http://www.iztacala.unam.mx/~rrivas/diagnostico3.htmlUNIDAD 5: DIAGNSTICO EN ENDODONCIA3a. Seccin: RadiografaLA RADIOGRAFA EN ENDODONCIAROENTGENOGRAFA, ROENTGENOSCOPA (NOTA: con el fin de aprovechar ntegramente el contenido de estaseccin de la unidad, el alumno deber revisar los conocimientos deRadiologa bucodental ya impartida en semestres anteriorespor lo quesolo se darn orientaciones generales con fines de repaso y sealizacinparticular en su utilizacin en endodoncia.) Wilhelm Conrad Rntgen (Lennep; 27 de marzo de 1845 - 10 de febrero de 1923) fue un fsico alemn, de la Universidad de Wrzburg, que el 8 de noviembre de 1895 produjo radiacin electromagntica en las longitudes de onda correspondiente a los actualmente llamados Rayos X.Gracias a su descubrimiento fue galardonado con el primer Premio Nobel de Fsica en 1901. El premio se concedi oficialmente: "en reconocimiento de los extraordinarios servicios que ha brindado para el descubrimiento de los notables rayos que llevan su nombre." Rntgen don la recompensa monetaria a su universidad. Tampoco quiso que los rayos llevaran su nombre. Sin embargo en Alemania el procedimiento de la radiografa se llama "rntgen" debido al hecho de que los verbos alemanes tienen la desinencia "en".Tambin en su honor recibe tal nombre la unidad de medida de la exposicin a la radiacin, establecida en 1928: Roentgen (unidad).Kuttler, endodoncista mexicano, propuso insistentemente que la radiografa fuera conocida como Roetgenografa, en honor a su descubridor.ImportanciaPocas pruebas diagnsticas ofrecen tanta informacin til como la radiografa dental. Por esta razn, el clnico es tentado, algunas veces, a establecer prematuramente diagnsticos definitivos basados slo en la interpretacin radiogrfica. Sin embargo, la imagen obtenida debe tomarse como otro signo, que proporciona datos importantes para la investigacin diagnstica. Cuando no est complementada con una historia clnica adecuada y los mtodos de diagnstico clnicos, la radiografa por s sola puede llevar a malas interpretaciones de la normalidad o de la enfermedad. Y como ultimadamente, el plan de tratamiento se basa en el diagnstico, el potencial dao en el tratamiento basado slo en la radiografa aumenta por hacer este tipo de diagnstico.El Cirujano Dentista no debe someter al paciente a exposiciones radiolgicas innecesarias. En algunos casos, sin embargo, es indispensable varias tomas en diferentes angulaciones para determinar races mltiples, conductos mltiples o bifurcados, defectos de resorcin, caries, defectos de restauraciones, fracturas radiculares, desarrollo radicular o desarrollo apical.INSTRUMENTOS EN RADIOLOGA Mquina productora de rayosX de cono largo: debido a la claridaddel detalle Y la mnima distorsin que resulta de utilizar la tcnicaparalela de cono largo, sta es preferible para la exposicin deradiografas diagnsticas, finales y de control. Mquina productora de rayos X de cono corto: debido ala cantidadde radiografas de trabajo que se toman en el curso de la teraputicaendodntica, elfacultativo que