1

La obesidad es una enfermedad compleja y

multifactorialDra Erika Lucia Rosales Lemus

Endocrinóloga Guatemala

2

Prevalencia global de obesidad: año 2016

Estimaciones ajustadas estandarizadas por edad para adultos con un IMC ≥30 kg / m2

<10.0 o no hay datos disponibles10.0 – 19.9 20 – 29.9 ≥30Prevalencia (%)

Prevalencia de la obesidad, >18 años – Mujeres1 Prevalencia de la obesidad, >18 años – Hombres2

1. Organización Mundial de la Salud, Prevalencia de obesidad en mujeres mayores de 18 años, 2016. Disponible en: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Obesity_2016_Female.png (Última revisión: febrero del 2019); 2. Organización Mundial de la Salud, Prevalencia de obesidad en hombres mayores de 18 años, 2016. Disponible en: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Obesity_2016_Male.png (Última revisión: febrero del 2019).

IMC, Índice de masa corporal

3

Las tasas de obesidad en todo el mundo están aumentando

Adaptado de NCD Risk Factor Collaboration (NCD-RisC). Lancet 2017:390;2627–42

M, millones

Asia oriental y sudorientalAsia Pacífico de altos ingresosOceanía

América Latina y el CaribePaíses de habla inglesa de altos ingresos y Europa occidentalEuropa central y oriental

África Sub-saharianaAsia Central, Medio Oriente y Norte de ÁfricaSur de Asia

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

50M

100M

150M

200M

250M

300M

350M

1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010 2015

50M

100M

150M

200M

250M

300M

350M

Núm

ero de personas

Núm

ero de personas

Hombres IMC ≥30 kg/m2 Mujeres IMC ≥30 kg/m2

La obesidad es reconocida como una enfermedad y un problema de salud

“La obesidad se caracteriza por un exceso de grasa corporal que puede amenazar o afectar su salud. Muchas organizaciones, incluida ObesityCanada, ahora consideran que la obesidad es una enfermedad crónica.”4

OC

Obesity Canada

“FMO toma la postura de que la obesidad es un proceso de enfermedad crónico, recurrente y progresivo y enfatiza la necesidad de una acción inmediata para la prevención y el control de esta epidemia global”1

FMO

Federación mundial de la obesidad

“Una enfermedad progresiva, que afecta gravemente tanto a las personas como a la sociedad. Se reconoce ampliamente que la obesidad es la puerta de entrada a muchas otras áreas de enfermedad…”5

AEEO

Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad.

“Es importante para la salud de la nación que eliminemos el estigma asociado con la obesidad. No es una elección de estilo de vida causada por la codicia individual, sino una enfermedad causada por desigualdades de salud, influencias genéticas y factores sociales.”

Royal College of Physicians UK

RCP UK

“AMA reconoce a la obesidad y el sobrepeso como una condición médica crónica (estado de enfermedad de facto) y un problema urgente de salud pública... y trabaja para el reconocimiento de la intervención de la obesidad como un servicio médico esencial…”2

AMA

Asociación Médica Americana

1. Bray y col. Obes Rev 2017; 18: 715–23; 2. Resoluciones AMA. Junio de 2012. Disponible aquí; 3. Obesity Canada. Disponible aquí; 4. EASO: Declaración de Milán 2015: un llamado a la acción sobre la obesidad. Disponible aquí. Último acceso: junio de 2019; 5. Royal College of Physicians. Luego. BMJ 2019; 364: l45; https://www.rcplondon.ac.uk/news/rcp-calls-obesity-be-recognised-disease.

68% de las PcOreconocen a la obesidad como una enfermedad

88% de los PSreconocen a la obesidad como una enfermedad

Todas las PcO globales (n=14,480)* Todos los PS globales (n=2,785)

Caterson et al. Diabetes Obes Metab 2019; 21(8): 1914-1924

• El tamaño de N es menor que el total debido a que los encuestados seleccionaron "no estoy seguro" para los atributos. Ps, Profesional de la salud; PcO, Personas con obesidad.

Reconocimiento de la obesidad como una enfermedadResultados del estudio ACTION IO

6

Regulación del balance energético

7

Triacilgliceroles

Balance Energetico

EnergiaIngerida

Almacen

• Gasto energético basal

• Termogénesis • Actividad fisica

Cotidiana Ejercicio

Tejido adiposos

Conducta alimentaria

Factores sociales y

psicológicos

Mecanismo de hambre-saciedad

8

Regulación del apetito

LeptinaGhrelina CCK

GIP GLP1

Insulina

- +-

-

9

Regulación homeostática vs hedónica del apetito

Hall et al. Am J Public Health 2014; 104(7): 1169-1175

Sistemas biológicos que actúan para mantener el peso corporal mediante:

Regulación homeostática

Regulación a través de hormonas peptídicas que pueden inducir hambre / saciedad

Cambios en el gasto energético.

Recompensa de los comportamientos de supervivencia (por ejemplo, sexo o alimentación) a través del placer.

Regulación hedónica

Funciona incluso en presencia de señales de saciedad

Puede conducir al consumo de alimentos más allá de la necesidad homeostática

Vínculo entre la atracción hedónica a los alimentos ricos en calorías y la obesidad.

FISIOPATOLOGIA DE LA OBESIDAD

La obesidad es una enfermedad compleja y multifactorial

Consumo de energía Gasto de energía

1. Badman, Flier. Science 2005; 307: 1909–14; 2. Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos., 1998. Publicación de NIH No. 98-4083

Ambiente

Estilo de vida inactivo, dejar de fumar, factores psicosociales

Mayor palatabilidad o

placer

Entradahedónica

Genética MedicamentosPáncreasTejido adiposo Intestino

12

OBESIDAD

DISPONIBILIDAD DE LOS ALIMENTOS EN CASA

CANTIDAD DE ENERGIA

DENSIDAD ENERGETICA DE LOS

ALIMENTOS

DIVERSIDAD DE LA DIETA

NIVEL DE INGRESOS

INSEGURIDAD ALIMENTARIA

ORGANIZACIÓN FAMILIAR

CULTURA ALIMENTARIA

FACTORES AMBIENTALES

13

ASPECTOS GENETICOS VARIABILIDAD

INTERINDIVIDUAL

SUCEPTIBILIDAD

FENOTIPO COMPLEJO

EL RASGO SURGE POR INTERACCION DE MULTIPLES

GENES

FACTORES CONDUCTUALES

FACTORES AMBIENTALES

GEN AHORRADOR

OBESIDAD MONOGENICA

OBESIDAD POLIGENICA

14

Cognitive

La obesidad es el resultado de una interacción entre el medio ambiente moderno y nuestra biología

