La odontología actual es muy diferente de cómo se practicaba tan solo una o dos décadas atrás, no solo en técnicas y procedimientos, también en los tipos de pacientes que son atendidos. Como resultado de los avances de la ciencia médica, las personas viven más y reciben tratamiento médico para enfermedades que eran mortales años atrás. Por ejemplo, las válvulas dañadas del corazón son remplazadas quirúrgicamente, órganos son trasplantados, hipertensión severa es medicamente controlada, y muchos tipos de tumores malignos e inmunodeficiencias son manejadas o controladas.

Debido al incremento de pacientes dentales, especialmente entre los mayores, que pueden tener problemas médicos crónicos, el odontólogo debe ser experto acerca de las condiciones médicas del paciente. Muchos trastornos crónicos requieren modificaciones en la previsión del tratamiento dental. No hacer una modificación apropiada del tratamiento puede resultar en serias consecuencias

A clave para un exitoso manejo dental del paciente medicamente comprometido es la completa evaluación y valoración de riesgo para determinar si el paciente puede tolerar sanamente el procedimiento planificado.

La evaluación de riesgo involucra la evaluación de por lo menos cuatro componentes:

1) La naturaleza, severidad y estabilidad de la condición médica del paciente.2) La capacidad funcional del paciente.3) El estado emocional del paciente.4) El tipo y magnitud del procedimiento planificado (invasivo o no invasivo).

Todos los factores deben ser evaluados cuidadosamente para cada paciente.

Cada situación requiere de una consideración bien analizada para determinar si los beneficios de realizar el tratamiento dental supera el riesgo potencial del paciente. Por ejemplo, un paciente puede tener insuficiencia cardiaca sintomática, pero se limita a la toma de radiografías (no invasivo) y el paciente no está ansioso o temeroso. Contrariamente, en el mismo paciente, el riesgo puede ser significativo si el plan de procedimiento es una extracción total en boca (invasivo), y el paciente está muy ansioso. Por lo tanto el odontólogo debe evaluar el estado físico y emocional del paciente frente a la invasividad y trauma del plan previsto. La piedra angular de riesgo medico es la historia médica, complementada por una evaluación física, pruebas de laboratorio y consultas médicas.

HISTORIA MÉDICA.

CAPITULO 1EVALUACIÓN Y VALORACIÓN DE RIESGO.

La historia médica debe ser tomada en cada paciente que vaya a recibir tratamiento dental, las dos técnicas básicas usadas para obtener una historia médica consiste en la entrevista (modelo medico), en la cual el entrevistador interroga al paciente y registra las respuestas verbales del paciente en una hoja en blanco, y un interrogatorio impreso que el paciente llena. Este último es el más usado comúnmente en la práctica dental, es muy conveniente y eficiente. Sin embargo es importante que se realice la entrevista complementaria para que el dentista incremente la información acerca de aquellas respuestas positivas dadas por el paciente y así determinar su significado y efectos en el tratamiento dental.

Hoy en día existen muchos cuestionarios disponibles, incluyendo uno de la Asociación Dental Americana. Los dentistas también pueden elaborar o modificar cuestionarios para conocer necesidades específicas en su práctica individual. A pesar de que las historias médicas difieren en la organización de detalles del contenido, la mayoría intenta deducir información acerca de los mismos problemas médicos básicos. La siguiente información proporciona una breve explicación del por qué se cuestionan ciertas preguntas y el significado de respuestas positivas.

En los capítulos subsecuentes se encontrará la información detallada con respecto a muchos de estos problemas médicos.

Riesgo incrementado

¿Riesgo?

Riesgo disminuido

CUADRO 1-1Protocolo General para la Reducción de Estrés

Comunicación abierta acerca de miedos/preocupaciones.

Citas cortas. Citas matutinas. Sedación pre operatoria:

Benzodiacepinas de acción corta (p.e. triazolam 0.125-0.25mg)-Una una noche anterior a la cita y/o una hora antes de la cita.

Sedación intra-operatoria N2O/O2

Anestesia local profunda; tópica, usada antes de la inyección.

Control adecuado del dolor post operatorio. Contactar al paciente la noche del

procedimiento.

Condición medicaSeveridadEstabilidadControlCapacidad funcionalEstado emocionalProcedimiento dentalInvasibilidadLongitud del procedimientoPérdida de sangreEl uso de vasoconstrictores

Enfermedades Cardiovasculares

Los pacientes con varias formas de enfermedades cardiovasculares son especialmente vulnerables a cambios físicos o emocionales que son posiblemente encontrados durante el tratamiento dental.

Insuficiencia cardiaca

La insuficiencia cardiaca no es una enfermedad pero si un síndrome clínico complejo que resulta de un problema cardiovascular subyacente como una enfermedad coronal o hipertensión. La causa fundamental de la insuficiencia cardiaca debe ser identificada y valorar su potencial significado. Los pacientes con síntomas de insuficiencia cardiaca o una insuficiencia cardiaca no tratada se encuentran en riesgo incrementado de infarto al miocardio (MI), arritmias, colapso cardiaco grave, o muerte súbita, y generalmente no son candidatos para un tratamiento dental electivo. La posición del sillón dental puede influenciar en la capacidad del paciente para respirar con algunos pacientes incapaces de tolerar la posición de supino. Los vasoconstrictores deben ser evitados, si es posible, en pacientes que están tomando digitalina gliconsidica (digoxina) por que la combinación puede precipitar una arritmia. La reducción de la medida del estrés también debe ser aconsejable. (Cuadro 1-1)

Ataque Cardiaco

Una historia de ataque cardiaco (MI) dentro de un muy reciente pasado puede excluir un cuidado dental electivo, porque durante el periodo post infarto inmediato los pacientes han incrementado el riesgo de re-infartos, arritmias o insuficiencia cardiaca. Los pacientes pueden estar bajo tratamiento farmacológico como antianginales, anticoagulantes, agentes bloqueadores adrenérgicos, bloqueadores de canales de Ca+

+, agentes anti arrítmicos y digitálicos. Algunos de estos medicamentos pueden alterar el manejo dental de los pacientes por las potenciales interacciones medicamentosas con vasoconstrictores, usados en la anestesia local, efectos adversos de los medicamentos u otras consideraciones. La reducción de los niveles de estrés y ansiedad con aconsejables. (Cuadro 1-1)

Angina de Pecho

Poco dolor subesternal es el resultado de isquemia miocárdica, comúnmente provocada por actividad física o estrés emocional, éste un síntoma común y significante de cardiopatía coronaria. Los pacientes con angina, especialmente angina inestable, se encuentran con un riesgo incrementado para arritmias, MI, y muerte súbita. Una variedad de medicamentos vaso activos como nitroglicerina, agentes beta bloqueadores, bloqueadores de canales de Calcio, son usados para tratar la angina. Los vasoconstrictores deben ser usados cuidadosamente. Los pacientes con angina inestable o progresiva no son candidatos para un tratamiento dental. La reducción de medidas de estrés y ansiedad pueden ser apropiados. (Cuadro 1-1)

Hipertensión

Los pacientes con hipertensión (presión arterial mayor a 140/90mm Hg) deben ser identificados en la historia clínica y confirmados por la medición de la presión arterial. Los pacientes con una historia de hipertensión deben ser cuestionados si están tomando o se supone estar tomando medicación antihipertensiva. Si los pacientes fallan al tomar la medicación es comúnmente ésta la causa de la elevada presión en un paciente que reporta estar bajo tratamiento para la hipertensión. Las mediciones actuales de la presión arterial y cualquier síntoma que pueda estar asociado con hipertensión como cambios visuales, mareos y dolores de cabeza, deben ser notadas. Algunos medicamentos antihipertensivos, como agentes betabloquadores no selectivos, pueden requerir precauciones a la hora de usar vasoconstrictores. La reducción de las medidas de estrés y ansiedad son apropiadas. La asistencia dental electiva debe ser aplazada para los pacientes con presión arterial mayor o igual a 180/110mm Hg

