La salud mental en el siglo XXI

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Resumen

El objetivo que persigue este artículo esdescribir, mostrar y valorar críticamente la cues-tión de la salud mental en los albores del sigloXXI. Surge este trabajo como una breve y obli-gada reflexión tras treinta años de experienciadedicado a la Psiquiatría. Nace también graciasa la valiosa contribución de la coautora, sin lacual no hubiera sido posible este trabajo.

En este artículo se afrontan numerosascuestiones de actualidad, aunque no de formasuficientemente articulada y amplia, dado queestas reflexiones cuentan con una insalvablelimitación: su carácter sintético. Para ser mássistemático y completo habríamos debido escri-bir un trabajo mucho más extenso, pero en talcaso habría asumido unas características ente-ramente distintas. Por dicho motivo, remitimosal lector, con objeto de dar más hondura a suavidez noética, a lecturas bibliográficas poste-riores y a fuentes originarias.

Abstract

This words intends to reflect on the currentsituation of mental health in the beginning of the

21st century. For obvious reasons, this is just an

overview and other sources should be consul-ted if desired.

Palabras clave

Psiquiatría biológica. Terapia cognitiva. Psi-

cología social.

Key words

Biological psychiatry. Cognitive therapy.

Social psychology.

Introducción

Durante las dos últimas décadas del siglo

XX la psiquiatría y la psicología se han consoli-dado, sin lugar a dudas, como especialidades

clínicas, pero, en nuestra opinión, más comopráctica que en lo que hace referencia a sus

fundamentos teóricos. La elaboración de unaepistemología psicopatológica que sirva desoporte a la hora de comprender de forma bio-

psico-social los trastorno del comportamientohumano sigue siendo un problema histórico sin

La salud mental en el siglo XXIMental health in the 21st century

NORTE DE SALUD MENTAL nº 18 • 2003 • PAG 9–18ORIGINALES Y REVISIÓN

Fabricio de Potestad MenéndezJefe de Servicio de Psiquiatría. Director del Sector I-A de Salud Mental.

Servicio Navarro de Salud.

Ana Isabel Zuazu CastellanoPsicóloga Clínica. Centro de Salud Mental de Estella.

Servicio Navarro de Salud.

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NORTE DE SALUD MENTAL nº 18 • 2003

resolver. Tan sólo disponemos de una semiolo-gía, un catálogo de síntomas, sólo útil para eldiagnóstico clínico y para el entendimientoentre profesionales. Ni siquiera está delimitadocon suficiente rigor y claridad el objeto episté-mico de la psicopatología, aunque parece exis-tir un amplio consenso en que nuestra discipli-na clínica se ocupa de la conducta alterada.

La discusión, aún no resuelta del todo, acer-ca del ámbito científico de la psiquiatría y la psi-cología clínica ha dado lugar a numerosos para-digmas y tendencias escolásticas que hanespeculado a lo largo del siglo pasado sobre lanaturaleza de los trastornos mentales y de suposible clasificación. No cabe duda que estadispersión ha dificultado la comunicación yentendimiento entre profesionales. De aquí laaparición de clasificaciones intencionadamenteateóricas, esto es, sin ninguna fundamentaciónpsicopatológica. Estos listados de trastornosmentales están basados, guste o no, en unasemiología clínica reducida y de carácter des-criptivo, sustentada en simples criterios estadís-ticos, es decir, no son otra cosa que agrupacio-nes sintomáticas delimitadas por consensomediante criterios de inclusión y exclusión.

Nadie puede ni debe negar las bondades deestos manuales diagnósticos, pues nos permi-ten lograr una buena comunicación entre clíni-cos, incrementar la fiabilidad diagnóstica y, portanto, prescribir la terapéutica apropiada, esta-blecer factores pronósticos y posibilitar la inves-tigación. Sin embargo, tampoco podemos sosla-yar que el diagnóstico continúa basándose en laobservación de la conducta del paciente, a laque reputamos de anómala y la incluimos enentidades supuestamente naturales, pero queno dejan de ser meras convenciones entre pro-fesionales.