Factores económicos

Genetics/Epigenetics

Social factorsFactores

medioambientales

Hall et al. Am J Public Health 2014; 104(7): 1169-1175; Blundell et al. Obes Rev 2010;11:251–270

Factores sociales

CognitiveSocial factorsGenética / epigenética

Componentes del apetito

•Hambre

•Saciación

•Saciedad

•Plenitud

•PCA

Componentes del apetito

•Querer

•Gustar

•Recompensa

PCA, posible consumo de alimentos

Factores externos

Factores Internos

Cognitivo

Homeostático Hedónico

15

Regulación homeostática del apetito

ARC PVN

DMN

VMNLHA

Sistema de hormonas intestinales• El intestino, el tejido adiposo y el páncreas producen

varias hormonas que promueven la saciedad o el hambre.

• Estos pueden influir en los centros de control del apetito directamente a través de aferentes vagales y el tronco encefálico

IntestinoGrelinaPYYOXMGLP-1CCK

Tejido Adiposo

Leptina

Hipotálamo

Simpson et al. Expert Rev Endocrinol Metab 2008;3:577–92; Cooke, Bloom. Nat Rev Drug Discov 2006;5:919–31; Berthoud. Curr Opin Neurobiol 2011;21:888–96

Regulación homeostática • Los sistemas biológicos actúan para mantener el peso

corporal, incluida la regulación a través de hormonas peptídicas que pueden provocar hambre / saciedad

AP, área postrema; ARC, núcleo arqueado; AgRP, péptido relacionado con agouti; TRCA, transcripción regulada de cocaína y anfetamina; CCK, colecistoquinina; NHD, núcleo hipotalámico dorsomedial; GLP-1, péptido similar al glucagón-1; NPY, neuropéptidoY; OXM, oxintomodulina; AHL, área hipotalámica lateral; PP, polipéptido pancreático; PYY, péptido-YY; POMC, pro-opiomelanocortina; NHP, núcleo hipotalámico paraventricular; NTS, núcleo del tracto solitario; NHV, núcleo hipotalámico ventromedial.

AmilinaPáncreasTronco

encefálico

NTS

AP

16

Regulación hedónica del apetito

ARC PVN

DMN

VMNLHA

Vínculo entre la atracción hedónica a la comida y la obesidad

• El apetito está influenciado por factores homeostáticos (metabólicos) y hedónicos (placer, emocionales)

• Los sistemas de apetito hedónico comprenden el procesamiento de la información sensorial externa, procesamiento de recompensas y funciones cognitivas y ejecutivas

• Múltiples áreas diferentes están involucradas, incluyendo la amígdala y el córtex

La corteza prefrontal

Córtex

Hipotálamo

Amígdala

Núcleo accumbens

Simpson et al. Expert Rev Endocrinol Metab 2008;3:577–92; Cooke, Bloom. Nat Rev Drug Discov 2006;5:919–31; Berthoud. Curr Opin Neurobiol 2011;21:888–96

Regulación hedónica• Recompensa de los comportamientos de supervivencia a través

del placer• Funciona incluso en presencia de señales de saciedad • Conduce al consumo de alimentos más allá de la necesidad

homeostática. • Vínculo entre la atracción hedónica a la comida y la obesidad.

AP, área postrema; NA, núcleo arqueado; HD, hipotalámico dorsomedial; AHL, área hipotalámica lateral; NHP, núcleo hipotalámico paraventricular; NTS, núcleo del tracto solitario; NHV, núcleo hipotalámico ventromedial

Tronco encefálico

NTS

AP

17

Regulación hipotalámica del apetito

ARC PVN

DMN

VMNLHA

Córtex prefrontal

Córtex

Hipotálamo

IntestinoGrelinainPYYOXMGLP-1CCK

Tejido adiposo

Leptina

Núcleo accumbens

Regulación hipotalámica• El hipotálamo integra señales de varios

sistemas diferentes• Múltiples núcleos hipotalámicos están

involucrados, como el ARC y el PVN • Dos tipos neuronales opuestos principales:

• AgRP / NPY neuronas (hambre)• TRCA/POMC neuronas (saciedad)

Amígdala

Simpson et al. Expert Rev Endocrinol Metab 2008;3:577–92; Cooke, Bloom. Nat Rev Drug Discov 2006;5:919–31; Berthoud. Curr Opin Neurobiol 2011;21:888–96

AP, área postrema; NA, núcleo arqueado; PRA péptido relacionado con agouti; TRCA, transcripción regulada de cocaína y anfetamina; CCK, colecistoquinina; NHD, núcleo hipotalámico dorsomedial; GLP-1, péptido similar al glucagón-1; NPY, neuropéptidoY; OXM, oxintomodulina; AHL, área hipotalámica lateral; PP, polipéptido pancreático; PYY, péptido-YY; POMC, pro-opiomelanocortina; NHP, núcleo hipotalámico paraventricular; NTS, núcleo del tracto solitario; NHV, núcleo hipotalámico ventromedial.

AmilinaPáncreasTronco

encefálico

NTS

AP

18

20

ApetitoEfectoresAlimentaciónVaciado GástricoTasa metabólica

Apetito

Regulación hipotalámica del apetitoLas señales periféricas modulan el apetito y el gasto energético a través de las neuronas hipotalámicas

Hipotálamo Rombencéfalo

Aferentes vagales

Núcleo del tracto

solitario

HambreSaciedadNeuronas de segundo orden

Núcleo arqueado

NPY/AgRP

POMC/TRCA

Leptina Insulina

Señales de adiposidad

Badman et al. Science 2005;307:1909–14; Seo et al. Endocr J 2008;55:867–74; Secher et al. J Clin Invest 2014;124:4473–88; Boyle et al. Mol Metab 2018;8:203–10

α-MSH, hormona estimulante de melanocitos α; AgRP, proteína relacionada con Agouti; TRCA, transcripción regulada de cocaína y anfetamina;GLP-1, péptido similar al glucagón-1; NPY, neuropéptido Y; OXM, oxintomodulina; POMC, pro-opiomelanocortina; PP, polipéptido pancreático; PYY, péptido YY