Soplo cardiaco

Un soplo es causado por la turbulencia del flujo sanguíneo que produce sonidos vibratorios durante el latir del corazón. La turbulencia puede resultar de factores fisiológicos (normal) o anormalidades patológicas de las válvulas cardiacas, vasos sanguíneos o ambos. La presencia de un soplo puede significar en un paciente dental que puede haber un indicio de una enfermedad cardiaca subyacente. El objetivo principal es determinar la naturaleza del soplo cardiaco; la consulta con el médico familiar del paciente es a menudo necesaria para hacer esta determinación. Anteriormente la Asociación Americana de Cardiología recomendaba profilaxis antibiótica para muchos pacientes con soplos cardiacos causados por patologías en las válvulas cardiacas (p.e. prolapso de la válvula mitral, cardiopatía reumática); sin embargo las bases de una evidencia científica acumulada, pautas recientemente revisadas han omitido esta recomendación. Si un soplo es debido a una condición cardiaca especifica (p.e. endocarditis, prótesis de una válvula cardiaca, cardiopatías cianótico-congénito complejas) la Asociación recomienda como medida profiláctica antibióticos para la mayoría de los procedimientos dentales.

Prolapso de la válvula mitral

En el prolapso de la válvula mitral (MVP) las valvas de la válvula mitral se vuelven espesas y superfluas y el prolapso o distención regresa dentro de la áurica izquierda durante la sístole. Como resultado el cierre estrecho de las valvas probablemente no o curra lo cual resulta en una fuga o regreso de la sangre (regurgitación) de la circulación del ventrículo a la aurícula.Previamente la Asociación Americana de Cardiologia recomendó a los pacientes con MVP con regurgitación recibieran antibiótico profiláctico para procedimientos dentales invasivos para prevenir endocarditis bacteriana. Sin embargo en las bases de la evidencia científica acumulada, los avances revisados recientemente han omitido esta recomendación

Fiebre Reumática

La fiebre reumática es una condición autoinmune que puede resultar de una infección estreptococal beta-hemolítica puede conducir al daño de las válvulas cardiacas (cardiopatía reumática). Previamente la Asociación Americana de Cardiología recomendó a los pacientes con cardiopatías reumáticas reciban antibióticos

profilácticos para procedimientos dentales invasivos para prevenir la endocarditis bacteriana. Sin embargo en base a acumulada evidencia científica, recientemente revisada se ha omitido esta recomendación.

Cardiopatías congénitas

Los pacientes con alguna forma de cardiopatía congénita severa están en riesgo de contraer endocarditis bacteriana. La Asociación Americana de Cardiología recomienda para los pacientes con ciertas condiciones dar antibióticos profilácticos en la mayoría de procedimientos dentales. Principalmente pacientes con una cardiopatía cianótica compleja (p.e. teratología de Fallot) y aquellos quienes han tenido tratamientos quirúrgicos de defectos congénitos con fugas residuales. Estos pacientes tienen un riesgo elevado de contraer endocarditis bacteriana y requieren antibióticos profilácticos para ciertos procedimientos dentales. Los pacientes con otros tipos de cardiopatías congénitas no están considerados en riesgo de contraer endocarditis bacteriana durante procedimientos dentales invasivos, y la Asociación Americana de Cardiología no recomienda los antibióticos como medida profiláctica.Válvula cardiaca artificial

Los pacientes con una válvula cardiaca protésica son considerados estar en peligro de contraer endocarditis bacteriana con cierta morbilidad y mortalidad significante. Como resultado, la Asociación Americana de Cardiología recomienda para todos los pacientes con válvulas cardiacas protésicas ser tratados con antibióticos profilácticos para la mayoría de procedimientos dentales.

Arritmias

Las arritmias son frecuentemente relacionadas con insuficiencia cardiaca o cardiopatías isquémicas. El estrés, ansiedad, actividad física, fármacos e hipoxia son algunos elementos que pueden precipitar arritmias. Los vasoconstrictores, encontrados en anestésicos locales, deben ser usados cuidadosamente en pacientes propensos a arritmias porque éstos pueden ser precipitados por excesivas cantidades o inyecciones intravasculares inadvertidas. La reducción de las medidas de estrés y ansiedad son apropiadas. Muchos de estos pacientes toman fármacos anti-arrítmicos; ciertos agentes pueden causar manifestaciones orales u otros efectos. Los pacientes con arritmias pueden requerir marcapasos o un desfibrilador para regular artificialmente el ritmo cardiaco. Estos pacientes no requieren medidas profilácticas. Se aconseja tener precaución con el uso de cierto equipo eléctrico (p.e. electrocirugías, escarificador ultrasónico) en estos pacientes por la posibilidad de interferencias electromagnéticas con la función de el marcapasos. El tratamiento dental no es recomendable en pacientes con arritmias sintomáticas serias.

Cirugía de Revascularización Coronaria/ Angioplastia

Estos procedimientos son ejecutados en pacientes con cardiopatías coronarias para restaurar la permeabilidad de arterias coronarias bloqueadas. Una de las más comunes cirugías cardiacas practicadas hoy en día es la cirugía de revascularización coronaria. La cirugía abre la porción ocluida de la arteria. Estos pacientes no requieren antibióticos profilácticos. Otra vía de restauración es la vía catéter Fogarty, el cual es insertado dentro de la arteria parcialmente bloqueada, el catéter es entonces inflado, lo que comprime la placa contra la pared del vaso. A menudo es colocada una malla

metálica para beneficiar el mantenimiento de la permeabilidad. Los pacientes que han tenido una angioplastia con o sin la colocación del injerto no requieren profilaxis.

Enfermedades Hematológicas

Hemofilia o Trastornos Hemorrágicos Hereditarios

Los pacientes con trastornos hemorrágicos hereditarios como hemofilia A o B o enfermedad de Willebrand, están en riesgo de hemorragia severa después de cualquier tipo de tratamiento dental que cause hemorragias, incluyendo el cepillado de raíz y sarro. Estos pacientes deben ser identificados y manejados en cooperación con su médico o hematólogo. Los pacientes con un factor severo de deficiencia pueden requerir el reemplazo de factores antes de un tratamiento invasivo, así como medidas post-operatorias agresivas para mantener la hemostasia.

Transfusiones sanguíneas

Los pacientes con una historia de transfusiones sanguíneas son preocupantes por dos aspectos. El problema subyacente de necesitar transfusiones sanguíneas, tales como trastornos hemorrágicos heredados o adquiridos, deben ser identificados, y alteraciones en el tratamiento dental deben ser hechas. Los pacientes puedes estar en riesgo de ser portadores de hepatitis B o C o pueden quedar infectados con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y deben ser identificados. La revisión de laboratorios o una consulta médica puede ser apropiada para determinar el estado funcional del hígado, y como siempre los procedimientos de control estándar de la infección son obligatorios.

Anemia

Una significante reducción de la capacidad de carga de oxigeno de los glóbulos rojos puede resultar de un subsecuente proceso patológico como una pérdida de sangre aguda o crónica, disminución de la producción de glóbulos rojos, o hemolisis. Algunas anemias, como deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa y anemia depranocítica requieren de modificaciones y manejo del tratamiento dental. Lesiones orales, infecciones, cicatrización retardada de la herida, y respuestas adversas a hipoxia son temas de preocupación potencial.

