de cada 171855, 1 de cada 181856, 1 de cada 15

1857, 1 de cada 131858, 1 de cada 15·1859, 1 de cada 91860, 1 de cada 81861, 1 de Gada 8

de construc-caso de los~es atravesa-rlO se habíalase feudal.as absolutas10 incipiente)der de las;ia, requirie-ompensó lay la vida deontrol y la

En el mismo parágrafo cuarto el autor mencionado cita unreporte de salud pública en donde se afirma haber demostrado que" ...mientraslos obreros sean prácticamente incapaces de imponerellos mismos esta justicia sanitaria, no podrán obtener ningunaayuda efectiva de los funcionarios designados por la policíasanitaria ..."Y

Esos reportes reflejan la función "reguladora" de la policíasanitaria inglesa y permiten entender por qué los tratados británi-cos de "policía médica", más que a la promoción del poder estatal,dan mayor énfasis a los capítulos que tratan problemas de déficitpoblacional, aspectos de salud materno-infantil, la regulaciónadministrativa y control de problemas referentes a las enfermeda-des epidémicas, la supervisión del saneamiento ambiental y engeneral al fomento y protección de la fuerza laboral.

Los Estados Unidos constituyeron un caso similar a Inglaterra,aunque desfasado en el tiempo por razones de diferencia históri-ca.

Lo que globalmente traduce este periodo de "mirada social" enla medicina, es la aparición en la estructura del periodo manufac-turero y la consolidación consiguiente de lo que Marx denominó el"obrero colectivo".

La combinación en los centros manufactureros de diferentesoficios, o la fragmentación de un mismo oficio en varias operacio-nes con el objeto de producir una mercancía única, comienza ladesaparición de los obreros como artesanos independientes y

[ismo indus-¡granda unano desarro-

glaterra estaIr que hasta¡ de "policíae tenían que)oral.le esa época:JI, XIII de El

este autoriones sobre¡), de salud

r H K. Marx. El capital, libro 1. cap. XIII, México, Edil. Siglo XXI: 3a. ed .. 1976. p.567.

!I Ibid., p. 566.\nagrama. Ira.

63

principia a transformarlos en un cuerpo único de trabajo coopera-tivo que se consolidará más tarde en la gran industria. .

El obrero parcial ya no puede producir por sí mismo mercancíaalguna; es el conjunto de hombres como sujeto social, la combina-ción de sus destrezas artesanales, el factor decisivo o "maquinariaespecífica" de la manufactura. Es decir, per'siste todavía laposibilidad de la respuesta subjetiva del obrero ante la produc-ción, juega todavía un papel su deseo, su vocación de trabajo y sudestreza; en otras palabras, es factible que se insubordine alproceso productivo. En esta etapa no existe (como lo habrá mástarde en la gran industria con la maquinaria) un "esqueletoobjetivo", "un nexo independiente" a los obreros, que sirva demecanismo objetivo de subordinación al proceso. Por eso en estaetapa se reportó la insubordinación permanente.

El obrero de la manufactura mientras más diestro es más terco eindisciplinado y los capitalistas se ven en el trance permanente decontrolar el "desorden". Por eso Marx transcribió estas expresio-nes:

aceptación demún, unitario. (su molino" y respero sólo en susentonces el obredesarrollar la casocial.

En lo que res~nes panorámica~ció con ese tipoembargo, el carário de sus fornrevisado para Elburgueses se abdista y bajo leque los principi(día mente, cons(médica".

Hay que establecer el orden de una manera o de otra,exclamaba en 1770 el tantas veces citado autor del Essay onTrade and Commerce. Orden, contesta como un eco, 66 añosmás tarde, el doctor Andrew Ore: orden es lo que faltaba en lamanufactura ... IO

El intermedio cil

111 K. Marx, El capital, libro 1, cap. XII, México, Edil. Siglo XXI. 1976, p. 448.11 Poulantzas, Poder político y clases sociales en el Estado capitalista,

México. Siglo XXI, lla. ed., 1975, p. 205.

El último cuafpotencias capitaobre paso a unídenominaremosbiológico-indiviccuerpo (desde elnuevas bases ppa tológica y ficurativas consisaislados de esa"higiene", a lapilares de la m(anterior.

Si se sigue leinglesa, podrán I

la práctica médipostergación qu"comunidad" odel siglo XIX hacontexto del mosemejantes impcondiciones estr

Era la etapa en que se organizaba un modo distinto deproducción que debía imponer a un conjunto de trabajadores,supuestamente "libres", el orden y la jerarquía del capital. ElEstado tenía que impulsar' ese orden y la medicina pronto se vioatrapada en la trama de esa necesidad histórica de la "policíasocial" .

Poulantzasll describe esta etapa como el momento en que se"... asiste a la formación de los conceptos de 'pueblo' y de 'nación'como principios constitutivos de un Estado que se supone querepresenta el interés general". '

Podría señalarse, por último, que el absolutismo es la época enque aparece la gran contradicción de los servicios en el capitalis-mo, su carácter dual en el que asientan los "límites y ventajas"para las clases antagónicas: la burguesía tuvo que reconocer aregañadientes, por necesidad objetiva, el carácter social o de clasedel obrero y darle servicios; pero ese rescate le significó la

64

bajo coopera-

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es la época enm el capitalis-~s y ventajas"e reconocer acial o de clasee significó la

:1, 1976, p. 448.tado capitalista,

aceptación de· que su opositor forma un cuerpo social co-mún, unitario. Como clase dominante trató de "llevar el agua asu molino" y rescatar el carácter colectivo de la fuerza de trabajo,pero sólo en sus implicaciones productivistas. Por otro lado, desdeentonces el obrero, las clases populares y sus aliados trataron dedesarrollar la contradicción en la direccíón de lo auténticamentesocial.

En lo que respecta a Latinoamérica, no se conocen investigacio-nes panorámicas que sistematicen a nivel regional lo que aconte-ció con ese tipo de problemática durante los siglos XVIII y XIX. Sinembargo, el carácter feudal, o semi-feudal, o capitalista embriona-rio de sus formaciones económico-sociales durante el periodorevisado para Europa (formaciones en las que la hegemonía de losburgueses se abría paso lentamente contra la resistencia latifun-dista y bajo la dominación del imperialismo), hace suponerque los principios de Frank deben ha berse asimilado, aunque tar-díamente, conservando en alto grado su carácter de "policíamédica".

