La Salud Oral Del Adulto Mayor

7/25/2019 La Salud Oral Del Adulto Mayor

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Salud oral del adulto mayor1/9

LA SALUD ORAL DEL ADULTO MAYOR

Martha Luca Salcedo CameloOdontloga, Especialista en Gerencia de la Calidad y Auditoria en Salud

Introduccin

El aumento de la esperanza de vida en el mundo, ha trado como consecuencia el incrementodel nmero de personas en edades avanzadas. Esta tendencia es consecuencia del progreso enlas condiciones de vida de la poblacin y el mejoramiento de los servicios sanitarios.

Cuando se piensa en enfermedades que afectan al adulto mayor, generalmente se hacereferencia a las patologas crnicas que afectan su salud general en particular las que tienenque ver con el sistema cardiovascular y otros procesos degenerativos propios delenvejecimiento. Enfermedades como la diabetes y la hipertensin arterial tienen una altaprevalencia en este grupo poblacional y generan muchas secuelas para la salud personal y ungran impacto en los sistemas de salud, por ello son objeto de gran atencin por parte degobiernos y organismos internacionales.

No sucede lo mismo con la salud oral de esta poblacin, a la cual no se da la importanciadebida, relegndola a un segundo plano, llegando incluso a omitir el examen oral de rutina,posiblemente debido a que las patologas orales pocas veces podran comprometer la vida delpaciente.

Tradicionalmente el estudio del envejecimiento del sistema estomatogntico se haba limitadoal problema de la prdida dental y su reposicin con prtesis dentales. En la actualidad,conforme se conservan ms dientes, la variedad de afecciones relacionadas con la salud oraldel adulto mayor se ha modificado: caries dental, enfermedad periodontal, xerostoma, ardoren la boca, halitosis, micosis, trastornos gustativos, resorcin sea de los maxilares, patologasasociadas a prtesis, disfagia, tumores comunes en adultos mayores, etc., y muchas de stas sehan acrecentado por toda una vida carente de cuidados y de medidas preventivas o detratamientos adecuados y oportunos.

Un alto porcentaje de la poblacin mayor presenta condiciones de salud oral precarias,generalmente representada por prdida de todos los dientes, caries radiculares y enfermedadgingival y periodontal avanzada, as como de cnceres de la cavidad oral y manifestacionesorales de enfermedades sistmicas.

Es importante tener en cuenta que el paciente geritrico adems de traer su historiaodontolgica personal, sufre una serie de caractersticas propias del proceso de envejecimientoque afectan los tejidos orales y la respuesta a las agresiones, todo lo que se evidencia en undeterioro progresivo que afecta significativamente su autoestima y su autovalencia y por endesus relaciones interpersonales y afectivas.

Los tejidos orales y periorales presentan diversos cambios: en los tejidos de revestimiento seproduce adelgazamiento, deshidratacin, reduccin de vascularizacin y cantidad de tejidoadiposo de la mucosa oral, lo que se traduce en una prdida de resistencia y elasticidad; en lapiel se van atrofiando las glndulas sudorparas y sebceas; en el tejido seo comienzan a

predominar los procesos de reabsorcin sobre los de reparacin sea, lo cual causa unadisminucin de la altura del hueso alveolar, y hay cambios en la funcin salival tanto en


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cantidad como en calidad, que se deben a la atrofia de los acinos glandulares o al efecto dealgunos medicamentos.

En los tejidos dentarios tambin se observan modificaciones: en el esmalte se presenta undesgaste natural en las superficies de trabajo (atricin), fracturas y caries. El cemento dentario

aumenta su grosor, el complejo pulpodentinario presenta marcados cambios conformeaumenta la edad, entre otros, reduccin del volumen de la cmara pulpar, fibrosis pulpar,mineralizacin de las fibras nerviosas y calcificaciones pulpares.

