SALUD MENTALA T E N C I Ó N P R I M A R I A

Año I I I • Número 2 • 2003

� ARTÍCULO ORIGINAL

SALUD MENTAL DEL MÉDICO:PREVENCIÓN Y CONTROL DEL BURNOUTProf. Dr. José Antonio Flórez LozanoCatedrático de Ciencias de la Conducta.Departamento de Medicina.Universidad de Oviedo.

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EN BREVE…

SE PRESENTA EL NUEVOPLAN DE SALUD MENTAL2003-2008 DE LACOMUNIDAD DE MADRID

El presidente regional, Alberto RuizGallardón, ha presentado el Plan de

Salud Mental 2003-2008de la Comunidad de Ma-drid, que contará con unpresupuesto para este pe-ríodo de 50,2 millones deeuros y que tiene por ob-jetivo sentar las bases pa-ra mejorar de una maneraprogresiva y continua laasistencia psiquiátrica enla región.

Gallardón resaltóque el Plan es «una deci-dida apuesta de la Co-munidad de Madrid paraofrecer una sanidad mo-derna e innovadora» yañadió que uno de los as-pectos que tendrá priori-dad serán una especialatención a niños y perso-nas mayores y prestaruna asistencia psiquiátri-

ca de calidad.

El amor es la única respuesta

satisfactoria al problema de la

existencia humana

ERICH FROMM

INTRODUCCIÓN

Con relativa frecuencia nosencontramos en los ambien-

tes de trabajo sanitario y enlos diversos equipos y nive-les, situaciones de inhibicióne indiferencia, que comienzana preocupar a las institucio-nes, a los usuarios y, por su-puesto, a los propios respon-sables de la administraciónsanitaria.

ARTÍCULO ORIGINAL

Salud mental del médico:prevención y control del Burnout

(Continúa pág. 2)

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(Más breves en pág. 8)

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jar directamente con personas (pacientes enfrentán-dose continuamente con la enfermedad, el dolor, elsufrimiento y la muerte). Se requieren al menos 6meses de período desadaptativo, y puede ocasio-narse tanto por un excesivo grado de exigencias co-mo por escasez de recursos (psicológicos, afectivos,emocionales, humanos, materiales, etc.).

El «burnout» resulta de una discrepancia entrelos ideales individuales y la realidad de la vidaocupacional diaria e involucra básicamente tres di-mensiones:

1. Agotamiento emocional. Se refiere a la pérdidao desgaste de recursos emocionales (anergia,agotamiento, fatiga, etc.).

2. Deshumanización o despersonalización. Se desa-rrollan actitudes negativas, cínicas e insensi-bles hacia los receptores (pacientes, familia-res, compañeros, etc.).

3. Falta de realización personal. Tendencia a eva-luar el propio trabajo de forma negativa(sentimientos de inadecuación y fracaso).

Este síndrome se manifiesta por una sintomato-logía multidimensional, en el ámbito cognitivo, so-mático y emocional. Las manifestaciones clínicasmás frecuentes son los síntomas emocionales, exis-tiendo ansiedad y ánimo depresivo, expresados co-mo desánimo y hastío. Pueden producirse tambiénalteraciones de conducta (absentismo laboral, abusode alcohol, consumo de tóxicos, etc.). también sehan descrito síntomas psicosomáticos como cefaleas,dorsalgias, insomnio y trastornos gastrointestinales. To-dos ellos pueden concluir en incapacidades labora-les, falta de realización personal y en graves dis-funciones mentales (agresividad, irritabilidad,depresión/angustia). Existen otras formas de pre-sentación, en forma de trastornos de comporta-miento, que suelen «salpicar« al resto de los com-pañeros y a su propio entorno familiar. Igualmente,son frecuentes las actitudes negativas, sarcásticas ypoco colaboradoras que dificultan y enturbian ladinámica de grupo en un trabajo en equipo. Esteproblema, también es sufrido por el paciente quepercibe la apatía e indiferencia del médico, la frial-dad «afectivo-emocional», la afectividad plana y lainexistencia de comunicación. Según Maslach(1982), este síndrome se produce casi exclusiva-mente en los médicos, que se enfrentan muy fre-cuentemente al dolor de los pacientes y al sufri-miento de los familiares, sintiéndose muchas vecessolos e impotentes para abordar las grandes de-mandas psicoafectivas del paciente. El término«burnout» es equivalente al de desgaste profesional,estar quemado, exhausto o sobrecargado. Está ínti-mamente relacionado con el estrés y es difícil esta-blecer una clara diferencia entre ambos; la única di-ferencia, más aparente que real, es que el «burnout«es un estrés crónico experimentado fundamental-mente en el contexto laboral.

IMPACTO EMOCIONAL Y BURNOUT DELMÉDICO

Reiteradamente, escuchamos expresiones comolas siguientes: «estoy cansado», «estoy quemado»,«no tengo ganas de seguir trabajando», «estoy ren-dido», «me da todo igual», etc. Este tipo de mani-festaciones verbales las podemos escuchar en unaconversación informal en cualquier centro de laadministración. Ello, traduce unas actitudes y unestado anímico que merecen una investigaciónmeticulosa con el fin de poner de manifiesto lascausas que determinan este «desfondamiento psi-cológico» de graves consecuencias para la calidadde la relación «médico-enfermo». Son muchas lasvariables que indican la explicación de este fenó-meno («síndrome de burnout») que pone en peligrola salud de médicos y enfermeras que trabajan díaa día con el enfermo y sus familias. Ciertamente, elmédico lucha denodadamente con el pacientefrente a una enfermedad (posiblemente grave ocrónica), lo cual nos recuerda el nihilismo delhombre y la angustia del dolor y de la muerte.

También, las grandes responsabilidades queconlleva el trabajo clínico, la falta de organización,la deficiente participación de los profesionales enlos objetivos del sistema, las frustraciones frecuen-tes, la burocratización excesiva, la difuminación delas responsabilidades, la masificación, el clima la-boral autoritario, la competitividad, el trabajo se-dentario, las llamadas telefónicas, la rivalidad, elhipercontrol, las prisas, los desplazamientos al tra-bajo, los cambios sucesivos en el propio sistema(exámenes, sistemas de selección, carrera profesio-nal, etc.); todo ello, genera una situación constantede ansiedad, de mal humor, con importantes cam-bios en la conducta y en la personalidad del médi-co que le llevan a dificultades de adaptación no so-lo en el trabajo sino también en su propia familia yen la sociedad. Pero independientemente de estosfactores objetivos que son innegables y que produ-cen un estrés crónico en el médico y en las enfer-meras, creo que merece la pena, analizar y refle-xionar acerca de aspectos psicológicos muyprofundos capaces de herir el narcisismo del mé-dico, así como su orgullo personal, lo cual debilitasus resistencias psíquicas y sus propios mecanis-mos de defensa del YO (Flórez Lozano, J. A., 1994).

Tal como reconocen la mayoría de los autores,el establecer una comunicación abierta y profundacon el paciente, es un objetivo muy difícil de con-seguir. Sin duda, la enfermedad, el dolor imposi-ble de controlar, el sufrimiento humano y el fan-tasma de la muerte, establecen una barrerainfranqueable que puede alejar los dos grandesprotagonistas de la comunicación en esta situaciónsingular, «médico-paciente». La falta de tiempo, lanegación de la muerte, la ausencia de confianzamutua y seguridad, la dificultad en el manejo de lacomunicación no verbal (CNV), incrementan aún

Salud mental del médico:prevención y control del Burnout

J. A. FLÓREZ LOZANOCatedrático de Ciencias de la Conducta. Departamento de Medicina. Universidad de Oviedo

SALUD MENTAL

Posiblemente el trabajo del terapeuta en una so-ciedad tan exigente, con pocos incentivos y motiva-ciones para estos profesionales constituyen una delas causas más importantes. Pero estamos convenci-dos, de que en estas quejas psicosociales tan fre-cuentes existen unos determinantes mucho másprofundos que obedecen a crisis de adaptación a lasexigencias de la dedicación y vocación. El síndromede estrés se define como una combinación de treselementos: el ambiente, los pensamientos negativosy las respuestas físicas. Éstos interactúan de tal ma-nera que ocasionan que el terapeuta sienta ansie-dad, cólera o depresión. El ambiente suele esgrimir-se como la causa imperante del estrés que sufren losmédicos y enfermeras y que les conduce finalmen-te a esa sensación de «estar quemado».

En fin, el terapeuta considera que el medio quele rodea («el medio laboral»), puede exceder a suspropios recursos psicológicos y, por ello, poner enpeligro su situación de bienestar. La relación se ha-ce tan insoportable, que aparecen conductas deevitación, de absentismo laboral y de importantestrastornos psicosomáticos o de la personalidad.Generalmente, esta situación psicofisiológica, seacompaña de sentimientos de falta de ayuda, acti-tud negativa y posible pérdida de autoestima. Tan-to el concepto de sí mismo, como el de autoestima, seven sensiblemente deteriorados, como consecuen-cia de esa inadaptación progresiva del terapeuta almedio laboral. Cada día, le resulta más difícil con-vivir con sus compañeros/as del equipo, mante-ner la agilidad y habilidad que tenía por lo querespecta a sus trabajos y responsabilidades.

Puede llegar al autoconvencimiento mental deque no merece la pena seguir, ya que su labor no esapreciada ni por el sistema, ni por los usuarios, nipor sus jefes, cada vez más críticos e intolerables;se llegan a encontrar, realmente desesperados e in-diferentes. La expresión «no puedo más, no quieroseguir» denota, sin duda, la existencia de un hu-mor depresivos que se evidencia por apatía, des-gana, «pasotismo», aburrimiento, irritabilidad, an-hedonia y trastornos de control de influencias.Asimismo, uno de los rasgos significativos en éstesíndrome que amenaza la salud de nuestros traba-jadores sanitarios, es el «vacío de sentido» en elque se hunde el individuo; el «vacío» es ausenciade realización (autorrealización) y aleja al sujetode una existencia realmente auténtica. La sensa-ción de vacío que sufre el sujeto atrapado por elsíndrome de «burnout», termina en despersonali-zación (extrañeza de uno mismo) y desrealización(distanciamiento del entorno).

TRASTORNO ADAPTATIVO DELMÉDICO Y SÍNDROME DE BURNOUT

Se considera un trastorno adaptativo crónico, enasociación con las demandas psicosociales de traba-

más el estrés del médico y también del enfermo(Sanz-Ortiz, 1992, 1995).

La sobretensión emocional, vivida como angus-tiante y amenazante da la salud, afecta aproxima-damente al 30% de los médicos y enfermeras, sobretodo, en edades entre 30 y 60 años. Los conflictosfamiliares, se unen frecuentemente a los laboralespotenciando el nivel de estrés como una mezcla ex-plosiva, capaz de poner en peligro el equilibrio psi-cofísico del individuo y del grupo. El estrés laboraltiene tal incidencia en la salud que, en nuestro país,ya ha sido considerado por algún Tribunal Supe-rior de Justicia como accidente de trabajo, al pro-ducir al empleado un menoscabo físico o fisiológi-co que influye en su desarrollo funcional.

Asimismo, uno de los rasgos significativos en és-te síndrome que amenaza la salud de nuestros tra-bajadores, es el «vacío de sentido» en el que se hundeel médico; el «vacío» es ausencia de realización (au-torrealización) y aleja al médico y la enfermera deuna existencia realmente auténtica. Como dice JoséSaramago en su relato metafísico «El cuento de la is-la desconocida», cada vez somos menos un nombre ymás un número, por eso él quiere seguir buscandohasta el último día su propia felicidad. Pero, la sen-sación de vacío que puede sufrir el médico atrapa-do por el síndrome de «burnout», termina en des-personalización (extrañeza de uno mismo) ydesrealización (distanciamiento del entorno). Se tratade una forma de alexitimia en la que se observa una«afectividad plana»; por lo tanto, el médico puedeparecer «duro», «distante» o «frío» ante los ojos delpaciente oncológico y de su propia familia. Así, po-co a poco, el sistema sociosanitario actual, va gene-rando una legión de médicos ansiosos, deprimidos,desconectados, inmotivados; el médico se siente va-cío y disociado de la gente que le rodea.