El intermedio cientificista y su crisis

El último cuarto del siglo XIX marca el inicio, sobre todo para laspotencias capitalistas, de una declinación de la "policía médica" yabre paso a una etapa de acelerado desarrollo del enfoque quedenominaremos cientificista. Irrumpe la preocupación por lobiológico-individual, expresada en una nueva comprensión delcuerpo (desde entonces la "máquina humana"), en la adopción denuevas bases para la investigación médica (patología, anatomíapatológica y fisiología) y en la implementación de accionescurativas consistentes en la reparación instrumental de segmentosaislados de esa "máquina corporal". Así se llega a relegar a la"higiene", a la "terapéutica" y a la "semiología", que eran lospilares de la medicina oficial, integradora y "social" del periodoanterior. .

Si se sigue la evolución histórica de las sociedades como lainglesa, podrán comprenderse las bases estructurales de ese giro dela práctica médica y las causas del periodo transitorio de rechazo opostergación que se dio para con la medicina "pública" (o de la"comunidad" o "policia médica") y que abría de durar desde finesdel siglo XIX hasta hace unos veinte años, cuando reaparece en elcontexto del moderno imperialismo, con nuevos recursos pero consemejantes implicaciones. Observemos algunos puntos sobre lascondiciones estructurales que condicionaron el cambio.

65

La clave la da Marx12 con sus investigaciones sobre la duraciónde la jornada de trabajo en Inglaterra. Dicho autor demostró laforma como hasta aproximadamente los años 60 del siglo XIX elsistema de explotación capitalista se desarrolló con base en unaumento de la jornada laboral (extracción de plusvalía absoluta);pero luego la aparición de movimientos obreros organizados y elgrado de deterioro que las prolongadas y extenuantes jornadasprodujeron en la fuerza de trabajo, determinaron la necesidad deque fueran promulgadas leyes de limitación compulsiva del díalaboral, con lo cual se revirtió la tendencia del aumento y se inicióun periodo de implementación de formas de trabajo intensivo quepermitieron una explotación en menor tiempo (extracción deplusvalía relativa).13

De una era de explotación inmisericorde, en extremo destructo-ra de la fuerza de trabajo (incluso mujeres y niños), a la que senecesitaba fundamentalmente controlar, se pasa a un periodo enque ese modelo de explotación agotó sus posibilidades, iniciándo-se una etapa en que le fue necesario estudiar el rendimiento delcuerpo humano y protegerlo, para obtener de él igual productivi-dad en una jornada más corta y saber reparar los posibles dañosde una fuerza laboral cada vez más difícil de conseguir, más cara ymás consciente de sus derechos. Así se abrió el paréntesiscientificista que descartó momentáneamente la "policía médica".

Se transcriben algunos párrafos de la obra de Marx quedestacan los cambios anotados:

y en prirrInglaterra

Por tanlaboral pidesmesurílos obrerotrabajo, s{desgastadcubrir lospropio injornada la

La preocupatrabajo más águna alta tasa (fase, entre laactividades de

Bauer17 descomenzó a es1del cuerpo hUlse asentó, por!exploración dEfenómenos demétodos para:racionalizaciórtropical era iformas de patcapacidad de 1este proceso irinvestigación Jlos grandes hade investigaciópromotores bácomo punto dEque efectuó laciones del "Re1910 pór la Fude desarrollo d

a) Aumento de la jornada

Después que el capital se tomara siglos para extender lajornada laboral hasta sus límites normales máximos y luegomás allá de éstos, hasta los límites del día na tural de 12 horas,tuvo lugar, a partir del nacimiento de la gran industria en elúltimo tercio del siglo XVIII, una arremetida violenta ydesmesurada como la de un alud. Todas las barreras eregidaspor las costumbres y la naturaleza, por la edad y el sexo, porel día y la noche, saltaron en pedazos. J.t

b) Reducción del día laboral

No bien la clase obrera, aturdida por el estruendo de laproducción, recobró el conocimiento, comenzó su resistencia,

12 K. Marx, op. cit., vol. 1, lib. I. cap. VIII.l:¡ Una explicación resumida de las formas de plusvalía,descritas por Marx es

presentada por Sweezy en su obra Teoría. del desarrollo capitalista, México,Ediciones del Fondo de Cultura Económica, pp. 76-77.

14 K. Marx, op. cit., p. 335.

1:; Ibid., p. 336.16 Ibid., p. 320.17 O. Bauer, Ca

racionalización, NlH A. Flexner, 1\

Carnegie Foundat

66

sobre la duraciónmtor demostró lalO del siglo XIX el'} con base en unlusvalía absoluta);; organizados y elmuantes jornadasIn la necesidad delmpulsiva del día[mento y se inició)ajo intensivo que10 (extracción de

xtremo destructo-iños), a la que se[ a un periodo enida des, iniciándo-1 rendimiento deligual productivi-

os posibles dañosseguir, más cara yrió el paréntesisJolicÍa médica".'a de Marx que

para extender lamáximos y luegoItural de 12 horas,In industria en eletida violenta ybarreras eregidaslad y el sexo, por

estrl,lendo de laIZÓ su resistencia,

:lescritas por Marx esI capitalista, México,

y en primer lugar en el país natal de la gran industria, enInglaterraY'

Por tanto, si esta prolongación anti-natural de la jornadalaboral por la que pugna necesariamente el capital, en sudesmesurado impulso de autovalorización, acorta la vida delos obreros individuales y con ello la duración de su fuerza detrabajo, será necesario un remplazo más rápido de las fuerzasdesgastadas, y por ende será mayor la suma exigida paracubrir los gastos de desgaste ... Parece, por consiguiente, que elpropio interés del capital apuntará en la dirección de unajornada laboral normal. 11;

La preocupación por proteger al obrero e impulsar un modo detrabajo más ágil y eficiente que permitiera lograr en menor tiempouna alta tasa de ganancia fue el punto de contacto, en esta nuevafase, entre las demandas de la producción capitalista y lasactividades de investigación en la medicina.