Grelina

Señales de hambre

PYY GLP-1PP OXM

Señales de saciedad

GLP-1 Amilina

Péptido de saciedad

Área postrema

21

OBESIDAD MONOGENICA

• Síndrome pleiotrópico que cursa con obesidad como manifestación clinica • Gen OB en el ratón y su homologo en el humano (la leptina) • Se descifro parte del complejo sistema de señales neuroquímicas que regulan el apetito y el gasto energético • Permitió la identificación de genes involucrados en la regulación del apetito vía leptina-melanocortina: leptina, MC4R, POMC y la prohormonacovertasa-1 • Las variantes de estos genes son la causa de obesidad mórbida en humanos alrededor del 5%

22

• Se han identificado genes nuevos que contribuyen a la regulacion del equilibrio genético • Gen de la glutamato descarboxilasa 2 (GAD2) • El miembro 14 de la familia 6 de transportadores de solutos (SLC6A14) • Gen inducido por insulina 2 (INSIG2) • La influencia epigenética entendida como un rasgo heredable que ocurre sin cambios en la secuencia de ADN es relevante en ambos casos esto aumenta la complejidad de la genética de la obesidad.

OMS. Factsheet 311. 2014. http://www.who.int/

Definición y clasificación de la obesidad

• La obesidad se define como la acumulación anormal o excesiva de grasa que puede afectar la salud.

• El índice de masa corporal (IMC) proporciona la medida más conveniente a nivel poblacional del sobrepeso y la obesidad actualmente disponible

Clasificación IMC (kg/m2)

Peso bajo <18.5

Rango Normal ≥18.5 y <25

Sobrepeso ≥25 y <30

Obesidad ≥30

Obesidad clase I ≥30 y <35

Obesidad clase II ≥35 y <40

Obesidad clase III ≥40

IMC = peso (kg)altura (m2)

Clasificación IMC (kg/m2)

Riesgo de enfermedad en relación con el peso normal.

Hombres ≤40 pulgadas (102 cm)Mujeres ≤35 en (88 cm)

Hombres >40 pulgadas (102 cm)Mujeres >5 pulgadas (88 cm)

Pre-obesidad* ≥25 y <30 Incrementado Alto

Obesidad ≥30 Alto Muy Alto

Obesidad clase I ≥30 y <35 Muy alto Muy alto

Obesidad clase II ≥35 y <40 Muy alto Muy alto

Obesidad clase III ≥40 Extremadamente alto

Extremadamente alto

• La circunferencia de la cintura ayuda a detectar los riesgos de obesidad y sobrepeso para la salud.

• Este riesgo aumenta con un tamaño de cintura mayor de 35 pulgadas para las mujeres o mayor de 40 pulgadas para los hombres.

NIH, National Heart, Lung and Blood Institute. https://www.nhlbi.nih.gov/health/educational/lose_wt/risk.htm (Revisado el 20 de mayo de 2019); OMS. Factsheet . Revisadoen junio del 2019.

*Descrito anteriormente como sobrepeso según la nomenclatura de la OMS IMC, índice de masa corporal

Circunferencia de la cintura como medida de la obesidad

Prospective Studies Collaboration. Lancet 2009;373:1083–96

Los datos se basan en sujetos masculinos; n = 541,452

La esperanza de vida disminuye a medida que aumenta el IMC

1000

20

40

60

80

100

35 40 50 60 70 80 90

Rango de IMC (kg/m2)22.5–2525–3030–3535–4040–50

IMC normal = casi 80% de probabilidad de alcanzar los

70 años

IMC 35-40 = aproximadamente 60% de probabilidad de alcanzar los

70 añosIMC 40–50 =

aproximadamente 50% de probabilidad de alcanzar los

70 años

Prop

orci

ón a

ún v

iva

(%)

Edad (años)

La obesidad se asocia con múltiples comorbilidades y complicacionesMetabólico, mecánico y mental.

Adaptado de Sharma AM. Obes Rev. 2010;11:808-9; Guh et al. BMC Public Health 2009;9:88; Luppino et al. Arch Gen Psychiatry 2010;67:220–9; Simon et al. Arch Gen Psychiatry 2006;63:824–30; Church et al. Gastroenterology 2006;130:2023–30; Li et al. Prev Med 2010;51:18–23; Hosler. Prev Chronic Dis 2009;6:A48

Metabólico

Diabetes tipo 2 Prediabetes

ECV y factores de riesgo• Accidente cerebrovascular• Dislipidemia• Hipertensión• Enfermedad de la arteria coronaria• Insuficiencia cardíaca congestiva• Embolia pulmonar

Infertilidad

EHGNA

Cánceres*

Gota

Trombosis

Asma

Cálculos biliares

Mental

Depresión

Funcionamiento físico

Mecánico

Apnea del sueño

Incontinencia

Artrosis

Dolor de espalda crónico

ECV, enfermedad cardiovascular; EHGNA, enfermedad del hígado graso no alcohólico*Incluyendo mama, colorrectal, endometrial, esofágico, riñón, ovario, páncreas y próstata

Ansiedad

EC

Síntesis de adipocinas

Macrófagos de tejido adiposo y otras células

inflamatorias.

Citoquinas proinflamatorias

Deterioro de la señalización de la

insulina y resistencia a la insulina.

Insulina

DT2 CFHEmbolia

CKD

Adiposidad

Producción de lípidos

Hidrólisis de triglicéridos

Actividad del sistema nervioso

simpático.