Sería deseable que se detectara una corres-pondencia entre estas entidades clínicas conve-nidas y los procesos neurobiológicos y neurofi-siológicos que determinan los comportamientosanómalos, pero aún en ese caso, es discutible,

desde la perspectiva epistemológica, quepueda llegar a explicarse la conducta enfermaen términos exclusivamente neurobiológicos,pues tal reducción es, por principio, imposible.Si despreciamos el ámbito de lo subjetivo y lainfluencia de lo social nunca lograremos com-prender plenamente el enfermar psíquico. No esposible una descripción ateórica de los fenóme-nos psicopatológicos realizada a partir de lapura observación, pues estos fenómenos sedan junto con determinadas vivencias subjeti-vas cargadas de significados e intenciones, queno pueden ser comprendidos sin aprehender laconducta y la vivencia como una unidad inse-parable, que necesita ser interpretada desdelos postulados de una construcción teórica.

Del corpus hipocrático al CIE 10

En opinión de los escritores del corpus hipo-crático, la clínica se une a un saber teóricosobre el ser humano y el mundo en el que vive;más aún, consideran que no es posible sabermedicina sin saber qué es el hombre.

Los diálogos didácticos de Platón, en losque nunca desligó la parte del todo, fueron reto-mados a lo largo de la historia de la psiquiatríapor numerosos y relevantes autores que pre-tendieron constituir los fundamentos teóricos dela práctica psicopatológica. Sin embargo, pron-to quedaron atrás la perspicacia y categoriza-ción clínica de Pinel, Esquirol, Griessinger oKretschmer.

El discurso psiquiátrico se aleja cada vezmás de una actividad clínica que eleve susreflexiones a cuerpo teórico psicopatológico.Tanto es así que avanzado el año 2003, losgrandes clásicos de la Psiquiatría reposan con-finados en los anaqueles de las bibliotecas devetustos hospitales psiquiátricos, en fotocopiasmimadas como tesoros por algunos clínicos til-dados de trasnochados y, en algunos casos,revitalizados en reediciones que enaltecen asus promotores y editores.

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LA SALUD MENTAL EN EL SIGLO XXI / MENTAL HEALTH IN THE 21S T CENTURY

No debemos olvidar que los clásicos comoKraepelin, Bleuler, Lasègue, Jaspers, Kahl-baum, Séglas, Clérambault, Bellak o Ey, fueronespecialmente minuciosos en sus análisis delos fenómenos, en la articulación y vinculaciónde grupos de fenómenos entre sí y en la discri-minación brillante y sutil de unas agrupacionesfenoménicas respecto de otras. También ennuestro país la psiquiatría adquirió una impor-tancia relevante, y ello se debió al impulso quedeterminados profesionales produjeron en sudesarrollo. Esto es precisamente lo que aconte-ció en España durante los últimos dos terciosdel siglo pasado. Si se quiere citar algunosnombres que personifiquen este impulso, seríanlos de Carlos Castilla del Pino, Luis Martín San-tos, Juan José López Ibor, Juan Antonio VallejoNágera y Federico Soto Yarritu.

En las dos últimas décadas del siglo pasa-do, inventarios premeditadamente ateóricos delos trastornos mentales pretenden constituirsecomo la categorización epistemológica de lapráctica psiquiátrica. Más allá de su funciónindiscutible de homologación terminológica y deunificación de la jerga técnica de cuya necesi-dad nadie duda, estos listines, manuales, bre-viarios, propedéutica o saber clasificatorio, endefinitiva, que supuestamente delimita con pre-cisión inequívoca unas entidades psicopatológi-cas que se describen como agrupaciones natu-rales de síntomas, cuando en realidad sonmeras convenciones semiológicas, escinden elsaber psiquiátrico entre la práctica y la teoría,dejando a la clínica huérfana, sin categoríaspsicopatológicas que soporten su quehacer.Además, en muchos casos, el diagnostico efec-tuado mediante estos manuales no tiene valorañadido, es decir, es pura tautología. Si diag-nosticamos de trastorno obsesivo a un pacienteque nos refiere tener ideas obsesivas recurren-tes, no añadimos nada que el enfermo no supie-ra con anterioridad. En cambio, si diagnostica-mos de neumonía a un paciente afecto de dolortorácico en el costado, tos seca con esputosherrumbrosos, disnea y fiebre, el diagnósticotiene un claro valor añadido a lo manifestadopor el paciente, pues indica algo tan concreto

como un proceso inflamatorio de los alvéolos eintersticios pulmonares.