En los tejidos periodontales se observa adelgazamiento y prdida de queratina. El ligamentoperiodontal disminuye de altura y grosor con prdida de fibras y clulas. Se produce unaerupcin pasiva del diente, de manera que en los pacientes geritricos se observa que lacorona clnica coincide o es mayor que la corona anatmica1.

Por todos los motivos anteriores, se puede dificultar la implementacin de medidas preventivasy teraputicas disponibles para la atencin del adulto mayor, lo cual puede alterar el curso del

tratamiento, prolongando su duracin o empeorando el pronstico, posibilidad que debe serconocida por el paciente.

Envejecimiento bucal fisiolgico

Hay aspectos del envejecimiento que son comunes a todos los tejidos del organismo y porconsiguiente, tambin a la cavidad bucal: deshidratacin, alteracin de la permeabilidad celulary disminucin de la capacidad de reparacin. Estos cambios, pueden aumentarse por hbitos,como el tabaco y el alcohol, acrecentando los fenmenos normales del envejecimiento2.

El paso de los aos se ve reflejado en el rostro, el aspecto facial se va modificando por lahipotona y la prdida de elasticidad de la piel, manifestndose algunos cambioscaractersticos, como la prdida de la prominencia labial, el descenso de la lnea de la sonrisa,la aparicin de arrugas y surcos faciales y la prdida de la dimensin vertical por atricin o porfalta de piezas dentarias.

Otras alteraciones presentes son la atrofia del reborde seo o proceso alveolar, la cual es lentay superficial pero se acelera en presencia de enfermedad periodontal y ante la prdida dedientes.

En la mucosa bucal tambin se evidencia el proceso de envejecimiento. El epitelio va

adelgazando, disminuye la queratinizacin en paladar, encas y aumenta la de carrillos y labios.En las zonas sin queratosis el epitelio adelgaza, hacindose ms vulnerable a los traumas eirritacin crnica. La enca, al igual que el resto de la mucosa, se va atrofiando y se hace frgil,adquiere un aspecto brillante y una prdida de punteado. En el tejido conjuntivo se encuentrauna disminucin del nmero de capilares y de su permeabilidad, de la capacidad proliferativa yde la sntesis de los fibroblastos, haciendo ms lenta la cicatrizacin de heridas3.

En la lengua se observan una serie de alteraciones: atrofia de las papilas, lo que da un aspectoliso; aparicin de varicosidades nodulares en la cara ventral de la lengua, y presencia decambios como lengua geogrfica, glosopirosis, lengua escrotal y lengua saburral.

1 HERNNDEZ DE RAMOS, M. Rehabilitacin Oral para el Paciente Geritrico. Facultad deOdontologa, Universidad de Colombia. Bogot 2001

2 ROISINBLIT, Ricardo y col. Odontologa para las personas mayores.1 ed. Buenos Aires.3 ROISINBLIT, Ricardo y col. Odontologa para las personas mayores.1 ed. Buenos Aires.


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Con frecuencia se presentan pliegues en comisuras labiales conocidos como queilitis angularque se presentan a consecuencia de la disminucin en la dimensin vertical, y que estnasociados a deficiencias vitamnicas y de hierro y que con frecuencia son colonizadas porCndida Albicans aprovechando la humedad y la temperatura del sitio.

Los efectos del envejecimiento en las estructuras dentarias se manifiestan en prdida delesmalte por desgaste y por erosiones, con la consecuente aparicin de zonas pigmentadas. Ladentina se torna ms oscura, menos hidratada y menos elstica, se vuelve ms frgil y menospermeable por el depsito continuo de dentina peritubular con aumento del componentemineral. Los tbulos dentinarios se van obliterando con la edad, lo que causa la disminucin dela permeabilidad dentinaria y la consecuente disminucin de la sensibilidad.

