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LA NOCION DE SALUD Rubén Darío Gómez-Arias. rubengomez00@hotmail.com Profesor Grupo de Epidemiología Facultad Nacional de Salud Pública. Universidad de Antioquia Entorno Virtual de Aprendizaje Epidemiología para la Salud Pública Medellín. Septiembre de 2003

En esta unidad se examina la noción de Salud. Discutiremos las siguientes ideas cen-trales: a) A diferencia de la noción de “enfemedad”, la noción de “salud” surgió y se desarrolló por mucho tiempo en el imaginario popular; b) Con el desarrollo del capi-talismo, se descubrió la importancia de la salud de los súbditos para la producción, y la noción de salud asumió también un interés particular para los técnicos, los filóso-fos y los políticos; d) Las primeras nociones técnicas de salud surgen en el seno de la medicina, muy influenciadas por la noción de enfermedad; e) Los descubrimientos sobre la complejidad biopsicosocial de las enfemedades, llevan a los técnicos a re-formular la noción de “salud” con una dimensión más amplia e integral que tras-ciende el ámbito médico.

El origen popular de la noción de salud. Si alrededor de la noción de enfermedad que-dan aún muchas lagunas por explicar, alrededor de nuestra concepción de salud el panorama es aún más incierto y controversial. Conocemos relativamente poco sobre el complejo proceso que ha experimentado la noción de salud a lo largo de la historia y en las diferentes culturas, y las teorías disponibles solo nos dan explicacio-nes aún muy generales. Sin embargo, como vimos en el capítulo ant erior, la noción de salud no se generó entre los médicos como un con-cepto técnico1, sino principalmente en el imagi-nario popular, como una noción vulgar, aunque

construída por contraposición a la noción médi-ca de enfermedad. Recordemos brevemente esta discusión. Profundamente ligadas a la realidad cotidiana de "sentirse bien" o "sentirse mal", las nociones de salud y enfermedad desarrolladas por el hombre desde la prehistoria, han recorrido caminos tor-tuosos a través de los cuales se han identificado con otros valores y significados importantes para el individuo y para el grupo, unidas entre sí por una inevi table relación de contradicción, donde uno de los dos polos se "comprende", se "viven-cia" o se "controla" mejor, mientras más intensa sea la comprensión, la vivencia o el control del polo opuesto. En esta gama de contradicciones

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que avanzan y retroceden a lo largo de la histo-ria, la humanidad ha "vivenciado", "compren-dido" y "transformado" sus experiencias vitales en términos frecuentemente bipolares de "ar -monía - desarmonía", "equilibrio - desequilibrio", "premio - castigo", "virtud- pecado", "bendición - maldición", "naturaleza – sobrenatura leza", "bie-nes tar - malestar", "normal - patológi co", "adap-tación - desadaptación", "regularidad - irregulari -

dad", "vida - muerte"... Cada polos de la contra-dicción no va necesariamente acompañado de su homólogo, pues puede ser utilizado por un grupo para facili tar la comprensión de otros tér-minos considerados como contrarios (por ejem-plo "equilibrio” contra “malestar", "normal” contra “maldición"), o como asimilables (por ejemplo "normal” como sinónimo de “virtud", o "salud” como sinónimo de “bienes tar").

“El hombre llegó a identificar momentos durante los cua-les sentía malestar o dolor, y momentos en los cu ales se sentía, no solo libre de molestias, sino además bien y eu-fórico. Es lógico suponer que, en su constante necesidad de simbolizar, creara expresiones que le permitieran co-municar a otros sus vivencias de malestar o bienestar. En esta forma nació posiblemente el dualismo cultural de las palabras salud y enfermedad” 2

Jorge Cardona Osorio

1943 - 2000

Los múltiples polos de la contradicción pueden atraerse, confundirse, combinarse, luchar y com-plementarse en un mismo grupo humano, de-pendiendo de sus condiciones de vida y de sus intereses, sin que una determinada estruc tura de significados sea más "cierta" que otras, pues pueden co-existir simultáneamente. Frente a expresiones tan diferentes de la realidad, la "veracidad" no constituye un buen criterio para juzgar la validez comparativa de una determina-da noción de salud. Específicamente en relación con sus propias dolencias y limitaciones, la gente del común fue construyendo su propia noción de salud por contraste con las nociones de enferm edad que proponían los curadores. Aceptando que la sa-lud era antes que nada la negación de la enfer-medad, la conciencia popular no se restringió sin embargo a los tecnicismos de los médicos, y su idea de salud acogió las diferentes expectativas, intereses y aspiraciones que los grupos tenían en mayor estima en su momento, como la lon-gevidad, la capacidad de trabajar, la capacidad de funcionar, la autonomía y la plenitud de las necesidades básicas. El resultado fue entonces una noción popular de salud más difusa, pero a la vez más amplia, flexible y evocadora de uto-pías alrededor de la vida y su pleno disfrute.

