La respuesta inflamatoria sistémica preoperatoria como factor pronóstico de supervivencia tras la cirugía en el cáncer gástrico.

(influencia de las complicaciones postoperatorias)

Tratar el tumor y tratar el huésped

J.Rodríguez Santiago, J.Tur, J.Osorio, N.Pérez , D.Costa, L.Sobrerroca, S.Delgado

Unidad Cirugía Esófago-gástrica

PAND No debería realizarse sistemáticamente en el cáncer gástrico avanzado

Sasako M. NEJM 2010

Chuang J J Gastrointest Oncol 2018

Clinical Stage Stage I T1, T2, N0 M0

Stage IIA T1, T2, N1, N2, N3 M0

Stage IIB T3, T4a N0 M0

Stage III T3, T4a N1, N2, N3 M0

Stage IVA T4b Any N M0

Stage IV Any T Any N M1

TNM 8th Gastric Carcinoma

La reacción inflamatoria puede:

- inducir a la proliferación celular de los tumores- estimular la angiogénesis- disminuir la inmunidad- Promover la progresión de los tumores- Proliferación a distancia

Reacción del huésped ante la aparición de células tumorales

Moderador

Notas de la presentación

Del equilibrio o desequilibrio de determinado tipo de células inflamatorias o inmunológicas / citoquinas (que modulan la respuesta contra estas células tumorles) dependerá la progresión y diseminación de estos tumores

La respuesta inflamatoria sistémica está relacionada con el microambiente inflamatorio local

Biomarcadores de respuesta inflamatoria sistémica:

Indice Neutrófilos/LinfocitosIndice monocitos/linfocitosIndice Plaquetas/linfocitosIndice inmunoinflamatorio sistémico (Neutrófilos x plaquetas/linfocitos)Score pronóstico de glasgow (mGPS: PCR + Albúmina)Indice nutricional pronóstico (Albúmina+ recuento total de linfocitos)

Choi Y Gastric Cancer 2016

Los mecanismos biológicos por los que estos marcadores de inflamación sistémica contribuyen a un peor pronóstico aún no se conocen con precisión

Wang S Ann Surg 2016

INL>3 INL<3

Mohri Y Medicine 2016

Objectivo

Valor pronóstico del INL prequirúrgico en pacientes con adenocarcinoma gástrico resecable y si su impacto en la SV es independiente de la gravedad de la morbilidad postoperatoria

Material y Método

Estudio retrospectivo (base datos prospectiva)209 147

Adenocarcinoma gástrico Intención curativa (R0)Enero 1998 a Febrero 2012Seguimiento (meses): 43,9 (1-204)Variables a estudio

- Edad, género, pT, pN, Lauren, localización, tipo intervención,..- Morbilidad (Clavien - Dindo)- RM, RN, RL, INL y ILM (variables continuas)

Grado Definición

I Cualquier desviación postoperatorio normal, sin requerir fármacos, cirugía, endoscopia o radiología intervencionista. Desbridamiento heridas.

II Fármacos no incluidos en grado I, transfusión hemoderivados, nutrición parenteral

III Cirugía, endoscopia o radiología intervencionista

IV Complicación con disfunción orgánica, UCI

V Éxitus

Classificación Clavien-Dindo

Dindo D. Ann Surg. 2004

Material y Método

Estudio estadístico: SPSS Descriptivo univarianteMultivariante

Regresión Cox Supervivencia

Kaplan-Meier

Significancia estadística: p< 0,05

Características N % HR IC 95% pEdad (m= 67,6) 147 1,00 0,99-1,02 0,82Género 0,07

Hombres 96 65 1,00Mujeres 51 35 0,65 0,40-1,04

Localización 0,071/3 inferior 70 46 1,001/3 medio 48 32,7 1,23 0,77-1,961/3 superior 28 19 1,43 0,83-2,47Linitis gástrica 1 0,70 11,52 1,49-88,75

Tipo intervención 0,02Gastrec. subtotal 100 68 1,00Gastrec. total 42 28,6 1,84 1,16-2,92Otras 5 3,4 1,83 0,65-5,10

Linfadenectomía 0,01D2 122 83 1,00D1 25 17 1,71 1,04-2,82

Lauren 0,89Intestinal 71 48,3 1,00Difuso 44 29,9 0,90 0,54-1,49Mixto 30 20,4 0,91 0,52-1,55

Resultados:

Características N % HR IC 95% ppT <0,001

pT1 16 10,9 1,00pT2 42 28,6 1,20 0,47-3,05pT3 78 53,1 2,58 1,10-6,02pT4 10 6,8 6,62 2,24-19,5

pN <0,001pN0 40 27,2 1,00pN1 30 20,4 1,29 0,63-2,66pN2 29 19,7 1,46 0,72-2,95pN3a 22 15 2,97 1,49-5,93pN3b 26 17,7 5,65 2,89-11,03

C-D <0,0010 87 59,2 1,00I 8 5,4 1,93 0,82-4,56II 20 13,6 3,07 1,77-5,35III 17 11,6 2,76 1,48-5,17IV 6 4,1 0,95 0,29-3,08V 9 6,1 49,48 20,98-117,12

Resultados:

Complicaciones postIQ n %

Médicas (solo) 16 10

Quirúrgicas (+/- méd.) 47 30

Absceso abdominal 11 7,5

Absceso pared 2 1,4

Anemia 2 1,4

Edema anastomosis 1 0,7

Evisceración 1 0,7

Fallo muñón duodenal 5 3,4

Fístula pancreàtica 2 1,4

Fuga anastomosis 13 8,8

Fuga yeyunal 1 0,7

Hemorragia 5 3,4

Ilio paralítico 3 2

Retención gástrica 1 0,7

Mediana (10x9/L) Rango HR IC 95% p

Neutrófilos 4,2 1,6-14,2 1,11 0,97-1,26 0,11

Linfocitos 1,8 0,4-3,9 0,731 0,54-0,98 0,04

Monocitos 0,5 0,1-1,7 2,69 1,12-6,47 0.02

INL 2,4 0,8-16,4 1,77 1,14-2,75 0,01

ILM 3,2 0,7-10,5 0,63 0,41-0,97 0,04

Resultados:

Resultados: Multivariante

Variable HR IC 95% pINL 1,1 1,015-1,194 0,03C-D <0,01

0 1,00I 1,399 0,533-3,540II 2,761 1,547-4,926III 2,854 1,514-5,383IV 1,411 0,419-4,756V 35,529 13,106-96,317

pN <0,01pN0 1,00pN1 1,468 0,807-2,669pN2 2,681 1,334-5,390pN3 4,076 1,960-8,474

NO relación entre INL preop. y aparición de complicaciones postop (regresión logística)

Resultados:

Variable INL <2,4 INL>2,4 pGénero 0,51

Hombres 48 48Mujeres 23 28

Localización 0,78 1/3 inferior 33 371/3 medio 24 241/3 superior 14 14Linitis gástrica 0 1

Tipo intervención 0,34Gastrec. subtotal 48 52Gastrec. total 19 23Otras 4 1

Linfadenectomía 0,36D2 61 61D1 10 15

Lauren 0,40Intestinal 32 41Difuso 26 18Mixto 13 17

Variable INL<2,4 INL>2,4 ppT 0,48

pT1 8 8pT2 24 18pT3 33 45pT4 5 5

pN 0,83pN0 21 19pN1 14 16pN2 15 14pN3a 11 11pN3b 10 16

C-D 0,630 40 47I 4 4II 9 11III 8 9IV 5 1V 5 4

Resultados:

p:0.02 p:0.019

Supervivencia global

Indice neutrófilos/linfocitos Indice linfocitos/monocitos

p<0.001 p<0.001

Curvas SupervivenciaClavien Dindo / indice neutrófilos-linfocitos

Supervivencia por estadios Indice neutrófilos / linfocitos

Supervivencia por estadiosindice linfocitos / monocitos

Inhibición de la respuesta inflamatoria pro-tumoral / Activación de la inmunidad anti-tumoral

Chuang J J Gastrointest Oncol 2018

Fármacos Inhibidores de los puntos de control inh PD1/PDL1 CTLA-4

Conclusión

INL (elevado) y ILM (bajo) pre-quirúrgico en sangre son marcadores independientes de mal pronóstico en pacientes con adenocarcinoma gástrico resecable

El valor pronóstico del INL antes de la cirugía se mantiene como un factor independiente de supervivencia en los casos que presentan morbilidad postoperatoria

La información aportada por los marcadores inflamatorios preoperatorios (huésped) permite disponer de una información pronóstica que puede complementar y mejorar la actual (TNM)

Estos hallazgos indican que tanto la inhibición de la respuesta inflamatoria pro-tumoral como la activación de la inmunidad anti-tumoral (inmunoterapia) pueden ser utilizados como potenciales dianas, que complementen el tratamiento estándar actual del cáncer gástrico.

Límites: estudio retrospectivo, número de casos, cut-off INL ILM