trata ms dientes encontrar que unamquina de cono corto, con una cabeza pequea y de fcil manipulacin,ahorra tiempo, energa y frustracin. Pelcula.Se utiliza actualmente la pelcula de Kodak Ektaspeed que, cubiertacon cristales de bromuro de plata de mayor tamao alque la pelcula normalanterior (Ultraspeed), tiene un tiempo de exposicin de la mitad Colocacin de pelcula. Debido a la presencia del dique de hule,puede complicar la maniobra, los mtodos para la colocacin de laspelculas de trabajo difieren un poco de los mtodos para diagnstico,tratamiento final y control. ir a INICIO RADIOGRAFAS DE DIAGNOSTICO, TRATAMIENTO FINAL Y CONTROL. El objetivo de la radiografa dental es obtener las imgenes lo ms exactas posible de las estructuras dentales.Los sostenedores de pelcula son preferibles ala retencindigital por varias razones: 1. Existe menorposibilidad dedeslizamiento de la pelculaydistorsin2. Debido a los peligros de la radiacin , no se exponen los dedos del paciente repetidamente.3. La apertura amplia de la boca necesaria parael sistema digitalpuede resultar incmodo y ser causa de la colocacin inadecuada dela pelcula.S es necesario que la pelcula sea retenidacon os dedos , elempleo de rollos de algodn ayudar a obtener el paralelismoRADIOGRAFAS DE TRABAJO:Es imperativo que, para la colocacin de la pelcula se utiliceuna tcnica en que no sea necesario retirar el arco del dique dehule, que provoca la entrada de saliva y contaminacin. El empleode arcos radiolcidos de plstico aseguran que no sea obstruidodiente en la radiografaadems de sostener la pelcula con unapinza hemosttica.Las ventajas de sostener la pelcula con una pinza son:1. La colocacin es ms fcil cuando la apertura es limitada por eldique dehule y el arco.2. El pacientepuede cerrar laboca ligeramente, una ventajaimportante en reas mandibulares posteriores donde el cierre de laboca relaja el msculo milohioideo, permitiendo lacolocacin de la pelcula en sentido apical.3. El mango de la pinza sirve como gua para alinear el cono con laanulacin vertical y horizontal.4. Existe menor riesgo dedistorsin causada por demasiada presindigital que dobla la pelcula.5. Cualquier movimiento puede ser detectadopor el desplazamientodel mango de la pinza.ir a INICIO MTODOS RADIOGRFICOS:a. BisectrizEl centro del rayo es perpendicular a la bisectriz del ngulo formado por el eje mayor del diente y la pelculaSuperiores: +30 +35 +45 +40 Molares Premolar Canino IncisivoInferiores: -5 -10 -20 -15b. Paralelo: la tcnica idealLa pelcula se coloca paralela al eje mayor del diente. El centro del rayo es perpendicular al eje mayor del diente y a la pelculaEquipo: Colimador Rinn XCP que asegura la correcta alineacin del conorespecto a la pelcula, aunque no puede colocarse con el dique dehule colocado. El aparato Rinn EEZZEE-GRIP (Snapex) es un sostenedor sencillo y puedeutilizarse en todas las regiones pero no garantiza lacolocacin correcta del cono. Con rollos de algodn Pinzas hemostticas Comparacin de las tcnicas paralela y bisectrizPARALELAPERPENDICULAR A LA BISECTRIZ