Leucemia

Dependiendo del tipo de leucemia, el estado de la enfermedad y el tipo de tratamiento, algunos pacientes pueden tener problemas hemorrágicos o cicatrización retardada o pueden ser propensos a infecciones. El alargamiento gingival puede ser un signo de leucemia. Pueden resultar algunos efectos adversos por el uso de agentes quimioterapéuticos y pueden requerir manejo y modificaciones dentales.Tomar anticoagulantes/Tendencia a sangrar más de lo normal

Un problema potencialmente significativo es el de un paciente con una historia de sangrado anormal, o quien está tomando fármacos como anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. Esta es una preocupación obvia, especialmente si está planeado un tratamiento quirúrgico. La información acerca de un episodio de sangrado inesperado debe ser obtenida y evaluada. Muchos reportes de sangrado anormal son

más aparentes que reales, el cuestionamiento adicional y los resultados de pruebas de laboratorio permiten al dentista hacer una distinción. Los pacientes que están bajo medicación anticoagulante o antiplaquetaria necesitaran ser evaluados para determinar el riesgo del sangrado post-operatorio. Muchos pacientes pueden ser tratados sin alteraciones en su medicación, sin embargo las pruebas de laboratorio serán requeridas para hacer esta determinación.

Enfermedades Neurológicas

Apoplejía

Desordenes que predisponen una apoplejía como hipertensión y diabetes deben ser identificadas como alteraciones que deben ser tratadas apropiadamente. El cuidado dental electivo debe ser evitado en un periodo post-apopléjico debido al incremento de riesgo de apoplejías subsecuentes. Los vasoconstrictores pueden ser usados cuidadosamente. Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios pueden dar como resultado un sangrado prolongado. La reducción de las medidas de estrés y ansiedad son recomendadas. (Cuadro 1-1). Algunas víctimas de apoplejía pueden contraer hemiplejia, impedimento del habla, u otras discapacidades físicas. Ocasionalmente placas calcificadas en las arterias pueden ser vistas en las arterias carótidas en películas panorámicas; estas pueden ser un factor de riesgo para una apoplejía.

Epilepsia, ataques y convulsiones

Una historia de epilepsia o convulsiones tónico-clónicas debe ser identificada y el grado de control de las convulsiones tónico-clónicas que es necesario debe ser determinado. Algunos desencadenantes de convulsiones (por ejemplo: olores, brillos de luz) deben ser identificados y evitados. Algunos medicamentos usados para controlar las convulsiones tónico-clónicas pueden afectar el tratamiento dental debido a acciones del medicamento o efectos adversos. Por ejemplo la hiperplasia gingival es un efecto adverso muy común de la difenilhidantoína. Los pacientes podrán discontinuar la medicación anticonvulsivate sin el conocimiento de sus doctores y esto podrá causar susceptibilidad a la aparición de convulsiones durante el tratamiento dental. Por lo tanto la verificación del horario de medicación del paciente es importante.

Desordenes de comportamiento/ Tratamiento psiquiátrico

Los pacientes con una historia de desorden de comportamiento o enfermedades psiquiátricas así como la naturaleza de la enfermedad debe ser identificada. Esta información puede ayudar a explicar los patrones de comportamiento de los pacientes, problemas o quejas como condiciones o dolor inexplicable o inusual. Adicionalmente algunos medicamentos psiquiátricos tienen el potencial de interactuar adversamente con vasoconstrictores presentes en anestésicos locales y producen efectos orales adversos como la xerostomía. Otros efectos adversos como la distonia, acatisia, o disquinesia tardía que pueden complicar el tratamiento dental. Algunos pacientes pueden ser excesivamente ansiosos o aprensivos durante el tratamiento dental, por lo que la reducción del estrés es requerida. (Cuadro 1-1)

Enfermedades Gastrointestinales

Ulceras estomacales o intestinales, Gastritis y Colitis

Los pacientes con enfermedades gástricas o intestinales no deben ser tratados con medicamentos que son directamente irritantes al tracto intestinal, como la Aspirina o AINE´s. Los pacientes con colitis o una historia pasada de colitis pueden ser incapaces de tomar ciertos antibióticos. Muchos antibióticos pueden causar particularmente una severa forma de colitis (por ejemplo colitis pseudo-membranosa). Algunos medicamentos usados para tratar ulceras pueden causa boca seca.

Hepatitis/Enfermedades del hígado/Icteria /Cirrosis

Los pacientes con una historia de hepatitis viral son una inquietud en la práctica odontológica ya que puede tratarse de portadores asintomáticos de la enfermedad y pueden transmitirla sin saberlo al personal dental o bien a otros pacientes. De las hepatitis tipo viral solo la B, C y D tienen fases transmisibles. Afortunadamente ciertas pruebas de laboratorio están disponibles para identificar a estos pacientes. También los pacientes que pueden tener hepatitis crónica (B o C) o cirrosis y como resultado disfunción hepática esto puede causar un sangrado prolongado y disminución del metabolismo de ciertos medicamentos incluyendo anestésicos locales y analgésicos.

Enfermedades del Tracto Respiratorio

Alergias o urticarias

Los pacientes pueden ser alérgicos a algunos medicamentos o materiales usados en la práctica dental. Comunes medicamentos alérgenos incluyen antibióticos y analgésicos. La alergia al látex también es común. Para este tipo de pacientes existen materiales alternativos como el vinil o guates sin polvo, estos pueden ser usados para prevenir una reacción adversa. La alergia a anestésicos locales no es común. Los dentistas deben procurar conocer la historia alérgica del paciente preguntándole cómo reaccionan a una sustancia en particular. Esto ayudara a establecer un diagnostico alérgico a uno de intolerancia o efecto adverso que ha sido incorrectamente identificado como una alergia. Los síntomas consistentes de la alergia incluyen picazón, urticaria, sarpullido, hinchazón, disnea, angioedema, rinorrea y ojos llorosos. Síntomas aislados como nauseas, vómitos palpitaciones y mareos no son generalmente de origen alérgico pero pueden ser manifestaciones de intolerancia de medicamentos, efectos adversos o reacciones psicogénicas.

Asma

El tipo de asma debe ser identificado así como los medicamentos tomados y los factores que la propicien o factores gatillo. Es estrés puede ser un factor de precipitación y debe ser minimizado en la medida posible. Es de ayuda preguntar si el paciente ha tenido que ser hospitalizado para el tratamiento de asma agudo, y esto indicará una enfermedad significativa. Si los pacientes usan un inhalador para ataques agudos, lo deben llevar siempre a la cita dental con ellos.

Enfisema/Bronquitis Crónica

Los pacientes con enfermedades pulmonares crónicas como el enfisema o bronquitis crónica deben ser identificados. El uso de medicamentos o procedimientos que pueden decrecer el funcionamiento respiratorio, causar resequedad o irritación de el tracto respiratorio deben ser evitados. La posición del sillón dental puede ser un factor; algunos pacientes pueden ser incapaces de tolerar una posición supina. El uso del dique de hule puede ser no tolerado debido a un atragantamiento o la sensación de asfixia. El uso de oxigeno en un flujo alto puede ser contraindicado en pacientes con enfermedades severas ya que puede decrecer el flujo respiratorio.

Tuberculosis

Los pacientes con una historia de tuberculosis (TB) deben ser identificados así como la información del tratamiento recibido debe ser buscada. Un examen de piel positivo significa que la persona ha sido infectada con TB pero no que el paciente tiene la enfermedad activa. Un diagnostico activo de TB es hecho a través de unos Rx de pecho, cultivo de esputo y una exanimación clínica. Los pacientes positivos de piel quienes no tienen la enfermedad activa y no están infectados pueden ser puestos en quimiofilaxis (por ejemplo isoniazida) para prevenir el desarrollo de una enfermedad activa. El tratamiento médico para una enfermedad activa incluye el uso de múltiples medicamentos tomada por varios meses. Una historia de evaluación de seguimiento médico es importante para detectar reactivaciones de la enfermedad o un tratamiento inadecuado. Pacientes con SIDA tienen una alta incidencia de tuberculosis, esta relación debe ser explorada.