Aunque intuimos que los textos tipo DSM-IIIo CIE-10 poco nos aportan acerca de lo que deverdad es la esquizofrenia o los trastornos afec-tivos, nuestra práctica clínica parece subyugadapor el contenido concreto y práctico de estosmanuales. El riesgo que entraña esta actitudestriba en que las nuevas generaciones de clí-nicos podrían perder el interés por la investiga-ción de la estructura íntima de los cuadros psi-quiátricos. Lo cierto es que actualmente psi-quiatras y psicólogos se interesan escasamen-te por el estudio de la evolución de conceptoscomo neurosis, esquizofrenia o psicosis manía-co depresiva, y consideran esta materia comosuperflua y alejada de la realidad clínica.

No cabe duda de que hemos optado por elcamino más corto para acceder al conocimien-to, que permite, sin duda, una rápida inserciónen la práctica, pero tampoco nos cabe duda deque este camino es el más pobre desde elpunto de vista intelectual. El peligro de esteexcesivo pragmatismo es que hagamos un ejer-cicio reduccionista de la condición humana,teniendo en cuenta que pensamos que es unaobligación ética y científica el hecho de abordarde una forma integral el fenómeno de la enfer-medad mental.

El afán de pragmatismo que inunda la prác-tica clínica actual nos enfrenta a la posibilidadcierta de creernos que con sólo una serie deítems, productos del consenso entre clínicos, alos que remitir lo observado o referido por lospacientes, estamos en posesión de un genuinosaber psicopatológico. No es posible acceder ala riqueza del contenido de los fenómenos psi-copatológicos sin haber estudiado el desarrollogeneral de las ideas acerca del ser humano, delas cuestiones filosóficas, antropológicas ysociológicas.

El saber psiquiátrico y psicológico no sólodebe estar orientado a la adquisición de

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amplios conocimientos científicos, sino tambiéna poseer los mismos con la suficiente consis-tencia intelectual y dignidad ética.

Pese a todo, el progreso efectuado por lapsiquiatría y la psicología clínica en las últimasdécadas es notable. Quizá el rasgo que mejordefina a la psicopatología actual sea su carác-ter holístico, su aproximación a la totalidad delas cuestiones que suscita el estudio de la con-ducta humana, lo que la diferencia claramentede la dispersión escolástica que caracterizó anuestra disciplina clínica en pasado siglo. Estecarácter holístico alcanza su máxima expresiónen la denominada Salud Mental Comunitaria, lacual, asimismo, se distingue netamente de lapsiquiatría asilar que con exclusividad se dis-pensaba hasta hace unas décadas.

Sin embargo, el elemento sustancial de lapractica clínica de este siglo, que sin lugar adudas ha supuesto un enorme salto cualitativo,es el paso de la práctica clínica basada en laeminencia, la vehemencia o la providencia a lapractica basada en la evidencia científica. Laaplicación de criterios clínicos basados en prue-bas sólidas, provenientes de la investigacióncientífica, ayudarán, sin duda, a utilizar conmayor fiabilidad los tratamientos consideradosmás eficaces y a desaconsejar el uso de aque-llos que se muestran inútiles. Esto va a permitir,por fin, elaborar una cartera de servicios en lacual se podrán jerarquizar por orden de priori-dad los tratamientos que se muestren más efi-caces en cada trastorno mental, en detrimentode aquellos otros de dudosa utilidad. Por último,la práctica clínica basada en la evidencia cientí-fica va a ser un instrumento de indudable valorpara erradicar de una vez por todas la absurdapráctica actual en la que el enfermo, indepen-dientemente de su enfermedad, es tratado deacuerdo con el modelo teórico aprendido poruno u otro profesional.