Bauerl7 describe exhaustivamente aquella etapa en que secomenzó a estudiar meditada y sistemáticamente el rendimientodel cuerpo humano. Area de investigación que se inicia, como yase asentó, porque para la producción fabril urbana era crucial laexploración de la "fisiología del trabajo" con el objeto de medir losfenómenos de utilización y desgaste energéticos, de inventarmétodos para reducir la fatiga y efectuar estudios cuantitativos deracionalización biológica. En cambio, para la producción agrícolatropical era indispensable emprender la investigación de lasformas de patología microbiana y parasitaria que mermaban lacapacidad de producción del trabajador campesino. El avance deeste proceso implicó, por tanto, el desarrollo de recursos para lainvestigación y el tratamiento y llevó aparejado el surgimiento delos grandes hospitales de alta tecnología y de complejos institutosde investigación. Los Estados Unidos pronto se convirtieron en lospromotores básicos de la nueva tendencia, y para eso tuvieroncomo punto de arranque fundamental las millonarias inversionesque efectuó la empresa privada, para implementar las recomenda-ciones del "Reporte Flexner",18 que fue un estudio, financiado en1910 pór la Fundación Carnegie, para sentar las bases de un plande desarrollo de la medicina cientificista.

1;) Ibid., p. 336.16 Ibid., p. 320.17 O. Bauer, Capitalismo y socialismo en la postguerra; racionalización, falsa

racionalización, Madrid, Edit. España, 1932.1H A. Flexner, Medical Education in the United States and Canada, New York,

Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching, Bulletin núm. 4, 1910.

67

u'na ideología que al ver el peso de la enfermedad como algoque afectaba al individuo y enfatizar la respuesta terapéuticaindividual, absolvía a los factores económicos y políticos detoda responsabilidad frente a las enfermedades.

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Crisis de la medicina flexneriana

El citado "Reporte Flexner" marcó el inicio del movimiento deinstitucionalización de la medicina cientificista en los EstadosUnidos, la cual alcanzó rápidamente un vertigino$o ritmo dedesarrollo porque recibió el empuje financiero de las corporacio-nes privadas y del Estado. Hl

Las fundaciones poderosas, lejos de respaldar las tesis deFlexner por razones de desprendimiento y entrega al progreso dela educación médica, lo que estaban logrando con mucha visiónera construir las bases para la medicina del nuevo capitalismo, delcapitalismo monopolista financiero.

La medicina "científica", así como otros recursos superestructu-rales, alcanzó nivel de prioridad porque representaba un instru-mento para la reproducción eficiente de la más preciada "mercan-cía": la fuerza de trabajo. En efecto, desde el punto de vista delcapital monopólico, el proletariado debía ser mantenido enóptimas condiciones porque su productividad era un ingredientebásico de la eficiencia para la acelerada acumulación de capital,que era el factor sine qua non para subsistir en una luchaeconómica en la que eran eliminadas las unidades productivasineficientes.

Además, como lo expresa Navarro,20 refiriéndose al efectoideológico de la aplicación de la medicina flexneriana en losEstados Unidos, lo que se buscaba era

Fue así como desde la primera década del presente siglo losEstados Unidos de Norteamérica, como país que capitaneó eldesarrollo del capitalismo monopolista, se convirtió en el principalnúcleo irradiador del cientificismo médico hacia el resto delmundo capitalista.

Kelman21 describe el salto que experimentó la medicina nortea-mericana como el paso de una medicina artesanal, individual,

19 Según lo puntualiza Berliner en su documento "A Larger Perspective on theFlexner Report", International Journal of HeaIth Services, 5 (4), 1975: "Para 1934las nueve fundaciones más grandes entregaron 154 millones de dólares para lareforma de la educabión médica, siguiendo las líneas flexnerianas."

20 V. Navarro, Social Class, Political Power and the State, and their Implica-tions in HeaIth and Medicine, Baltimore. John Hopkins University. 1976, p. 40.

21 S. Kelman, Hacia una economía política de la atención médica, Inquire. 8(3), 1973 (trad.).

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68

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basado en el pago personal de honorarios y cuya tecnología estabarepresentada en el pequeño maletín, a una etapa en la que fuenecesario poner énfasis en la ciencia, desarrollar toda una prácticaindividual privada (léase: liberal típica) y que rebasó las formas decontrol tradicional de la medicina.

El "bastón" de poder tuvo que pasar del sector de médicos"practicantes" al núcleo de médicos "investigadores", quienespronto captaron la dirección de la AMA (Asociación MédicaAmericana) y a través de ella la hegemonía ideológica sobre todoel sistema. La importancia de esa conquista política del órgano degestión gremial (la AMA) consistió en que hizo posible el vínculoorgánico del grupo de médicos investigadores con la clase capita-lista,22 vínculo que cerraba el nuevo ciclo de coherencia de unamedicina subordinada a la acumulación de capital, que paraarticularse eficientemente al capital monopólico debía mantenerun alto nivel de tecnología.

Por último, uno de los aspectos más significativos que completael conjunto de antecedentes que permiten comprender el origen yluego la crisis de la medicina cientificista, es el problema del costode los servicios.

Ya se explicó que el carácter tecnológico de esta medicinacondujo a la construcción de una infraestructura de servicios dealta complejidad (hospitales, centros médicos, institutos de investi-gación). Sobre esa base se desarrolló. una dinámica interna, quedistrajo fondos de servicio para destinarlos a la investigación * yque requirió un gran volumen de personal altamente calificado.Por consiguiente este modelo de atenCIón se desarrolló como unproceso de alto costo que fue operable sólo en la medida en que seapoyó en una sólida base financiera.

Para esas condiciones, las dos fuentes posibles de financiamien-to han sido:

a) Las inversiones del sector monopólico, yb) Las subvenciones estatales.Es lógico pensar que cualquiera de los dos aportes se da

únicamente bajo un riguroso análisis de costo-beneficio, enten-diéndose por beneficio la productividad de las acciones de salud y,en caso necesario, el efecto político de las mismas en el sentido desu contribución a la legitimación del sistema capitalista.

Mas el sistema capitalista genera sus propias contradicciones yenfrenta hoy la existencia de una masa enorme de fuerza de

22 G. Berliner, op. ~it., p. 589.* Este fenómeno es menos significativo para los países colonizados en los que

se elaboran pocas investigaciones de magnitud que logren por sí mismas elevarlos costos.