Ronquidos/Apnea

Pacientes con Síndrome de apnea obstructiva del sueño están en un riesgo incrementado de padecer hipertensión, infarto al miocardio y apoplejía y deben recibir tratamiento para el desorden. Los pacientes que reportan ronquidos o somnolencia diurna y cese de la respiración mientras duerme debe ser referido a un especialista para la evaluación. La obesidad y una circunferencia amplia del cuello son factores comunes de riesgo para la enfermedad. La mejor medida estándar de tratamiento es la positiva presión del flujo de aire, muchos pacientes pueden no ser tolerantes a esto. Otras opciones de tratamiento incluyen aparatos orales y varias formas de cirugía de las vías respiratorias altas.

Enfermedades Musculo-Esqueléticas

Artritis

Muchos tipos de artritis han sido identificadas; las más comunes son la osteoartritis y artritis reumatoide. Los pacientes con artritis pueden estar tomando una variedad de medicamentos que pueden influenciar el cuidado dental. AINE´s, aspirina, corticosteroides e inmunoupresores son algunos ejemplos. Las tendencias al sangrado e infección deben ser consideradas. La posición del sillón dental puede ser un factor de confort físico. Los pacientes pueden tener problemas de destreza manual e higiene oral. Además los pacientes con artritis pueden tener implicaciones en las articulaciones temporo-mandibulares.

Prótesis articulares

Algunos pacientes con prótesis artificiales tienen un riesgo incrementado por infección de las prótesis y pueden necesitar ser provistos con antibióticos profilácticos para cualquier tratamiento dental que es propenso a producir bacteremia. Los pacientes incluidos en esta categoría son aquellos con artritis reumatoide, diabetes tipo I, pacientes con reciente reemplazo articular y hemofilia, así como aquellos pacientes inmunosuprimidos. Los pacientes con prótesis articulares que no caen en estas categorías de riego no requieren medidas profilácticas con antibióticos.

Enfermedades Endocrinas

Diabetes

Los pacientes con diabetes mellitus deben ser identificados en tipo de diabetes diagnosticada y el control de medidas tomadas. Los pacientes con diabetes tipo I requieren insulina mientras que la diabetes tipo II es usualmente controlada a través de dieta y/o agentes orales hipoglucemicos. Algunos pacientes con diabetes tipo II pueden también requerir insulina. Aquellos con diabetes tipo I tienen un mayor número de complicaciones y son de alta preocupación en comparación con el manejo de los pacientes con diabetes tipo II. Los síntomas sugestivos de diabetes incluyen la sed y hambre excesiva, frecuente micción, pérdida de peso y frecuentes infecciones. Las complicaciones incluyen ceguera, hipertensión y falla renal los cuales podrían afectar el manejo dental. Los pacientes con diabetes típicamente no manejan infecciones muy bien y pueden tener enfermedades periodontales exageradas. Los pacientes que toman insulina son potencialmente propensos a episodios de hipoglucemia en el consultorio dental si los alimentos no son consumidos.

Enfermedades de la Glándula Tiroides

Los pacientes con hipertiroidismo incontrolado son potencialmente hipersensibles al estrés y simpaticomiméticos; el uso de vasoconstrictores es generalmente contraindicado. En casos raros la infección o cirugía puede iniciar una crisis tiroidea, una emergencia médica seria.Los pacientes con hipertiroidismo incontrolado pueden enojarse fácilmente y ser intolerantes al calor, pueden presentar temores. Exoftalmos pueden estar presentes. Los pacientes con hipotiroidismo conocido generalmente se encuentran tomando un suplemento tiroideo y generalmente representan una mínima preocupación mientras que el nivel de la hormona tiroidea no esté incrementado.

Enfermedades del Tracto Genito-Urinario

Insuficiencia Renal

Los pacientes con insuficiencia renal terminal o trasplante de riñón deben ser identificados. El potencial anormal del metabolismo de medicamentos, tratamiento con medicamentos inmunosupresores, problemas de sangrado, hepatitis, infección, hipertensión y cardiopatías deben ser consideradas en el manejo. Los pacientes en hemodiálisis no requieren profilaxis antibiótica.

Enfermedades de Transmisión Sexual

Una variedad de enfermedades transmitidas sexualmente como la sífilis, gonorrea, VIH y SIDA pueden tener manifestaciones en la cavidad oral debido a un contacto oral/genital o diseminación hematogénica en la sangre. El dentista debe ser el primero en identificar estas condiciones además algunas enfermedades transmitidas sexualmente incluyendo el VIH, hepatitis B y C y sífilis pueden ser transmitidas al dentista a través de un contacto directo con lesiones orales o infecciones de la sangre.

Otras condiciones

Uso de Tabaco y Alcohol

El uso de productos de tabaco es un factor de riesgo que está asociado con el cáncer, enfermedad cardiovascular y enfermedad pulmonar. Los pacientes que usan productos de tabaco deben ser cuestionados si les gustaría dejarlo y deben ser motivados para hacerlo. El excesivo uso del alcohol es un factor de riesgo para malignidad y enfermedades del corazón y tal vez una causa de enfermedades hepáticas.

Adicciones a Drogas y Abuso de Sustancias

Los pacientes que tienen una historia del uso de drogas intravenosas están en riesgo para enfermedades infecciosas como la hepatitis B o C, SIDA y endocarditis infecciosa. Los narcóticos y sedantes deben ser prescritos cuidadosamente, sobre todo a este tipo de pacientes debido al riesgo de desencadenamiento de una recaída. Los vasoconstrictores deben ser evitados en usuarios de cocaína activa o metanfetaminas debido a que pueden presentar arritmias o hipertensión severa.

Tumor y Cáncer

Los pacientes que han tenido cáncer están en riesgo de contraer enfermedades recurrentes; lesiones adicionales y recurrencias son siempre posibles. También agentes quimioterapéuticos y radiación pueden representar consideraciones significantes de manejo posiblemente resultando en infección, sangrado gingival, ulceraciones orales, mucositis o recaídas después de un tratamiento dental invasivo. Los pacientes con una historia terapéutica de bifosfonato intravenosa por metástasis ósea son un riesgo de osteoporosis en la mandíbula y deben ser manejados cuidadosamente

Radiación y Quimioterapia

Los pacientes con tratamiento previo de radiación en cabeza, cuello o mandíbula deben ser cuidadosamente valorados porque la radiación puede destruir permanentemente el subministro de sangre a los maxilares, lidiando con osteoradionecrosis después de extracción o trauma. La radiación de la cabeza y cuello puede destruir las glándulas salivales dando como resultado hiposalivacion, incremento de caries dental y mucositis. También puede ocurrir fibrosis de los músculos masticatorios. La quimioterapia puede producir muchos efectos adversos indeseables, comúnmente una severa mucositis.

Esteroides

El uso de corticosteroides es importante porque puede resultar en insuficiencia adrenal y puede un paciente ser incapaz de responder adecuadamente al estrés o a un procedimiento dental como una extracción o una cirugía periodontal. La cortisona y prednisona son ejemplos de esteroides que son usados en tratamientos de muchas enfermedades. Generalmente la mayoría de la rutina de procedimientos dentales, diferentes a las extracciones u otras cirugías, no requiere esteroides suplementarios.

Operaciones u Hospitalizaciones

Una historia de hospitalizaciones puede proveer un record de enfermedades serias pasadas que tienen relevancia actual. Por ejemplo un paciente pudo haber sido hospitalizado por cateterizarían cardiaca por cardiopatía isquémica. Otro ejemplo es un paciente quien es hospitalizado por hepatitis C. Ambos tipos de paciente pueden no haber recibido cuidado o seguimiento médico a estos problemas, y la respuesta a esta cuestión es la única indicación de estos problemas pasados. La información acerca de hospitalizaciones debe incluir diagnostico, tratamiento y complicaciones. Si un paciente ha estado bajo alguna cirugía la razón para el procedimiento u otros inconvenientes asociados con esta como emergencias anestésicas, sangrado post-operatorio inusual, infecciones y alergias a medicamentos deben ser agregados.