Este síndrome de inadaptación («burnout») queatenaza progresivamente al médico, se expresa ensu «corporeidad hiperirritada», es decir, que los me-canismos de su conducta se proyectan hacia su «cor-poralidad«, con lo cual, este lenguaje «tensión-estrés-preocupación» también llega fácilmente al paciente.Por otra parte, el médico se ve «amenazado» porotro agente estresante importantísimo que es el«vector información» y que muchas veces le obliga,por ciertos condicionantes éticos y psicológicos, a unproceso de «interiorización». Esta doble vertiente«corporalidad-interiorización», explica suficiente-mente el estrés que sufre el médico. Este binomio«corporalidad-interiorización», puede explicar la di-námica afectiva del médico atrapado por el «bur-nout», recurriendo a un repliegue autista del «YO»como mecanismo básico de defensa. Se produce asíuna interiorización del «YO» que propende a giraralrededor de sí mismo de forma obsesiva generandouna gran desestabilización psíquica.

ANGUSTIA EMOCIONAL, AMBIENTELABORAL Y BURNOUT DEL MÉDICO

El médico y también el equipo sanitario en suconjunto, que ayudan continuamente al pacientepueden interrumpir esa dialéctica angustiante de loabsurdo, de la enfermedad y de la muerte. El pa-ciente a través de la enfermedad y hospitalización,puede alcanzar la angustia misma. Para Heiddeger,la angustia es nuestra experiencia de la nada. Quizála gravedad de la enfermedad irreversible, confirmala tesis de Heiddeger, es decir, el SER auténtico parala muerte, la finitud de la temporalidad. La angustia

en cuanto realidad —la más profunda— del dolor,del sufrimiento, del padecimiento humano tiene suorigen principal en la conciencia de nihilidad que seva fraguando como consecuencia de la grave enfer-medad y también, debido a la conciencia de la sole-dad, de la incapacidad y de la desesperanza que ex-perimenta progresivamente el enfermo grave en elcurso de su enfermedad. Este dolor y sufrimientohumano, es generalmente la constante más comúndel «encuentro interpersonal» que es, al fin y al ca-bo, el eje de la ética de todo acto médico. Pero, ade-más, los estudios sociológicos realizados en diferen-tes ámbitos de la sanidad confirman la situación deestrés y desmotivación que padecen numerosos pro-fesionales médicos. Posiblemente, las bajas remune-raciones de los médicos y enfermeras y la desmoti-vación profesional afecten a un porcentaje bastanteelevado, situado entre el 60% y 70%. Así, pues, la au-sencia de mecanismos de promoción interna, la ma-sificación, la burocratización imperante, la falta departicipación en los mecanismos de gestión, organi-zación, decisión y planificación, así como la inade-cuada compensación económica en comparacióncon otros estamentos profesionales de igual o menorpreparación universitaria determinan, entre otrosfactores, una conducta de apatía y desgana que setraduce en disminución del rendimiento laboral, in-satisfacción profesional, problemas de carácter yconducta, así como disfunciones familiares y socia-les. El deseo humano por excelencia —dice Lacan—es el de «ser reconocido por el otro y de ser deseado al serreconocido». Este principio que ha sido recogido porempresas innovadoras, es prácticamente inexistenteen la práctica asistencial.

En la actualidad, los médicos, a través de sussindicatos, manifiestan que el sistema de salud nose ha adaptado a las demandas y preferencias delas clases medias y urbanas. En el momento actual,dice Benedito Alberola, los ciudadanos buscanmás tiempo para exponer sus problemas, un tratomás personalizado, un confort razonable y unaatención a los detalles. En su trabajo, este autormanifiesta que los centros de salud son centros rí-gidos y burocráticos basados en un trabajo desper-sonalizado en torno a programas y protocolos,donde el que menos manda es el médico (Benedi-to Alberola, 2002).

La burocracia, es otro de los factores a destacar.Aproximadamente un 40% del tiempo, se pasa re-llenando volantes, papeles e impresos, es decir, ha-ciendo realmente de secretario o secretaria; tal comodicen De Pablo González y Velázquez (2002), el mé-dico de AP trabaja a destajo, sobre todo en los me-dios urbano y semiurbano, sobrecargado de pacien-tes y de burocracia. Este rol, que implica una gran

frustración, le lleva a la apatía y a la desilusión. Deahí, que al comprobar la falta de sentido al esfuerzorealizado; al constatar que mi expectativa, forma-ción y vocación, nada tiene que ver (o muy poco)con la función a realizar (durante muchos años), seproduzca una disonancia psicológica que finalmen-te permite la aparición y el desarrollo del «burnout».Estos autores, señalan un porcentaje de prevalenciaen AP, en torno al 30%. Las prisas, el agobio, el ex-ceso de pacientes, las condiciones físicas y ergonó-micas del medio laboral, los salarios, las motivacio-nes, la carrera profesional y un largo etcétera,determinan una conducta que vamos a llamar de«supervivencia« y que consiste básicamente en laprescripción y en la derivación a otros especialistas.En fin, todo un capital humano dilapidado y des-pilfarrado. Motivación, tiempo, formación y organi-zación, constituyen las claves de un funcionamien-to asistencial, que podrían mejorar sustancialmentela capacidad de adaptación del médico y, por lo tan-to, frenar la formación del «burnout».

Los médicos, de otra parte, reciben la proyeccióninconsciente de la agresividad de los pacientes y dela propia sociedad. Por eso reclaman continuamen-te más recursos, más personal, más tiempo («cadapaciente el tiempo que necesite»); en definitiva máscalidad de la asistencia y dignidad de los profesio-nales. Por todo ello, sería necesario desplegar todosnuestros esfuerzos para desarrollar un Programa deDetección del «Burnout», con el fin de identificar lamorbilidad laboral del médico, establecer un siste-ma de alerta, obtener información sobre la magni-tud del «burnout», identificar situaciones y gruposde riesgo, detectar agentes etiológicos, evaluar pro-gramas de intervención integral y mejorar el siste-ma en función de los datos obtenidos.

ASPECTOS PSICOPATOLÓGICOS DELBURNOUT DEL MÉDICO

Fácilmente, podemos entender que las exigen-cias cada vez más grandes en relación con la cali-dad del servicio, las mayores responsabilidades ci-viles y penales, la atención a determinados tiposde usuarios que exigen una mayor atención y de-dicación, facilitan la aparición de estados de ansie-dad/angustia que afectan gravemente al médico yocasionan un estado psicológico de «inercia», ca-rente de todo tipo de ilusión, entusiasmo y energíapara seguir con el trabajo, manteniendo al mismotiempo una relación social y familiar aceptable.Los sucesos, los pensamientos y la activación delcuerpo constituyen el síndrome del estrés y el re-sultado es la angustia; una emoción dolorosa quetermina por minar el equilibrio psicológico delprofesional y que se traduce frecuentemente entensión, enojo, agresividad, e incluso, cólera. Aello, tenemos que añadir, los efectos relativos a lospensamientos negativos del médico por lo que res-pecta a la situación de su trabajo profesional. Pen-samientos y sentimientos negativos en cuanto a suactuación, logro personal, jerarquía de valores, etc.

De otra parte, en la medida en que el status so-cial del médico, se ha visto modificado por loscambios sociales de las últimas épocas, también escierto que se ha ido generando paulatinamente unsíndrome conocido como «síndrome de estar que-mado» («burnout») y que traduce un estado aními-co que se caracteriza por una actitud de pasividad,de pasotismo, de indiferencia y superficialidad, dedespersonalización, de falta de colaboración, etc.

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Uno de los rasgos significativosen este síndrome que amenaza la

salud de nuestros trabajadoressanitarios, es el «vacío de

sentido» en el que se hunde elindividuo; el «vacío» en ausenciade realización (autorrealización)y aleja al sujeto de una existencia

realmente auténtica.

El médico vive muy frecuentemente la realidad del do-lor y del sufrimiento humano que es, de alguna for-ma, su propia realidad. Además, su paciente pró-ximo, íntimo, respetado, «único», conlleva unafuerte pérdida afectiva: un estrés emocional muyimportante para médicos y enfermeras.

Al mismo tiempo, la insatisfacción profesional enel medio laboral, le lleva también a importantes pro-blemas en el orden familiar, que se traducen en cam-bios de conducta muy significativos y, finalmente,en disfunciones familiares (agresividad intraconyu-gal, problemas en la relación «padres -hijos», etc.). Elmodelo de tensión psicológica que se expresa en unintenso estrés del médico, sugiere la existencia detres grupos de factores principales que producen ten-sión: a) factores relacionados con el trabajo; b) facto-res externos o no relacionados con el trabajo, y c) ca-racterísticas individuales o personales.

Se supone que los factores externos y los relacio-nados con el trabajo conducen a la tensión de per-cepción; no obstante, algunas características persona-les pueden moderar estos factores o tener un efectodirecto sobre los fisiológicos; así, por ejemplo, las al-teraciones en la química sanguínea y presión arterial,pueden deberse a cambios en los niveles de ejerciciofísico y hábito de fumar. En el aspecto laboral, el mé-dico se enfrenta continuamente con la enfermedad yla muerte y ello conlleva angustia y un desgaste emo-cional inusitado. El médico «siente», en ocasiones degrave enfermedad, la «pérdida de la individualidad» desu paciente y esta pérdida golpea su conciencia de«vacío» y de «nada» destruyendo el mito «todopode-roso» del médico tecnólogo que es capaz de superarcualquier enfermedad. Existe, por lo tanto, senti-mientos inconscientes que minan el narcisismo y lasalud del profesional sanitario, y que se relacionan fi-nalmente con la conciencia realista del hecho de lamuerte. Especialmente él, vive una coexistencia ori-ginaria y dialéctica con su paciente que le enfrentaconstantemente con la conciencia de la muerte (con-ciencia realista, conciencia traumática). Ello puedeproducir ese desgaste emocional que hemos venidoen llamar «síndrome de burnout». La prevención, elcuidado psicológico y la formación del médico, de-ben ser esenciales para proteger su propio psiquismo

debilitado ciertamente por la intensidad de los senti-mientos y emociones que recibe en sus cuidados.

Las tensiones percibidas en relación con el traba-jo desarrollado en el medio (síndrome del «edificioenfermo», falta de medios, escasez de personal, fal-ta de motivación personal, ausencia de grupo detrabajo, etc.), así como las tensiones de la propia vi-da, siguen fundamentalmente dos vías, una psicológi-ca y otra fisiológica. En última instancia, la tensión la-boral que surge en el medio laboral (conflictividad,problemas con los familiares, cambios y traslados,choques con el sistema, ausencia de liderazgo, fric-ciones con los compañeros, falta de preparación yadecuación de los jefes en el manejo de grupos e in-dividuos, etc.) puede tener consecuencias conduc-tuales muy importantes como: absentismo, desem-peño alterado de la función familiar y social,lentitud en el trabajo, inhibición, apatía, anergia,tristeza, frustración crónica, angustia, trastornos delsueño y disfunciones sexuales.