Colocacin de la pelcula incmoda para el pacienteColocacin de la pelcula menos incmoda

Menor distorsinMs distorsin

Mayor dificultad con el dique de hule colocadoMs fcil con el dique de hule colocado

Fcil de reproducirDifcil de reproducir

Se requiere un aparato colocador de la pelculaNo se requiere un aparato colocador de la pelcula

Los cortes de cono son rarosLos cortes de cono son frecuentes

La apfisis zigomtica se aprecia sobre los pices, normalmenteLa apfisis zigomtica frecuentemente se superpone a los dientes

ir a INICIO c. Proyeccin excntrica:Lasala defini como ortorradial, mesiorradial y distorradial las tres posiciones o incidencias de la angulacin horizontalaplicables en endodoncia, al conocimiento anatmico y controlde trabajo en cualquiera de los pasos de la conductometra.La placa ortorradial se har con el sistema usual, con unaincidencia o angulacin perpendicular. La mesiorradial modificando de 15 a 30 gradosla angulacin horizontal hacia mesialy la distorradial modificando de 15 a 30 grados la angulacinhorizontal hacia distal. En los tres casos se mantendr lamisma angulacin vertical y el cono se dirigir al centrogeomtrico del diente . La regla de Clark, establece que el objeto ms distante del cono (Lingual o Palatino) se mueve en direccin a l, y as se puede observar esa tercera dimensin cuando hay un conducto superpuesto a otro; realizando una proyeccin angulada desde Mesial o Distal. As pues el objeto que se mueve en el sentido opuesto o se aleja del cono se encuentra situado hacia Vestibular. La regla en castellano ILOV (igual lingual, opuesto vestibular) es un acrnimo y nos orienta con una sola pelcula. Si se conoce la angulacin o direccin, se podr distinguir entre vestibular y lingual, aunque es recomendable realizar una directa u ortorradial y otra anguladair a INICIO CARACTERSTICAS DE UNA RADIOGRAFA QUE AFECTAN LA IMAGEN RADIOGRFICA:1. Densidad:es el grado de negrura en la radiografa procesada. Un aumento en el miliamperaje aumentar la densidad Un aumento en el kilovoltaje aumentar la densidad Un aumento en el tiempo de exposicin aumentar la densidad Un aumento en la distancia fuente-pelcula disminuir la densidad Ley de la propagacin de la luz: la intensidad de la luz recibida por una superficie plana de una fuente es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia de la fuente que la irradia.Otros factores que afectan la densidad: Grueso del sujeto Condiciones del revelado Tipo de pelcula Pantallas de intensidad 2. Contraste: es la diferencia en densidades entre las diferentes secciones de la radiografa y puede ser alterado principalmente por el kilovoltaje.Una radiografa tomada a un kilovoltaje bajo tendr un contraste alto del sujeto, menos tonalidades grises, diferencias ms abruptas entre blanco y negro.Una radiografa tomada con kilovoltaje alto tendr contraste bajo del sujeto, ms tonalidades grises, diferencias menos abruptas entre el blanco y negroContraste de la pelcula: determinado por la respuesta de la emulsin de la pelcula a la radiacin X. Curva de desgaste caracterstico de una pelcula Densidad de la pelcula Proceso de revelado de la pelcula Contraste del sujeto: determinado por las propiedades inherentes del sujeto radiografiado Grosor del sujeto Densidad del sujeto Nmero atmico de los tejidos Calidad de la radiacin 3. Nitidez de la imagen: es la habilidad de producir bordes delineados finos del objeto radiografiado. La nitidez se aumenta controlando varios factores:1. Manteniendo el haz de radiacin pequeo 2. Manteniendo una distancia grande entre la fuente y el objeto 3. Manteniendo una distancia corta entre la pelcula y el objeto 4. Dirigiendo el haz radiolgico perpendicular al objeto y a la pelcula 5. Manteniendo paralelos al objeto y a la pelcula 6. Manteniendo inmviles al objeto, la pelcula y la fuente de radiacin. 4. Factores geomtricos que afectan las radiografas:1. Magnificacin: manteniendo corta la distancia pelcula-objeto, y larga la distancia fuente-pelcula 2. Distorsin: manteniendo corta la distancia pelcula-objeto, el objeto paralelo a la pelcula y que la colocacin del objeto coincida con el centro del haz radiolgico. 