Hay retracciones gingivales, reabsorcin del hueso alveolar y exposicin del cemento que enpoco tiempo desaparece. En la pulpa, los cambios principales son la disminucin del volumende la cmara y el ancho de los conductos y es frecuente el hallazgo de ndulos pulpares. Las

arterias se reducen en nmero, el drenaje venoso y linftico se hace lento con zonas de estasis,conduciendo a la pulpa a una disminucin de su aporte nutricio y reduciendo su capacidad dedefensa. Los nervios reducen su sensibilidad y las fibras nerviosas se mineralizan, lo quecontribuye a explicar la menor sensibilidad que se encuentra con tanta frecuencia en laspersonas mayores.

A medida que pasa el tiempo se nota un estrechamiento del espacio ocupado normalmentepor la membrana periodontal. El espesor puede disminuir si no hay actividad en unadeterminada pieza dentaria, por disminucin en la fuerza de los msculos masticatorios o pordepsito de cemento. Tambin puede aumentar en casos de sobrecarga masticatoria.

Principales factores de riesgo

En el paciente mayor, el pronstico del tratamiento depender en gran parte de su estado fsicoy nutricional, de su salud mental y de su estado emocional, y tiene una serie de aspectosimportantes que el clnico debe valorar. En primer lugar, debe considerar los problemas ycomplicaciones mdicas existentes, su condicin econmica y su entorno familiar. Habr quevalorar tambin la capacidad del individuo para comprender la importancia de su higiene en elmantenimiento de su salud bucal y su capacidad fsica para ocuparse de ello.

Entre los factores principales que pueden influir en la salud oral del adulto mayor y en el

resultado de los tratamientos, se encuentran las siguientes:

Enfermedades de base

Las enfermedades de base que deben tenerse en cuenta debido a su incidencia directa oindirecta en la salud oral son la diabetes, hipertensin, osteoporosis, enfermedadeshematolgicas y coagulopatas, alteraciones hepticas, insuficiencia renal, alteraciones visualesy motoras, alteraciones nutricionales, alteraciones de origen mental y cuadros que provoquenalgn grado de inmunosupresin4.

4 OPS. Gua de diagnstico y manejo. Salud oral. Organizacin Panamericana de la Salud.


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Es necesario comprobar si el paciente est en tratamiento y si su patologa de base estcontrolada antes de hacer cualquier procedimiento odontolgico, por sencillo que sea. Inclusosi las circunstancias lo ameritan, el paciente debe ser remitido al mdico tratante para suevaluacin, aunque ello retrase el tratamiento dental. En caso de que el paciente no est entratamiento, debe ser remitido al mdico general para su evaluacin y manejo.

Los pacientes que presentan limitaciones motoras, visuales y mentales, no pueden manteneruna adecuada higiene oral. En ellos se hace necesario pedir la colaboracin de familiares ycuidadores y realizar controles peridicos ms frecuentes.

Consumo de medicamentos

Es fundamental tener en cuenta los efectos de los medicamentos que consume el paciente ylas interacciones entre ellos. Muchos de los frmacos utilizados por pacientes hipertensos ydiabticos presentan como efecto secundario una disminucin del flujo salival o xerostoma. Es

el caso de algunos analgsicos, antidepresivos, antihistamnicos, antipsicticos,antihipertensivos, anticolinrgicos en general y derivados de los alcaloides opiceos.

Otros pacientes, por razn de sus patologas sistmicas, estn sometidos a terapia deanticoagulacin. En estos casos se requiere evaluar si es necesaria la suspensin temporal delfrmaco para realizar procedimientos que provoquen algn grado de hemorragia. Todaintervencin ha de efectuarse en estrecha comunicacin con el mdico tratante, quien da elaval para suspender la anticoagulacin y realizar el procedimiento.

Limitaciones socioeconmicas

Muchos pacientes mayores se encuentran en condiciones de dependencia econmica de susfamilias, lo cual puede limitar su acceso a al tratamiento dental necesario e inclusive a loselementos bsicos de aseo oral. Por ello es necesario favorecer el acceso de estos pacientes alos programas y promover las estrategias preventivas de salud bucal para el adulto mayor.