Embarazo

Las mujeres que están o pueden estar embarazadas pueden necesitar consideraciones especiales en la toma de Rx, en la toma de medicamentos y el tiempo usado en el tratamiento dental.

Médico actual

Como parte de la historia médica, la información debe ser buscada considerando al médico del paciente, el porqué el paciente esté bajo tratamiento médico, diagnostico, y tratamiento recibido. Si la razón de ver al médico fue solo por la necesidad de una exanimación de rutina, el paciente debe ser cuestionado si algunas anormalidades fueron descubiertas. El nombre, dirección y teléfono del médico del paciente deben ser escritos para una futura referencia. El paciente que no tiene un medico puede necesitar un enfoque más cauteloso que el paciente quien ve uno con regularidad. Esto es especialmente verdadero para el paciente que no ha visto un medico en algunos años por la posibilidad de problemas no diagnosticados. La respuesta a esta pregunta también puede proporcionar perspicazmente las prioridades que una persona le designa al cuidado de la salud.

Fármacos, Medicamentos o Píldoras

Todos los fármacos, medicamentos o píldoras que un paciente este tomando, o se supone estar tomando, deben ser identificadas e investigadas por acciones, efectos adversos e interacciones potenciales con otros fármacos. El entrevistador debe enfatizar en fármacos, medicamentos o píldoras de cualquier tipo cuando este cuestionando al paciente ya que frecuentemente los pacientes no enlistan los fármacos que tomaron solo por una ocasión o los medicamentos herbales. El dentista debe tener una fuente confiable y comprensiva al día para información farmacológica, la cual debe estar disponible en un formato impreso o totalmente en una base de datos en línea. La medicación listada puede proveer las únicas pistas de un desorden medico. El paciente

pudo no haber creído que mencionar un problema era importante o pudo simplemente haberlo omitido inadvertidamente. Sin embargo el paciente debe reportar la medicación tomada típicamente prescrita para una enfermedad. Un ejemplo puede ser un paciente con hipertensión que olvida reportar la historia del problema pero enlista medicamento usado para tratar la hipertensión tal como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o diuréticos.

Capacidad Funcional

Además de preguntar a los pacientes acerca de diagnósticos específicos, también es importante preguntar algunos antecedentes respecto a la habilidad del paciente de encajar en una actividad física normal (capacidad funcional). La habilidad del paciente para desarrollar tareas diarias comunes puede ser expresada en niveles de equivalentes metabólicos (METs) el cual proporciona un modo de cuantificar el estado general físico del paciente. Un equivalente metabólico (MET) es una unidad de consumo de oxigeno; un MET equivale a 3.5ml/kg/min en descanso. Ha sido mostrado que el riesgo de incidencia de un evento pre-operativo serio (por ejemplo Infarto al Miocardio, Insuficiencia Cardiaca) es incrementado en pacientes que son incapaces de satisfacer 4 MET de demanda durante la actividad diaria normal. Las actividades diarias requieren 4 METs incluyendo el nivel de caminata a 4 millas/hora o subir una trayectoria de escaleras. Las actividades que requieren >10 METs incluyen natación, tenis. Y la capacidad de ejercicio de 13 METs indica una excelente condición física. Aquellos pacientes que reportan una inhabilidad para subir una trayectoria de escaleras sin un breve respiro, fatiga o dolor de pecho pueden estar en un riesgo incrementado de problemas durante el tratamiento dental.EXAMINACIÓN FÍSICA

Además de la historia médica, el paciente dental debe ser proporcionado de beneficios obtenidos de una simple y breve examinación física. Esta debe incluir una valoración de la apariencia general, la medición de signos vitales y la examinación de cabeza y cuello.

Apariencia General

Mucho puede ser aprendido acerca del paciente y de su estado de salud de una decidida pero discreta inspección visual. La observación cuidadosa puede conducir a una conciencia y al reconocimiento de anormales o inusuales características o condiciones médicas que puedan existir o que puedan influenciar la provisión del cuidado dental. Este cuestionario consiste en una valoración de la apariencia general del paciente y la inspección de aéreas del cuerpo expuestas, incluyendo la piel, uñas, rostro, ojos, nariz, oídos y cuello. Cada área visualmente accesible puede demostrar peculiaridades que pueden señalar subrayadas enfermedades sistémicas o anormalidades.La apariencia exterior de un paciente puede dar una indicación de su estado general de salud y bienestar. Ejemplos de posibles problemas incluyen apariencia catequética y agotada, conducta letárgica, ropa y cabello sucios, olores del cuerpo, tambaleante o titubeante modo de andar, delgadez u obesidad extrema, postura curvada y dificultad para respirar. El dentista debe ser sensible a respirar olores tales como acetona asociada con la diabetes, amonio asociado con falla renal, putrefacción de infecciones pulmonares y alcohol con posible asociación con el abuso de alcohol o enfermedad del hígado subsecuente.

Piel y uñas

La piel es el órgano más grande del cuerpo; usualmente, grandes áreas son expuestas y accesibles para la inspección. Los cambios en la piel y unas son frecuentemente asociados con enfermedades sistémicas. Por ejemplo, cianosis puede indicar insuficiencia cardiaca o pulmonar, el color amarillento puede ser causado por enfermedad del hígado, la pigmentación puede ser asociada con anormalidades hormonales, y la petequia o equimosis pueden ser signos de discrasias sanguíneas o trastornos de la coagulación. Las alteraciones en las uñas de los dedos, tales como dedos en bayoneta (vistos en insuficiencias cardiopulmonares), uñas blancas (vistas en cirrosis), uñas amarillentas (de malignidad) y hemorragias (de endocarditis bacteriana), son usualmente causados por enfermedades crónicas. La cara dorsal de las manos son sitios comunes para queratosis actínica y carcinomas de células basales, como son el puente de la nariz, región infraorbital, y las orejas.

Rostro

La forma y simetría del rostro son anormales en una variedad de síndromes y condiciones. Ejemplos bien conocidos incluyen rasgos gruesos de acromegalia; palidez y rasgos edematosos del síndrome nefrótico; facies de luna llena en el síndrome de Cushing; la palidez, hinchazón de la cara de mixedema; y la parálisis unilateral de parálisis de Bell.

Ojos y nariz

Los ojos pueden ser indicadores sensibles de enfermedades sistémicas por lo tanto deben ser inspeccionados atentamente. Los lentes de los pacientes deben ser retirados durante la examinación de cabeza y cuello. El hipertiroidismo puede producir una característica retracción de los parpados dando como resultado una mirada ancha. Xantomas de los parpados son frecuentemente asociados con hipercolesterolemia, como es el arco senil en una persona de la tercera edad. El color amarillo de la esclerótica puede ser causada por hepatitis. La conjuntiva enrojecida puede resultar del síndrome sicca, alergia o iritis.

Oídos

Los oídos deben ser inspeccionados para tofo gotoso en hélice o antihelice. Las arrugas en el lóbulo de la oreja ocurren más frecuentemente en pacientes con cardiopatía coronaria que en aquellos sin esta condición. Lesiones malignas o pre-malignas (p.e. cáncer de piel) pueden ser encontradas en y alrededor de los oídos.

Cuello

El cuello debe ser inspeccionado por aumento y asimetría. La palpación bilateral de la glándula tiroides debe ser realizada. Dependiendo en la localización y consistencia, el alargamiento puede ser causado por bocio, infección, quistes, aumento de los nódulos linfáticos o deformaciones vasculares.