3. Penumbra: efecto gradiente de borde alrededor de la umbra o sombra completa. Se minimiza manteniendo corta la distancia pelcula-objeto, el haz de radiacin angosto y grande la distancia fuente-pelcula 4. Falta de nitidez por movimiento: se minimiza manteniendo la pelcula, el objeto, y el haz radiolgico sin movimiento y utilizando tiempos cortos de exposicin 5. Adumbracin (absorcin de falta de nitidez o confusin): surge de la variacin de absorcin radiolgica en los bordes de un objeto 5. Las cuatro reglas cardinales para la formacin exacta de una imagen La fuente de la radiacin debe emitirla tan pequea como sea posible La distancia entre la fuente de la radiacin y el objeto debe ser tan grande como sea posible La distancia entre la pelcula y el objeto a radiografiar debe ser tan corta como sea posible El objeto y la pelcula deben ser tan paralelos como sea posible ir a INICIO USO DE LA RADIOGRAFA EN ENDODONCIA .De acuerdo a la evolucin del tratamiento:El endodoncista debe buscar en las radiografas de diagnstico:1. Estructuras normales anatmicas radiolcidas o radiopacas que puedansimular patologas .2. Longitud aproximada de las races. 3. Radiolucideces periapicales o laterales. 4. Osteoporosis. 5. Radiopacidades. 6. Resorciones radiculares, internas y externas. 7. Nivel del hueso alveolar. 8. Exposiciones pulpares. 9. Profundidad de las restauraciones y presencia o ausencia de. bases cavitarias. 10. Recubrimientos pulpares y pulpotomas . 11. Translucidez cervical. 12. Fracturas radiculares. 13. Races retenidas . 14. Instrumentos fracturados. 15. Anatoma radicular. 16. Hipercementosis. 17. Anatoma del conducto radicular. 18. Obturaciones previas del conducto radicular. 19. Piedras pulpares (pulpolitos) 20. Amplitud del espacio del ligamento periodontal. 21. Lmina dura. 22. Involucracin de la furcacin de las races. 23. Sondeo de las bolsas periodontales y cateterismo fistular. 24. Cuerpos extraos 25. Fracturas maxilares . 26. Dientes retenidos. 27. Terceros molares en erupcin. 28. Artefactosir a INICIO El endodoncista debe buscar en las radiografas transoperatorias (durante el tratamiento): 1. Determinar la longitud de las races . 2. Determinar el grado de penetracin de los instrumentos endodnticos en los conductos radiculares. 3. Visualizar perforaciones y perforaciones potenciales 4. Determinar el ajuste de los conos o puntas maestras de obturacin. 5. Determinar el terminado de la obturacin de los conductos radiculares 6. Determinar la localizacin de los conductos radiculares. 7. Determinar los pices radiculares, races accesorias, perforaciones radiculares, proximidad al seno maxilar y proximidad al conducto dentario inferior. 8. Confirmar que la regin periapical est libre de material de obturacin en exceso. 9. Determinar la localizacin aproximada bucolingual del conducto dentario inferior, foramen mentoniano y el seno maxilarEl endodoncista debe poder contestar las siguientes preguntas con las radiografas postoperatorias de revisin peridica: 1. Existen reas radiolcidas periapicales que no estaban al momento de terminar la obturacin radicular? 2. Las reas radiolcidas que tena el paciente han aumentado, permanecido igual o han disminuido? 3. Las lesiones periodontales han disminuido en los casos comprometidos endoperiodontalmente? 4. Se han causado perforaciones por la introduccin de postes o pines (espigas intradentinarias)? 5. Se ha desarrollado alguna enfermedad periodontal nueva? 6. Los mrgenes de las restauraciones postendodncicas son satisfactorios? 7. Se han desarrollado caries bajo las restauraciones? 8. Se han producido fracturas radiculares? 9. Las obturaciones radiculares han sido desplazadas, especialmente las amalgamas retrgradas? 10. Se han desarrollado reas radiolcidas alrededor de implantes (cuando se hayan colocado)? De acuerdo a las partes del diente: Examen de la corona en el diagnstico clnico radiogrfico: 1. Relacin de las astas ( cuernos ) puIpares con la obturacin o la caries. 2. La presencia de esfuerzos anteriores para conservar la pulpa, tales pulpotoma o sellado pulpar. 3. La evaluacin de la cmara pulpar por la presencia de cambios retrogresivos, incluyendo recesin, reabsorcin o clculos pulpares. 4. La evaluacin de las restauraciones. 