El psiquiatra y el psicólogo clínico actual dis-ponen de un arsenal terapéutico eficaz, integra-do por tratamientos farmacológicos, psicológi-

cos y rehabilitadores de déficits psicosociales,basados en pruebas científicas, cuyas posibili-dades de aliviar, mejorar o curar son análogas alas de otros especialistas clínicos.

Esta transformación de la práctica psiquiá-trica y psicológica se nutre de tres grupos deciencias, que constituyen a su vez tres nivelesde aproximación al estudio de la conductahumana: ciencias neurobiológicas, ciencias dela conducta y ciencias sociológicas.

El conocimiento neurobiológico

Los procesos biológicos constituyen unacondición sine qua non para que se produzcanlas enfermedades mentales, pero no son sufi-

cientes para su descripción integral y muchomenos para su interpretación.

Las contribuciones de la neurobioquímica,la psicofarmacología, la genética, la informáticay, más recientemente, de los estudios efectua-dos con tomografía por emisión de positrones ytomografía computarizada por emisión de fotónúnico, han determinado un importante avanceen el conocimiento de las bases biológicas de laconducta humana.

La consecuencia más evidente de esteavance es que, tras el auge de los modelos psi-

cológicos del sujeto y de la conducta, que pro-vocaron la irrupción del psicoanálisis y el con-ductismo en la psiquiatría académica, se haproducido el retorno al biologismo que habíacaracterizado a la psiquiatría de finales del sigloXIX y principios del XX, representado entoncespor el axioma de Griessinger: las enfermedadesmentales son enfermedades del cerebro, sóloque ahora, iniciado el nuevo siglo, vuelve nocomo alteraciones anatómicas del encéfalo,sino como disturbios neurobioquímicos y detransmisión cerebral del impulso neuronal.

El descubrimiento de los psicofármacos enla década de los años cincuenta revolucionó el

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tratamiento de las enfermedades mentaleshasta el punto de que la psiquiatría comenzó aequipararse al resto de especialidades médi-cas. Sin lugar a dudas, los psicofármacos repre-sentan un cambio sustancial en el ámbito asis-tencial, pues permiten que muchos pacientes,anteriormente condenados a hospitalizacionesprolongadas, en la actualidad puedan vivir totalo parcialmente integrados en su comunidad.

La mejor respuesta de ciertas formas deansiedad a los antidepresivos que a las benzo-diacepinas, nos han llevado ha replantearnosnosológicamente la verdadera naturaleza deltrastorno de ansiedad. Tampoco va a dejar detener repercusiones nosológicas el hecho deque los antidepresivos sean el fármaco de elec-ción en cuadros clínicos tan aparentementediferentes como la depresión, el trastorno deansiedad, el trastorno obsesivo-compulsivo o laanorexia mental. Este hecho sin duda suscitanumerosos interrogantes.

Tampoco debemos olvidar que la investiga-ción farmacológica y los estudios de neuroima-gen han hecho avanzar los conocimientos acer-ca de la bioquímica de los trastornos mentales:teoría de la hipoactividad dopaminérgica pre-frontal e hiperactividad dopaminérgica del siste-ma límbico, originaria de los síntomas negativosy positivos respectivamente en la esquizofrenia;teoría aminérgica de los trastornos afectivos ola teoría serotoninérgica del trastorno obsesivo.

En lo que hace referencia a la neurobioquí-mica, en los últimos años se ha incrementadoconsiderablemente el conocimiento de los neu-rotransmisores y receptores nerviosos. Se handescubierto receptores específicos para la mor-fina, las benzodiacepinas, la imipramina y otrassustancias psicoactivas. Asimismo se conocenalgunos aspectos de las relaciones entre el sis-tema endocrino y la actividad cerebral, lo queha permitido diseñar marcadores biológicos dedeterminados trastornos mentales como el testde supresión con dexametasona, test de la res-puesta tiroidea a la administración de TSH o el

test de la clonidina, todos ellos involucrados enel diagnóstico de la enfermedad depresiva.