Durante muchos años La multiplicidad de los significados que la gente atribuía a la salud no fue un problema importante para la ciencia ni la filosofía. Empezó a serlo a fines del siglo XVI y principios del siglo XVIII, cuando el Estado Mo-derno, estimulado por la necesidad de garantizar la productividad de los cuerpos y controlar la enfermedad, exigió de los pensadores una no-ción técnica de la salud que le permitiera sopor-tar sus intervenciones. Desde entonces, filóso-fos y técnicos asumieron la tarea de profundizar en el significado de la noción de salud. El cuadro que aparece al final presenta diferentes enfoques de la noción de salud. Bajo la influencia del pensamiento científico positivista, la salud fue definida por muchos años desde el ámbito médico como una nega-ción de la enfermedad. Sin embargo, no todos los pensadores han su-cumbido a la medicalización del enfoque y han formulado sus definiciones desde perspectivas más amplias que suelen coincidir en que la sa-lud no es la simple negación de la enferm edad, pues alude también a otras dimensiones del ser humano, entre las que se destacan:

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• La armonía o el equilibrio de una existencia integral.

• La sensación subjetiva de bienestar • La capacidad de funcionar determinada

subjetivamente desde la percepción de los individuos, u objetivamente a partir de crite-rios de desempeño adoptados convencio-nalmente por la sociedad o por los expertos

• La sensación subjetiva de placer y disfrute • La ausencia de sensaciones displacenteras • La autonomía determinada también con

base en la percepción subjetiva de las per-sonas o en criterios externos convenciona-les

• La capacidad de desarrollar las potenciali-

dades Algunas de estas concepciones han constituído verdaderos esquemas de pensamiento que se imponen a su época y condicionan la manera de entender la salud. Entre ellos se destacan los siguientes:

• El paradigma bienestarista.

Desarrollado en Europa entre 1945 y 1970 bajo la influencia del modelo Keynesiano que reco-nocía el papel protagónico y la responsabilidad del estado frente a las necesidades colectivas. Durante este período el interés de la sociedad europea se volcó sobre las necesidades básicas insatisfechas de amplios sectores de la pobla-ción que experimentaban las consecuencias de la guerra. Se consideró que la crisis no podía superarse sin una acción decidida del Estado, al cual se responsabilizó de atender las necesida-des insatisfechas de la población mediante la puesta en marcha de diferentes programas y servicios (hospitales, escuelas, vías de comuni-cación…). En este contexto, donde el paradigma fundamental era el bienestar, entendido como la solución de las necesidades básicas, se funda la Organización Mundial de la Salud. No es casual entonces que haya definido la salud como el estado de completo bienestar…., una figura muy evocadora de la utopía del momento. El modelo Keynesiano no solo impulsó una noción integral de salud que superaba la ausencia de enferme-dad, sino también un sistema de prestación de servicios estatales dirigidos al control los deter-minantes ambientales, culturales y económicos del bienestar.

La salud no es solo la ausencia de carencias… Para muchas personas del común, evoca la posibilidad superar las restric-ciones que se nos presenten en la vida cotidiana y disfrutar la existencia en plenitud

La salud es precisamente el resultado de los mode-los asumidos por la sociedad para organizar la pro-

ducción económica, los cuales pueden generar grandes desigualdades en los niveles de vida de las