5. La evaluacin periodontal y la presencia de clculos. Examen de la porcin cervical de la raz y del periodonto en el diagnstico clnico radiogrfico: 1. Examinar cuidadosamente la mitad cervical de la raz en su dimensin mesiodistal para determinar la relacin del o los conductos con la corona. 2. Posicin de la apertura de. entrada para decidir sobre el mejoracceso a los conductos. 3. Evaluar el estado del periodonto y presencia de afectacin de la bifurcacin, calcificaciones y reabsorcin. Examen de la porcin apical de la raz y del hueso apical en el diagnstico clnico radiogrfico. 1. Races separadas . 2. La direccin g grado de la curvatura radicular . 3. La posicin del conducto dentro de la raz 4. La dimensin de la estructura de la raz por mesial y distal del conducto.5. La patologa radicular, como calcificaciones, reabsorcin y fractura. 6. La patologa periapical incluyendo osteosclerosis, ostetis condensante o hipercementosis. 7. Las aberraciones aparentes en el interior del conducto , resultantes de tratamientos previos, tales como salientes, perforaciones y fragmentos de instrumentos. 8. La localizacin y el tipo de radiolucideces. 9. La localizacin del agujero apical, si es visible. ir a INICIO ESTRUCTURAS NORMALES OBSERVABLES EN LAS RADIOGRAFAS PERIAPICALES:RADIOLCIDOS ( oscuros ) Maxilar : 1. Seno maxilar, cueva o antro de Highmoro. 2. Conducto palatino3. Agujero palatino posterior4. Fosas nasales5. Sutura media palatinaMandbula: 6. Agujero mentoniano. 7. Agujero dentario inferior 8. Conducto dentario inferior. 9. Conductos interdentarios. 10. Adelgazamiento de la regin posterior. RADIOPACOS (claros) Maxilar : 11. Apfisis coronoides de la mandbula. 12. Proceso hamular o pterigoideo del esfenoides 13. Tuberosidad del maxilar . 14. Hueso malar o pmulo . 15. Tabique o septum nasal 16. Espina nasal anterior. Mandbula 17. Lnea oblicua interna. 18. Lnea oblicua externa 19. Apfisis o tubrculos geni. 20. Eminencia o proceso mentoniano. 21. Borde inferior. Lesiones que no son de origen endodncico y que deben ser consideradas para el diagnstico diferencial: Queratoquiste odontognico Displasia fibrosa Quiste odontognico botrioide Osteomielitis esclerosante focal Quiste periodontal lateral Displasia sea y cementaria Lesiones periodontales Anormalidades varias como labio hendidoir a INICIO LIMITACIONES DE LA RADIOGRAFANO ES DEFINITIVO SUDIAGNOSTICO. Las radiografas slo ofrecen sugerencias, por lo quedeber haber correlacincon otros datossubjetivos y objetivos.Slo da dos dimensiones y siempre haydistorsin. Se trata delregistro de una sombra y por lo tanto sus dimensiones pueden ser distorsionadas con facilidad.Slo reporta cambios de tejidos duros y no damuestras de infeccin. Varios estados de enfermedad pulpar son indistinguibles,ni laspulpas sanas ni las necrticas proyectan una imagen, por tanto, el gradode esterilidad o infeccin de tejidos blandos o duros puede ser detectado mas que por inferencia. Slo la evidencia bacteriolgica puededeterminar esta situacin. OTROS TIPOS DE RADIOGRAFAS BUCODENTALESRADIOGRAFA DE MORDIDA ( Bte Wing ):til en dientes posteriores para determinar la proximidad de loscuernospulpares a las cavidades cariosas, preparaciones cavitariasy coronas, abrasiones, erosiones y atriciones. Da una idea de lamorfologa de la cmara pulpar .OCLUSAL:til en las siguientes situaciones:1. Visualizacin de lesiones amplias 2. Examen de varios dientes anteriores simultneamente 3. Examen concomitante de los dientes y las fosas nasales o senos . 4. Determinar fracturas anteriores de la mandbula. 5. Examen de cuerpos extraos que estn fuera delcampo delaradiografa periapical. 6. Visualizacin del dimetro linguobucal. 7. Radiografa diagnstica para pacientes que tienen dificultad enla apertura de la mandbula. ORTOPANTOMOGRAFA (Panormica):til para determinar la amplitudde la lesin,la presencia desinusitis maxilar, observar lesiones o condiciones bilaterales encuyo caso es probable la involucracin sistmica.LATERAL DE MANDBULA:til tambin para determinar la amplitud de las lesiones y ver silas estructuras seas adyacentes estn tambin implicadas .RADIOGRAFA DE WATER'S:til en la deteccin de sinusitis.ir a INICIO ARTEFACTOS RADIOGRFICOS Y ERRORES EN LA TCNICA DE EXPOSICIN Y REVELADO:APARIENCIA EN LA RADIOGRAFACAUSA MS PROBABLE