69

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trabajo desocupada o subempleada cuya protección y manteni-miento no es, en el sentido estrictamente productivo, una necesi-dad del sistema, sino, por el contrario, un gasto "improductivo'"que distrae fondos que podrían incorporarse a la dinámica delcapital. Ésa es la lógica de una sociedad productivista, perotampoco la clase dominante puede dejar en la miseria y abandonarel control de esa masa popular de los barrios urbanos pobres, delos sectores rurales no-asalariados, de las familias del proletariado.Es precisamente esta contradicción el punto clave para la com-prensión de la crisis de utilidad y operabilidad de la medicina"científica", puesto que no puede extenderse la cobertura conservicios de alto costo, tanto por los límites financieros de unsistema productivo que inicia su fase decadente, cuanto porque elesfuerzo de extender una medicina de alto costo a sectores socialespoco productivos no corresponde a las necesidades e ideología delas clases que toman las decisiones.

Se han tomado datos de informes de comisiones de alto nivel delos Estados Unidos y Canadá, a manera de' ejemplos, parademostrar cuánta preocupación existe por el problema de costos yextensión de cobertura.

El reporte del Comité Canadiense de Centros Comunitarios deSalud2J. se refiere a un alarmante crecimiento de los rubros degasto en el sistema de salud del Canadá, que durante el periodo1955-68 alcanzó un promedio de incremento anual del 10.7 porciento, de tal forma que para 1968 los gastos de operación y"capital" correspondieron al 6.6 por ciento del Producto NacionalBruto. El mismo estudio señala que para 1971 el porcentaje total deincremento presupuestario para salud llegó al 12.5 por ciento ydestaca que la tasa de aumento para gastos de cuidados hospitala-rios de casos agudos fue del 14 por ciento. Muestra al final cálculosproyectivos en donde se demuestra que de persistir los nivelesactuales de incremento, para 1981 los costos del sistema de saludcorresponderán al 7.4 por ciento del Producto Nacional Bruto. Losautores del informe manifiestan:

La cuestión es, por tanto, no cuánto estemos gastando, sinoqué obtenemos a cambio del dinero invertido.24

La conclusión básica del informe es la de que los centroscomunitarios "ofrecen una forma de disminuir la tasa de incre-mento en los gastos de salud" y de aumentar los beneficios dequienes invierten.

23 Community Health Centre Project Committe, The Cornrnunity HealthCentre in Canada.

24 Ibid., p. 12.

70

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Como en el caso canadiense, en los Estados Unidos y en lospaíses occidentales de Europa los planificadores de salud obser-van alarmados el rápido crecimiento del costo de los sistemas deatención. Estadísticas elaboradas por R. Maxwell y citadas porNavarr025 demuestran, por ejemplo, que en ninguno de esos paísesdurante el año 1973 se invirtió menos del 5.3 por ciento delProducto Nacional Bruto en la atención de salud, pese a lo cualpers;sten sectores muy amplios de población no cubierta y/odeficientemente atendida. Así es posible imaginarse la magnituddel problema para los países latinoamericanos, cuyos gastos desalud difícilmente rebasan el 2 por ciento del Producto NacionalBruto.

Los motivos para la crisis de la medicina "científico-hospitalaria" se hacen a todas luces evidentes. Costos en as-censo, lenta e ineficiente oferta de servicios, cobertura restringi-da, y, por otro lado, la conciencia popular golpeando con fuerzacreciente a las puertas del sistema.

El capital monopólico implica una compleja ,división social deltrabajo que se traduce en una especialización general de la que noescapan los servicios de salud, lo cual encarece la reproducción delpersonal. El capital invade todos los ámbitos en su afán de lucro,comercializa los servicios, encareciéndolos. La concentración decapital va aparejada a la proletarización de las masas, y, engeneral, la acentuada socialización * de la producción generala necesidad de una mayor intervención estatal que asegura laacumulación privada de capital y poder.

Ésa es la dinámica contradictoria en la que se inscribe, a partirde los años sesentas, la aparición de la alternativa: medicinacomunitaria.

Ella es la única salida del capitalismo para el caso de losproblemas de la salud popular; es la manera como se logra atenderniveles mínimos de las demandas sociales y condiciones básicaspara la productividad de ciertos sectores, sin alterar las relacionesde producción (formas de propiedad) ni disminuir significa tiva-mente la cantidad de dinero que entra a formar parte del capital, ode los gastos que estimulan su crecimiento.

Cuando se ubica a la medicina "comunitaria" como alternativaimperialista, entiéndase que no se cuestiona el valor intrínseco dela medicina social, sino que se impugna el uso exclusivo de lamedicina de primer nivel como estrategia de servicio barato,conciliador y de deformación política.

25 V. Navarro, QP.cit., p. 56.* Socialización en este caso significa que la producción de bienes o de

servicios depende de sectores cada vez más amplios de la fuerza laboral.

71

De no ser por la solución exclusivamente comunitaria, el Estadocapitalista se vería obligado a incorporar al modelo de atenciónrecursos de todo nivel para extender la cobertura hacia lossectores populares, entregándoles un sistema integral de atención;pero esa alternativa implicaría un incremento masivo del porcen-taje del Producto Nacional Bruto destinado a la salud, con lacorrespondiente disminución de los fondos de inversión capitalis-ta, aspectos que no son viables dentro del marco estructural delcapitalismo.26

El avance del proceso no sólo ha impuesto crecientes demandasante los grupos hegemónicos de las débiles economías latinoameri-canas, los colosos imperialistas sufren severamente el peso de lascontradicciones. Y es así como al igual que en 1910 -cuandograndes corporaciones estuvieron prestas a gastar a través de susapéndices, las fundaciones privadas (Carnegie, Rockefeller), ingen-tes sumas para la financiación de la reforma médica flexneriana-hoy volvemos a encontrar la mano imperialista tras de las mismasfundaciones, entregando cuantiosos grants y subsidios, pero estavez a proyectos de "comunitarización" de la medicina. Es el casodel Reporte Carnegie,27 equivalente en importancia para la medici-na comunitaria al Flexner de la era biológico-individualista, ycuyas recomendaciones señalaron las 'debilidades del modeloflexneriano, así como los déficits "que ha generado", planteando lanecesidad de una urgente complementación de medidas financie-ras, administrativas y educacionales por parte del Estado yuniversidades norteamericanas, tendientes a lograr una deselitiza-ción (desflexnerización) de la medicina.28 Lógicamente esas propo-siciones han alcanzado un respaldo financiero muy grande.