Signos Vitales

Los signos vitales consisten en presión arterial, pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, altura y peso. En el campo dental, usualmente solo la presión sanguínea y pulso son medidos directamente. La frecuencia respiratoria es determinada por la observación. La temperatura es usualmente medida solo cuando está indicado, como es una infección o una implicación sistémica sospechosa. La altura y el peso pueden ser determinados a través del interrogatorio del paciente. Lecturas anormales puede requerir más investigación o remisión.Los beneficios de la medición de los signos vitales durante una examinación inicial son dos. La primera, el establecimiento de valores normales de la línea de fondo asegura una comparación estándar en el caso que una emergencia acurra durante el tratamiento. Si una emergencia ocurre el conocimiento del paciente en valores normales es esencial en la determinación de la severidad del problema. Por ejemplo, si un paciente pierde la conciencia inesperadamente y la presión sanguínea era de 90/50 mm Hg, la preocupación sería totalmente diferente para un paciente cuya presión arterial estaba normalmente 110/65 mm Hg que un paciente con hipertensión cuya presión arterial estaba normalmente 180/110mmHg. En el segundo ejemplo, el paciente puede bien estar en un estado de shock.Un segundo beneficio de la medición de los signos vitales durante una examinación implica el defender para identificar las anormalidades, diagnosticadas o no diagnosticadas. Por ejemplo, si una persona con severa, hipertensión descontrolada no fue identificada y fue tratada sin alteración en el manejo, las consecuencias podrían ser serias. El propósito de esta examinación es simplemente la detección de una anormalidad y no diagnostico. Esto es la responsabilidad de él medico. Si al encontrar anormal se juzga significativo, el paciente debe ser referido a un médico para una evaluación adicional.

Pulso

El procedimiento estándar para la determinación de la frecuencia del pulso es palpando la arteria carótida del lado de la tráquea o la arteria radial en el lado del pulgar de la muñeca. El pulso debe ser palpado durante 1 minuto así que el ritmo anormal puede ser detectado. Alternativamente, este puede ser palpado por 30 segundos y multiplicado por 2. Uso de la arteria carótida para la determinación del pulso ha tenido algunas ventajas. Primero, el pulso carótida es familiar debido al entrenamiento cardiopulmonar de la resucitación (CPR) proporcionado al dentista. Segundo, este es confiable porque esta es una arteria central que suministra el cerebro, por lo tanto, en situaciones de emergencia este puede seguir siendo palpable cuando las arterias periféricas no lo son. Finalmente, esta es más fácil de localizar y palpar por su tamaño.El pulso carótida puede mejor palpado a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo aproximadamente al nivel del cartílago tiroideo. El desplazamiento del esternocleidomastoideo levemente posterior permite la palpación del pulso con el primer y del dedo medio del examinador. Es mejor monitorear el pulso por un minuto completo para detectar patrones irregulares del ritmo.

Frecuencia

El promedio de la frecuencia del pulso en adultos normales es 60 a 100 latidos por minuto. Una frecuencia del pulso mayor que 100 latidos por minuto es llamado taquicardia, considerando que una lenta frecuencia del pulso de menor que 60 latidos por minuto es llamado bradicardia. Una anormal frecuencia del pulso puede ser signo

de un desorden cardiovascular pero también puede ser influenciado por ejercicio, acondicionamiento, ansiedad, medicamentos o fiebre.

Ritmo

El pulso normal es una serie de latidos rítmicos que ocurren en intervalos regulares. Cuando los latidos ocurren en intervalos irregulares, el pulso es llamado irregular, disritmia o arrítmico.

Presión arterial

La presión arterial es determinada por una medición indirecta en las extremidades superiores con un puño de presión arterial (baumanometro) y estetoscopio. El puño debe ser del correcto ancho para dar un registro exacto. Idealmente, la bomba de aire dentro del brazalete debe abarcar 80% de la circunferencia del brazo, con el centro de la bomba de aire posicionada sobre la arteria braquial. El ancho del puño estándar para el brazo de un adulto promedio es de 12 a 14 cm.Un puño que es muy pequeño produce falsamente elevados valores, considerando que un puño que es muy grande produce falsamente bajos valores. Puños más estrechos son disponibles para el uso con niños, y puños más anchos o puños del muslo son accesibles para uso de pacientes obesos o más grandes. Como una alternativa para pacientes obesos, un puño de tamaño estándar puede ser colocado en la el antebrazo abajo, la fosa antecubital, y la arteria radial pueden ser palpados así que solo la aproximada presión sistólica puede ser determinada. Instrumentos que miden la presión arterial en la muñeca o dedos ha llegado a ser popular, sin embargo su uso no es recomendado por inexactitudes potenciales. El estetoscopio debe ser de calidad estándar buena. El extremo de la campana (taza) es preferible para la auscultación de la arteria braquial; sin embargo, el uso del diafragma es común in práctica y es aceptable.El método de auscultación para medir la presión arterial ha ganado aceptación universal. Esta técnica, apoyada por la Asociación Americana del Corazón, es descrita como sigue. El paciente debe estar sentado confortablemente sin las piernas cruzadas. Antes de la colocación del puño, la arteria braquial es localizada. El puño es luego colocado cómodamente en el brazo superior descubierto, con el borde más bajo apareciendo aproximadamente una pulgada sobre la fosa antecubital. El puño estándar típicamente tiene una marca o una flecha que señalan el punto medio del puño, que se centra sobre la arteria braquial previamente palpada (en el aspecto intermedio del tendón del bíceps). Después, mientras el pulso radial es palpado, el puño es inflado hasta que el pulso radial desaparece; entonces se infla un adicional 20-30 mmHg. El estetoscopio es colocado sobre la previamente palpada arteria braquial en la flexión del codo en la fosa antecubital (no toque el puño), y no debe de oírse sonidos. La válvula de liberación de presión es entonces se da vuelta lentamente, permitiendo que la aguja caiga a una frecuencia de 2 a 3 mm Hg por segundo. Como la aguja cae, se observa un punto en el cual los sonidos del corazón (sonidos del krotkoff) primero llegan a ser audibles. Esto es recordado como la presión sistólica.Como la aguja continua cayendo, el sonido de los latidos llega a ser alto, después gradualmente disminuye hasta que un punto es alcanzado en el cual una súbita disminución, marcado en intensidad ocurre. Los latidos debilitados son escuchados por unos pocos momentos largos y después desaparece por completo. El mayor índice confiable de la presión diastólica es el punto en el cual el sonido desaparece completamente. Ocasionalmente amortiguando sonidos puede ser escuchado continuamente lejos debajo de la verdadera presión diastólica. Cuando esto ocurre, el punto inicial de amortiguación es usada como la presión diastólica. En pacientes

grandes con una presión de pulso amplia, sonidos del krotkoff puede llegar a ser inaudible entre la presión sistólica y diastólica, y después puede reaparecer a medida que continúa la deflación del puño. Este fenómeno es conocido como la brecha auscultatorio.En el promedio adulto saludable, los rangos de la presión sistólica normal están entre 90 y 140 mm Hg y generalmente aumenta con la edad. Los rangos de la presión diastólica normal está entre 60 y 90 mm Hg La presión del pulso es la diferencia entre la presión sistólica y diastólica. Hipertensión en adultos es definida como la presión arterial que es igual o mayor que 140/90 mm Hg⁵. (Tabla 1-1) Es recomendado que la presión arterial sea medida 2 veces durante la cita, separadas por varios minutos, y el promedio tomado al final de la medición.