Estos marcadores biológicos permiten a vecesratificar un diagnóstico, evaluar la gravedad deltrastorno e incluso establecer subgrupos depacientes según criterios biológicos.

El espectacular avance de la genéticamolecular ha descubierto posibilidades en lainvestigación de las bases biológicas de laenfermedad mental, insospechadas hace ape-

nas unos años. Los estudios familiares y deadopción pusieron de manifiesto muy pronto laimportancia de los factores genéticos en lamayoría de los trastornos mentales. Sobre este

tipo de estudios se basa la evidencia de que lavulnerabilidad para la enfermedad mental es unriesgo biológicamente determinado y, además,presente en todas las poblaciones. El progreso

efectuado en genética molecular probablemen-te va a posibilitar la localización exacta de losgenes involucrados en esta particular vulnerabi-lidad, origen, en parte al menos, de numerosasenfermedades mentales. Aunque resta mucho

por hacer en esta materia, parece obvio que lasposibilidades futuras de la investigación genéti-ca son innumerables. Así, por ejemplo, la detec-ción de marcadores de vulnerabilidad genética

permitirá seleccionar sujetos con riesgo genéti-co para la esquizofrenia, no afectados clínica-mente, con objeto de desarrollar estrategias deprevención.

Como conclusión de lo expuesto hasta aquíacerca de la investigación neurobiológica, cabeseñalar que los hallazgos obtenidos son todavíapoco concluyentes y, en ocasiones, contradicto-

rios. Los datos obtenidos no son específicos nisiquiera muestran claramente su delimitacióntopográfica cerebral. Todo lo más, aunque sinduda muy esperanzador, muestran que los tras-

tornos mentales se correlacionan con alteracio-nes bioquímicas, pero esta correlación no essuficiente como para hablar de etiología. Por lotanto, el diagnóstico en psiquiatría sigue siendopsicopatológico.

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El conocimiento psicológico

Los estudios hereditarios confirman que eltrastorno bipolar y la esquizofrenia son entida-des que presentan una débil penetrancia gené-tica y, por tanto, parece claro que intervienentambién en su etiología factores psicológicos yambientales. Se decía que la esquizofrenia eraun trastorno hereditario de carácter recesivopoligénico y de penetrancia incompleta, actual-mente parece más correcto hablar de umbral devulnerabilidad cuya transmisión genética sigueun patrón aún no determinado.

Es contradictorio, por todas estas conside-raciones, construir una psiquiatría de baseexclusivamente somática. El modelo de saludmental ha de ser obviamente biopsicosocial. Eneste sentido, el siglo pasado ha sido testigo deimportantes contribuciones psicológicas conobjeto de construir una psicopatología que per-mitiera explicar las enfermedades mentales,tomando como objeto científico no la conducta,sino el sujeto enfermo.

La fenomenología de Jaspers consideró lopsíquico como un hecho empírico y como talsusceptible de ser descrito. Lo psíquico es lavivencia que el paciente experimenta y éstasólo puede obviamente analizarse en la formaen que se presenta, sin embargo este intentodescriptivo de la fenomenología quedó invalida-do por la imposibilidad de objetivar la vivencia.La vivencia es forzosamente distorsionada porla propia subjetividad del observador, por lo quese entra de lleno en el ámbito de lo especulati-vo-interpretativo. En definitiva, la fenomenologíaconstituye una psicopatología basada en unametodología subjetiva e introspectiva y, portanto, nada acorde con los criterios de cientifici-dad.

Freud contribuyó a la psicopatología conuna aportación netamente psicológica, el psico-análisis. Pese a que es dudosa la cientificidadde algunos de sus postulados, hasta el momen-to es la única teoría del sujeto coherente y con

suficiente valor heurístico, capaz, además, de explicar todas las vivencias y conductassean normales o alteradas. El psicoanálisis pre-tende esclarecer las motivaciones e intenciona-lidades inconscientes del comportamientohumano, que entran en conflicto con el ámbitode la conciencia, generando supuestamente lossíntomas. Su axiomática es quizá excesiva ysus resultados difícilmente verificables, aunquela vasta experiencia de muchos profesionaleses positiva.