Situaciones clnicas ms relevantes

Entre las principales situaciones que se presentan en la cavidad oral del adulto mayor, se deben

considerar:

Caries dental

Es la principal causa de prdida dentaria y en el caso de los adultos mayores su ubicacin espredominantemente a nivel radicular. En la exploracin clnica se observa la pigmentacin delos tejidos, desde una ligera translucidez, hasta el caf oscuro y negro con prdida de laestructura, dependiendo del grado de afectacin.

Tambin se consideran los ya conocidos factores de riesgo que afectan a toda la poblacin: alta

concentracin de microorganismos, alto consumo de carbohidratos, dieta baja en fibra, pobre


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higiene oral. En los adultos mayores con mucha frecuencia se suman otros factores como ladisminucin del flujo salival y las deficiencias en las destrezas visuales y motoras.

Enfermedad periodontal

Esta es considerada la segunda causa de prdida dental. La periodontitis aguda es menosfrecuente en los adultos mayores que la crnica. Sin embargo, tiende a agudizarse por lasdiversas enfermedades sistmicas que se presentan a esta edad y causa una destruccininflamatoria de las estructuras que circundan la raz por la acumulacin de placadentobacteriana.

Segn estudios, la enfermedad periodontal en razn de la proliferacin microbiana quepropicia al pasar al torrente sanguneo (bacteremia), se ha reconocido como un factorcontribuyente a la agravacin de enfermedades crnico-degenerativas como la enfermedadcardiovascular, diabetes, y enfermedad respiratoria. A pesar de ello y de que la enfermedad

periodontal es un problema de salud pblica, es raro que existan programas preventivos y dediagnstico oportuno5.

Prtesis dental

La prtesis dental es un recurso importante en la restauracin funcional del adulto mayor. Esimportante restaurar todos los dientes deteriorados y reponer los perdidos, dando lugar a unaodontologa conservadora y eliminando la teraputica mutilante. Incluso es posible conservarlas races tratadas con endodoncia que pueden dar soporte a prtesis fijas o removibles,preservando as la sensibilidad del sistema estomatogntico. Al conservar dientes o racessanas, se puede controlar mejor la resorcin sea de los maxilares, aunque no se evite laprdida sea por osteoporosis de causa sistmica.

Muchos pacientes piensan que una prtesis total soluciona sus problemas dentales ya quepuede funcionar mejor que sus dientes deteriorados. Por ello es necesario explicarle alpaciente el valor de los dientes verdaderos y hacer referencia a la importancia de la funcinmasticatoria y su efecto en la nutricin. Es necesario hacer nfasis en la relacin entre lafuncin masticatoria normal y una mejor circulacin cerebral, haciendo notar adems, que lasprtesis por buenas que sean nunca son definitivas.

Otro aspecto a tener presente en los pacientes con prtesis removibles, es la frecuentepresencia de candidiasis oral debida a mala higiene bucal y de las prtesis dentales por su usopermanente.

Xerostoma

La xerostoma que se presenta en el adulto mayor puede ser fisiolgica, pero en general es lamanifestacin de una enfermedad sistmica o el efecto secundario de algn medicamento otratamiento.

5 Gonzlez, P. Manual Geriatra y Gerontologa. Salud Oral. Escuela de Medicina. Universidad Catlica de Chile. Santiagode Chile: 2000.


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En el caso de los pacientes tratados por tumores de cabeza y cuello mediante radiacionesionizantes, adems de destruir las clulas tumorales, la radiacin afecta las clulas normales ytrae complicaciones tales como cambios a nivel de las glndulas salivales que inducenxerostoma, dao en los tejidos blandos y osteoradionecrosis. Aumento del riesgo de cariesdental por desmineralizacin y cambios transitorios como la mucositis o la prdida del gusto.