~G Sobre todo los países capitalistas de América Latina gastan menos de 2% delP.N.B. en salud. Un gasto mayor sólo se lograría por: a) Mayor porcentaje delpresupuesto estatal para salud; b) Absorción por parte del Estado del P.N.B.para una distribución racional en la que el rubro de salud alcance prioridad; e)Mayor gasto de familias del pueblo en salud; d) Aumento significativo del ingresonacional por menor salida o expropiación de divisas hacia el extranjero, y otras.La aplicación de cualquiera de estas medidas no es viable dentro del marcoestructural del capitalismo.

27 Carnegie Commission, Report in HeaIth Manpower Education, 1970.2~ El Reporte Carnegie citado, cuyas recomendaciones están implementándose

con el poderoso respaldo de la empresa privada, plantea como metas para 1980,en resumen: a) Apertura de los centros médicos universitarios a los problemas deservicio, integración docente-asistencial; b) Expansión y aceleración de losprogramas de entrenamiento para todo tipo de personal (incluso personalmedio); e) Integración curricular de ciencias básicas con materias profesionales;d) Incremento de 50% de plazas para estudiantes, favoreciendo ingresos prove-nientes de clases populares y grupos minorit-arios, preocupación por demandasestudiantiles; e) Mejor distribución de servicios, construcción de 9 centrosuniversitarios de ciencias de la salud, 126 centros de educación en salud y un"cuerpo nacional de servicios sanitarios".

72

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La Fundación Rockefeller ha impulsado la preocupación por la"comunidad" con un ímpetu envidiable. Ha financiado proyectosen Asia, África, Estados Unidos y América Latina. En septiembrede 1968 auspició la reunión de 22 hombres claves en Belagio, Italia,como un intento para facilitar a sus asiduos "pensadores sociales"la conformación de un marco conceptual para la "nueva medicinasocial". El resultado fue un voluminoso documento~9 que resumelas más importantes experiencias de elaboración conceptual yexperimentación metodológica imperialistas en programas de lacomunidad.

Por el estilo se cuenta con muchos ejemplos de utilización de lamedicina "comunitaria" por los organismos burgueses de gestión;se han considerado, dejando a un lado 'las experiencias promovi-das por los grupos progresistas de los gobiernos y de las universi-dades latinoamericanas, por considerar que el diferente carácterde estos últimos amerita un tratamiento por separado:

En esta parte se ubicaron en el tapete de la crítica a losprogramas oficiales cuyas limitaciones y potencialidades la histo-ria se ha encargado de demostrar a los. explotadores y explotados.¿Cuáles lograrán utilizarlos en mejor forma para sus intere'ses declase?

La policía médica contemporánea

Vistas las cosas de esa manera, los "servicios de medicinacomunitaria" ya no se muestran tan "comunitarios", ni comoexclusivamente "médicos". Se ha empezado a tomar conciencia desus lados ocultos y a discutir los motivos que esconden. Se halogrado entender que en una sociedad de clases la "comunidad" noexiste, sino que es una etiqueta mistificadora que se pone a loscampesinos pobres, a los subproletarios de la ciudad y a losfamiliares de obreros, y que el beneficio último de los programasque se aplican no se realiza como un auténtico "servicio" decarácter "médico", sino como un complejo de acciones de "conce-sión" y "represión", cuya finalidad, en última instancia, es laestabilidad de la producción capitalista y la legitimación de susistema político.

Si los organismos imperialistas o pro-imperialistas no puedenoperar sobre "comunidades" y sus acciones médicas de nivelprimario no son esencialmente de servicio médico, preferimosbuscar para la "medicina comunitaria" un nombre que contribuyaa evidenciar sus verdaderas dimensiones, que advierta llamativa-

2B W. Lathem and A. Newsberry, Community Medicine, Teaehing, Researehand Health Ca re, New York, Appleton Century-Crofts, 1st, ed., 1970.

73

mente sus facetas escondidas. Por eso se ha denominado a las"formas de práctica médica comunitaria, cuyo efecto beneficiaprincipalmente a los intereses de las clases hegemónicas", como:"Sistema Moderno de Policía Médica", aunque para hacerlo sedeba, si cabe el término, "violentar" los límites de las estrictasdefiniciones.

En efecto, se podría concluir que es erróneo extender ilimitada-mente la denominación de "policía médica", que correspondió aun tipo de gestión sanitaria oficial de la Europa absolutista, a lacontemporánea medicina de comunidades. Mas nuestra intenciónes resaltar una comparación y destacar ciertas similitudes (limita-das) entre dos tipos de acción médica oficial, cuyos rasgoscomunes son la inclusión del dominio social en el marco dereferencia de la problemática de salud, con un sentido de ejerciciode poder y control del Estado capitalista en el espacio de lapráctica médica. Ambas implican beneficio indirecto para surespectiva fase de la productividad capitalista.

La "moderna medicina comunitaria" no 'es una réplica dela "policía médica" del siglo XVIII, es una nueva modalidadde la labor policial más refinada y menos manifiesta. En lugar dela orientación sanitaria compulsiva y explícita, controla mediantela penetración subrepticia. Persuade, llama a la participación de lapoblación y jerarquiza a las gentes de manera "invisible", en lugarde imponerse explícita y autoritariamente.

La "policía médica" ilació en el capitalismo embrionario, buscóreforzar desde el campo de la acción sanitaria condiciones favora-bles al desarrollo de la manufactura. A través de ella se anhelabaapoyar la vigencia del poder absolutista, afirmar un "orden",canonizar una sociedad que estaba "desalineada" para el régimennaciente. Su instrumento básico fue la legislación pública, elcódigo policial, expresiones manifiestas y tajantes de la necesidadde apoyo a una forma de productividad que hacía su debut y seconsolidaba de entre los escombros del feudalismo. En cambio, la"medicina comunitaria" refleja en la sofisticación de sus métodosde penetración, en el "fetichismo" de la autogestión (participación)comunitaria que tanto preconiza, la capacidad de manipulaciónvelada y los recursos de legitimación de un capitalismo más hábily poderoso, que espía y penetra la colectividad por medio de unamedicina simplificada, generando la represión, el control y elordenamiento de la población de manera oculta y bajo la aparien-cia de una técnica de extensión de servicios.