Asimismo, aumentan el riesgo de ciertas enfer-medades tales como: enfermedad coronaria, úlce-ras, episodios de gripe o influenza. De otro lado,otra salida frecuente del estrés es la depresiónanérgica que se define por el agotamiento casi to-tal de las energías y por diversos síntomas que sesuelen asociar con la depresión (inhibición sexual,trastornos digestivos, disfunciones intestinales, ce-falalgias, polialgias, fatiga psicofísica, etc.). La des-personalización (sensación de estar vacío o de ser unautómata), también se corresponde frecuentemen-te con el nivel de estrés soportado. En este sentido,la CIE-10 recoge el síntoma de despersonalizacióndentro de los trastornos neuróticos secundarios asituaciones de estrés.

Así pues, ante la agresión del medio (cambiostecnológicos, ausencia de un plan de valoración ypromoción personal, déficits económicos, ausenciade estimulación y de valoración del trabajo, falta deapoyo grupal, etc.), se pueden producir conductaspsicopatológicas (agresividad, irritabilidad, ansie-dad, mal humor, etc.). Ello hace que el médico vayadesarrollando ciertas actitudes neuróticas que per-turban la adaptación y el equilibrio con sus pacien-tes. Todo ello, hace que el profesional, que va perci-

biendo día a día la situación, llegue a teneruna gran frustración, una valoración nega-tiva de su trabajo y esfuerzo personal y,además, comprueba diariamente que, la si-tuación se va haciendo todavía más com-pleja, que no se resuelve, a pesar de susquejas a las instancias superiores y que,tampoco sus peticiones y demandas, en-cuentran el eco y apoyo necesarios para tra-tar de paliar el problema suscitado y queescapa totalmente a sus posibilidades. Pocoa poco, su psiquismo se va resintiendo deforma apreciable; su esposa nota que algoextraño le está sucediendo y también sushijos perciben que ya no soportan su carác-ter tremendamente irritable e hipersensi-ble; por tanto, su familia comienza a deses-tructurarse en el equilibrio de fuerzaspsicoafectivas y de comunicación. Esto ex-plica que algunos autores como Rowino-witz (1983), estimen que entre el 5% y el12% de los médicos de EE.UU. y de Euro-pa, se encuentre suficientemente deteriora-dos física y mentalmente, hasta el punto depoder interferir gravemente en su trabajocotidiano y ocasionar, en consecuencia, im-portantes daños a la salud de sus pacientes.

Por eso, el médico necesita una serie de aprendi-zajes psicológicos (estrategias de afrontamiento),así como una serie de medidas laborales que per-mitan un mejor ajuste psicológico del médico y detodo el equipo sanitario. El proceso de «toma de de-cisiones» constituye una fuente inequívoca de múl-tiples agentes estresante. Es una difícil labor que co-mienza cuando el médico se plantea «cuando hayque empezar un tratamiento o simplemente cuandohay que pararlo». A veces, el médico favorece unaactitud de sobreprotección del paciente, lo cual tam-bién perjudica su colaboración y participación entodo el proceso de la enfermedad. Igualmente tam-bién se subestima la «capacidad de escucha» del pa-ciente, con lo cual le transmitimos importantes do-sis de ansiedad e inseguridad. El subestimar alpaciente, muchas veces supone ignorarle; el médicose centra más en la «enfermedad» que en la perso-na. Ciertamente, es menos estresante para el médi-co, centrarse en la enfermedad; la enfermedad estáahí, no pertenece a nadie en concreto, la enferme-dad aislada, desvinculada de la persona no inquie-ta tanto al médico y éste es frecuentemente un me-canismo de defensa muy utilizado por el médico.Pero hablar, dialogar, apreciar el diálogo con el pa-ciente, es entregarse en su totalidad, es valorar to-das sus necesidades y sus derechos.

LA INSATISFACCIÓN PROFESIONAL Y LAAUTOESTIMA DEL MÉDICO

En realidad, el «burnout» del médico se va ge-nerando por una cadena de frustraciones práctica-mente imparables que se suceden continuamenteen el desarrollo de su profesión. En efecto, el ser-vicio nocturno, el de fines de semana, los turnos fi-jos y largos, el trabajo duro en la mayoría de las en-fermedades, la peligrosidad existente, los bajossalarios en comparación con la responsabilidad yel esfuerzo realizado, constituyen algunos factoresque también conducen al estrés de los diversosmédicos. Podemos añadir también, que la falta derigor profesional, la ausencia de compensacionesadecuadas (económicas y laborales), los horariosinflexibles, las posibles demandas jurídicas, las crí-ticas, la falta de apoyo decidido en la comunidad,la inexistencia de comunicación entre colegas, par-ticipan en la crisis psicológica que estudiamos.Igualmente, también tenemos que valorar la inci-dencia del «aburrimiento» y la capacidad del indi-viduo que, a veces, realiza un trabajo muy inferiora su preparación y ello genera frustración y estrés.El «aburrimiento» es la enfermedad de nuestrosdías; por ello, se tratará de desarrollar programasde intervención psicoterapéutica que estimulen lacreatividad, la participación y la expresividad; ensuma, la satisfacción laboral.

Ante el sentimiento de insatisfacción profesional yde frustración más o menos generalizado, el profe-sional reacciona con tres actitudes perfectamentedefinidas: permanecer callado (actitudes de inhibi-ción/pasividad), continuar en la institución protes-tando (inconformista, polémico), o dejar el puesto detrabajo. Como es natural, abundan profesionalesque han optado por cualquiera de las actitudes ci-tadas anteriormente, pero en cualquier caso, psico-lógicamente, dejarán huella de resentimiento, frus-tración y agresividad que puede descompensarpsíquicamente al individuo posteriormente, a lolargo de su vida, como la depresión anérgica.

Aunque el aspecto crematístico, figura entre las

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reivindicaciones más importantes de estos colecti-vos, en realidad no es el más significativo, ni elúnico. Se trata fundamentalmente de insatisfac-ción en el equilibrio social, en la valoración personal,en la comunicación, en la flexibilidad, en la capacidadde decisión y de participación, en la carga laboral, enla falta de autonomía, en la ausencia de expectati-vas de promoción y de realización profesional, et-cétera., lo que da lugar a un sentimiento generali-zado de importante frustración. Así pues, enrelación al tratamiento con el paciente —pacientesgraves y/o terminales— el médico y la enfermeraprincipalmente, se pueden ver afectados por estesíndrome de «burnout» —como una claudicaciónfrente al estrés— consecuencia del fracaso de lasestrategias de afrontamiento («coping strategies») yque va a afectar su bienestar físico, psicológico ysocial (Flórez Lozano, J. A., 1994).

A todo ello, se añaden además ciertos factoresde frustración económica. En efecto, se ha señala-do que el bajo salario entre los profesionales, esuna de las fuentes más grandes de frustración. Almismo tiempo, sus aspiraciones de promociónprofesional en función de dedicación, esfuerzo yestudio, difícilmente son satisfechas y ello originauna apatía personal que se traduce en continua de-sidia y desilusión («diselpidia»). Pero aparte del es-trés relacionado con la práctica actual de la Medi-cina, que es común a muchos médicos, sin duda,en el caso que estamos estudiando, el estrés delmédico se centra fundamentalmente en su contac-to con la patología, el dolor y la muerte (Broggi,1995; Flórez Lozano, J. A., 1995).

Así, pues, el médico, necesita «atemperar» susemociones pues el contacto con el paciente, en di-ferentes etapas de su enfermedad, supone un des-gaste psicológico intenso como consecuencia delajuste que tiene que realizar ante las somatizacio-nes y caracteropatías del paciente (personalidadobsesiva, histérica, neurótica, paranoide, etc.). Poreso, el médico debe ser consciente de los múltiplesagentes estresantes que pueden poner en peligrosu salud. Debe conocerse y cuidarse más a sí mis-mo; es lamentable, que, como consecuencia de es-te síndrome, muchos médicos sufran la ruptura desu propia familia que es, precisamente, el apoyomás eficaz contra el estrés profesional.

Además de todas las variables negativas querealmente pueden confluir en la desmotivación demédicos hay que añadir el hecho de los efectos de-letéreos sobre el rendimiento y, en particular, en losque tienen una jornada de trabajo continuada, exte-nuante y que se puede prolongar entre 24 y 32 ho-ras (médicos y enfermeras). De igual forma, la re-ducción de los períodos de sueños normales para elindividuo, provoca importantes trastornos del ca-rácter o de la conducta, hasta el punto de provocarcrisis neuróticas que repercuten negativamente enlas relaciones y en el rendimiento. Resulta, espe-cialmente curioso, que mientras a otros profesiona-les (por ejemplo, pilotos), se les aplica rigurosa-mente un período de trabajo entre 8 y 14 horas, losmédicos, sin embargo, pueden permanecer desem-peñando su trabajo de altísima responsabilidad du-rante mucho más tiempo. Si a ello añadimos, la po-sible existencia de un perfil de personalidadvulnerable del médico, el «burnout» está asegurado.

En éste sentido, se han apuntado ciertos predic-tores psicológicos indicativos de alta vulnerabili-dad para el «burnout», tales como trastornos psi-copatológicos previos, disfunciones familiares(separaciones/divorcios), enfermedades, pérdida

de un ser querido, alteraciones en la infancia y/oadolescencia, conflictos psicológicos no resueltos,equilibrio psicoafectivo de la pareja y conflictivi-dad «padres-hijos». Igualmente, el paso del tiem-po y la presión psicológica que aumenta progresi-vamente, explica la existencia de un mayornúmero de fracasos matrimoniales, abuso de dro-gas, automedicación, etc. Igualmente, hay que sub-rayar la falta de grupos de apoyo, que puedan di-fuminar las «tormentas de estrés» en el mediosanitario. De hecho, la Asociación Médica America-na, ha subrayado que muchos médicos no perci-ben el sufrimiento emocional de sus compañeros,al tiempo que silencian su conducta; al no existiréstos grupos de apoyo, el médico se encuentra mássolo frente a las múltiples demandas y responsabi-lidades derivadas de su rol como médico.

Esta circunstancia psicosocial, favorece final-mente la aparición de estados de ansiedad o de-presión, al tiempo que se producen también con-ductas autolíticas (aumento del consumo detabaco, incremento del consumo de alcohol, indi-ferencia/rechazo ante los tratamientos, bajo cum-plimiento terapéutico, etc.). Paralelamente, como«síntoma estrella» en el médico, aparece lenta eimplacablemente la «depresión anérgica», un tras-torno bastante frecuente que se asocia a otro tipode adicciones (juego, compras y TV). Pero además,la acción del estrés sobre el clínico llega a producirtrastornos psicosomáticos de naturaleza digestiva(gastritis, colitis, úlceras) o también de índole car-diocirculatoria (enfermedad coronaria, hiperten-sión arterial, etc.). Diversos estudios recientes, hanevidenciado que las tasas de morbimortalidad porenfermedad vascular (cardiopatía isquémica, acci-dentes cerebrovasculares, etc.), es tres veces másalta entre los médicos que en la población general.Posiblemente el malestar emocional (hos-tilidad/irritabilidad), contribuya también a ésteriesgo vascular, mediante la acción de una sustan-cia conocida como «homocisteína« que se relacio-na con éstos trastornos emocionales y puede ac-tuar, por lo tanto, como un auténtico biomarcadordel estado psicoemocional del médico.

El estrés que experimentan estos médicos y quese evidencia en episodios de ira, agresividad o en-fado, explica que estas personas tengan un riesgodos veces superior de sufrir un ataque cardíaco, enrelación a otros médicos mejor ajustados y que hanseguido un programa básico de intervención psi-cológica que le faculta para utilizar más eficaz-mente diversas estrategias psicológicas. Estos

resultados, han sido puestos de manifiesto recien-temente por investigadores del Instituto Deaconesspara la Prevención de la Enfermedad Cardiovascular.Igualmente, científicos del «Ohio State UniversityCollege of Medicine Collumbus» en EE.UU., han evi-denciado que el estrés provoca daños en el sistemainmune y dificulta la reparación de los tejidos. Latranquilidad y el sosiego se constituyen, por lotanto, en dos objetivos fundamentales a conseguiren el medio laboral.