EHGNANASH

Cirrosis

Liberación de ácidos grasos

Lipotoxicidad Dislipidemia

Actividad del sistema renina-angiotensina-

aldosteronaEstrés mecánico

Hipertensión pulmonar y sistémica

Tejido blando

faríngeo

Carga mecánica

sobre articulaciones

Presión intraabdomi

nal

Compresión renal

ERGEEsófago de Barrett

Adenocarcinoma esofágico

OsteoartritisAOS

El exceso de adiposidad conduce a factores de riesgo importantes y enfermedades crónicas comunes

EC, enfermedad coronaria; CHF, insuficiencia coronaria; ERC, enfermedad renal crónica; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; EHGNA, enfermedad del hígado graso no alcohólico; NASH, esteatohepatitis no alcohólica; AOS, apnea obstructiva del sueño; DT2, diabetes tipo 2. Heymsfield SB, Wadden TA. NEJM 2017; 376: 254–66

Beneficios de la pérdida de peso

1. Knowler et al. N Engl J Med 2002;346:393–403; 2. Li et al. Lancet Diabetes Endocrinol 2014;2:474–80; 3. Datillo et al. Am J Clin Nutr 1992;56:320–8; 4. Wing et al. Diabetes Care 2011;34:1481–6; 5. Foster et al. Arch Intern Med 2009;169:1619–26; 6. Kuna et al. Sleep 2013;36:641–9; 7. Warkentin et al. Obes Rev 2014;15:169–82; 8. Wright et al. J Health Psychol 2013;18:574–86

La pérdida de peso puede reducir las comorbilidades relacionadas con la obesidad

Mejoras en el perfil de lípidos en la sangre.3

Beneficios de perder de un 5 al 10% del peso

Reducción del riesgo de

diabetes tipo 21

Reducción de la mortalidad CV2

Mejoras en la severidad de la

apnea obstructiva del

sueño.5,6

Mejoras en la calidad de vida relacionada con

la salud.7,8

Mejoras en la presión arterial4

0 5 10 15

Diabetes (prevention)

Diabetes (remission)

Hypertension

Dyslipidaemia

Hyperglycaemia

NAFLD

Sleep apnoea

Osteoarthritis

Stress incontinence

GERD (males)

GERD (females)

PCOS

Pérdida de peso requerida para beneficio terapéutico (%)*

Una mayor pérdida de peso reduce aún más las complicaciones relacionadas con la obesidad

3 a 10%

3 a >15%

3 a >15%

10%

10%

5 a 10%

5 a >15%

5 a 15% (>10% óptima)

10%

5 a 10%

PA sigue disminuyendo a >15%

TG siguen disminuyendo a> 15%HbA1c sigue disminuyendo a 15%

Cefalu et al. Diabetes Care 2015;38:1567–82; Lean et al. Lancet 2018;391:541–51

10 a 15%Máxima a ≥15%

* La gráfica muestra los rangos de pérdida de peso examinados en los estudios (impacto de> 10% de peso en EHGNA, y no se informaron síntomas de apnea del sueño). AP, presión arterial; TG, triglicéridos; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; EHGNA, enfermedad del hígado graso no alcohólico; SOPQ, síndrome de ovario poliquístico.

5 a 10%

Las respuestas fisiológicas a la pérdida de peso favorecen la recuperación de peso 1,2

Hambre Deseo de

comer

Intestino

GLP-1 CCK PYY Grelina

Tejido adiposo

Leptina

Gasto de energíaConsumo de energía

1. Schwartz et al. Obes Rev 2010;11:531–47; 2. Sumithran et al. N Engl J Med 2011;365:1597–604

CCK, colecistoquinina; GLP-1, péptido similar al glucagón-1; PYY, péptido YY

38%perdieron ≥5% de su peso corporal*

11%Mantuvo ≥5% de pérdida de peso durante un año o más

*Por ejemplo, siguió un programa, estableció objetivos, se propuso o trabajó con un profesional de la salud calificado.PS, Profesional de la salud; PO, personas con obesidad; PP, pérdida de peso.

Proporción de personas con obesidad que informaron pérdida de peso y, de ellos, qué proporción informó mantener esta pérdida de peso

PO global (n=14,502)

35% media, PO que hicieron un gran esfuerzo de PP*

30% media, tuvieron éxito en sus esfuerzos de pérdida de peso.

De ellos

Proporción de PO que los PS informaron haber hecho un esfuerzo serio para perder peso y, de ellos, qué proporción los PS consideraron exitosos en su intento

PS global (n=2,785)

De ellos

Caterson et al. Diabetes Obes Metab 2019; 21(8): 1914-1924

Lograr y mantener la pérdida de pesoResultados del estudio ACTION IO

* p <0.001, §p = 0.008, † p = 0.09 vs media al inicio (semana 0)

Sumithran et al. N Engl J Med 2011;365:1597–604

El hambre aumenta en respuesta a la pérdida de peso• 50 personas con sobrepeso / obesidad perdieron peso

con un VLCD de 10 semanas• El apetito se midió utilizando puntajes VAS a las 0, 10

y 62 semanas.

95

90

85

80

00 8 10 18 26 36 44 52 62

Semana

Peso

(kg

)

Todos los pacientes (ITT)

Completadores40

20

00 30 60 120 180 240

Tiempo postprandial (min)Des

eo d

e co

mer

(m

m)

40

20

00 30 60 120 180 240

Ham

bre

(mm

)

Semana 0 Semana 10 Semana 62

*

*

*

*

*

*

†

§

La pérdida de peso conduce a una disminución en el gasto de energíaLos cambios en el gasto energético dependen de los cambios en el peso corporal

Leibel et al. N Engl J Med 1995;332:621–8

Peso inicial Aumento del 10%

Regreso alpeso inicial

Pérdida de peso del10%

Pérdida de peso del20%

600

400

200

0

-200

-400

GE

Tota

l* (

kcal

/día

)

*Observado menos el gasto total de energía previsto. GE, gasto energético

Ahorro de energía

Consumo de energía

James et al. Lancet 2000;356:2119–25

Se requiere un enfoque a largo plazo para el manejo de la obesidad para mantener la pérdida de peso

104

102

100

98

96

94

92

90

88

Control

Medicación

0 122 4 6 8 10 14 16 18 20 22 24

Peso

cor

pora

l (kg

)

Mes

Pérdida de peso Mantenimiento del peso

100%

54%

36%

21%

Total people withobesity (n=14502)

Discussed weight in thepast 5 years

Diagnosed with obesity Scheduled follow-upappointment/call

related to weight afterlast visit

PS, Profesional de la salud

La obesidad permanece subdiagnosticada y sin tratamientoResultados del estudio ACTION IO

Caterson et al. Diabetes Obes Metab 2019; 21(8): 1914-1924

Casos acumulados potencialmente evitables de enfermedades concomitantes relacionadas con la obesidad logrados con una reducción media del 5 % del IMC en los Estados Unidos el año 2020

La reducción del IMC provoca una disminución de las enfermedades relacionadas con la obesidad

Bibliografía: 1. Robert Wood Johnson Foundation report 2012: F as in Fat. Disponible en: http://healthyamericans.org/report/100.