El modelo propuesto por Freud parece algoalejado de la realidad, sin embargo, alguno delos desarrollos ulteriores, en particular el laca-niano, han dado una mayor racionalidad a lateoría psicoanalítica.

Por otra parte, la aplicación de los postula-dos de la psicología dinámica a la clínica psi-quiátrica ha dado como resultado la creación denumerosos tipos de psicoterapias como el psi-coanálisis grupal, la psicoterapia focal o el psi-codrama.

Otra aportación psicológica interesante esla teoría de la comunicación, propuesta por laescuela norteamericana de Palo Alto. Estemodelo atiende fundamentalmente a los aspec-tos interpersonales y desdeña los intrapsíqui-cos, poniendo más énfasis en los efectos de lacomunicación que en las intenciones de la con-ducta. Algunas de sus aportaciones como lahipótesis del doble vínculo, ejemplo de parado-ja comunicacional, supone una explicación muysugerente de la génesis de la esquizofrenia.Asimismo, este modelo ha dado frutos impor-tantes en su aplicación a la psicoterapia depareja y de familia.

En virtud de la influencia que el positivismoejerció sobre la epistemología surgió un nuevomodelo psicológico centrado en la conducta,pero soslayando el sentido y la intencionalidadde ésta, no por inexistente, sino, simplemente,por considerarla no objetivable y, por ende, nosusceptible de investigación científica. Sin

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embargo, esta meticulosidad científica contieneuna paradoja. Este reduccionismo, que mutilauna buena parte de la realidad del enfermarhumano, determina que el modelo se muestreinsuficiente para dar cuenta de los fenómenospsicopatológicos en su complejidad, que escomo realmente acontecen. De alguna manera,los modelos psicológicos reduccionistas, porimpecable que sea el método científico emplea-do, dan la espalda a la realidad y desdeñan,en cierto modo, la verdad, y eso representa

una actitud incompatible con el espíritu de laciencia.

A pesar de ello, el conductismo ha contribui-do con importantes conocimientos acerca delos mecanismos del aprendizaje y ha aportadotécnicas de modificación de conducta, que sehan revelado muy eficaces en el tratamiento deciertos problemas, como los trastornos deansiedad, la fobia o los trastornos alimentarios.

El conductismo clásico, dadas sus limitacio-nes, sufrió modificaciones importantes, culmi-nando en el llamado cognitivismo-conductual.La psicología cognitiva está actualmente enproceso de expansión y no es de extrañar queesté llamada a ser la psicología del nuevo siglo.De hecho es eficaz en el tratamiento de nume-rosas enfermedades mentales como el trastor-no obsesivo, la fobia, la depresión e incluso laesquizofrenia y el trastorno bipolar.

Esta corriente pretende dilucidar como fun-ciona la mente y a partir de esto explicar la con-ducta externa, pues parte de la base de queésta se genera en los procesos mentales inter-nos. La mente se comporta como un ordenadorprocesador de información, es decir, que epis-temológicamente la relación cerebro/mente esanáloga a las del hardware (soporte técnico) ysoftware (programa funcional) respectivamente.Con este armazón conceptual se pretende lle-gar a conocer las propiedades funcionales de lamente y de hecho muchos han sido los avan-ces. Sin embargo, su propia axiomática, pormucho que se compliquen sus esquemas teóri-

cos, supone, en nuestra opinión, una limitacióninsalvable a la hora de conocer la intencionali-dad y sentido de la conducta. No es posiblereproducir la mente humana en un ordenador nireducir su complejidad a un modelo hardwa-re/software.