Por otra parte, es igualmente importante mante-ner y potenciar el concepto de «autoestima» del es-pecialista ya que, precisamente, su déficit se asociaa diversas enfermedades como depresiones, esta-dos de ansiedad y trastornos psicosomáticos. El dé-ficit de «autoestima» es la vía final común de losfactores que causan vulnerabilidad a la depresión.Este concepto de «autoestima», resulta en buenaparte, de un difícil equilibrio; el médico no debe serindiferente al éxito ni debe dejarse arrastrar por él;de igual manera, tampoco puede quedar indiferen-te o destrozado frente a un fracaso terapéutico. Li-berar al médico del sufrimiento que comporta unabaja «autoestima» es un objetivo esencial en la in-tervención psicoterapéutica. Al mismo tiempo, és-te ha de satisfacer plenamente la necesidad del en-fermo que no es nunca sólo de ayuda técnica, sinoque abarca también la de conocer, contener y sabervivir («a su manera») su nueva problemática.

EL ESTRÉS FAMILIAR Y LABORAL

Las relaciones familiares constituyen otro de loselementos esenciales cuando hay que valorar latensión psicológica en el profesional. La interac-ción familiar difícil, como es natural, agrava la es-tructura psíquica descompensada y, además, el«síndrome de estar quemado», de otra parte, pue-de llegar a determinar disfunciones familiares se-veras, que a su vez, repercuten sobre el propio in-dividuo contribuyendo a la descompensaciónpsicológica total (depresión, divorcio/separación,alcoholismo/drogadicción, alta accidentalidad, et-cétera.). Las distancias desde la residencia al lugarde trabajo, las dificultades en los transportes, eltráfico insoportable, los ruidos, las responsabilida-des exageradas y los problemas económicos, entreotros, también contribuyen a aumentar la tensiónpsicológica de estos profesionales.

Pero al margen de los factores externos, las ca-racterísticas psicológicas del médico, es decir, superfil de personalidad (por ejemplo, personalidadtipo «A»), en cierta manera son determinantes. Así,por ejemplo, los individuos que tienen una conduc-ta tipo «A», son más vulnerables a padecer trastor-nos relacionados con el síndrome objeto de estudio,además de otra patología orgánica grave (corona-riopatía, accidentes cardíacos, ACV, etc.). Asimis-mo, la sobrecarga emocional del médico obedece aun gran número de problemas «clínico-asistencia-les» que presentan los pacientes con patologías tanvariadas como pueden existir en una consulta deAtención Primaria. En efecto, la Asociación MédicaBritánica (BMA) ha realizado un estudio medianteencuesta telefónica, constatando que los facultati-vos ejercen la medicina bajo una gran presión y conmedios materiales y humanos realmente insuficien-tes. Según esta encuesta, el usuario valora de formamuy importante «la precisión en los diagnósticos» yel «tiempo que el médico dedica para escuchar y ex-hibir un buen trato con los enfermos».

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® SALUD MENTAL

El síndrome de inadaptación(Burnout) que atenaza

progresivamente al médico,se expresa en su «corporeidad

hiperirritada», es decir, que losmecanismos de su conducta seproyectan hacia su «corporali-dad», con lo cual, este lenguaje«tensión-estrés-preocupación»llega fácilmente al paciente.

Sin embargo, estas cualidades se pueden veranuladas como consecuencia de la sobretensiónemocional en el trabajo (exceso de responsabili-dad, exigencias de la enfermedad y del enfermo,reuniones, relación con la familia, conflictos con laorganización hospitalaria, enfrentamiento con eldolor, la soledad y el sufrimiento emocional delpaciente, etc.). Esta «red laboral» que configura el«ambiente» en el que el médico realiza su trabajole hace más propenso a la «depresión anérgica»que es la antesala del síndrome de «estar quema-do». La tristeza y el pesimismo se apoderan delpsiquismo del médico y paulatinamente comien-zan a roer su YO, quedando enhebrados éstos as-pectos afectivos como un estigma a trama de supropia existencia. El «burnout», que poco a poco seva configurando, despierta esa zona de «desespe-ranza que yace en toda existencia», como diría Er-nesto Sábato, el gran escritor, en su obra «El Tú-nel». Las desilusiones, la miseria humana, lades-lealtad, el fracaso, la humillación, hacen suaparición a medida que progresa éste estigmatiza-do síndrome. El médico también «siente dolor» yello, puede minar su energía emocional, adoptan-do entonces mecanismos de defensa que perjudi-can seriamente su integridad psíquica. Conductasde «distanciamiento» (frialdad) y «autoprotec-ción» que perjudican seriamente su especial rela-ción terapéutica con el enfermo, la familia ytambién consigo mismo. Así pues, estas caracte-rísticas típicas de la tarea del médico, le exigen unesfuerzo continuo de adaptación muy intenso quese traduce en ansiedad, depresión y posterior-mente, en estrés. Cuando el médico o la enferme-ra no tienen recursos psicológicos para afrontarestas demandas y las respuestas de estrés, se man-tienen a lo largo del tiempo, y con la misma in-tensidad se puede considerar la presencia delsíndrome de «burnout» que se manifiesta princi-palmente por un estado de sobreactivación man-tenido, apareciendo múltiples señales de alerta,tales como: fatiga, irritabilidad, insomnio, cefaleastensionales, hipersensibilidad ante la crítica, dolo-res erráticos, pensamientos obsesivos acerca delhospital y los pacientes, etc. (Arranz y Gómez,1997).

A veces, todo éste cuadro psicopatológico al queaboca éste síndrome, se traduce en padecimientossomáticos insistentes en los que no existe ningún ti-po de organicidad, al igual que sucede por ejem-plo, en la «depresión enmascarada». En fin, una re-ducción del interés y de la capacidad de atencióndel individuo, así como una reducción global desus actividades y de sus funciones psíquicas, nospone en la pista del síndrome. Igualmente, es sig-nificativo el retraimiento, el aislamiento social, elapragmatismo, la sintomatología depresiva y lasmanifestaciones agresivas. Todos éstos síntomas,muchas veces, se interpretan o etiquetan con de-masiada ligereza como trastornos del carácter,cuando en realidad apuntan a éste síndrome defici-tario que implica a la vida intelectual, la afectiva yla social. En fin, una especie de enlentecimientopsíquico que dificulta el buen funcionamiento de lafunción intelectual y el equilibrio afectivo. No cabeduda, de que éstas implicaciones en funciones co-mo la «atención-concentración», pueden tener gra-ves consecuencias en la praxis médica, posibilitan-do la aparición de numerosos errores médicos.

Este análisis nos lleva a la conclusión de que esabsolutamente imprescindible prevenir este sín-drome mediante un eficaz soporte emocional y

un entrenamiento riguroso (individual y grupal).Las reuniones de grupo y el aprendizaje de di-versas estrategias psicológicas, deben de consti-tuir dos objetivos prioritarios de la instituciónhospitalaria que ha de velar por la salud de suequipo sanitario y por la calidad asistencial al pa-ciente. La formación en actitudes (acercamientoal enfermo, la congruencia y veracidad en las in-tervenciones, el desarrollo y profundidad en laempatía, la aceptación incondicional del paciente,etc.), el aprendizaje y perfeccionamiento de lashabilidades de autocontrol (relajación, visualiza-ción, yoga, autorrefuerzo, solución de problemas,habilidades sociales y asertivas) junto a la cohe-sión grupal y el «counselling» (buena comunica-ción, habilidades de escucha, soporte emocional),constituyen objetivos esenciales en el trabajo conel equipo sanitario, con el fin de neutralizar el«burnout».

Teniendo en cuenta estas reflexiones comenta-das a lo largo de este capítulo, parece esencial po-tenciar y desarrollar no sólo los métodos psicoló-gicos de entrenamiento aludidos anteriormente,sino también incentivar lo que Peters y Waterman(1982) denominan como «cultura de la excelencia».Se trata de instituciones denominadas «hospitalesmagnéticos» que se centran primordialmente en labúsqueda de la satisfacción del médico y en laconsecución de un alto nivel de autoestima. Ello esposible mediante el estatus adecuadamente retri-buido, la motivación interna, el reconocimientoprofesional, los equipos de trabajo cohesionados,la desburocratización y la potenciación de la crea-tividad, la autonomía y la productividad. Ha que-dado suficientemente claro que los diversos profe-sionales experimentan un intenso estrés en suscontinuas acciones y responsabilidades, que escausa de inadaptación y de absentismo laboral(Flórez Lozano, J. A., 1998).

Estudios de investigación realizados, hanpuesto de manifiesto que existe una elevada co-rrelación entre los síntomas clásicos del «burnout»(escepticismo, agotamiento y frustración), queson consecuencia directa de las condiciones estre-santes del trabajo, y la insatisfacción de los pa-cientes. Y viceversa, cuanto mayor es la satisfac-ción de los médicos con su trabajo, más alta estambién la valoración que otorgan los pacientesal conjunto de la atención médica recibida. Comodice Daniel Goleman (1999), al fin y al cabo, lospacientes son también consumidores que decidendónde invertir el dinero que gastan en salud, locual puede acabar determinando la diferencia decompetitividad existente entre los distintos hos-pitales. También hay que considerar el riesgo quesupone que las cosas no funcionen adecuada-mente. Según Goleman (1999), un estudio reali-zado sobre doce mil trabajadores sanitarios, hadejado también muy claro que el estrés que su-fren los médicos se relaciona cada vez más con lasdemandas judiciales. Por lo tanto hay una cadenaque nos va explicando el fenómeno «estrés-insa-tisfacción profesional-errores médicos-demandasjudiciales-estrés más intenso-burnout». Este círcu-lo vicioso acaba desmoralizando y desmotivandoal médico.

En fin, lenta pero implacablemente, aparecensíntomas relativos a la situación psicológica de«estar quemado» (burnout) y que se caracterizanpor la disminución de la energía y la capacidad deconcentración de la persona, sintiéndose sobrepa-sada en todos los aspectos de la vida. Se trata de

un síndrome que afecta con frecuencia a diversosprofesionales de la sanidad (médicos/enfermeras)en los que se produce un vaciamiento existencial, undeclive progresivo de su energía y capacidad de iniciati-va y una imposibilidad para ayudar a los otros; todoello, cristaliza en un autoconcepto negativo de «símismo» («self-handicapping»). Esta angustia exis-tencial, puede surgir como un mecanismo de alar-ma, de defensa, ante los peligros que amenazan alYO del médico. Es así, como la persona hace de suvida un continuo muro de lamentaciones y se con-vierte en un especialista en amargar la vida a losdemás, al decir de sus familias y compañeros detrabajo; estará siempre insatisfecho buscando unarazón, un porqué a su conducta; en la mayoría delos casos, son los demás los culpables de su frus-tración; se encuentra absolutamente obsesionadocon su trabajo, con su carrera, con sus pacientes,con el hospital o el centro de salud y, por lo tanto,ni siquiera tiene tiempo para hacer una reflexiónmás generosa. Por eso en la perspectiva psicotera-péutica del médico atrapado en la telaraña del«burnout», hay que tratar de corregir los errores,aceptándolos primero, reconociendo que son su-yos, impidiendo que los síntomas sean sus tiranosy procurando simplemente ser un poco mejor entodos los aspectos del comportamiento y del psi-quismo afectado. Poco a poco, esas reaccionesemocionales desproporcionadas, pueden ser per-fectamente controladas.