CI: cardiopatía isquémica; DT2: diabetes de tipo 2; IMC: índice de masa corporal

3,3 millones de casos de cardiopatía isquémica y de accidentes cerebrovasculares

1,9 millones de casos de artritis

3,6 millones de casos de hipertensión

Posible ahorro estimado acumulado de 229 300 millones de dólares• CI y accidente cerebrovascular:

110 100 millones de dólares• DT2: 77 100 millones de dólares• Artritis: 20 400 millones de

dólares• Hipertensión:

15 200 millones de dólares• Cáncer: 6500 millones de

dólares

0,3 millones de casos de cáncer

4,1 millones de casos de DT2

Po (n=14,480) Ps (n=2,785)

El 68% estuvo de acuerdo con la afirmación de que la obesidad es una enfermedad crónica

El 82% estuvo de acuerdo en que la obesidad tiene un gran impacto en la salud general

El 81% estuvo de acuerdo en que son responsables de su propia pérdida de peso

El 88% estuvo de acuerdo con la afirmación de que la obesidad es una enfermedad crónica

El 76% cree que la obesidad tiene un gran impacto en la salud general

El 70% estuvo de acuerdo en que tienen la responsabilidad de la pérdida de peso en Po.

Caterson et al. Diabetes Obes Metab 2019; 21(8): 1914-1924

PS, Profesional de la salud; PcO, personas con obesidad

Vacíos en el cuidado de la obesidadResultados del estudio ACTION IO

40

Gracias

41

Tratamiento Clínico de la Obesidad.

Dra. Dolores Mejía De la CruzEndocrinólogo-Nutrió-logo

42

Conflictos de interés

Advisory Board :Novo Nordisk, Sanofi, Roche. Omics.

Investigador: Novartis, MSD, Amgen, Atella, Kinnexx, Proteomics, Omics, Aurinia, Aurona.

Speaker: Novo Nordisk, Sanofi, Amgen, Astra Zeneca, Abbot, Roche, Omics.

43

44

Aceptación de la obesidad como una

enfermedad crónica1

Estatus socioeconómico1

Limitaciones temporales1

• Tiempo para implicarse en la planificación de una dieta saludable/ejercicio

• Tiempo de sueño adecuado

Presiones sociales1

• Entorno social/cultural

• Obligaciones sociales/profesionales

Enfermedades concomitantes1

• Salud mental• Dolor

Medicamentos1Consumo de

alcohol y de otras sustancias1

Material clínicoinadecuado2 Motivación3 Alimentación

poco saludable3

Barreras para el tratamiento de la obesidad

Bibliografía: 1. Mauro M et ál. Eur J Intern Med 2008; 19:173–80. 2. Foster GD et ál. Am J Clin Nutr 2005; 82:230s–35s. 3. Roberts K, Marvin K. 2011. Disponible en: www.noo.org.uk/uploads/doc/vid_11171_Attitudes.pdf.

45

Tratamiento multidisciplinario

Múltiples factores requieren una múltiple intervención .

46

La obesidad es una enfermedad compleja y multifactorial cuyo tratamiento requiere un equipo multidisciplinar

Bibliografía: 1. Yumuk V et ál. Obesity Facts 2014; 7:96–101. 2. Jensen MD et ál. Circulation 2014; 129:S102–38.

ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; EASO, European Association for the Study of Obesity; TOS, The Obesity Society

“El tratamiento completo de la obesidad solo lo puede lograr un equipo adecuado para el tratamiento de la obesidad que sea

multidisciplinar y esté formado por distintos profesionales capaces de combatir los distintos aspectos de la obesidad y de sus

trastornos relacionados”1

“Se determinó que todos estos enfoques (en el algoritmo de tratamiento) eran eficaces en condiciones en las que equipos

multidisciplinares de expertos en medicina, nutrición y conducta, además de otros profesionales altamente cualificados, trabajaron intensamente con personas sometidas a un tratamiento de control

del peso”2

EASO

ACCAHATOS

47

El tratamiento de la obesidad es más efectivo con un equipo de cuidados multidisciplinar

Bibliografía: 1. Fitzpatrick SL et ál. Am J Med 2016; 129:115.e1–7.

Programas comerciales de pérdida de peso

Profesional del ejercicio

Instalaciones recreativas

comunitarias

Psicólogo

Médico de atención primaria

Educador sanitario

Personal de enfermería/asistente

médicoDietista

Formador sanitario

48

La dieta y las intervenciones conductuales tienen una eficacia limitada a largo plazo

Bibliografía: 1. Wadden TA et ál. Ann Intern Med 1993; 119:688–93.

*Dieta de 1200 kcal/día

Dieta baja en calorías*

Solo terapia conductualDieta baja en calorías* másterapia conductual

Años después de la intervención

0

–5

–10

–15

–20

5

1 2 3 4 5

Cam

bio

en e

l pes

o co

rpor

al (

kg)

0

49

Intervenciones conductuales para la Obesidad

50

Las directrices recomiendan intervenciones conductuales individualizadas como la clave para perder peso1‒3

Descripción general de las intervenciones conductuales recomendadas

Bibliografía: 1. Jensen MD et ál. Circulation 2014; 129:S102–38. 2. Gonzalez-Campoy JM et ál. Endocr Pract 2013; 19 S3:1–82. 3. Tsigos C et ál. Obesity Facts 2008; 1:106–16.