En estos pacientes es muy importante realizar un tratamiento dental restaurador y preventivoprevio para disminuir al mximo los factores de riesgo.

La xerostoma de larga duracin produce un aumento en la incidencia de caries radiculares y decandidiasis oral, as como molestias en pacientes portadores de prtesis removible. Es tambincausante de problemas digestivos por la disminucin de la accin de la saliva en la degradacinde algunos alimentos.

Es necesario buscar su causa, que puede ser consecuencia de la ingesta de medicamentos, detratamientos de radioterapia o en algunos casos ser una caracterstica propia de patologas debase del paciente o del deterioro senil. De acuerdo con cada caso se realiza el tratamiento para

lo cual es necesario eliminar, si es posible, el factor causal o indicar productos que estimulen lasecrecin salival o que humecten la mucosa bucal.

Lesiones de las mucosas

Las lesiones blancas ms frecuentes en las personas mayores son las queratosis irritativa-reactiva (leucoplasia), las de base inmunolgica (liquen plano) y las infecciosas (candidiasispseudomembranosa y queilitis angular). Es importante la diferenciacin correcta de estaslesiones, ya que el carcinoma de clulas escamosas bucal puede aparecer tambin como unalesin blanca. En todas las lesiones el tratamiento es eliminar los factores etiolgicos y si nodesaparece la lesin, lo indicado es la biopsia para determinar el diagnstico.

Otra lesin frecuente, es la palatitis o estomatitis protsica en aquellas personas portadoras deprtesis completas o parciales removibles, las cuales producen irritacin crnica sobre lamucosa por depsito de las protenas salivares que se ven colonizadas por bacterias ylevaduras, formndose la placa bacteriana que genera toxinas que pueden irritar los tejidosblandos. Es necesario instruir nuevamente al paciente en hbitos de higiene oral y en eladecuado mantenimiento de estos aditamentos protsicos.

El Sndrome de Boca Ardiente o Estomapirosis, es una sensacin de quemazn o ardor bucallocalizada en los labios, lengua o generalizada a toda la boca. sta puede ser un sntoma defactores locales o sistmicos de una enfermedad subyacente y es ms frecuente en mujeresmenopusicas. Entre la etiologa relacionada se encuentran las prtesis dentales mal ajustadas,deficiencias nutricionales de vitaminas del grupo B o cido flico, traumatismo local, anomalasgastrointestinales, alergia, hipofuncin salivar y diabetes. El tratamiento resulta difcil ycomplejo, siendo los antidepresivos a dosis bajas una buena opcin teraputica por suimportante componente funcional asociado.

Muy importante es el diagnstico de lesiones premalignas que pueden cancerizarse, estas son:la leucoplasia, la eritroplasia, la queilitis actnica y el liquen plano. Aunque en nuestro medio elcncer oral suele representar slo el 5% de los tumores malignos, ste presenta una altaincidencia en el adulto mayor, razn por la cual debe hacerse gran nfasis en los factores deriesgo y las seales de alerta en esta poblacin, con el objetivo de lograr diagnsticosoportunos. El consumo de alcohol y tabaco son los mayores factores de riesgo para el cncer


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oral, pero tambin existen otros factores como la edad, las deficiencias nutricionales, laslesiones preneoplsicas, la radiacin actnica y las infecciones como el Papiloma Virus Humano.

Atencin preventiva en el adulto mayor

La atencin primaria en el paciente adulto mayor se debe enfocar hacia la prevencin yorientarse a la educacin del paciente y de su cuidador. Debe adems incluir medidas para elcontrol de placa, recomendaciones acerca del consumo de una dieta rica en fibra y baja encarbohidratos, cuidados y uso adecuado de prtesis dentales, prevencin de caries radicular yenfermedad periodontal, prevencin y deteccin oportuna del cncer oral, controles peridicosde acuerdo con las enfermedades sistmicas de base y evaluacin de riesgo local.

Qu recomendar al paciente?