Para comprender la medicina comunitaria como un instrumentode intervención política estatal, se tiene que analizar, primero, lascondiciones objetivas del fortalecimiento y expansión del Estado;luego se tendría que desentrañar los objetivos ocultos de los

74

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Veamos cada uno de estos aspectos.La base objetiva, estructural, para la aparición en la etapa

monopolista (imperialismo) de un Estado fuerte ya quedó trazadaen las secciones precedentes, sólo se retomarán, para efecto de laexplicación, los planteamientos de Lenin, resumidos por Sweezy.30

La centralización del capital y el crecimiento del monopolio, adiferencia de lo que podría pensarse, generan en la etapa económi-ca imperialista mayor anarquía que la que se dio en la etapa delibre competencia.

Cada productor monopolista intenta realizar sus intereses priva-dos a expensas de la estabilidad de todo el sistema. El Estado, porlo tanto, tiene que vigorizarse para moderar esas desviaciones,toda vez que la libre oferta y demanda ya no existen como factorde equilibrio. En esta misma dirección el poder estatal tiene queproteger a los capitales menores de la voracidad monopolista, ypara eso busca controlar los servicios y fuentes de energía.Finalmente, y dentro de esta misma tendencia, el Estado absorbeaquellas unidades productivas (o servicIOs) que son demasiadocostosas, riesgosas y poco productivas.

Este primer grupo de razonamientos explica por qué la medicinade los pobres (proletarios y no-proletarios) es paulatinamenteabsorbida por el Estado, y hace comprender el sentido equilibra-dar de la expansión de los servicios nacionales, de las tendencias"socializan tes" que tanto pueden confundir. La conformación de laseguridad social al principio y hoy la compensación estatalcomunitaria de bajo costo "enfrentan" al monopolio de las grandesempresas médicas, y entran en la dinámica que dejaron descrita,puesto que "nacionalizan" con el menor gasto posible los serviciosde protección y mantenimiento de la fuerza de trabajo y contra-rrestan las excesivas aspiraciones de lucro en el campo médico,que tanto elevan los costos sociales y ponen en riesgo la imagenhumanitaria y la seguridad del sistema. El Estado persigue, poresta misma razón, la neutralización del poder de los grandesprofesionales.

Respecto a este mismo tipo de médicos se tiene que destacar elpapel del Estado interventor como instrumento de ampliación delmercado de medicamentos, equipos médicos, insumos generales yde empleo.

La unidad, poder y conciencia cada vez mayores de los grupospopulares organizados, así como la agudización de la miseria,

30 P. Sweezy, Teoría del desarrollo capitalista, México, Fondo de CulturaEconómica, 1974, p. 348.

75

también deben ser controlados por un Estado vigoroso, por eso enel capitalismo se tiende a desarrollar mecanismos de "concesión" y"represión", así como a debilitar los cuerpos colegiados legislati-vos y fortalecer un poder centralizado ejecutivo; la "medicinacomunitaria" (léa~e: "policía médica") es uno de los mecanismosde represión-concesión más adecuados.

Así quedan analizadas las razones por las cuales rea'parece conel imperialismo un Estado "policial", que actúa como base para eldesarrollo de la "medicina comunitaria", y que le imprime dosdirecciones principales:

a) "Medicina comunitaria" como instrumento de estímulo yracionalización para la productividad, y

b) "Medicina comunitaria" como instrumento de legitimacióndel aparato político.

Cada una de esas funciones se cumple a través de "mecanismos"cuya descripción resumida se presenta a continuación, tomandocomo base las tesis de Lenin y algunos aspectos de la obra deNavarro,31 con algunas modificaciones para fines de explicación.

/ 1. "Medicina comunitaria" como mecanismo de estímulo, racio-nalización y redistribución para la productividad. En este caso serefiere a un modo de intervención directamente relacionado con laesfera económica, y cuya finalidad es la regulación de la dinámicaproductiva.

Debe quedar claro que los "servicios médicos comunitarios" nopueden articularse directamente con la producción de bienes, peropueden apoyarla y defenderla desde la esfera de la circulación ylas imposiciones políticas.

a) "Medicina comunitaria" como estímulo de la productividad.Este mecanismo se realiza principalmente porque estimula elconsumo de recursos terapéuticos e infraestructura, ampliando elmercado para los productores de los mismos. Además, al operarsobre la fuerza de trabajo campesina y de sectores urbanosno-asalariados, incrementa su capacidad "funcional" para el siste-ma, ya que facilita un mayor grado de productividad y ahorro delas familias del pueblo, lo cual produce como consecuencias:mayor capacidad de consumo y mejor estado familiar para laproducción/En este sentido es impresionante la elocuencia delBanco Mundial, cuando en uno de sus documentos referido a"política sectorial"32 define a los planes para mejorar la saludcomo una inversión productiva y cita como ejemplo un proyectode tratamiento con hierro elemental efectuado en Indonesia para

.31 V. Navarro, op. cit., p. 46.32 Banco Mundial, Política sectorial de salud, 1975.

76

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,/ b) "Medicina comunitaria" como mecanismo racionalizador.Posibilita el ahorro de gastos en la atención de las insoslayablesdemandas en salud, permitiendo destinar esos fondos ahorrados ala esfera productiva. Esto lo consigue básicamente por ser unsistema de amplia "cobertura" a bajo costo, y además porque seconstituye en la base de operaciones desde la que se puedeentregar a la población humilde sustitutos baratos de la dietanormal, o productos anticonceptivos que tratan de racionalizar lamiseria. También permite economizar gastos en el pago de perso-nal porque utiliza recursos comunitarios, personal de baja califica-ción y estudiantes universitarios. En este sentido, aun las universi-dades caen en esa dinámica racionalizadora, tan impulsada hoypor el Estado y los organismos imperialistas, a veces sin tomarconciencia de los riesgos y de la necesidad de superar en la acción,la la bar policial.

c) "Medicina comunitaria" como mecanismo de redistribución.Según las necesidades y las características de cada formaciónsocial capitalista, la "medicina comunitaria" sirve como instru-mento de redistribución, sea para ahorro y productividad popula-res (concesión), o sea para el beneficio de la burguesía (desarrollis-mo represivo, que se expresa en el ahorro popular obligatorio oinevitable para capitalización).