DIETAUso de estrategias de dieta para

reducir la ingesta de calorías Aumento de la conciencia sobre

la alimentación saludable

ACTIVIDAD FÍSICAAumento de la actividad

física aeróbica para perder peso y mantenerlo

AUTOCONTROLObservación y registro de la ingesta calórica, así como de

otros aspectos del comportamiento alimentario

(p. ej., horas, lugares, emociones)

CONTROL DEL SUEÑO≥6 h de sueño cada noche

CONTROL DEL ESTRÉSTiempo de ocio, juegos y

reducción del estrés

ASESORAMIENTODietista

Fisiólogo del ejercicio

Psicólogo

51

Asesoramiento conductual y terapia

• Una intervención amplia para el control del peso combina diversos enfoques conductuales1

• Asesoramiento conductual• Fomenta la pérdida de peso sostenida mediante una

dieta e intervenciones de actividad física de alta intensidad2

• Se puede aplicar de manera individualizada o a grupos familiares4

• No es necesario que lo realice un MAP; lo puede proporcionar con la misma eficacia un intervencionista con formación3

• El apoyo continuo puede ser presencial, telefónico, por correo o por Internet4

Intervenciones diseñadas de forma individualizada3

• Autocontrol• Comer más despacio/control de las porciones• Apoyo social• Solución de problemas• Firmeza• Restructuración cognitiva• Refuerzo de los cambios• Prevención de las recaídas• Estrategias para tratar la

recuperación de peso• Programas comerciales/comunitarios

Bibliografía: 1. Jensen MD et ál. Circulation 2014; 129:S102–3. 2. Department of Health and Human Services: Centers for Medicare & Medicaid Services. 2012. Disponible en: www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNMattersArticles/downloads/MM7641.pdf. 3. Wadden T et ál. JAMA 2014; 312:1779–91. 4. Cavill N, Ells L. 2010. Disponible en: www.noo.org.uk/uploads/doc/vid_5189_Adult_weight_management_Final_220210.pdf.

Médico de atención primaria (MAP)

52

Una visita presencial

cada semana

Mes 1Una visita presencial

en semanas alternas

Meses 2–6

Una visita presencial al mes*

Meses 7–12

• Los beneficiarios de Medicare con obesidad (IMC ≥30 kg/m2) son aptos para un máximo de 22 visitas al año:1

Frecuencia del tratamiento conductual intensivo

Bibliografía: 1. Department of Health and Human Services: Centers for Medicare & Medicaid Services. 2012. Disponible en: www.cms.gov/Outreach-and-Education/Medicare-Learning-Network-MLN/MLNMattersArticles/downloads/MM7641.pdf. 2. Yumuk V et ál. Obesity Facts 2014; 7:96–101.

*Si el paciente pierde ≥3 kg (≥6,6 libras) en el transcurso de los primeros 6 meses y se documenta la pérdida de peso en los registros de la consulta de acuerdo con la práctica habitual. IMC (índice de masa corporal); Asociación europea para el estudio de la obesidad (European Association for the Study of Obesity, EASO); visitas presenciales

• La declaración de la posición de la EASO recomienda programas intensivos de terapia conductual que incluyen reuniones presenciales regulares a lo largo de un año con la mayoría de encuentros en los primeros meses2

53

• Las entrevistas motivacionales son una forma de asesoramiento conductual1

• Comunicación centrada en el paciente que aborda el cambio conductual1

• Persigue extraer las propias razones de las personas para realizar el cambio1

• Explora las preocupaciones individuales1

• Expresa que los pacientes son quienes impulsan su propio proceso de cambio1

• Los PS deben mostrarse solidarios y actuar como compañeros1

Entrevistas motivacionales

Bibliografía: 1. Bravender T et ál. Patient Educ Couns 2013; 93:525–31. 2. Kushner RF. 2011. Disponible en: https://download.ama-assn.org/resources/doc/public-health/x-pub/talking-about-weight-kushner.pdf.

Profesional sanitario (PS)

“¿En una escala de 1 a 10, ¿en qué medida le interesa asumir

el control de su peso?”2

“¿Qué es lo difícil de controlar su peso?”2

“¿Qué no puede hacer ahora que le gustaría hacer si pesara

menos?”2

“¿Cómo ve los beneficios de perder peso?”2

54

Estilo de vida

55

Restricción calórica

• Un déficit de 500–1000 kcal/día debe provocar inicialmente una pérdida de peso de 0,5–1 kg/semana1

• Los planes de comidas con un contenido muy bajo en calorías requieren ≤800 kcal/día*1

• Cuanto mayores sean las necesidades energéticas, más fácil será crear una limitación

Composición de los macronutrientes

• Puede ser menos importante, pero:

• Mayor pérdida de peso inicial con menor ingesta de carbohidratos2

• Las diferencias en la pérdida de peso con varias dietas tienden a perderse con el tiempo3

• Las dietas mediterráneas y bajas en carbohidratos pueden ser alternativas eficaces a las dietas bajas en grasa4

Buen cumplimiento

• Los retos con las dietas son:• La mayoría de pacientes no son

conscientes de la densidad calórica de los alimentos5

• Dificultad para controlar el contenido calórico de los alimentos fuera de casa6

• Preferencias de los pacientes: impacto de la composición de los macronutrientes en el cumplimiento3

Modificaciones en la dieta para perder peso

Bibliografía: 1. Gonzalez-Campoy JM et ál. Endocr Pract 2013; 19 S3:1–82. 2. Hauner H. MMW Fortschr Med 2004; 146:33–5, 37. 3. Johnston BC et ál. JAMA 2014; 312:923–33. 4. Shai I et ál. N Engl J Med 2008; 359:229–41. 5. US Department of Agriculture & US Department of Health and Human Services. 2010. Disponible en: www.cnpp.usda.gov/sites/default/files/dietary_guidelines_for_americans/PolicyDoc.pdf. 6. McGuire S. Adv Nutr 2011; 2:442–3.

*Las dietas con un contenido muy bajo en calorías requieren un control/una hospitalización cuidadosos

56

Comportamientos

Autoseguimiento1

p. ej., diarios de alimentos2 Picoteo saludable5

Horarios de las comidas1 Prácticas cognitivas5

Consumo en el desayuno3,4 Control del tamaño de las raciones5

Planificación de las comidas5 Ralentización de la velocidad al comer6

Conciencia7

Comportamientos alimentarios para un control del peso eficaz

Bibliografía: 1. Baker RC, Kirschenbaum DS. Behavior Therapy 1993; 24:377–94. 2. Hollis JF et ál. Am J Prev Med 2008; 35:118–26. 3. Deshmukh-Taskar PR et ál. J Am Diet Assoc 2010; 110:869–78. 4. Williams PG. Adv Nutr 2014; 5:636S–73S. 5. Sciamanna CN et ál. Am J Prev Med 2011; 41:159–66. 6. Cavill N, Ells L. 2010. Disponible en: www.noo.org.uk/uploads/doc/vid_5189_Adult_weight_management_Final_220210.pdf.7. O'Reilly GA et ál. Obes Rev 2014; 15:453–61.