En la vida, los seres humanos, a veces tro-piezan, pierden comba y la suerte les esquiva.Vagan sin parar por estados de ánimo feroces yopresivos. Llegado a este punto, no les bastatodo su arte para ocultar su aflicción o vestirla ala moda. En esa coyuntura anímica, huera ybaudeleriana, no pueden observar la realidadsino con los quevedos de Quevedo, deforman-tes como los espejos de Valle-Inclán, que tam-bién usaba quevedos. Su puntual y subjetivaatalaya les ofrece, sin duda, una perspectivamenos atractiva, repleta de desdichas enaumentativo y de alborozos en diminutivo. ¿Quéha ocurrido? Simplemente que el sujeto, siste-máticamente denodado como objeto epistémicode la ciencia psiquiátrica, ha enfermado, aun-que de él sólo interese el síntoma y su alteradaconducta. En buena lógica, el discurso antropo-lógico del enfermar psíquico, necesariamentebio-psico-social, está siendo sustituido por elpanegírico de un modelo psiquiátrico farmaco-dependiente y rudimentariamente biológico,que conlleva, además, una práctica psicológicade clara vocación conductista, donde importamenos el saber como su fácil manejo. No pre-tendemos cuestionar la validez de ambosmodelos terapéuticos, nada más lejos de nues-tra intención sino tan sólo perseguimos remar-car sus limitaciones, pues sus restrictivas coor-denadas teóricas camuflan la problemática sub-jetiva y social de fondo y actúan casi exclusiva-mente sobre el síntoma en su parte más emer-gente, esto es, sobre aquello que aflora a lasuperficie, sobre lo que hace ruido, en definitiva,lo que molesta socialmente. La salud mental,más conservadora que nunca, emerge nomucho más allá de su enroque tradicional,nutriendo la práctica asistencial de jóvenesespecialistas impregnados por el discurso mássencillo del fármaco y seducidos por la ágilintervención conductista. No debe sorprender-

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nos que los servicios de salud mental no sean,hoy día, otra cosa que un conjunto de estructu-ras ambulatorizadas que funcionan a la luz delmodelo médico tradicional, tanto en cuanto alas técnicas de intervención terapéuticas, basa-das casi exclusivamente en prescripciones far-macológicas, como a las relaciones con lospacientes, que se reducen prácticamente a lasconsultas convencionales.

Si despreciamos el ámbito de lo subjetivonunca lograremos comprender plenamente elenfermar psíquico. No es posible una descrip-ción de los trastornos mentales efectuada a par-tir de la pura observación de la conducta delenfermo, soslayando el elemento fundamentaldel enfermar que no es otro que el sujeto mismocon sus motivaciones, intencionalidades y susopacos móviles inconscientes, operantes engrado sumo. Todo lo que es profundo necesitauna máscara, dijo Nietzsche.

Solamente una visión totalizadora, queincluye ineludiblemente al sujeto, tiene el sufi-ciente valor heurístico como para ser capaz deexplicar de forma coherente todas las vivenciasy comportamientos, ya sean normales o altera-dos. Todo conocimiento científico que se plan-tee desentrañar lo profundo del enfermar psico-patológico debe ahondar en la experiencia sub-jetiva en la que se revelan los verdaderos móvi-les de toda actuación humana y donde los sín-tomas adquieren su auténtico significado bio-gráfico.

El ser humano no puede ser reducido a uncomportamiento que se observa, a una meraconducta, si acaso, susceptible de ser técnica-mente modificada, lo que inevitablemente leconvierte en prisionero de la coseidad. El suje-to debe manifestarse, revelar su profundidad,exteriorizar su interioridad, objetivarse y darse aconocer. El sujeto debe encontrar una existen-cia carnal, activa y consciente en su enfermar,retornar hacia sí mismo, superada la alienaciónque representa su impuesta identificación conel síntoma.