2. "Medicina comunitaria" como instrumento coercitivo y delegitimización. En torno a los mecanismos antes de~critos decontrol y regulación económica, que contribuyen a evitar laruptura anárquica del capitalismo monopolista, la "medicinacomunitaria" sirve de vehículo a otro tipo de intervenciones quecompletan la imagen coherente de un nuevo sistema de "policíamédica". Se clasifican dichos mecanismos como sigue:

a) "Medicina comunitaria" como mecanismo alternativo a lasalud integral. En este momento histórico, en la mayor parte de lospaíses de la esfera imperialista, la "medicina comunitaria" actúacomo una "pequeña concesión" que logra niveles mínimos deservicio, extendiendo en cambio la imagen de un Estado humanita-

33 Basados en este tipo de lógica. autores como Kerr White (en W. Lathem, yA. Newberry, op. cit., pp. 246-250) plantean la necesidad de implantar comocriterio de evaluación de programas comunitarios el grado de funcionalidad(léase funcionalidad productiva) que se obtiene para individuo y comunidad.midiendo principalmente el grado de transformación que se logra sobre: laincapacidad (disability); moJestar (discornfort); descontento (discontent); morbi-lidad percibida (disease), y mortalidad (death), recalcando los 4 primeroscriterios porque influyen más claramente en la "productividad. capacidadfuncional y bienestar".

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rio. Es ésta la diferencia más importante entre la finalidad de la"policía médica" en una sociedad capitalista y la medicina socialen una formación socialista. En esta última la medicina de nivelprimario se asienta sobre una estructura que genera igualdad ysalud, y se ofrece universalmente a la población como primerescalón de un sistema completo, no sólo como un recurso barato ylimitado para los pobres.

b) "Medicina comunitaria" como mecanismo ideológico. Losprogramas de educación comunitaria generan y difunden valores-sustitutivos a los verdaderos intereses de las clases populares,contribuyen a excluir o distorsionar las ideas que expresan dichosintereses. Además, al propio personal de salud trasmiten uncuerpo de conceptos -falsos sobre la sociedad, el origen de lasenfermedades y las acciones que deben efectuarse para solucionarlos problemas de salud.3$ Ocultan las bases estructurales delproceso salud-enfermedad/Este mecanismo es muy complejo yamerita ser tratado en secci'ón aparte.

c) "Medicina comunitaria" como mecanismo disciplinario. Es talvez el mecanismo menos aparente y por eso uno de los de mayorpenetración. Consiste en que el aparato médico burocrático alpenetrar en el barrio o en la colectividad rural va tejiendo, enforma paralela a las tareas de servicio y gracias a su poder deinfiltración, una red invisible de vigilancia que penetra en la vidacotidiana del sector, de la familia o del individuo, con una triplefunción: ejercer, poner en vigencia la jerarquía del burócrata comorepresentate del Estado; retroalimentar a los centros estatales,información sobre los hechos sociales importantes, y lograr elbuen encauzamiento por medio del aparato disciplinario queconlleva y que mediante recompensas y castigos sanciona lasconductas "normales" de acuerdo a los intereses dominantes.,/'

Deutscher:l:) explica por qué en la sociedad capitalista la "ficciónburguesa de igualdad ante la ley" crea la apariencia de una "granseparación entre la maquinaria del Estado y las demás clases" ypor eso la burocracia (en este caso la burocracia sanitaria) aparececomo una jerarquía especial cuyo poder es aceptado como unacondición natural de la vida colectiva, como producto de ciertascapacidades especiales del burócrata. De esta manera el poder delEstado subrepticiamente se ramifica y se asienta en las entrañasdel pueblo.

En su obra Vigilar y castigar, Foucault36 presenta un análisisJ4 Un programa canadiense asienta que: .....entre los ejemplos de 'enfermedad'

personal y social están los trastornos mentales, farmacodependencias, delincuen-cia, alienación entre padres e hijos, violencia personal y violer.cia contra lasinstituciones establecidas de la sociedad" (Community Centre Proyect, op. cit., p.10).

:¡,-, 1. Deutscher, op. cit., p. 20.J(; M. Foucault, Vigilar y castigar, México, Siglo XXI Editores, S. A., 1976.

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1 un análisisde 'enfermedad'cias, delincuen-~r.cia contra lasDyect,op. cit., p.

S. A., 1976.

muy agudo de las implicaciones de esos "aparatos disciplinarios",que inadvertidamente investigan al pueblo cuyo éxito "se debe sinduda al uso de instrumentos simples: la inspección jerárquica, lasanción normalizadora y su combinación en un procedimiento quele es e:>pecífico: el examen".

A través de esos instrumentos la "medicina de la comunidad"plasma la presencia del "ojo" estatal, una forma de "vigilanciajerárquica" que, al operarse paralela al servicio, eleva la visibilidaddel Estado y consolida los últimos estratos de un sistema deliderazgo que logra, entre otras cosas, generar un tipo de poderdiscreto que sustituye a la fuerza violenta, y se ejerce por unsistema de gratificaciones y sanciones cuya meta es la normaliza-ción de la población, ajustada a los intereses dominantes.