57

• Las vitaminas deben tomarse conforme a los límites diarios recomendados

• Las excepciones incluyen estados de carencia de vitaminas/enfermedades o embarazo

• 25–35 % de la ingesta energética• Sustituir grasas saturadas por

grasas no saturadas (aceites vegetales, semillas, frutos secos y pescado)

• 15–35 % de la ingesta energética• Se puede usar para sustituir una

porción de grasa saturada y/o carbohidratos refinados para mejorar los lípidos sanguíneos y la PA

• 45–65 % de la ingesta energética• 6–8 raciones*/día

• 3–4 de estos de productos de cereales integrales con alto contenido en fibra

Alimentación saludableComposición de los macronutrientes y los micronutrientes

Bibliografía: 1. Gonzalez-Campoy JM et ál. Endocr Pract 2013; 19 S3:1–82.

*Una ración equivale a 15 gPA, presión arterial

Carbohidrato Proteína

Grasas Micronutrientes

58

«La mejor dieta es la que una persona cumplirá»

• Una revisión reciente sistemática y un metanálisis de la red se centraron en 48 ensayos aleatorizados únicos de intervenciones en dietas populares.

• Las diferencias en la pérdida de peso entre las dietas individuales fueron mínimas.

• Los autores concluyeron que la mejor dieta es, por tanto, la que una persona cumplirá.

8,737,99

7,25 7,27

0

2

4

6

8

10

Bajo en carbohidratos Bajo en grasas

Red

ucci

ón d

e pe

so (

kg)

Tipo de dieta

6 meses de seguimiento

12 meses de seguimiento

Bibliografía: 1. Johnston BC et ál. JAMA 2014; 312:923–33.

59

Modificaciones en la dieta para mantenimiento del peso• Las personas con sobrepeso

(n = 1209) que habían perdido al menos un 8 % del peso corporal durante una dieta baja en calorías fueron asignadas de forma aleatoria a cinco dietas distintas de mantenimiento del peso durante 26 semanas

• Una dieta rica en proteínas y con un bajo IG parece ser ideal para prevenir la recuperación de peso

-0,5

0,0

0,5

1,0

1,5

2,0

0 4 8 12 16 20 24

Cha

nge

in b

ody

wei

ght

(kg)

Time (weeks)

Bibliografía: 1. Larsen TM et ál. N Engl J Med 2010; 363:2102–13.

Índice glucémico (IG)

Baja en proteínas/alto IGControlRica en proteínas/alto IGBaja en proteínas/bajo IGRica en proteínas/bajo IG

60

Bibliografía: 1. Casazza K et ál. N Engl J Med 2013; 368:446–54.

Los programas de actividad física son importantes, pero para que la actividad física afecte al peso debe haber una cantidad de movimiento sustancial, no meramente participar1

Mito

60

61

Actividad aeróbica

Actividad detiempo de ocio

Entrenamiento de resistencia

(anaeróbico)

TNCE ocupacional/de transporte

>300 min/sem de actividad aeróbica moderada (o

150 min/sem de ejercicio intenso) fomenta una

pérdida de peso más sólida1

El entrenamiento de fuerza puede ayudar a mejorar la

composición corporal (porcentaje de grasa

corporal)1

Participar regularmente en deportes puede ayudar con la motivación (p. ej., correr,

deportes competitivos, senderismo, baile)1

Algunas actividades se pueden incorporar a la vida

diaria (p. ej., jardinería, montar en bici)2

Evite la inactividad prolongada y cree un entorno de trabajo más activo (p. ej.,

mesas de trabajo de pie)1

Camine distancias cortas y

utilice las escaleras en

lugar de ascensores o

escaleras mecánicas1,2

Aumente el gasto energético/reduzca la inactividad

Bibliografía: 1. Seger JC et ál. 2014. Disponible en: www.obesityalgorithm.org. 2. NICE. 2014. CG189. Disponible en: www.nice.org.uk/guidance/cg189/resources/guidance-obesity-identification-assessment-and-management-of-overweight-and-obesity-in-children-young-people-and-adults-pdf.

Termogénesis no causada por el ejercicio (TNCE); Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (National Institute for Health and Care Excellence, NICE)

Es importante tener en cuenta los niveles individuales de forma física y de habilidad2

150 min/sem de actividad aeróbica moderada (o

75 min/sem de ejercicio intenso) favorece una

pérdida de peso moderada y previene la ganancia de

peso1

62

Colegio Americano de Medicina Deportiva (American College of Sports Medicine): cantidades recomendadas de actividad física

Bibliografía: 1. Donnelly JE et ál. Med Sci Sports Exerc 2009; 41:459–71.

Recomendaciones generales, no específicas para personas con sobrepeso o con obesidad

0 50 100 150 200 250 300 350 400 450

Prevenir la recuperación de peso

Reducción de peso

Actividad física (mín. 7 semanas)

Modesto:>150 min/semanaMínimo: <150 min/semana

Modesta >150

Clínicamente significativo: >225–420 min/semana

200–300min/semana

63

Actividad física: más allá de la pérdida de peso

• Importante para una buena salud1

• Reduce el riesgo de ECV, DT2, síndrome metabólico, algunos cánceres

• Refuerza huesos y músculos• Mayor probabilidad de longevidad

• A largo plazo, la actividad física puede producir un aumento del índice metabólico, en parte debido a:• Aumento de la masa muscular magra2

• Reducción de la masa grasa, incluida la grasa abdominal3

Bibliografía: 1. Centers for Disease Control and Prevention. 2011. Physical activity and health. Disponible en: www.cdc.gov/physicalactivity/everyone/health/index.html. 2. Speakman JR, Selman C. Proc Nutr Soc 2003; 62:621–34. 3. Pedersen BK, Saltin B. Scand J Med Sci Sports 2006; 16 S 1:3–63.

Índice de masa corporal IMC); enfermedad cardiovascular (ECV); diabetes tipo 2 (DT2)

64

La actividad física puede mejorar la salud mental

Bibliografía: 1. Chaput JP, Sharma AM. Br J Nutr 2011; 106:1768–9.