Las principales recomendaciones que deben hacerse al paciente adulto mayor y a suscuidadores, son las siguientes:

Cepillar los dientes como mnimo despus de cada comida, pero idealmente tambin allevantarse y antes de acostarse.

Usar cepillos dentales de mango ancho y cerdas suaves. Usar diariamente crema dental con flor. Acudir a control odontolgico, como mnimo una vez al ao o con la frecuencia que

amerite el riesgo.

En pacientes portadores de prtesis removible se recomienda el lavado con agua yjabn por lo menos tres veces por da, adems de una desinfeccin semanal con

productos especiales o mediante una solucin de agua bicarbonatada. Si el paciente es completamente desdentado, debe realizar una delicada limpieza de la

enca que cubre el reborde alveolar al menos despus de cada comida con un cepillosuave o una gasa.

En pacientes que padecen xerostoma, dependiendo de la causa, es recomendable lautilizacin de productos estimulantes de la secrecin salival, como chicles libres deazcar y productos ctricos e incluso de frmacos sialogogos como la pilocarpina y laneostigmina bajo estricto control mdico por posibles efectos secundarios.

Recomendaciones para el equipo de salud

Reconocer la importancia de la salud oral y su relacin con la salud y el bienestar general deladulto mayor.

Realizar de rutina el examen oral a todo paciente mayor, retirando las prtesis y evaluando elestado de la mucosa oral, referir al odontlogo en caso de hallazgos anormales.

Referir el paciente al odontlogo para valoracin al menos una vez por ao.

En pacientes con prtesis bucal de cualquier tipo, la revisin se debe realizar dos veces por ao,

con el fin de detectar salud de mucosas, prdida sea y compensarla, valorar el estadoprotsico y el estado de la articulacin temporomandibular.


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Educar al paciente en el control de factores de riesgo que puedan generar enfermedad deestructuras dentales, periodonto y mucosa oral y en la autodeteccin de signos que requieranevaluacin profesional, as como motivarlo para que consulte oportunamente.

El paciente debe referirse al odontlogo si al realizar el examen fsico general se encuentranlos siguientes hallazgos:

Dolor y tensin muscular en cabeza, cuello y hombros. Sospecha de caries (dolor dental, cambios de coloracin en los dientes, aparicin de

cavidades, desalojo de obturaciones).

Encas rojas, dolorosas, sangrantes o inflamadas. Halitosis. Movilidad dental. Aparicin de abscesos en la enca y dolor. Prdida de oclusin.

Sangrado de la cavidad oral o la mucosa al cepillarse. Aumento de sensibilidad al fro y/o calor. Exposicin de la raz del diente. Prdida de la simetra facial. Ndulos o lesiones ulceradas en la mucosa. Leucoplaquia. Disfagia. Desplazamiento de los dientes. Xerostoma. Ardor o quemazn bucal Pacientes prequirrgicos con compromiso sistmico influenciado por enfermedad

periodontal, caries o infecciones de las mucosas. Presencia de lesiones producidas por prtesis, herpes labial recurrente, aftas bucales o

micosis.

Presencia de tumores o estructuras anatmicas desconocidas. Reflujo gastroesofgico.

Para tener en cuenta

Todo el equipo de salud, odontlogo, higienista, mdico y enfermera debe estarinvolucrado con la salud oral del adulto mayor, para ello deben capacitarse en elreconocimiento de las estructuras normales de la cavidad oral y las manifestacionesanormales de la misma.

Cualquier lesin que no cicatrice en dos semanas es motivo de consulta.

Los mdicos deben revisar la cavidad oral como parte del examen de rutina realizado atodo paciente.

Es fundamental la realizacin de una revisin odontolgica anual, semestral o trimestral,segn la condicin bucal y general de todo adulto mayor.

La xerostoma debe ser reconocida, esta suele ser corregible.

Las prtesis dentales nunca son definitivas.


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