poblaciones

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• El paradigma del desarrollo social. A partir de 1980, los modelos Keynesianos de bienestar fueron criticados como concepciones estáticas, paternalistas, limitadas a la satisfac-ción de necesidades mínimas, ineficientes e ineficaces. En el fondo, las críticas a los mode-los del bienestar provenían del gran capital que veía en el Estado un bloqueo para el enriqueci-miento de los inversionistas, y percibía en el sector de los servicios públicos un mercado potencial de alta rentabilidad. Frente al despres-tigiado paradigma del bienestar, el capitalismo propuso el desarrollo como el nuevo modelo explicativo de la dinámica social. El desarrollo se entiende como un proceso social cuantitativo, homogéneo, global, irreversible y deseable, al que están sometidos todos los grupos humanos y cuyo mejor ejemplo son los países industriali-zados, cuyo modelo debe regir para los demás países del mundo. Inlfuenciados por este mode-lo (con frecuencia de manera inconsciente), los técnicos muestran un interés creciente por rela-cionar la salud con los ideales del desarrollo social, proponiendo concepciones acerca de la salud y sus detemirna ntes, en las cuales subya-ce la carga ideológica y política del modelo libe-ral. 3 Salud y calidad de vida. La noción de Calidad de Vida aparece en el seno de los debates públicos que se dieron a fines de la década de los 50 y durante los 60, en torno al deterioro del medio ambiente y de las condiciones de vida urbana. Para esta época, la expresión calidad de vida reflejaba el interés de los estados de bienestar, por medir las conse-cuencias de la industrialización a través de da-tos objetivos e indicadores estadísticos que re-flejaran apropiadamente el bienestar social de una población. Inicialmente dichos indicadores hacían referencia a condiciones objetivas, de tipo económico y social; sin embargo, a media-dos de los 70, algunos autores criticaron la ten-dencia de los informes sociales y los estudios del nivel de vida, a reducir el bienestar a indica-dores económicos y propusieron que la noción de calidad de vida se entendiera de manera más integral. A mediados de los 80 la noción de cali-dad de vida asumió un cariz integrador que

comprende todas las dimensiones de la vida y se refiere simultáneamente a dos situaciones: Las condiciones objetivas en que ocurre la vida: calidad del medio ambiente, condiciones eco-nómicas, acceso a recursos y servicios, distribu-ción de la riqueza. El valor subjetivo que las personas asignan a estas condiciones y a sus resultados. Desde perspectivas complementarias a las ante-riores, otros autores definen la calidad de vida como la sensación subjetiva de bienestar que resulta de satisfacer las necesidades y deman-das que enfrenta el individuo en cada etapa de su vida. En este punto, la noción de calidad de vida se encuentra con la noción de necesidad.

La influencia de los paradigmas descritos y la diferencia de enfoques entre los expertos, han sido ámbito de profundas discusiones alrededor de la noción de salud, entre las cuales podría-mos destacar las siguientes: 1. El conflicto entre las nociones ide alistas y

materialistas. Las primeras definen la salud en términos de condiciones óptimas que aún no existen, pero que podrían o deberían ocurrir (como ejemplo podemos citar la defi-nición de la OMS de 1948), mientras los en-foques materialistas la conciben como un proceso complejo e imperfecto de avances y retrocesos más que como un estado ideal.

2. El debate entre quienes resaltan la impor-

tancia de las apreciaciones subjetivas de cada individuo al valorar su experiencia, y quienes definen la salud desde la perspecti-va de estándares pr eviamente establecidos. ¿Debemos aceptar que alguien está sano porque se siente sano? ¿Debemos hacerlo aunque dicho sujeto tenga una enfermedad asintomática pero de pronóstico letal a corto tiempo? ¿La noción de sano se aplica al maltratador egosintónico que no es concien-te del daño que causa?

3. La contradicción, no solo teórica sino polít i-

ca, entre quienes proponen trabajar sobre

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una noción de salud medicalizada estre-chamente ligada a la ausencia de enferme-dad orgánica, y quienes propenden por una comprensión de la salud desde enfoques más amplios, integrales y dinámicos, donde entran en juego otras necesidades y aspira-ciones de los individuos y los grupos. En es-te contexto, algunos sectores sociales, es-

pecialmente en América Latina, preocupa-dos por el empobrecimiento y marginaliza-ción progresivos que la globalización impone a amplios sectores de la población, vienen defendiendo una noción de salud entendida como un derecho fundamental de los indivi-duos y los pueblos a disfrutar la existencia a plenitud. 4 5

Al materializarla en el conocimiento médico y su aplicación,

el capitalismo convierte la salud en una mercancía más que, como todas las mercancías,

está destinada única y exclusivamente a quienes puedan comprarla. 6

Alberto Vasco Uribe 1943 – 2001

RECAPITULANDO La situación descrita en los párrafos anteriores tiene varias consecuencias importantes: a) La noción de salud pudo haber surgido his-

tóricamente con posterioridad a la noción de enfermedad y en un nicho diferente de signi-ficación. A pesar de que la noción popular de salud fue surgiendo en el imaginario po-pular por contraposición a lo que los curado-res entendían por enfermedad, las expecta-tivas que suscita su significado van mucho más allá de la negación de las patologías definidas por los médicos.