Así, se constata en este tipo de profesionales uncierto desencanto o cansancio junto a sentimientosde abandono o desesperanza, falta de expectativas la-borales y una mayor dificultad en las relacionessociales. Hemos mencionado ya, que en ciertospaíses (EE.UU., Canadá, España, etc.), el síndromede «burnout» es muy importante, alcanzando cifrasde 20% al 25% aproximadamente, muy por encimade los que ocurre en otras profesiones amenazadastambién por el estrés. Los diferentes investigado-res han expresado su convicción de que el síndro-me se encuentra muy relacionado con el estréspersonal subsecuente a las relaciones laborales y ca-racterísticas de los trabajos. Sus consecuencias, se ex-tienden desde el absentismo y los retrasos hastadiversas repercusiones en la salud de los afecta-dos: depresión, cefaleas, polialgias, fatiga, trastor-nos digestivos diversos, etcétera. Asimismo, elmalestar sugestivo se acompaña por otra parte,con conflictos en la unidad, demandas de traslado,bajas por asuntos personales, bajas médicas, etc.De esta manera, se activa una imagen de «sí mis-mo» muy negativa («pesimismo defensivo»). Estoexplica el desequilibrio emocional grave que seproduce en el médico (problemas emocionales fre-cuentemente ocultados) y que se revela con con-tundencia en las tasas superiores respecto a la po-blación general en índices de alcoholismo,adicción a drogas, conflictos matrimoniales, y tras-tornos psiquiátricos (depresión y suicidio). Asi-mismo, las tasas de morbimortalidad por enferme-dad cardiovascular, la cirrosis hepática y losaccidentes de tráfico son tres veces más altas entrelos médicos, que en la población general.

En el mismo sentido, se han detectado diver-sos efectos del ambiente laboral sobre estos pro-fesionales sanitarios, tales como la carga de tra-bajo, la escasez de personal, la inexistencia decomunicación y apoyo, la ambigüedad del rol acumplir, la baja autoestima y también la pocaconsideración profesional. Estos componentes dela organización del trabajo, se han relacionado de

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forma estadísticamente positiva con el desenca-denamiento del síndrome «burnout». Se ha co-mentado que los mayores determinantes del sín-drome son: baja implicación laboral, escaso nivelde autonomía, indefinición de tareas, malestar fí-sico, elevada presión en el trabajo, ausencia deapoyo en la supervisión y/o dirección, rutina yburocratización. La falta de soporte social, tantodentro como fuera del trabajo posibilita, por otraparte, la aparición e intensificación de este sín-drome.

A MODO DE CONCLUSIÓN

Finalmente, resulta evidente la necesidad deponer en funcionamiento programas diversos deprofilaxis frente al estrés laboral. La formación dedirectores, mandos intermedios y del propio per-sonal es urgente. Igualmente, el desarrollo de pro-gramas psicoterapéuticos individuales (afronta-miento del estrés laboral) o en grupo esabsolutamente imprescindible. En fin, las exigen-cias modernas de calidad y de adaptación a lasnuevas tecnologías imperantes exigen un cuidadoy una protección integral de la salud psicológicadel individuo si queremos alcanzar y proteger lasatisfacción profesional del médico y la calidad devida del paciente oncológico. Médicos y enferme-ras que trabajan con pacientes con diversos tiposde patologías, tienen que satisfacer la necesidadprimaria más importante del paciente que es la co-municación. Con una buena comunicación, el pa-ciente confía más en el tratamiento, se le llena deseguridad y de esperanza, y, sobre todo, se le evi-ta la soledad, ese «aislamiento interior» que tantoangustia y deteriora psíquicamente al paciente.Pero para conseguir estos objetivos, médicos y en-fermeras, deberán estar inoculados contra este sín-drome que amenaza su propia seguridad psicoló-gica y les impide transmitir comprensión, calorhumano y cariño.

Quizá un enfoque integral, empático, más cen-trado en las «tecnologías blandas», más polariza-do en el paciente y en su familia, incluyendo elsignificado de los valores (dignidad, amistad, fa-milia, diálogo, espiritualidad, vocación, solidari-dad, profesionalidad, trabajo, etc.), produzca mássatisfacciones al médico y, en consecuencia, lepuede proteger más eficazmente frente a la agre-sión destructiva de éste síndrome. La clave de és-te síndrome es el desgaste emocional; de ahí el in-terés terapéutico en desarrollar todas las técnicasterapéuticas a nuestro alcance para cortocircuitarel síndrome. En efecto, Maslach (1982), definió elsíndrome de «burnout» como un agotamientoemocional que implicaba una pérdida de motiva-ción y que eventualmente progresaba hacia senti-mientos de inadecuación y de fracaso. TambiénRazavi (1989), resalta una actitud negativa y dis-tante hacia los compañeros de trabajo, así comouna pérdida de satisfacción por la labor realizaday continuas dudas sobre la actividad profesional.En nuestro libro «Síndrome de estar quemado» (Fló-rez Lozano, 1994), insistimos en que los profesio-nales médicos, ya sea intra o extrahospitalaria-mente, son los más expuestos al estrés, lo cual leslleva a un gran número de enfermedades, idea-ción suicida y fuerte absentismo laboral. Subra-yamos, igualmente, que nos encontramos ante unsíndrome con predominio de actitudes pasivas,de cierto pasotismo, de indiferencia, superficiali-

dad y falta de colaboración en el equipo sanitario.El «burnout», por lo tanto, tiene su explicación enla inter-relación del individuo (con todas las ca-racterísticas de su personalidad y del medio fa-miliar) con el trabajo y la organización sanitaria(el sistema). Mingote Adán y Pérez Corral (1999),al igual que otros autores, se refieren al «síndromede desgaste profesional» (SDP), es decir, un fracasoadaptativo individual por desgaste y agotamientode los recursos psicológicos necesarios para elafrontamiento de las numerosas demandas queimplican el trabajo continuo con los pacientes ylos familiares.

Esta es una cuestión estrictamente personal delmédico, que debe de afrontarse desde la propia ex-periencia social, familiar y clínica. Pero el miedo yla falta de imaginación que surgen o pueden apa-recer en el desarrollo profesional, impiden el al-cance y el disfrute de la felicidad; porque lo mate-rial no trae la felicidad; ésta forma parte de unomismo y se consigue día a día en la satisfacción yel goce de la actividad profesional, en la valora-ción de uno mismo por los demás (pacientes, fa-miliares y compañeros) y en el afecto de todos losseres queridos.

Pero, ¿qué podemos hacer? Curiosamente elmédico a menudo recomienda a sus pacientes des-canso en su domicilio, pero la mayoría de faculta-tivos no asumen ese consejo cuando enferman. Losmédicos, en éste sentido, aluden a que los pacien-tes cuestionan la competencia de un médico enfer-mo y el sentimiento de culpabilidad hacia los com-pañeros que debe hacerse cargo de la consulta noatendida. Para ello ha de aprender a:

1) Sin duda, lo más inmediato es retirar al mé-dico de ese entorno que le ha quemado y comen-zar una acción terapéutica inmediata. Ser cons-ciente de cuales son los «estresores específicos» ycuáles son las reacciones físicas y emocionales. Enéste punto, la elaboración de un «diario de controldel estrés», nos parece esencial, al objeto de poderidentificar eventos especialmente estresantes (dis-cusiones, conflictos, preocupaciones, temores, etc.)y sus corres-pondientes síntomas físicos y emocio-nales (irritabilidad, dolores de cabeza, enfado, ten-siones musculares, insomnio, etc.) Para ello, es ne-cesario:

a) Percibir el estrés, no negarlo.b) Darse cuenta de qué cosas y eventos le pro-

ducen preocupación, temor, inseguridad y estrés.c) Determinar cómo reacciona su cuerpo al es-

trés.

2) Cambiar, pero ¿Qué se puede cambiar?:a) ¿Pueden ser evitados o eliminados los estre-

sores?b) ¿Puede reducirse su intensidad?c) ¿Puede reducirse la exposición a ellos?

Igualmente, es un objetivo terapéutico eficazincrementar el contacto social y mejorar las habilidadessociales, la comunicación eficaz y la asertividad(expresión de pensamientos y sentimientos). Esnecesario encontrar un equilibrio entre los propiosdeseos y la consideración de los demás. Convienesuperar el control que los demás (jefes, compañe-ros y colaboradores), ejercen sobre nosotros impi-diendo imponer nuestros deseos y satisfacciónpersonal. Es necesario aprender a decidir por unomismo, diciendo «NO» cuando no estamos deacuerdo y defendiendo nuestra autonomía y auto-

estima. Quizá así, podamos frenar el «burnout» contodos sus efectos devastadores sobre la salud men-tal y física del médico.

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Agenda� XVII Congreso de

la FederaciónMundial deSalud Mental

Melbourne Convention Centre. Melbourne. Australia.23-28 febrero 2003.

Información e inscripciones:ICMS Pty Ltd. 84 Queensbridge Street. Southbank VIC 3006. Australia.Teléf.: +61 3 9682 0244. Fax: +61 3 9682 0288.E-mail: wfmh2003@icms.com.au

� IV Congreso Virtual de PsiquiatríaMelbourne Convention Centre. Melbourne. Australia.INTERNET: Interpsiquis 2003. 1-28 febrero 2003

E-mail: congreso@psiquiatria.com

� IV Jornadas Extremeñas de Medicina General Zafra, 4-5 de abril 2003

Organiza:SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA GENERAL Paseo Imperial, 10-12 - 1.ª planta - 28005 MadridTfn: 913 644 120. Fax: 913 644 121E-mail: semg@semg.es semg.es

� XX Congreso Nacional de Enfermería de SaludMental

Alicante, 10 -12 de abril de 2003Organiza:Asociación de Enfermería en Salud MentalURL: www.aesm.net

� IV Congreso de la Medicina GeneralMediterránea

Crucero por el Mediterráneo, 29 de septiembre al 5 de octubre 2003 Organiza:

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA GENERAL Paseo Imperial, 10 -12 - 1.ª planta - 28005 MadridTfn: 913 644 120. Fax: 913 644 121e-mail: semg@semg.es

� X Congreso Nacional y IV Internacional de laMedicina General Española

Marbella, 4-7 de junio de 2003Organiza:

SOCIEDAD ESPAÑOLA DE MEDICINA GENERAL Paseo Imperial, 10 -12 - 1.ª planta - 28005 MadridTfn: 913 644 120. Fax: 913 644 121E-mail: semg@semg.es

El vino reduce el riesgo dedemencia

Según un grupo de investigadoresde la Universidad de Rotterdam, enHolanda que han desarrollado un es-tudio, encaminado a determinar losfactores de riesgo para desarrollardeterminadas enfermedades en per-sonas mayores de 55 años, el consu-mo moderado de alcohol, en concre-to la ingesta de uno o dos vasosdiarios de vino, reduce en un 30 porciento el riesgo de padecer demencia.

El fracaso terapéutico de lospacientes esquizofrénicosfumadores es mayor que el deaquellos que no fuman

El fracaso de los tratamientosde los pacientes esquizofrénicos

fumadores es mayor que el deaquellos que no fuman, según evi-dencian los resultados de un estu-dio realizado por el Centro de Far-macovigilancia de Extremadura(CEFEX).

El tabaco es un factor que puedemodificar la respuesta de los fár-macos y que, a su vez, puede acele-rar el metabolismo de determina-das sustancias, entre ellas, de laOlanzapina, una sustancia psico-trópica con la que se trata a lospacientes esquizofrénicos. Así, sedescubrió que los pacientes esqui-zofrénicos fumadores, a pesar detomar la dosis recomendada de es-ta sustancia, tenían una peor res-puesta.