Imagen borrosaEl paciente o la pelcula se movi

Acortamiento de los dientesDemasiado grande la angulacin vertical

Elongacin de los dientesDemasiado pequea la angulacin vertical

Cortes de conoPosicin equivocada de la pelcula o del cono del aparato

Lneas negras en las esquinasSe doblaron las esquinas de la pelcula

Lneas blancas en la pelculaSe escribi sobre el paquete radiogrfico

Faltan los pices radicularesPosicin equivocada de la pelcula o del cono

Puntos gris oscuro sobre la pelculaContaminacin de humedad

Doble imagenDoble exposicin

Pelculas granulosasEl revelador est demasiado caliente

Pelculas brumosasSe filtr luz externa al revelar

Apariencia cuadriculadaSe coloc la placa en la boca al revs

Demasiado oscuraSobreexposicin o sobrerevelado

Demasiado claraInfraexposicin o infrarevelada

Manchas amarillen, tas o cafsErrores en fijacin o lavado

Mancas negras en la pelculaManchas por revelador

Manchas blancas en la pelculaManchas por fijador

Rayaduras en la placaManejo descuidado al revelar

Oscuridad en la zona de los cuellos de los dientesAdumbracin

La imagen se va desapareciendo con el tiempoErrores en el revelado o fijado

ir a INICIO

__________________________________________________________________________BIBLIOGRAFA LA TERCERA SECCIN DE LA UNIDAD 5. DIAGNSTICO ENDODONCIA: Radiografas en endodonciaLIBROS CONSULTADOS1. Canalda, Carlos. ENDODONCIA. TCNICAS CLNICAS Y BASES CIENTFICAS. Ed. Masson. Espaa 2001 pp. 82-91 2. Cohen, Stephen. ENDODONCIA LOS CAMINOS DE LA PULPA. 5 ed. Panamericana. Mexico 1994. pp. 1441 3. Frank,Alfred L. ENDODONCIA CLNICA Y QUIRRGICA. ED. Labor.Barcelona. 1986. 4. Grossman, Louis. ENDODONTIC PRACTICE. 11th.ed. Lea & Febiger Editor. Philadelphia. 1988. 194 pp. (ver Contenido del libro) 5. Hargreaves, Kenneth M & Goodis, Harold E. SELTZER AND BENDERS DENTAL PULP. Quintessence Books. Chicago. 2002 (Contents) 6. Harty, F. J. ENDODONCIA EN LA PRACTICA CLINICA. 2da. Ed. Manual moderno, Mxico, D.F, 1984. pp. 8257. Ingle, John I. ENDODONCIA.5a ed. McGraw Hill - Interamericana. Mxico D.F. 2004. 981 pp (ver Contenido del libro) 8. Kuttler, Yury.FUNDAMENTOS DE ENDO-METAENDODONCIA PRACTICA. 2a ed. Ed. 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