Puede tener un efecto beneficioso en la pérdida de

peso/el mantenimiento

del peso

Reducción del exceso de ingesta

asociada a factores

estresantes como estrés,

autoestima, depresión y falta

de sueño

Mejora el sueño, reduce el estrés,

mejorala autoestima y

reduce la depresión

Actividad física

65

Otras Medidas

66

• Registro de alimentos1

• Mantener un registro está asociado a una mayor pérdida de peso• Pesaje2

• Pesarse todos los días provocó una mayor adopción de comportamientos de control de peso y produjo una mayor pérdida de peso en comparación con quienes se pesaron la mayoría de días de la semana

• Herramientas/aplicaciones basadas en la web3

• Proporcionar comentarios de refuerzo• Mejorar la consecución de objetivos

Autocontrol – los aspectos básicos

Bibliografía: 1. Hollis JF et ál. Am J Prev Med 2008; 35:118–26. 2. Steinberg DM et ál. J Acad Nutr Diet 2015; 115:511–8.3. Burke LE et ál. Am J Prev Med 2012; 43:20–6.

67

Estrés y sueño

68

0

50

100

150

200

250

300

Reactores altos Reactores bajos Reactores altos Reactores bajos

Cal

orie

s (k

cal)

La reactividad del cortisol inducida por el estrés estaba relacionada con una mayor ingesta calórica

Bibliografía: 1. Epel E et ál. Psychoneuroendocrinology 2001; 26:37–49.

La reactividad del cortisol se calculó como la producción total de cortisol en un día de estrés; los participantes se dividieron en grupos alto (>26,9 mg/dll.min) y bajo (≤26,9 mg/dl.min)

Día de estrés Día de control

Cal

oría

s (k

cal)

69

El control del estrés fomenta una pérdida de peso adicional• Participantes que habían seguido una

dieta de estilo mediterráneo, equilibrada y baja en energía

• El grupo de intervención también se sometió a un programa de control del estrés autoadministrado

• El grupo de intervención perdió una media de 4,44 kg comparado con los 1,38 kg del grupo de control (P<0,05) tras 8 semanas

-4,44

-1,38

-5

-4,5

-4

-3,5

-3

-2,5

-2

-1,5

-1

-0,5

0

Cam

bio

en e

l pes

o co

rpor

al (

kg)

Intervención Control

Bibliografía: 1. Christaki E et ál. J Hum Nutr Diet 2013; 26 S 1:132–9.

Los participantes eran 34 mujeres con sobrepeso u obesidad (IMC >28 kg/m2)Índice de masa corporal (IMC)

70

• La privación del sueño puede alterar el metabolismo1

• Aumento de los niveles de grelina • Disminución de los niveles de leptina

Privación del sueño y obesidad

Bibliografía: 1. Spiegel K et ál. Ann Intern Med 2004; 141:846–50. 2. Markwald RR et ál. Proc Natl Acad Sci USA 2013; 110:5695–700. 3. Depner CM et ál. Curr Diab Rep 2014; 14:507.

Aumento del hambre y del apetito que puede provocar una ganancia de peso

• Un sueño insuficiente durante 5 días aumenta las necesidades de energía y la ingesta de alimentos en exceso de la necesidad energética, lo que provoca un aumento del peso2

• El cambio a un calendario de sueño/descanso adecuado condujo a una menor ingesta de alimentos y a la pérdida de peso2

• Un desequilibrio del ritmo circadiano (debido a un trabajo por turnos, falta de horas de sueño, jet lag, exposición a la luz nocturna) tiene consecuencias potencialmente negativas para la salud, incluido un aumento del riesgo de obesidad3

71

Descripción general de las opciones de tratamiento hoy

72

Intervenciones conductuales Farmacoterapia Cirugía bariátrica y

dispositivos

Estrategias de tratamiento

Aprobado en la UE* y en los EE. UU.†

Orlistat*†

Liraglutida 3,0 mg*†

Fentermina/topiramato†

Lorcaserina†

Naltrexona/bupropión*†

Actividad físicaDieta

Control del estrés

Control del sueño

Asesoramiento

Autocontrol

Derivación biliopancreática

Derivación gástrica

Cerclaje gástrico

EndoBarrier

Gastrectomía tubular

Bloqueante vagal

73

• Directrices centradas en la pérdida de peso como medio para reducir el riesgo CV• La dieta y el ejercicio siguen siendo clave • Se recomienda participar en un programa de mantenimiento de pérdida de peso a largo plazo (≥1 año)• La cirugía puede ser apropiada si la dieta/el ejercicio y la farmacoterapia fracasan

Tratamiento clínico de la obesidadDirectrices de la AHA/del ACC/de la TOS

Bibliografía: 1. Jensen MD et ál. J Am Coll Cardiol 2014; 63:2985–3023.

Colegio estadounidense de cardiología (American College of Cardiology, ACC); Asociación estadounidense de cardiología (American Heart Association, AHA); IMC (índice de masa corporal); CV (cardiovascular); Sociedad de la obesidad (The Obesity Society, TOS)

TratamientoCategoría de IMC (kg/m2)

≥25 ≥27 ≥30 ≥35 ≥40

Dieta, actividad física y terapia conductual

Con enfermedades concomitantes

Con enfermedades concomitantes

+ + +

FarmacoterapiaCon

enfermedades concomitantes

+ + +

CirugíaCon

enfermedades concomitantes

+

74

IMC ≥25con

complicaciones

IMC ≥27con

complicaciones

IMC ≥30 IMC ≥35con

complicaciones

IMC ≥40

Si su paciente está listo, inicie un plan de tratamiento apropiado.

74

AACE/ACE Guías prácticas para el manejo del sobrepeso y la obesidad en adultos

Alimentación saludable, actividad física, terapia conductual.

Farmacoterapia

Cirugía

Tratamiento individualizado para pacientes, basado en el diagnóstico y las discusiones.

Garvey WT et al. Endocr Pract. 2016;22(suppl 3):1-203.

75

El tratamiento multifactorial de la obesidad debe ser personalizado a las necesidades de su paciente.

Farmacoterapia a

Modificación de comportamiento

Mentalsalud

Evaluación de la calidad del sueño

Actividad Fisica

Plan de comidas con reducción en calorías.

Terapia de estilo de vida

aInitiate concurrently with lifestyle therapy if BMI ≥27 kg/m2. bIf BMI ≥35 kg/m2.Garvey WT et al. Endocr Pract. 2016;22(suppl 3):1-203.

Cirugia b75

76

ERIK CAVANAUHG