Lo anterior quiere decir que/en los aspectos de salud-enfermedad de una colectividad inserta en el capitalismo, seestablecen normas o patrones normales adaptados a la productivi-dad y a las necesidades de dominio político, "lo normal seestablece como principio de coerción ...", tanto .en la organizaciónjerarquizada "personal-comunidad participante", cuanto en lasmedidas de normalidad que los servicios elaboran, como fichasclínicas, encuestas, dinámica de grupos, etcétera, las que omitendiscretamente las condiciones verdaderas de salud y muestran sólolo 9':le es. ~eczesario de aC,uerdo a los .objetivos de productividad ylegltImaclOnlTanto es aSI que, por ejemplo, uno de esos hombresclaves de la ¡antes citada reunión de Belagio37 plantea la necesidadde conseguir prioritariamente dos metas: devolver funcionalidad yaliviar el malestar de la morbilidad sufrida. En otras palabras, loque este autor ha resumido son las normas con las que opera la"policía médica", y aún añade: "Esta evaluación puede extendersepara incluir otras formas de interrupción social, asociadas condesempleo, disturbios de la conducta, delincuencia y crimen" (laorganización política y la lucha por los derechos, para estosideólogos de la burguesía, son "disturbios" que se deben detectar ydevolver a lo normal).¡/d) Medicina comunitaria" como mecanismo represivo-coercitivo\ Forma unidad con el mecanismo antes descrito, pero seexpresa en acciones más concretas y tangibles. Se refiere, enprimer término, al control de procesos y grupos de decisión. Elequipo de salud comunitario usualmente penetra las organizacio-nes populares de menor conciencia y con o sin intención lasinfiltra de valores pequeño-burgueses y/o de consignas del Estado.Igualmente forma organizaciones sustitutivas acerca de problemasmenores, vínculados más a las metas del Estado que a lasnecesidades de las clases atendidas.

37 K. White, en W. Lathem and A. Newberry, op. cit., p. 248.

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En segundo lugar, la puesta en vigencia de leyes particulares,como las disposiciones del código sanitario, pueden desembocaren el desempeño de un papel coercitivo por parte del equipo desalud, como es el caso de la aplicación del articulado referente a"higiene ocupacional", "educación para la salud", etcétera.

La propia organización jerárquica de los servicios, montadasobre una profunda división social de trabajo, implica un mecanis-mo represivo, en que las funciones del personal de extracciónpopular y el control de los mismos por parte de sus superiorestienden a separarlo de los intereses de su grupo de origen.

Finalmente, mecanismos directamente represivos, como la plani-ficación familiar y la entrega condicionada de sustitutos alimenti-cios, acaban por conformar el cuerpo metodológico de la "nuevapolicía médica".

Lo que se ha dado en llamar "medicina comunitaria" encierrauna metodología de acción potencialmente liberadora que sepierde en medio de una trama de distorsiones ideológicas yengaños operativos./La tarea consiste en develar los engaños yrescaté1r los métod6s que pueden constituirse en neXos efectivosde la medicina con la sociedad a la que se debe, bajo los princi-pios de la auténtica medicina social y de la lucha de liberaciónpopular.

En resumen, la tesis central, implícita en este trabajo, es la de quelas contradicciones del capitalismo en su fase avanzada condicio-nan la aparición de una nueva etapa de acelerado desarrollo de laacción "policial" a través de la medicina y de que es indispensableestudiarla rigurosamente para saber qué se debe hacer por mediode la medicina de primer nivel, o por lo menos qué es lo que no sedebe hacer si el objetivo es servir los intereses del pueblo.

A manera de recapitulación final se presenta el cuadro número2, que muestra los principales elementos de comparación entre loque podría denominarse la apariencia de los programas oficialesde "medicina comunitaria" y su realidad, a la que se ha denomina-do la nueva policía médica del capitalismo.

CUADRO 2

Aparie(medicina COI

Cuidados prilAhorro social

dad univEmas y cui<ciones mel

Disminucióncidad fune

Extensión dfAtención preva elementalServicios de

de sistem,

Integración (

Redistribuci

l'U. BIENES'

DADSatisfacción

bienestarParticipacióControl y vil

LA MEDICINA "COMUNITARIA"EN EL ESTADO CAPITALISTA

/L (Medicina de nivel primario, de primer contacto)l.

Apariencia(medicina comunitaria)

Realidad(policía médica)

I. COSTO-BENEFICIO SOCIAL EN LAPRESTACIÓN DE SERVICIOS

I. COSTO-BENEFICIO (INVERSIÓN)PARA PRODUCTIVIDAD CAPITA-LISTA

Trabajo en e

80 Planifica cióEducación p

Apariencia(medicina comunitaria)

Realidad(policía médi,c;a)lrticulares,

esembocarequipo dereferente ara., montadan mecanis-extracciónsuperiores1.

10 la plani-s alimenti-la "nueva

Estímulo de la productividadAmpliación de mercado: de medica·

mentas, equipos e insumas (contopes que impone limitada capaci-dad adquisitiva del pueblo)

Incremento de la productividad po-pular y disminución de desperdi-cio de recursos. para ampliar ca-pacidad de otro tipo de consumo yla productividad

Cuidados primariosAhorro social para lograr disponibili-

dad universal de servicios míni-mos y cuidado continuo de pobla-ciones menores

Disminución de morbilidad e incapa-cidad funcional

Racionalización· para la productivi-.dad

Ahorro de gastos en sector salud ycanalización de fondos hacia sec-tor productivo:

a) Ampliación de cobertura exclusi-vamente de bajo costo (regionali·zación 'ficticia);

b) Utilización de personal de baja,mediana calificación y adhonorem (por ejemplo estudiantesy profesores)

c) Atención prematura de menor cos-to

d) Control de la demanda social, porejemplo control de volumen po-blacional

Extensión de coberturaAtención precoz (preventiva) y curati-va elementalServicios de primer contacto dentro

de sistema regionalizado1" encierrara que se"ológicas yengaños ys efectivoslos princi-liberación

Integración docente-asistencial

~sla de quea condicio-rrollo de lalispensablepor medio

o que no seo.Ira númeroón entre loas oficialesdenomina-

Redistribución del ingreso Redistribución de recursosPara concesión: a base de impuestos

a clases dominantes para financia-ción

Para coerción: imposiciones forzadasa clases populares (ahorro com-pulsivo) para capitalizar servicios

11.ACCIONES COERCITIVASy DE LEGITIMACION

Difusión (a bajo costo) de imagenhumanitaria del Estado

"Satisfacción" a presiones socialesConformación de aparato disciplina-

rio y de vigilancia política. Forma-ción de organizaciones distracto-ras sobre tesis secundarias en elcampo de la salud

Reproducción de relaciones sociales(entre el personal y entre personaly comunidad)

Acciones directamente represivasIdeologización L

n. BIENESTAR DE LA COMUNI-DAD

Satisfacción de demandas para elbienestar humano

Participación de la comunidadControl y vigilancia sanitarioso)

ica)

[INVERSION))AD CAPITA- Trabajo en equipo multiprofesional

Planificación familiarEducación para la salud

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