La replicación viral activa en el momentodel trasplante constituye un factor de

riesgo independiente de pérdida del injertorenal en receptores seropositivos para el

virus de la hepatitis C (VHC)

0-31

Miguel A. Gentil Govantes1, F.M. González Roncero1, N. Esforzado2, N. Saval3, J.M. Cruzado4, J.M. Morales5.

1 Hospital Virgen del Rocío, Sevilla; 2 Hospital Clínic i Provincial de Barcelona, Barcelona; 3 Departamento Médico, Novartis Farmacéutica S.A., Barcelona; 4 Hospital de Bellvitge, Barcelona; 5 Hospital 12 de Octubre, Madrid

Introducción

�La presencia de anticuerpos contra el virus de la hepatitis C (VHC) predice menor supervivencia de receptor e injerto en el trasplante renal (TR).

�Está por determinar si la viremia activa en el momento del trasplante ejerce una influencia adicional sobre esos peores resultados a largo plazo.

Metanálisis de Supervivencia TR / VHC

Paciente - RR: 1.8 (1.6-2.0)

Fabrizi F. et al. Am J Transpl, 5:1452, 2005

Injerto - RR: 1.6 (1.4-1.8)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

INJERTO FUNCIONAL MUERTE con RF

hazard

ratio

Donante Cadáver

Donante Vivo

Informe USRDS 2007. Periodo: 2000-2005. Riesgo relativo por análisis de Cox

Registro USA

Influencia del VHC+ en la supervivencia

SV del TR en VHC positivo: Australia-N.Zelanda

VHC +

VHC +

SV paciente SV injerto

HR= 2.4 (1.7-3.4) – p=0.000 HR= 1.7 (1.3-2.3) – p=0.000

Estudio Español de Nefropatía Crónica

Supervivencia del TR según VHC+

Cox: RR = 1.31 (1.11-1.54) – p=0.001

VHC+

VHC+

Cox: RR = 1.59 (1.30-1.95) – p<0.0001

Injerto Paciente

Influencia de viremia y alteración hepática en la SV en VHC

Supervivencia del injerto ajustada por Cox

p = 0.006-0.007

Mahmoud IM. Am J Kidney Dis 43:131, 2004

Influencia de viremia y alteración hepática en la SV en VHC

Supervivencia del receptor ajustada por Cox

p = 0.02-0.04

Mahmoud IM. Am J Kidney Dis 43:131, 2004

Objetivo principal

�Conocer la supervivencia del paciente y del injerto renal en pacientes con TR y serología positiva para VHC según presencia o no de viremia activa (PCR positivo cualitativo o cuantitativo) al trasplantar.

Diseño y métodos: reclutamiento

Estudio observacional, retrospectivo, multicéntrico.Revisión de los trasplantes renales realizados entre el 01/01/1997 al 31/12/2006, en 4 centros españoles.

Se identificaron los casos con

� Serología Elisa pre-TR conocida POSITIVA a VHC

� Viremia pre-TR conocida (cualitativa o cuantitativa)

� Trasplante renal no combinado

Diseño y métodos: agrupamiento

GRUPO A: Todos los pacientes trasplantados con serología positiva y viremia negativa pre-TR (espontánea o tras tratamiento antiviral)

GRUPO B: Los dos pacientes más cercanos en el tiempo a cada caso del Grupo A (previo y posterior) trasplantados con serología positiva y viremia positiva (independientemente de haber recibido o no el tratamiento)

���� subgrupos:

� por bioquímica hepática al trasplantar en el grupo B (pos):

Normal / Alterada (TGP> 40 y/o GGT > 60)

� por reactivación o no tras el TR en el grupo A (neg)

Resultados: Características basales en el Tx

Sin diferencias significativas:

Edad y sexo receptorEdad y sexo donante Causa muerte donanteDuración del tratamiento sustitutivo previoDuración seropositividad VHCRetrasplantePRA pico y pre-TRHistocompatibilidad HLAInmunosupresión empleada

Resultados: Características basales en el Tx

15(19,2)22 (53,7)Tratamiento antiviral previo* (n, %)

38,2 (27,0)18,7 (13,4)

Bioquímica hepática pre-TR

ALT (U/L)*, media (DE)

28,9 (14,7)19,3 (11,8)AST (U/L)*, media (DE)

53,5 (51,0)23,2 (18,1)GGT (U/L)*, media (DE)

33,34,9Donante VHC+ *, %

10,30 Diabetes mellitus pre-TR*, %

20,7 ± 3,7

Grupo A (n=41)

19,0 ± 4,3Tiempo isquemia fría* (h), media DE

Grupo B (n=78)

*Diferencias estadísticamente significativas, p<0,05

Resultados: Evolución post-trasplante

44 (56,4)10 (24,4)Hepatopatía crónica*, n (%)

Grupo A (n=41) Grupo B (n=78)

Citólisis*, n (%) 3 (7,3) 30 (38,5)

Creatinina sérica1*(mg/dl), media (DE) 1,9 (1,6) 3,0 (2,7)

Filtrado glomerular1* (ml/min), media (DE) 56,9 (27,9) 43,7 (22,4)

Rechazo agudo, n (%) 9 (22,0) 26 (33,3)

Neoplasias, n (%) 6 (14,6) 11 (14,1)

Diabetes post-trasplante, n (%) 8 (19,5) 20 (25,6)

1Último dato disponible*Diferencias estadísticamente significativas, p<0,05

Supervivencia paciente por VIREMIA PRE-TR

Tiempo de Supe rv iv e nc ia de l pa c ient e (me s e s )