A lo anterior hay que añadir queel porcentaje de pacientes psiquiá-

tricos fumadores se sitúa en torno al90 por ciento, porcentaje muy supe-rior en comparación a la poblacióngeneral.

En breve...

1.NOMBRE DEL MEDICAMENTO: DOBUPAL Retard 75 mg Cápsulas - Venlafaxina (DCI) DOBUPAL Retard 150 mg Cápsulas - Venlafaxina (DCI) 2.COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: Por cápsula: DOBUPAL Retard 75 mg Cápsulas:Venlafaxina(DCI) (clorhidrato), 75 mg DOBUPAL Retard 150 mg Cápsulas: Venlafaxina (DCI) (clorhidrato), 150 mg. 3. FORMA FARMACÉUTICA: Cápsulas. 4. DATOS CLÍNICOS: 4.1. Indicaciones terapéuticas: DOBUPAL Retard está indicado en el tratamientode todos los tipos de depresión. Trastorno de ansiedad generalizada. 4.2. Posología y forma de administración: Dosificación habitual: La dosis habitual recomendada, tanto para el tratamiento de la depresión como en el trastorno de ansiedadgeneralizada, es de 75 mg al día, administrados en una sola dosis. Si, tras dos semanas de tratamiento, no se obtiene la mejoría clínica esperada, la dosis puede incrementarse a 150 mg al día, administrados en una sola dosis. Si se precisara, ladosis puede aumentarse hasta un máximo de 225 mg una vez al día. Los incrementos de dosis deberán efectuarse a intervalos de aproximadamente 2 semanas o más, pero no inferiores a 4 días. Forma de administración: Se recomienda ingerirDOBUPAL Retard durante las comidas con un poco de líquido. La cápsula debe ingerirse entera. No dividir, aplastar, masticar o disolver la cápsula en agua. DOBUPAL Retard debe administrarse una vez al día, aproximadamente a la misma hora dela mañana o de la tarde. Los pacientes afectos de depresión que se encuentren actualmente en tratamiento con venlafaxina (en comprimido de liberación inmediata) a dosis terapéuticas pueden cambiarse a DOBUPAL Retard a la dosis equivalentemás próxima (mg/día). No obstante, en algunos casos puede ser necesario el ajuste de la dosis. Pacientes con insuficiencia renal y/o hepática: En los pacientes con insuficiencia renal y/o hepática debe reducirse la dosis de venlafaxina. En estospacientes puede ser necesario iniciar el tratamiento con DOBUPAL comprimidos. En los pacientes cuyo índice de filtración glomerular (IFG) sea inferior a 30 ml/min debe reducirse la dosis en un 50%. En los pacientes con insuficiencia hepáticamoderada debe reducirse la dosis un 50%. En pacientes con cuadros graves de insuficiencia hepática deben considerarse reducciones adicionales de la dosis. Pacientes de edad avanzada: No se recomienda el ajuste de la dosis únicamente porrazones de edad. Sin embargo, al igual que con otros antidepresivos, deberá administrarse con precaución, especialmente en los aumentos de dosis. Uso en pediatría: No se ha establecido la inocuidad y eficacia del fármaco en pacientes de edadesinferiores a 18 años y, por tanto, no se recomienda su empleo en este grupo de edad. Tratamiento de mantenimiento/continuación/prolongado: Se deberá reevaluar periódicamente la utilidad del tratamiento a largo plazo con DOBUPAL Retard.Se acepta de manera general que los episodios agudos de depresión grave requieren varios meses, o aún más, de tratamiento farmacológico mantenido. Los pacientes con trastorno de ansiedad generalizada sufren frecuentemente la enfermedaddurante varios años y requieren tratamiento a largo plazo (durante 6 ó más meses). DOBUPAL ha mostrado ser eficaz en el tratamiento a largo plazo. Suspensión del tratamiento: En el caso de que DOBUPAL Retard, a la dosis de 150 mg/día osuperior, se haya administrado durante más de 1 semana y se vaya a suspender, se recomienda por lo general reducir la dosis gradualmente, para minimizar el riesgo de los síntomas de interrupción del tratamiento. En pacientes tratados conDOBUPAL Retard durante 6 semanas o más, la dosis debe reducirse gradualmente durante un período de una semana. 4.3. Contraindicaciones: DOBUPAL Retard (Venlafaxina) está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida alfármaco. No administrar concomitantemente con inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs). 4.4 Advertencias y precauciones especiales de empleo: Inhibidores de la monoaminoxidasa. En casos en los que el tratamiento con venlafaxinase ha iniciado poco después de la suspensión de un IMAO o cuando se ha iniciado un IMAO poco después de la suspensión de la venlafaxina se han comunicado reacciones adversas, algunas de ellas graves. Las reacciones han comprendido: temblor,mioclonia, diaforesis, náuseas, vómitos, sofocos, mareo, hipertermia con características que semejaban un síndrome neuroléptico maligno, convulsiones y muerte. En el tratamiento concomitante con un inhibidor selectivo de la recaptación deserotonina (ISRS)/IMAO se han comunicado: hipertermia, rigidez, mioclonia, inestabilidad de sistema nervioso autónomo con posibilidad de fluctuaciones rápidas de signos vitales, alteración del estado mental, incluyendo agitación extrema queprogresa a delirio y coma, y características que semejaban un síndrome neuroléptico maligno. En el empleo concomitante con un antidepresivo tricíclico/IMAO se han comunicado hipertermia severa y convulsiones, en ocasiones de desenlace fatal.Dadas estas reacciones, así como las interacciones graves y en ocasiones de desenlace fatal, que se han comunicado en la administración concomitante o inmediatamente consecutiva de un IMAO y de otros antidepresivos con propiedadesfarmacológicas similares a las de la venlafaxina, no debe administrarse DOBUPAL Retard en combinación con un IMAO o antes de trascurridos como mínimo 14 días de la suspensión del IMAO. Se recomienda un período mínimo de 7 días entre lasuspensión del tratamiento con DOBUPAL Retard y el inicio del tratamiento con un IMAO. La recomendación anterior con relación al tiempo específico entre la discontinuación del tratamiento con un IMAO y el inicio de la terapia con DOBUPALestán basadas en consideraciones con IMAOs irreversibles. El tiempo requerido entre la discontinuación de un IMAO reversible, moclobemida, y el inicio de la terapia con DOBUPAL puede ser menos de 14 días. Sin embargo, dado el riesgo dereacciones adversas descritas antes para los IMAOs, debe asegurarse un período de descanso cuando se cambia a un paciente de moclobemida a DOBUPAL. En la consideración de un adecuado período de descanso deben tenerse en cuenta laspropiedades farmacológicas de la moclobemida y la evaluación clínica del paciente individual. Erupciones y posibles reacciones alérgicas: En todos los ensayos clínicos efectuados con venlafaxina durante la pre-comercialización, un 3% de los pacientestratados con venlafaxina sufrieron erupciones cutáneas. Debe advertirse a los pacientes que comuniquen a su médico si se les presenta una erupción, urticaria o fenómenos alérgicos relacionados. Uso en insuficiencia renal o hepática: En los pacientescon insuficiencia renal o con cirrosis hepática moderada o grave, disminuyeron el aclaramiento de venlafaxina y de su metabolito activo, prolongando en consecuencia las vidas medias de eliminación de estas sustancias. En estos casos puede sernecesaria la administración de una dosis menor. DOBUPAL Retard, al igual que todos los antidepresivos, debe utilizarse con precaución en tales pacientes. En raras ocasiones, se han comunicado casos de hiponatremia en el tratamiento conantidepresivos, incluidos los ISRS, por lo común en sujetos de edad avanzada y en pacientes en tratamiento con diuréticos o con depleción de volumen por otra causa. Con venlafaxina se han comunicado raros casos de hiponatremia, por lo comúnen pacientes de edad avanzada, que se han resuelto tras la suspensión del tratamiento. Epilepsia: En todos los ensayos con venlafaxina en la depresión llevados a cabo en la pre-comercialización, se comunicaron convulsiones en el 0,2% de todoslos pacientes tratados con este fármaco. No se produjeron convulsiones en los pacientes tratados con DOBUPAL Retard. Todos los pacientes con desarrollo de convulsiones se recuperaron posteriormente. DOBUPAL Retard, al igual que todos losantidepresivos, deberá administrarse con precaución en los pacientes con historia de crisis convulsivas. La administración de DOBUPAL Retard deberá suspenderse en todo paciente que desarrolle convulsiones. Adicción: Los estudios clínicos no hanmostrado signos de adicción al medicamento, desarrollo de tolerancia o incremento de la dosis en función del tiempo de tratamiento. Sin embargo, los médicos deben evaluar en sus pacientes los antecedentes de abuso de medicamentos y, controlarsi presentan signos de empleo erróneo o abuso de DOBUPAL Retard; por ejemplo: desarrollo de tolerancia, incremento escalonado de la dosis o comportamiento de adicción al medicamento. Suicidio: En todos los pacientes deprimidos debeconsiderarse el riesgo de suicidio. Las prescripciones de DOBUPAL Retard deben hacerse por la mínima cantidad de cápsulas compatible con el tratamiento adecuado del paciente, para reducir la posibilidad de una sobredosificación. 4.5.Interaccionescon otros medicamentos y otras formas de interacción: Inhibidores de la monoaminoxidasa: El uso concomitante con inhibidores de la MAO esta contraindicado. Ver "Advertencias y precauciones especiales de empleo". Fármacos activossobre el S.N.C. No se ha valorado sistemáticamente el riesgo del empleo de la venlafaxina en combinación con otros fármacos activos sobre el SNC, excepto en los casos de litio, imipramina y diazepam. Por consiguiente, se recomienda adoptarprecauciones en caso de administración concomitante de DOBUPAL Retard con este tipo de fármacos. Cuando venlafaxina y diazepam o venlafaxina y litio se administraron conjuntamente a voluntarios sanos, no se observaron alteraciones de losperfiles farmacocinéticos de venlafaxina y de O-desmetilvenlafaxina (ODV). La venlafaxina no modificó la farmacocinética del diazepam ni la del litio, ni alteró los efectos psicomotores y psicométricos inducidos por el diazepam. La venlafaxina nomodificó la 2-hidroxilación, mediada por el sistema CYP2D6, de la imipramina o de su metabolito activo, desimipramina, lo que indica que la venlafaxina no inhibe la isoenzima CYP2D6. Sin embargo, la coadministración de la venlafaxina redujoel aclaramiento renal de la 2-hidroxidesimipramina. La imipramina inhibió parcialmente la formación, mediada por la isoenzima CYP2D6, de la ODV. Sin embargo, la concentración total de compuestos activos (venlafaxina más ODV) no se vioafectada por la administración concomitante de imipramina, y no se precisó ajuste de dosis. HaloperidolVenlafaxina administrada en condiciones establecidas sin cambio (75 mg dos veces al día) a 24 sujetos sanos disminuyó el aclaramiento de ladosis oral total (Cl/F) de una dosis única de 2 mg de haloperidol al 42%, lo que dio como resultado un incremento del 70% en el área bajo la curva de haloperidol. Además la Cmax de haloperidol aumentó un 88% cuando se coadministró convenlafaxina, pero el tiempo de vida media de eliminación de haloperidol (t1/2) no cambió. Se desconoce el mecanismo que pueda explicar este hallazgo. Cimetidina: La cimetidina inhibió el metabolismo de primer paso de la venlafaxina, pero noejerció efectos manifiestos sobre la formación o eliminación de ODV, que se presenta en cantidades mucho mayores en la circulación sistémica. Por tanto, no parece necesario el ajuste de dosis en la co-administración de DOBUPAL Retard concimetidina. La interacción podría ser más acusada en pacientes de edad avanzada o con disfunción hepática, por lo que en estos pacientes está indicada la monitorización clínica en el caso de administración de DOBUPAL Retard con cimetidina.Etanol: En la administración conjunta de DOBUPAL y etanol (0,5 g/kg, una vez al día) a voluntarios sanos no se alteraron los perfiles farmacocinéticos de venlafaxina, ODV y etanol. La administración de DOBUPAL en régimen estable no potenciólos efectos psicomotores y psicométricos inducidos por el etanol en estos mismos sujetos cuando no recibieron venlafaxina. Fármacos que inhiben la isoenzima CYP2D6: Los estudios in vitro e in vivo indican que la venlafaxina es metabolizada a sumetabolito activo, ODV, por la CYP2D6, la isoenzima que es responsable del polimorfismo genético observado en el metabolismo de numerosos antidepresivos. Por tanto, existe la posibilidad de una interacción medicamentosa entre DOBUPALRetard y los fármacos que inhiban el metabolismo de la CYP2D6. Las interacciones medicamentosas que reduzcan el metabolismo de la venlafaxina a ODV (ver, más arriba, los comentarios sobre la imipramina ) pueden aumentar las concentracionesplasmáticas de venlafaxina y reducir las de su metabolito activo. Sin embargo, el perfil farmacocinético de la venlafaxina en los sujetos en tratamiento concomitante con un inhibidor de la isoenzima CYP2D6 no diferiría de manera sustancial delperfil farmacocinético en los sujetos que sean malos metabolizadores por la CYP2D6 (ver Metabolismo), por lo que no se precisa ajuste de dosis. Fármacos metabolizados por las isoenzimas del citocromo P450 CYP2D6: Los estudios in vitro indicanque la venlafaxina es un inhibidor relativamente débil de CYP2D6. Este hallazgo ha sido confirmado en un estudio clínico de interacción de fármacos comparando el efecto de la venlafaxina al de la fluoxetina en el metabolismo mediado por elCTP2D6 de dextrometorfano a dextrorfano, y en los estudios de interacción de fármacos en sujetos que reciben venlafaxina e imioramina y venlafaxina y risperidona. CYP1A2 La venlafaxina no inhibe CYP1A2 in vitro. Este hallazgo fue confirmadoen un estudio clínico de interacción de fármacos en el que la venlafaxina no inhibió el metabolismo de la cafeína, un sustrato CYP1A2. CYP2C19: La venlafaxina no inhibe el metabolismo de diazepam que es metabolizado parcialmente por CYP2C19.Dado que las principales vías de eliminación de la venlafaxina se encuentran mediadas por las isoenzimas CYP2D6 Y CYP3A4, no se recomienda el tratamiento concomitante con inhibidores de estas dos potentes isoenzimas. No obstante, no sehan estudiado las interacciones derivadas de la administración concomitante de inhibidores de ambas vías metabólicas (CYP2D6 y CYP3A4) y venlafaxina. Otras interacciones: La venlafaxina y la ODV se fijan a las proteínas plasmáticas en un 27% yun 30%, respectivamente. Por tanto, no se prevén interacciones medicamentosas por su fijación a las proteínas. La evaluación retrospectiva de los pacientes tratados simultáneamente con DOBUPAL y antihipertensivos o hipoglucemiantes en losensayos clínicos, no aportó pruebas indicativas de incompatibilidad entre la venlafaxina y los antihipertensivos o hipoglucemiantes. Otros antidepresivos: No se dispone de estudios clínicos en los que se evalúen las ventajas del uso combinado deDOBUPAL Retard con otro antidepresivo. Terapia electroconvulsivante (TEC): No se han evaluado los beneficios derivados de la combinación de terapia electroconvulsivante y DOBUPAL Retard. Informes post-comercialización: Se ha informado deniveles elevados de clozapina que fueron asociados temporalmente con efectos adversos que incluyen ataques epilépticos, después de la adición de venlafaxina. Se ha informado de incrementos del tiempo de protrombina, del tiempo de tromboplastinaparcial o INR cuando la venlafaxina fue administrada a pacientes que estaban recibiendo una terapia con warfarina. 