El sujeto debe ser entendido como un yosubjetivo e individual, con conciencia de símismo. El sujeto es proyecto, es aquello a loque se dedica. Carece de uniformidad y de uni-dad, pues a lo largo de su experiencia vital sonmuchos y diferentes los sujetos que se dan enun individuo. Un ser humano no es nunca igualasí mismo ni psíquica ni físicamente. Es unasucesión de yoes desperdigados. Es como elgrifón dantesco, que sin dejar de ser el mismo,cambia constantemente de figura. Quizá seríamás exacto hablar, pues, de sujetos en plural. Elsujeto no nace, se hace. No tiene pues estabili-dad. El sujeto es un proceso, una serie de actosy de movimientos en un devenir incesante. Notiene perennidad. Es intermitente. Se manifiestaen cada acto y se agota en cada proyecto, rena-ciendo modificado al ocuparse de una nuevaactividad. Su destino es, pues, la persecuciónobstinada de fines unilaterales. ¿Qué es, enton-ces, el sujeto? Es ser consciente de sí mismo,tener memoria de su propia secuencia biográfi-ca, pese a los constantes cambios identitarios ymorfológicos, sin confundirse nunca con lo queuno no es. La conciencia y la memoria rescatan,de esta suerte, la dispersión, la falta de estabi-lidad, identidad y perennidad del sujeto, apor-tándole, definitivamente, coherencia y vivenciade mismidad. Sin embargo, en este mundo coti-diano y prosaico, el sujeto no puede exteriori-zarse enteramente. Sus actividades no constitu-yen una emanación plena de todo su potencialhumano, sino tan sólo una multiplicidad dedetalles. Su vida, contingente, dependiente, frá-gil y siempre incompleta, representa una cons-tante inquietud, avidez, angustia y miedo. En una palabra, es un ser que vive asediadoen todos los sentidos por la conciencia de sufinitud.

Conocimiento social y cultural

El ser humano nace y se hace en un con-texto social que le precede. Alcanza su condi-ción de sujeto en ese tiempo mítico denomina-do Edipo y consolida su singular condición en la

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interacción social. Su mundo subjetivo procedede la interiorización y asunción de normas yvalores de los grupos sociales con los que serelaciona, especialmente de la familia. Es obvioque existe, pues, una estrecha relación entrelas pautas culturales de conducta y el desarro-llo de la personalidad. Igualmente existe, sinduda, una influencia relevante de la cultura enla génesis, curso, pronóstico, prevención y tra-tamiento de determinadas enfermedades men-tales.

Está demostrado que las alteraciones men-tales en su conjunto son más frecuentes en lasclases sociales bajas que en las acomodadas.La incidencia de las psicosis es mayor en lasclases bajas, mientras que las llamadas anti-guamente neurosis se dan con más frecuenciaen las clases económicas más pudientes. Laspersonas divorciadas enferman con más fre-cuencia que los casados. Estor datos vienen ademostrar el relativismo de los datos biológicosy psicológicos en salud mental. Las aportacio-nes de las ciencias sociales ponen en cuestiónlos reduccionismos biologistas y psicologistas ydan primacía a aquellos modelos que, sin per-der de vista la importancia del conocimientoneurobiológico y psicológico, abordan el proble-ma de la enfermedad mental desde una pers-pectiva integral bio-psico-social.

No pretendemos con estas reflexionesrecrear de nuevo el escenario del siglo pasado,que si por algo se caracterizó fue por la confu-

sión escolástica, que dio lugar a numerososparadigmas desde los cuales se pretendíaexplicar la naturaleza de los trastornos menta-les. Somos conscientes de que después decaer agua sin tregua, la lluvia acaba por mojarel propio agua. No es nuestra intención, pues,que cada corriente o escuela, cada cenáculo ycada capilla, que todavía las hay, retornen coninnecesario furor dialéctico para alzarse con elsanto y la limosna. Tan sólo apuntamos unaspocas notas, quizá algo apresuradas, orienta-das hacia una nueva epistemología del enfer-mar psíquico.

Se dice que hemos entrado de lleno en laera del cerebro, pues bien, aún siendo relativa-mente cierto este aserto, a modo de epílogoqueremos afirmar que, en realidad, la saludmental del siglo XXI nos va a conducir inexora-blemente a una epistemología psicopatológicadel ser humano entendido como un sujeto, estoes, como una unidad biológica dotada de subje-tividad, libre y contingente, sin poder moderadoralguno ni última apelación posible, que se mani-fiesta a través de comportamientos intenciona-dos y amenazada por fuerzas inasibles y, a suvez, integrada socialmente.

Dirección de contactoFabricio de Potestad Menéndez

Centro de Salud Mental I-AC/ Compañía s/n - 31001-Pamplona.

Tel: 948 20 66 35 - Fax: 948 20 64 09E mail: [email protected]

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La salud mental en el siglo XXI