b) A partir del s.XVII el desarrollo del capitalis-

mo en Europa, descubrió el valor del cuerpo como generador de riqueza y los Estados modernos asumieron este descubrimiento como una de sus prioridades. La salud dejó de ser una noción vulgar para convertirse en un asunto de estado y se encargó a los mé-dicos la función de definirla.

c) Las primeras nociones técnicas de salud surgieron en el seno de la medicina como contraposición a la nocion de enfermedad. Sin embargo, los avances en la compren-sión de la enfermedad pusieron en evidencia la multicausalidad de los problemas sanita-rios y su relación con múltiples dimensiones bio.psico sociales de los individuos y los grupos. De ahí que muchos filósofos, técni-cos y pensadores en salud pública hayan propuesto reformular la noción de salud co-mo algo más que la ausencia de enferme-dad. Sin embargo, cuando los técnicos in-tentan definir la salud se encuentran con la dificultad de reflejar la complejidad de las expectativas que subyacen en el imaginario popular.

d) La noción de salud surgió entre la gente y

no entre los técnicos, y no ha estado sujeta a los límites de una disciplina y una práctica regulada como sí lo ha estado la noción de enfermedad; lo tanto se muestra por más

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receptiva y abierta a los Intereses y expecta-tivas que las personas consideran relacio-nados con la plenitud de su vida.

e) Los técnicos se sienten más cómodos y

seguros hablando de enfermedades, que de salud. En el primer caso abunda la literatura científica desarrollada por la medicina, don-de se definen los límites y los criterios de las definiciones. Al enfrentarse a la salud se sienten más inseguros, perciben esta situa-ción como ambigua, y en consecuencia de

menor importancia al momento de tomar de-cisiones.

f) Asumir una determinada noción de salud

deja de ser un problema académico cuando se incorpora a las decisiones y a las polít i-cas públicas, en cuyo caso representan para amplios sectores de la población la diferen-cia entre disfrutar la vida o padecerla.

DIFERENTES ENFOQUES DE LA NOCION DE SALUD

Ejemplos de

concepciones populares

La salud es no estar enfermo La salud es vivir feliz La salud es no sentir dolor y poder trabajar La salud es poder llegar a viejo sin depender de otros

190 dc Galeno La salud es el equilibrio íntegro de los principios de la naturaleza, o de los humores que en nosotros existen, o la actuación sin ningún obstáculo de las fuerzas naturales. O también es la cómoda armonía de los elementos (Defi-niciones médicas).

1935

René Lériche La salud es la vida en el silencio de los órganos 7

1941 Henry Sigerist La salud no es solo la ausencia d enfermedad, sino que es algo positivo, una actitud gozosa ante la vida y una aceptación alegre de las responsabili-dades que la vida hace recaer sobre el individuo

1942 Paul Valery La salud es el estado en el cual las funciones necesarias se cumplen insen-siblemente o con placer8

1943 Georges Canguilhem

La salud es el margen de tolerancia o seguridad que cada uno posee para enfrentar y superar las infidelidades (restricciones) del medio… La salud no es solo la vida en el silencio de los órganos, es también la vida en la discre-ción de las relaciones sociales9

1946 Organización Mundial de la Salud OMS

La salud es el completo estado de bienestar físico mental y social y no so-lamente la ausencia de enfermedad o malestar 10

1978 Declaración de Alma Ata

…La salud, que es un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad; es un derecho humano fundamental y… la consecución del nivel de salud más alto posible es un objetivo social prio-ritario en todo el mundo, cuya realización requiere la acción de muchos otros sectores sociales y económicos, además del sector sanitario. 11

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1984 Kamó Nikolaevich Simonian

La salud es el estado de completa satisfacción socio- biológica y psíquica, cuando las funciones de todos los órganos y sistemas del organismo están en equilibrio con el medio natural y social, con la ausencia de cualquier en-fermedad, estado patológico, defecto físico 12

1980 Instituto de Desarrollo de la Salud

de la Habana

La salud es una categoría biológica y social que existe en unidad dialéctica con enfermedad, resultante de la interrel ación dinámica entre el individuo y su medio y que se expresa en un estado de bienestar físico, mental y social, y está condicionada por cada momento histórico del desarrollo social