Porcentaje

160140120100806040200

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

T a b le o f S t a t is t ic s

6 1 . 2 2 3 1

M e a n M e d ia n I Q R

9 2 .2 6 4 * *

1 0 8 .2 9 1 1 4 2 . 9 0 9

T ip o d e

p a c ien te

G r u p o A

G r u p o B

C ur v a de S upe r v iv e n c ia de l p a c i e n te p o r g r up o

Pa cien te s e va luab le s

Kap lan -M e ie r M e thod

Log rank: p = 0.197

A- PCR NEG

B- PCR POS

Cox univariable: p = 0.2

HR = 1.64 (0.8 – 3.5)

Resultados: SV paciente según viremia /bioquímica

Tiemp o d e Sup e r v iv e nc ia d e l p a c ie n t e (me s e s )

Porcentaje

1 6014 01 2 01 008 06 04 02 00

1 0 0

8 0

6 0

4 0

2 0

0

T a b le o f S ta t i s t ic s

8 2 . 0 1 6 5

1 1 0 . 5 3 2 * *

M e a n M e d ia n I Q R

9 2 . 2 6 4 * *

9 9 . 5 3 5 1 1 3 . 4 8 8

P a c ie n tesegú viremia

V Positiva normal

V Negativa

V Pos ti a anormal

Curva de Supervivencia del paciente según Viremia

Pacientes evaluablesKaplan-Meier Method

A = PCR neg

B = PCR pos

Bq normal

Bq alteradaLog –rank p=0,059

Cox univariable: A =1; p=0.06

B1: 0.9 (0.3 – 2.3) p = 0.8

B2: 2.1 (0.9 – 4.7) p = 0.07

SV paciente grupo A según reactivación vírica

Tiempo de supe rv iv e nc ia de l pa c ie nt e (me se s )

Porcentaje

160140120100806040200

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

T ab le o f S ta tistics

*

M ea n M edia n IQ R

97.1177 * *

71.1245 85.9174

R ea c tiv a c ió n

d e la

v ir em ia

N o

S í

Cu rv a d e s up e r v iv e n c ia d e l p a c ie n t e d e l g ru p o A po r r e a c t iv a c ió n d e la v ire m ia

Pac ien te s e va luab le s

Ka p lan -M e ie r M e thod

Log rank: p = 0.039

NO reactiva

Reactivación post-TR(n=10)Cox univariable: p = 0.054

HR = 3.65 (0.98 – 13.6)

Resultados: Supervivencia del injerto por grupo (A/B)

Tiempo de Supervivencia del injerto (meses)

Porcentaj e

160140120100806040200

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Curva de supervivencia del injerto por grupo

Pacientes evaluables

Kaplan-Meier Method (muerte no censurada)Muerte no censurada

A- PCR NEG

B- PCR POS

Log rank: p = 0.047Cox univariable: p = 0.050

HR =1.83 (0.99 – 3.34)

Tiempo de Supe rv iv e nc ia d e l in je r t o (me s e s )

Porcentaje

16014012010080604 0200

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Resultados: Supervivencia del injerto por grupo (A/B)

Muerte censurada

I

Curva de Supervivencia del injerto por grupo

Pacientes evaluables

Kaplan-Meier Method (muerte censurada)

A- PCR NEG

B- PCR POS

Log rank: p = 0.020Cox univariable: p = 0.02

HR = 2,56 (1.12 – 5.83)

Resultados: SV del injerto grupo A por reactivación

Muerte censurada

Tiempo de Superv ivencia del injerto (meses)

Por centaje

160140120100806040200

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

T ab le o f S ta t is tic s

*

M e a n M e d ia n I Q R

1 00 ,9 76 * *

106,558 *

Reactivación

de la

Viremia

No

Sí

Curva de supervivencia del injerto del grupo A por reactivación de la viremia

Pacientes evaluablesKaplan-Meier Method (muerte censurada)

NO reactiva

Reactivación post-TR(n=10)

Log rank: p = 0.9

Resultados: SV del injerto según viremia / bioquímica

Muerte censurada

Tiempo de Supervivencia del injerto (meses)

Porcentaje

160140120100806040200

100

90

80

70

60

50

40

30

20

10

0

Table of S tatistics

*

83,819 112,331 *

Mean Median IQ R

104,859 * *

95,019 129,620

Paciente según viremia

V. Positiva normal

V. Negativa

V. Positiva anormal

Curva de supervivencia del injerto según viremia

Pacientes evaluablesKaplan-Meier Method (muerte censurada)

A = PCR neg

B = PCR pos

Bq alterada

Bq normal

Log rank: p = 0.09

Alterada: HR= 2.31 (0.92 – 2.54) Normal: HR=2.54 (1.04-6.24)

Resultados: Supervivencia injertoAnálisis multivariante

Variables:

Grupo B vs A

Diálisis primera semana post-Tx (sí vs no)

Se han representado las variables que en el modelo de regresión de Cox multivariante presentaron una p<0,05.

Regresión de Cox multivariante del tiempo de supervivencia del injerto

3,125

3,106

0 1 2 3 4 5 6 7 8

Hazard ratio+/- Intervalo de confianza +/-95%

Muerte censurada

Conclusión

�En receptores de trasplante renal con anticuerpos para VHC, la replicación viral activa en el momento del trasplante constituye un factor de riesgo independiente de pérdida del injerto.