TABLA 1-1 Clasificación de la Presión Arterial en Adultos y Recomendaciones para su seguimiento

Clasificación PA Sistólica PA Diastólica PA Seguimiento recomendadoNormal <120 y <80 Revisar en 2 añosPrehipertensión 120-139 o 80-89 Revisar en 1 añoEstado 1 hipertensión

140-159 o 90-99 Confirmar dentro de 2 meses

Estado 2 hipertensión

≥160 o ≥100Evaluar o referir a una fuente de cuidado dentro 1 mes. Para esto con presiones altas (>180/110 mm Hg), evaluar y tratar inmediatamente o dentro de 1 semana, dependiendo de la situación clínica y complicaciones.

Respiración

La frecuencia y profundidad de la respiración debe ser notada mediante una cuidadosa observación del movimiento del pecho y abdomen en la respiración calmada del paciente. La frecuencia respiratoria en un adulto relajado es aproximadamente 12 a 16 inhalaciones por minuto. La frecuencia respiratoria en niños pequeños es más alto que en un adulto. Una advertencia debe ser hecha de pacientes con la respiración esforzada, respiración rápida, o un patrón de respiración irregular porque todo pueden ser signos de problemas sistémicos, especialmente enfermedades cardiopulmonares. Una comúnmente encontrada en pacientes aprehensivos es la hiperventilación ( respiración rápida, prolongada, profunda o suspiro) que puede ser resultado en bajos niveles de dióxido de carbono y pueden ser causa de síntomas molestos, incluyendo el entumecimiento perioral, hormigueo en los dedos y los dedos del pie, náusea, un sentimiento de “enfermo” y espasmo carpopedio.

Temperatura

La temperatura no es usualmente recordada durante una rutina de examinación dental pero antes cuando el paciente ha tenido signos febriles o síntomas como estos, puede ser encontrado con un absceso dental o una infección en mucosa o gingival. La temperatura oral normal es 98.6°F (37°C) pero puede variar por lo mucho mas o menos 1°f sobre 24 horas y es usualmente más alta en la tarde. La temperatura rectal es 1°F mas alto que el oral, y la temperatura axilar es alrededor 1°F menor que el oral.

Peso

Pacientes deberían ser interrogados sobre algún reciente involuntario aumento o pérdida de peso. Una rápida pérdida de peso puede ser signo de malignidad, diabetes, tuberculosis, u otra enfermedad que debilita, mientras que un rápido aumento de peso puede ser signo de una falla cardiaca, edema, hipotiroidismo o neoplasma.

Examinación De Cabeza Y Cuello

La examinación de cabeza y cuello puede variar en su comprensión pero debe incluir inspección y palpación de tejidos suaves de la cavidad oral, región maxilofacial, y cuello, así como también evaluación de la función de nervios craneales.

EXÁMENES CLÍNICOS DE LABORATORIO

La evaluación de laboratorio puede ser una importante parte de la evaluación del estado de salud del paciente. Si el dentista pide exámenes personalmente o refiere al paciente a un medico por examinación, el dentista debe estar familiarizado con las indicaciones para exámenes clínicos de laboratorio, que mide el examen y que significa un anormal resultado. Algunas indicaciones para los exámenes clínicos de laboratorio en odontología incluyen lo siguiente:Ayuda en la detección de una enfermedad sospechosa. (p.e. diabetes, infecciones, desordenes sanguíneos, malignidad).Chequeo a pacientes de alto riesgo por enfermedades sin detectar (p.e. diabetes, SIDA)Estableciendo una línea base de valores normales antes del tratamiento (p.e. estado anticoagulante, células blancas sanguíneas, plaquetas)Direccionando a consideraciones médico legal. (p.e. posibles desordenes hemorrágicos, infección de hepatitis B.)Una discusión comprensible de exámenes de laboratorio esta más allá del alcance de este capítulo, sin embargo, la tabla 1-2 lista varios exámenes de laboratorio comunes y rangos de los valores normales.

TABLA 1-2 Exámenes clínicos de laboratorio y Valores normales

Test Rango de valores normales

RECUENTO SANGUÍNEO COMPLETOLeucocitos 4400-11,000/mLEritrocitos (hombre) 4.4-5.9 10⁶/µLEritrocitos (mujer) 4.5-5.1 10⁶/µLPlaquetas 150,000-450,000/µLHematocrito (hombre) 41.5%-50.4%Hematocrito (mujer) 35.9%-44.6%Hemoglobina (hombre) 13.5-17.5 g/dLHemoglobina (mujer) 12.3-15-3 g/dLPromedio del volumen corpuscular 80-96µm³Promedio de hemoglobina corpuscular 27.5-33.2pgPromedio de la concentración de hemoglobina corpuscular

33.4%-35.5%

HEMATIMETRÍA DIFERENCIAL

Neutrófilos segmentados 56%Bandas 3%Eosinófilos 2.7%Basofilos 0.3%Linfocitos 34%Monocitos 4%HEMOSTASIS

Tiempo de coagulación (TC) 2-8 minutosAnálisis de función plaquetaria (PFA) 100

Tiempo final<175 segundos

Tiempo de protrombina (PT) 10-13 segundosTiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT)

25-35 segundos

QUIMICA DEL SUERO

Glucosa en ayuno 70-110 mg/dLNitrógeno úrico en sangre 8-23 mg/dLCreatinina 0.6-1.2 mg/dLBilirrubina, indirecta (sin conjugar) 0.1-1.0 mg/dLBilirrubina, directa ( conjugada <0.3 mg/dLCalcio total 9.2 -11 mg/dLMagnesio 1.8-3.0 mg/dLFosforo inorgánico 2.3-4.7 mg/dLELECTROLITOS SERICOS

Sodio 136-142 mEq/LPotasio 3.8-5.0 mEq/LCloruro 95-103 mEq/LBicarbonato 21-28 mmol/LENZIMAS SERICAS

Fosfatasa alcalina 20-130 IU/LAlanina aminotransferasa 4-36 µ/L

Aspartato aminotrasferasa 8-33 µ/LAmilasa 16-120 unidades

Somogyi/dLCreatina kinasa (hombre) 55-170 U/LCreatina kinasa (mujer) 30-135 U/LREMISION MEDICA Y CONSULTA

En las bases de la historia médica, el examen físico, y la investigación del laboratorio, el contacto con el médico del paciente para la consulta o propósito de la remisión puede ser garantizado.La petición de información debe ser hecha escrita por carta o fax; sin embargo, una llamada telefónica puede ser más oportuna o conveniente. El principal beneficio de una llamada telefónica son la oportunidad de obtener información de inmediato y la oportunidad para preguntar la siguiente pregunta.Desafortunadamente, el médico muchas veces no está disponible para tomar una llamada telefónica, y una enfermera o recepcionista debe transmitir la respuesta del médico. Esto es imperativa que una conversación sea registrada en las siguientes notas para asegurar un expediente permanente. También esto es recomendado que un siguiente fax o carta deba ser enviado al médico con el resumen de la conversación y pregunte que hay algunas correcciones sean enviadas por fax a la oficina. Esto debe ser adjunto al cuadro del paciente. El beneficio de una carta o faz es que este provee una declaración escrita de la respuesta del médico que puede llegar a ser una parte permanente del expediente del paciente.

EVALUACION DE RIESGOSUna colección de datos de la salud del paciente (historia, examen clínico, resultados de exámenes de laboratorio, consultas) es completa, los datos deben ser evaluados para determinar si el paciente puede seguir con seguridad el tratamiento dental y que, si requiere de alguna modificación de gran importancia del cuidado dental. Un método para usado ampliamente para expresar riesgos médicos es el de la sociedad americana de anestesiólogos (ASA) Sistema de clasificación física. Este sistema fue originalmente desarrollado para clasificar pacientes de acuerdo a su riesgo general de anestesia; sin embargo este ha sido adaptado para el uso de pacientes no internado medico y dental y para todos los tipos procedimientos quirúrgicos o no quirúrgicos, independientemente del tipo de anestesia usada. Brevemente, el sistema es como sigue:

ASA I Paciente de salud normal

ASA II Paciente con enfermedad sistémica leve que no interfiere con su actividad diaria, paciente con un factor significativo del riesgo para la salud (p.e. fumador, abuso del alcohol, obesidad grave).