4.6.Embarazo y lactancia: Uso durante el embarazo: En un estudio de teratologíaen ratas, se administró venlafaxina por vía oral a dosis de hasta 80 mg/kg/día (aproximadamente 11 veces la dosis máxima recomendada para el hombre). Con la dosis de 80 mg/kg/día se observó unafetotoxicidad caracterizada por un retraso del crecimiento, que podría deberse a la toxicidad materna causada por esta dosificación. Ninguna de las dosis administradas afectó a la supervivencia y aldesarrollo morfológico de los fetos. En otro estudio de teratología en conejos, se administraron dosis de venlafaxina de hasta 90 mg/kg/día (aproximadamente 12 veces la dosis máxima recomendadapara el hombre). Con la dosis de 90 mg/kg/día apareció una fetotoxicidad caracterizada por un ligero incremento de la resorción y de la pérdida fetal; estos efectos podrían correlacionarse con la toxicidadmaterna. En ninguna especie, sea cual fuere la dosificación, pudieron observarse efectos teratogénicos relacionados con la venlafaxina. No se ha establecido la seguridad de empleo de la venlafaxina enel embarazo humano. No se dispone de estudios en mujeres embarazadas. Uso durante la lactancia: Se desconoce si la venlafaxina o sus metabolitos son excretados por la leche humana. No obstante,en los estudios preclínicos se comprobó que la venlafaxina y la ODV pasan a la leche materna. DOBUPAL Retard no deberá administrarse durante el embarazo o durante la lactancia, a menosque el beneficio potencial supere al posible riesgo. Deberá instruirse a las pacientes para que notifiquen a su médico si se encuentran embarazadas o si tienen intención de quedarse embarazadas duranteel tratamiento. 4.7. Efectos sobre la capacidad para conducir vehículos y utilizar maquinaria: Aunque se ha comprobado en voluntarios sanos que la venlafaxina no afecta la actividad psicomotora,cognoscitiva o el comportamiento complejo, los fármacos psicoactivos pueden deteriorar la facultad de juzgar, pensar o las habilidades motoras, por lo que los pacientes deben ser advertidos acercade manejar maquinaria peligrosa, incluyendo automóviles, hasta que se encuentren razonablemente seguros de que el tratamiento no les está afectando negativamente en este sentido. 4.8. ReaccionesAdversas: En los estudios controlados con placebo, las reacciones adversas más frecuentes asociadas al empleo de DOBUPAL o de DOBUPAL Retard y no observadas con incidencia equivalente entrelos pacientes correspondientes tratados con placebo, fueron: afectación de sistema nervioso, incluyendo mareo, sequedad de boca, insomnio, nerviosismo, temblor y somnolencia; afectación gastrointestinal,incluyendo anorexia, estreñimiento, náuseas y vómitos; y eyaculación/orgasmo anormales, sudoración, visión borrosa y astenia. La presentación de muchas de las reacciones adversas comunes se encontrórelacionada con la dosis. Por lo general, las reacciones adversas disminuyeron en intensidad y frecuencia con la prosecución del tratamiento. En un total de 3.721 pacientes expuestos a la venlafaxina durantetodos los ensayos clínicos efectuados en la pre-comercialización, se comunicaron las reacciones adversas que se señalan a continuación. Se han incluido todas las reacciones comunicadas, salvo aquellas enlas que la relación con el fármaco era remota. Además, si el término COSTART de una reacción determinada era tan general que no aportaba información, se sustituyó por un término másinformativo. Aunque las reacciones comunicadas se produjeron durante el tratamiento con venlafaxina, no fueron necesariamente debidas a ella. Las reacciones se han clasificado por categorías de sistemaorgánico y se presentan: *las reacciones adversas frecuentes que se definen como las producidas en una o más ocasiones en como mínimo 1/100 pacientes.*las reacciones producidas con una tasa del3% o más se señalan con (1).Generales - dolor abdominal(1), lesión accidental(1), astenia(1), dolor lumbar(1), dolor torácico, escalofríos, fiebre, síndrome gripal(1), cefalea(1), infección(1), dolor de cuello, dolor(1). Sistema cardiovascular - hipertensión(1), migraña, palpitaciones, hipotensión postural, taquicardia, vasodilatación(1). Sistema digestivo - anorexia(1), estreñimiento(1), diarrea(1), dispepsia(1), eructación, flatulencia, aumento del apetito, náuseas(1), vómitos(1). Sangre y sistema linfático- equimosis. Metabólicos y nutricionales - aumento de peso, pérdida de peso. Sistema musculoesquelético - artralgias, mialgias. Sistema nervioso - sueños anormales(1), agitación(1), amnesia, ansiedad(1), confusión, despersonalización, depresión(1),mareo(1), sequedad de boca(1), labilidad emocional, hipertonía(1), hipoestesia, insomnio(1), disminución de la líbido, nerviosismo(1), parestesias(1), trastorno del sueño, somnolencia(1), pensamiento anormal, temblor(1), polaquiuria, retenciónurinaria, vértigo. Sistema respiratorio - bronquitis, aumento de tos, disnea, faringitis(1), rinitis(1), sinusitis(1), bostezos. Piel y anexos - prurito, erupción cutánea(1) , sudoración (1). Órganos sensoriales - visión anormal, anomalía de la acomodación(1),dolor auricular, midriasis, perversión del gusto, tinnitus. Sistema urogenital - eyaculación anormal-hombre(1), anorgasmia-hombre, anorgasmia-mujer, dismenorrea(1), impotencia(1), trastorno menstrual, metrorragia, prostatitis, infección deltracto urinario, afectación de la micción, vaginitis. Informes post-comercializaciónDesde la introducción en el mercado de DOBUPAL comprimidos orales, se han recibido informes voluntarios de otros efectos adversos asociados temporalmente aluso de los mismos y que pueden no tener relación causal con el uso de DOBUPAL comprimidos orales, incluyéndose entre ellos los siguientes: agranulocitosis, anafilaxis, anemia plástica, catatonía, anomalías congénitas, incremento de la fosfoquinasacretona, tromboflebitis de venas profundas, delirium, anomalías EKG (tales como fibrilación atrial, bigeminismo, taquicardia supraventricular, taquicardia ventricular), necrosis epidérmica / síndrome de Stevens-Johnson, síntomas extrapiramidales(incluyendo disquinesia tardía), efectos hepáticos (incluyendo elevación de la gamma glutamil transpeptidasa (CGT), necrosis o insuficiencia hepática e hígado graso), movimientos involuntarios, incremento de la deshidrogenasa láctica (LDH),efectos como los del síndrome maligno neuroléptico, pancreatitis, pánico, aumento de la prolactina, insuficiencia renal, síndrome de serotonina y sensaciones eléctricas de choque (en algunos casos, después de la discontinuación de DOBUPAL oreducción de la dosis). Durante todos los ensayos clínicos en la pre-comercialización, el tratamiento con venlafaxina se asoció en algunos pacientes a una elevación de la presión arterial: incrementos medios de la presión arterial diastólica en supinode aproximadamente 1 mm Hg, frente a unas disminuciones de aproximadamente 1 mm Hg en los pacientes tratados con placebo. De los pacientes tratados con venlafaxina en todos los estudios de pre-comercialización, se consideró que el 2,2%presentaron unos aumentos de la presión arterial clínicamente significativos, frente a un 0,4% de los pacientes tratados con placebo. En los estudios con DOBUPAL, estos incrementos de la presión arterial estuvieron relacionados con la dosis. Engeneral, los pacientes tratados con dosis 200 mg/día mostraron incrementos menores, mientras que, en un estudio de dosis seriadas a corto plazo, la dosis máxima (300-375 mg/día) produjo incrementos medios de las presiones arteriales en decúbitosupino y diastólica de aproximadamente 4 mm Hg en la semana 4, y de 7 mm Hg, en la semana 6. La presencia de hipertensión tratada o la elevación de la presión arterial en situación basal, no pareció predisponer a los pacientes a incrementosadicionales de la presión arterial durante el tratamiento con venlafaxina. En pacientes tratados con dosis superiores a 200 mg/día pueden ser recomendables controles periódicos de la presión arterial. DOBUPAL Retard no se ha evaluado ni utilizadoen una cantidad apreciable de pacientes con antecedentes de infarto de miocardio reciente o de cardiopatía inestable. Estos pacientes fueron excluidos sistemáticamente de todos los estudios clínicos durante los ensayos efectuados con el producto.En un 1% de los pacientes tratados con venlafaxina en todos los ensayos de pre-comercialización se observaron anomalías electrocardiográficas clínicamente significativas, frente a un 0,2% en los pacientes tratados con placebo. En ninguno de losgrupos se observaron anomalías clínicamente significativas de los intervalos PR, QRS o QTc. Durante el tratamiento con venlafaxina, la frecuencia cardíaca media se incrementó aproximadamente en 4 latidos/minuto. Durante todos los ensayos depre-comercialización, se observó un aumento o pérdida de peso clínicamente significativo en menos del 1% de los pacientes tratados con venlafaxina. Mientras no hayan sido evaluados sistemáticamente en ensayos clínicos controlados los efectosde la discontinuación de DOBUPAL Retard, un análisis retrospectivo de los nuevos eventos que se producen durante la reducción de la dosis o tras la suspensión de DOBUPAL Retard reveló que los eventos con una incidencia de como mínimo el 3% con DOBUPAL Retard y de como mínimo el doble de la incidencia observada con el placebo eran los siguientes: mareo, sequedad de boca, insomnio, náuseas, nerviosismo y sudoración. Además, un análisis retrospectivo de los nuevos eventosque se producen durante la reducción de la dosis o tras la suspensión de DOBUPAL Retard reveló los 6 eventos siguientes que se produjeron con una incidencia de al menos el 5 % y para los que la incidencia de DOBUPAL fue de al menos 2 vecesla incidencia del placebo: fatiga, dolor de cabeza, náuseas, mareos, perturbaciones del sueño y nerviosismo. También se registró un episodio de hipomaníaco y de diarrea. La experiencia post-comercialización, informó de los siguientes síntomastras la discontinuación, reducción de dosis o disminución de venlafaxina a diferentes niveles de dosis incluyendo también confusión, parestesias, vértigo y vómitos. Como es sabido, con la suspensión del tratamiento con antidepresivos puedenaparecer efectos debido a la privación, por lo que se recomienda reducir gradualmente la dosis de DOBUPAL Retard y controlar al paciente. El período requerido para la discontinuación puede depender de la dosis, duración de la terapia y elpaciente. (Véase Posología y método de administración) 4.9. Sobredosificación: En los estudios de toxicología animal, los valores de la Dosis Letal 50 (DL50) de la venlafaxina por vía oral fueron equivalentes a 45-90 veces la dosis máximarecomendada en el hombre. Entre los pacientes tratados con DOBUPAL Retard en los estudios de pre-comercialización, se produjeron dos comunicaciones de sobredosificación aguda del producto, solo o en combinación con otros fármacos. Unpaciente ingirió una combinación de 6 g de DOBUPAL Retard y 2,5 mg de lorazepam; el paciente fue hospitalizado, recibió tratamiento sintomático y se recuperó sin efectos indeseados. El otro paciente tomó 2,85 g de DOBUPAL Retard; estepaciente aquejó parestesias en los cuatro miembros, pero se recuperó sin secuelas. En el marco de los ensayos clínicos en la pre-comercialización, se dispuso de 14 informes de sobredosificación aguda de DOBUPAL, solo o en combinación con otrosfármacos y/o alcohol. La mayoría de los informes se referían a la ingestión de una dosis total de DOBUPAL que no era más que varias veces superior a la dosis terapéutica habitual. En los 3 pacientes que habían ingerido las dosis más altas, se estimóque habían tomado, aproximadamente, 6,75 g, 2,75 g y 2,5 g. Todos los pacientes se recuperaron sin secuelas. La mayoría de los pacientes no manifestaron síntomas. En el resto de los pacientes, el síntoma más frecuente fue la somnolencia. En elpaciente que tomó 2,75 g de DOBUPAL se observaron dos convulsiones generalizadas y una prolongación del QTc a 500 mseg, frente a 405 mseg en situación basal. El paciente entró en coma, requiriendo maniobras de resucitación. En los otros 2pacientes se observó una taquicardia sinusal de grado leve. En la experiencia post-comercialización, en caso de sobredosis de DOBUPAL, solo o en combinación con otros fármacos y/o alcohol, se han observado alteraciones electrocardiográficas(prolongación del intervalo QT, bloqueo de rama, prolongación del QRS), taquicardia sinusal y ventricular, bradicardia, hipotensión, alteración del nivel de consciencia (oscilando desde la somnolencia al coma) y convulsiones. Estos eventos fueronraros y, por lo común, se resolvieron espontáneamente. En la experiencia post-comercialización, se ha informado de la muerte de pacientes que habían tomado sobredosis de DOBUPAL, fundamentalmente cuando se tomó en combinación conalcohol y/o otros fármacos. Tratamiento de la sobredosificación: Debe asegurarse una permeabilidad suficiente de las vías respiratorias, oxigenación y ventilación. Se recomienda la monitorización del ritmo cardíaco y de los signos vitales, y eluso de medidas de soporte general y sintomáticas. Debería considerarse la conveniencia de administrar carbón activado, provocar el vómito o proceder a lavado gástrico. No se conocen antídotos específicos para venlafaxina. La venlafaxina yla ODV no se consideran dializables, puesto que el aclaramiento por hemodiálisis de ambas sustancias es bajo. 5. DATOS FARMACÉUTICOS: 5.1 Relación de excipientes: Celulosa microcristalinaEtil celulosaHidroxipropil metilcelulosa 5.2.Incompatibilidades: No aplicable. 5.3. Período de validez: Dos años. 5.4. Precauciones especiales de conservación: Almacenar a temperatura ambiente, en lugar seco. 5.5. Naturaleza y contenido del recipiente: Las cápsulas vanenvasadas en blisters. El contenido de los envases es: DOBUPAL Retard 75 mg Cápsulas: Blisters de 30 cápsulasDOBUPAL Retard 150 mg Cápsulas: Blisters de 30 cápsulas 5.6. Instrucciones de uso/manipulación: Las cápsulas de DOBUPALRetard deben ingerirse durante las comidas con un poco de líquido. 5.7. Nombre o razón social y domicilio permanente o sede social del titular de la autorización de comercialización: ALMIRALL PRODESFARMA, S.A. GeneralMitre, 151 08022 - BARCELONA. 5.8. Números de autorización de comercialización: DOBUPAL Retard 75 mg Cápsulas: 62.420. DOBUPAL Retard 150 mg Cápsulas: 62.421. 6. Presentación y PVP: DOBUPAL Retard 75 mg 30 Cápsulas: 41,37€ PVP.IVA4%. DOBUPAL Retard 150 mg 30 Cápsulas: 68,10 € PVP.IVA4%. Con receta médica. Financiado por el Sistema Nacional de Salud con aportación reducida. Fecha de elaboración: Febrero 2003.