1980 Milton Terris Salud es un estado de bienestar físico mental y social (componente subjet i-vo) con capacidad de funcionamiento (componente objetivo) y no únicamen-te la ausencia de malestar o dolencia13

1984 Ingman Pörn La salud es el estado que una persona obtiene exactamente en el momento en que su repertorio de acción es relativamente adecuado a los objetivos por ella establecidos.14

1986 Carta de Ottawa

Para la Promoción de la Salud

…el concepto de salud como bienestar transciende la idea de formas de vida sanas, la promoción de la salud no concierne exclusivamente al sector sanitario…Las condiciones y requisitos para la salud son: la paz, la educa-ción, la vivienda, la alimentación, la renta, un ecosistema estable, la justicia social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse necesaria-mente en estos prerequisitos.15

1986 VIII Conferencia Nacional de

Salud Brasilia

En sentido amplio, la salud es la resultante de las condiciones de alimenta-ción, habitación, educación, renta, medio ambiente, trabajo, transporte, em-pleo, tiempo libre, libertad, acceso y posesión de tierra y acceso a los servi-cios de salud. Siendo así, es precisamente el resultado de las formas de organización social de producción, las cuales pueden generar grandes des-igualdades en los niveles de vida.16

1989 L Salleras Sanmartí

La salud es el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental y social, y de la capacidad de funcionamiento, que permitan los factores sociales en los que viven inmersos el individuo y la colectividad. 17

1997 Declaración de Yakarta

“La salud es un derecho humano básico y esencial para el desarrollo eco-nómico y social …18

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BIBLIOGRAFÍA PARA PROFUNDIZACION 1 Canguilhem, Georges. Lo normal y lo patológico. Editorial Siglo XXI, 1993 2 Cardona, Jorge. El concepto de salud, enfermedad y salud pública según los diferentes modos de pro-ducción. Revista Costarricense de Salud Pública. Enero-Junio1988: 103-136 3 Avilés, LA Epidemiology as discourse: the politics of development institutions in the Epidemiological Profile of El Salvador. J Epidemiol Community Health 2001;55:164-171 ( March ) 4 Gaviria D, Carlos. El derecho a la salud en Colombia. Conferencia. Facultad Nacional de Salud Pública, Medellín. Julio, 2002. 5 Hernández, Mario. El derecho a la salud en Colombia: Obstáculos estructurales para su realiza-ción. Revista de Salud Pública. Universidad Nacional de Colombia 2000 (2): 121-144 http://www.medicina.unal.edu.co/ist/revistasp/v2n2/Rev222.htm 6 Vasco Uribe, Alberto. Salud, Medicina y Clases Sociales. 5ª ed. Editorial Rayuela, Medellín. 1986 7 Lériche, René. Introduction générale: De la santé a la maladie; Le douleur dans les maladies ; Oú va la Médicine? Encyclopédie française. t VI, 1936. Citado por Canguilhem, Georges. Lo normal y lo patológico. Ed Siglo XXI, 1993 Op.Cit 8 Valery Paul. Mauvaises Pensées et autres, 1942. Citado por G Canguilhem. La salud, concepto vulgar y problema filosófico. Traducción de Jorge Márquez, Sociología, Julio 1998, 27:151-158 9 Canguilhem, Georges. Lo normal y lo patológico. Editorial Siglo XXI, 1993 10 OMS. Acta de Constitución de la OMS. Organización Mundial de la Salud. Ginebra, 1960 11 --- Declaración de Alma Ata. 1978 12 Kamó Nikolaevich Simonian. La higiene social y la organización de la salud pública como ciencia y materia d enseñanza. La Habana. Instrumento de Desarrollo de la Salud. 1984. 13 Terris, Milton Aproximación a una epidemiología de la salud. En: La revolución epidemiológica y la Me-dicina Social. Siglo XXI, México, 1980 14 Pörn, Ingmar An equilibrium model of health. En: Lennart Nordenfelt e Ingmar Liendhal: Health, disease and causal explanations in medicine. Philosophy and Medicine 16. Reidel Publishing Company. Boston, 1984 15 Carta de Ottawa para la Promoción de la Salud, OMS, Ginebra, 1986. 16 --- VIII Conferencia Nacional de Salud. Brasilia, Fase Publicaçoes,1987 17 Salleras Sanmarti, L. Educación sanitaria: Principios, métodos y aplicaciones. Ed. Díaz de Santos, Ma-drid, 1989 18 Declaración de Yakarta sobre la Promoción de la Salud en el S XXI 1997