ASA III Paciente con una moderada o severa enfermedad sistémica que no es incapacítante pero que puede afectar actividad diaria.

ASA IV Paciente con una severa enfermedad sistémica que es incapacítante y es una constante amenaza para la vida.

La deducción es que como la clasificación aumenta por nivel (ASA II a IV), así es el riesgo.Aunque esto ayuda generalmente para clasificar pacientes de acuerdo a el sistema de ASA, la utilidad práctica de este sistema es limitado en que este no provee de información específica acerca de como el tratamiento puede necesitar ser modificado;

así la consideración adicional es necesaria. Este puede ser hecho considerando los riesgos de evaluación del ABC. (Cuadro 1-2)

Antibióticos: ¿Necesitara el paciente antibiótico propedéuticamente o terapéuticamente?Anestesia: ¿Habrá algún problema potencial o asociado con el uso de anestésicos locales o con vasoconstrictores encontrado en los anestésicos locales?Ansiedad: ¿Necesitara el paciente un sedante/ansiolítico?Alergia: ¿Es el paciente alérgico a algo que el dentista pueda prescribir o con cual él o ella puede llegar en contacto en la oficina dental?B:Hemorragia: ¿Hay una posibilidad de hemostasia anormal?C:Posición del asiento: ¿Puede el paciente tolerar la posición supina del asiento?F:Fármacos: ¿Habrá alguna interacción potencial del medicamento, efectos adversos, o alergias están asociadas con algún medicamento que está tomando el paciente o con medicamentos que el dentista puede prescribir?Dispositivos: ¿El paciente tiene dispositivos protésico o terapéuticos como es una válvula de corazón protésico, prótesis articular, dispositivo de la arteria coronaria, marcapasos, o arteriovenosa (AV) fistula que puede requerir una consideración?E:Equipo: ¿Habrá algún problema potencial o preocupaciones asociadas con el uso del equipo dental como es el rayos x, limpiadores ultrasónicos, electrocirugía, u oxigeno?Emergencias: ¿Puede alguna emergencia médica ser encontrada con este paciente?

CUADRO 1-2Problemas posibles o preocupaciones en Evaluación de RiesgoA:Antibióticos (profilácticos o terapéuticos)Anestesia (tipo, vasoconstrictor)AnsiedadAlergia

B:Sangrado

C: Posición del sillón dental

E: Equipo (rayos X, limpiador ultrasónico, electrocirugía, oxigeno)Emergencias F:Fármacos (Interacciones, efectos adversos, efectos colaterales, alergias)

MODIFICACIONES DEL TRATAMIENTO

En la base de esta evaluación, modificaciones pueden necesitar ser hechas a lo largo del tratamiento dental, esto puede ser dividido las modificaciones en preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio.Ejemplos incluyen lo siguiente:

Preoperatorio: Antibiótico profiláctico dado anteriormente para ciertos procedimientos dentales

en un paciente en Riesco por endocarditis bacterial. Determinación del índice de la norma internacional (INR) antes de cirugía en un

paciente tomar Cumadina. Asegurar la toma de comida antes del tratamiento dental en un paciente

diabéticos con insulina Prescribir una droga ansiolítica para un paciente ansioso con angina estable.

Intraoperatorio:

Limitar la cantidad de vasoconstrictor en un paciente que toma un bloqueador beta no selectivo.

Administrar oxido nitroso/oxigeno para pacientes ansiosos con hipertensión mal controlada

Usar posición vertical del asiento en paciente con falla cardiaca. Evadir el uso de electrocirugía en paciente con un marcapasos. Evadir radiografías electivas en pacientes embarazadas.

Postoperatorio: Uso de medidas extra locales para hemostasis en un paciente tomando

Cumadina. Prescribir antibióticos para una glucosa mal controlada después de la cirugía. Prescribir una adecuada analgesia post-operatoria para un paciente con

esteroides crónicos.

Así, a través de la valoración de riesgo sistemático y la identificación de problemas potenciales, modificaciones simples a lo largo del tratamiento dental pueden ser hechas en un esfuerzo para reducir el riesgo del paciente. Este debe ser recordado que el riesgo está siempre aumentando cuando un paciente medicamente comprometido es tratado; sin embargo, la meta es para reducir el riesgo lo más posible.

REDUCION DE ESTRÉS Y ANSIEDAD

En todos los pacientes, especialmente estos con problemas médicos, el control de estrés y ansiedad es importante y ayuda para reducir riesgo. El establecimiento del informe y la confianza es de suma importancia. Permitiendo que el paciente haga preguntas y franquee y abra discusiones es igual importancia. La explicación que debe

CUADRO 1-2Problemas posibles o preocupaciones en Evaluación de RiesgoA:Antibióticos (profilácticos o terapéuticos)Anestesia (tipo, vasoconstrictor)AnsiedadAlergia

B:Sangrado

C: Posición del sillón dental

E: Equipo (rayos X, limpiador ultrasónico, electrocirugía, oxigeno)Emergencias F:Fármacos (Interacciones, efectos adversos, efectos colaterales, alergias)

hacerse antes de que el tratamiento se inicie a menudo es de ayuda a poner a un paciente en la facilidad.Cortas citas en la mañana pueden ser mejor toleradas que citas más adelante en el día. En pacientes con ansiedad pronunciada o miedo acerca del plan de procedimiento dental, es recomendada la premeditación oral con un medicamento ansiolítico/sedante, 1 hora antes a la cita. Además, un ansiolítico/sedante puede ser prescrito la noche anterior para la cita para asegurar un buen descanso en la noche. Uno de los más usados comúnmente para este propósito es triazolam, una benzodiacepina de corto efecto. Otros medicamentos como diazepam, oxazepam, lorazepam o hidroxyzine pueden también ser usadas. Si un ansiolítico o un sedante son prescritos, los pacientes deberían ser prevenidos de no manejar u operar maquinaria mientras estén bajo la influencia del medicamento. El monitoreo intraoperatorio por oximetría pulsar es recomendado para quienes están sedados con medicación oral. Además para la premedicación oral, sedación intraoperatorio con la inhalación de oxido/oxigeno nítrico puede ser considerado adicional para ansiolíticos y sedación. Esta puede ser especiales beneficios para pacientes con enfermedades cardiovasculares porque el oxigeno es continuamente administrado durante el procedimiento.La inyección del anestésico local es el procedimiento al q más pacientes temen, por lo tanto, cada esfuerzo debe estar hecho para evadir miedo durante la administración. Es importante mantener la aguja y de la jeringuilla fuera de la vista del paciente hasta que está esté lista para usar. Anestesia tópica debe ser aplicada seguido por la entrada lento de la aguja y la inyección lenta de la solución después de la aspiración. En el tiempo adecuado se debe, después permitir la inyección para asegurar una adecuada anestesia antes del comenzar el trabajo. Esto es imperativo para asegurar la profunda anestesia local para prevenir dolor intraoperatorio.Al finalizar la cita esta debe ser determinado si es el dolor postoperatorio es probable; si es así la analgesia apropiada debe ser prescrita. Instrucciones deben ser provistas al paciente, poner delante un número telefónico para llamar si el paciente necesita contactar al dentista. Una táctica especialmente útil es para llamar el paciente en la noche de la cita para considerar como él o ella se encuentra.

Facultad de estomatología

Buap

Medicina estomatológica ii

Traducción

Doctor: José Mario palma guzmán

Alumno: esau Benet moreno

Noviembre 2011