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DOBUPAL RETARD, EL ANTIDEPRESIVO QUE LE DA TRANQUILIDADIDEAL EN PACIENTES

POLIMEDICADOS, DEBILITADOSY ANCIANOS 1,2

ÓPTIMA TOLERABILIDAD3

Perfil de efectos adversos similar a los ISRS.4

Dobupal Retard no tiene efectos anticolinérgicos, ni antihistamínicos,ni bloquea los receptores α-adrenérgicos.5

Mejor tolerabilidad gástrica que la Paroxetinay similar a la Fluoxetina.4,1

Mínimo riesgo de interacción farmacológicapor desplazamiento proteico.3,5

Los fármacos con una alta fijación a las proteínas plasmáticas desplazan a losfármacos unidos a ellas, pudiendo incrementar sus efectos farmacológicos.3,7

MENOR RIESGO DE INTERACCIONESMEDICAMENTOSAS QUE LOS ISRS2

Mínima inhibición del Citocromo P-450.3,5,6

El Citocromo P-450 está implicado en el metabolismo de la gran mayoría de fármacos.3Al inhibirlo, puede incrementarse la actividad farmacológica de los medicamentos.7

DOBUPALR E TA R D

V E N L A F A X I N A

LA REMISIÓN ES LA SALIDA

Inferior a Fluoxetinay Paroxetina3

71%

FIJACIÓN PROTEICA

EN DEPRESIÓN, LA RESPUESTA TERAPÉUTICANO BASTA, EL OBJETIVO ES LA REMISIÓN4,8,9

Respuesta Terapéutica: disminución ≥ 50%en la puntuación de la HAM-D.

Síntomas residuales8

Mayor probabilidad de recaídas / cronificación8,9

Remisión: HAM-D ≤ 7.

El paciente está libre de síntomas8

Recupera su calidad de vida4

Menor probabilidad de recaídas / cronificación8,9

PORCENTAJE DE REMISIÓN DE LA DEPRESIÓNSIGNIFICATIVAMENTE MAYOR QUE LOS ISRS4,10,11,12

% d

e pa

cien

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Mehtonen et al, 2000. Estudiodoble ciego, en pacientesambulatorios con depresión(puntuación mínimaHAM-D21= 18) en el que se valoróla tasa de pacientes en remisióncompleta de la depresión conVenlafaxina (75 mg- 150 mg;n=75) y Sertralina (50 mg – 100mg; n= 72). Remisión total: HAM-D<10, p<0,05.12Datos a la semana 8 de tratamiento

Rudolph et al, 1999.Estudio doble ciego, placebocontrolado, en pacientesambulatorios con depresión(puntuación mínima HAM-D= 20) en el que se valoró la tasade pacientes en remisióncompleta de la depresión conVenlafaxina retard (75 mg–225mg; n=95) y Fluoxetina (20 mg -60 mg; n= 103). Remisión:HAM-D<7, p<0,05.11Datos a la semana 8 de tratamiento

Ballús et al, 2000. Estudio dobleciego randomizado en pacientesambulatorios con depresión leve-moderada (puntuación mínimaHAM-D21=17) en el que se valoróla tasa de pacientes en remisióncompleta (HAM-D21≤8) de ladepresión con Venlafaxina (75-150 mg; N=41) y Paroxetina (20-40 mg; N=43), p<0,01.10Datos a la semana 12 de tratamiento

DOBUPAL RETARD, EL ANTIDEPRESIVO PARA VOLVERA VIVIR PLENAMENTE

INDICADO EN ANSIEDADGENERALIZADA16

DO

BU 2

049

DOBUPAL RETARD, EL TRATAMIENTO DE PRIMERALÍNEA DE LA DEPRESIÓN

1 toma

al

día

COMODIDADPOSOLÓGICA

Ideal en pacientes polimedicados, debilitados y ancianos.1,2

Menor riesgo de interacciones medicamentosas que los ISRS.2,3,5,6,7

Óptima tolerabilidad.1,3,4,5,

Más pacientes vuelven a estar bien (Remisión) que con los ISRS.4,10,11,12

Eficaz en depresión con ansiedad.13,14

Doble mecanismo de acción: inhibición de la recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN).8,15