LA SALUD Y SUS DETERMINANTES.CONCEPTO DE MEDICINA PREVENTIVA Y SALUD PÚBLICA

INTRODUCCiÓN

Existen muchas definiciones de salud pública. Una de lasmás recientes y aceptadas es la formulada en 1987 en el deno-minado Informe Acheson: «La salud pública es el arte y la cien-ciadeprevenir las enfermedades, promover la salud y prolongarla vida mediante los esfuerzos organizados de la sociedad»(Committee of Inquiry into the Future Development of the Pu-blicHealth Function, Inglaterra, 1988). Una definición pareci-da se encuentra en el Diccionario de salud pública de Last (2007):«Unaactividad organizada de la sociedad para promover, pro-teger,mejorar y, cuando sea necesario, restaurar la salud de losindividuos,grupos específicos o de la población entera».

En ésta como en otras muchas definiciones, la salud pú-blica se define en términos de sus objetivos: reducir la inci-dencia de las enfermedades y mantener y promover la saluddel conjunto de la sociedad. También está implícita en estadefinición cómo conseguir estos objetivos: a través de los es-fuerzos organizados de la comunidad. Uno de estos esfuer-zos es el aportado por el sistema sanitario, en su doble ver-tiente, preventiva y asistencia!.

El concepto de medicina preventiva es mucho menos amplioque el de salud pública. En su concepción más moderna, suobjetivoes la prevención de la enfermedad mediante interven-cionesy consejos médicos llevados a cabo por el médico y su.g~ equipo,quienes los aplican a sus pacientes en el ámbito clinico

§ asistencial.Estas intervenciones pueden ser de prevención pri-~-5 maria (vacunaciones, quimioprofilaxis, quimioprevención,~ consejomédico, etc.) o de prevención secundaria (cribados).~ En la universidad española, estas dos disciplinas se ense-~ ñan conjuntamente en el área de conocimiento «Medicina;; Preventiva y Salud pública».§ El objetivo último de la medicina preventiva y la salud~i pública es la defensa y el mantenimiento de la salud de la~ población. En este capítulo introductorio de la obra MedicinaC/)

~ preventiva y salud pública se analizará en primer lugar el con-:§ cepto y los determinantes de la salud. A continuación, se~~ procederá a describir los conceptos actuales de salud públi-~ ea, de medicina preventiva y de medicina predictiva. En últi-~ IDO lugar,se analizarán los conceptos de salud comunitariaw¡¡ y de medicina comunitaria, que con estos u otros términos-~ están plenamente vigentes en muchos países, entre los cualeswº se encuentran Canadá, Inglaterra y España.

CONCEPTO DE SALUD

El concepto de salud vigente hasta bien avanzado el si-glo xx, y que aún hoy mantiene una parte de la población,era de carácter negativo. Se poseía salud cuando no se estabaenfermo.

A mediados del siglo pasado, entre 1940 y 1950, se co-menzó a definir la salud en sentido positivo, al considerarsano al individuo o colectivo que siente bienestar en ausen-cia de malestar. Así, en 1941, Sigerist estableció que «la sa-lud no es simplemente la ausencia de enfermedad; es algopositivo, una actitud gozosa y una aceptación alegre de lasresponsabilidades que la vida impone al individuo».

En 1945, Stampar presentó su definición de salud, lacual fue incluida en 1946 por la Organización Mundial de laSalud (OMS) en el punto uno de su carta fundacional: «Lasalud es el estado de completo bienestar fisico, mental y so-cial, y no sólo la ausencia de enfermedades o invalideces»,definición en la línea de la de Sigerist.

La definición de la OMS tiene la gran ventaja de consi-derar la salud en un sentido positivo y de comprender nosólo los aspectos fisicos de la salud, sino también los psíqui-cos. No obstante, ya desde los años cincuenta se critican al-gunos aspectos de esta definición: equipara bienestar a sa-lud, lo que es utópico y no es del todo exacto, pues rara vezo nunca se alcanza el «completo» bienestar fisico, mental ysocial; asimismo, es una definición estática y además subje-tiva, ya que no puede medirse de forma objetiva.

Con el fin de corregir parte de los defectos detectados enla definición de salud de la OMS, Milton Terris sugirió quehay distintos grados de salud como los hay de enfermedad(fig. 1-1). Según Terris, la salud tendría dos polos: uno subje-tivo -la sensación de bienestar- y otro objetivo y mesura-ble -la capacidad de funcionamiento-, detectable en dis-tintos grados. De acuerdo con estos conceptos, propuso mo-dificar la definición de la OMS y definir la salud como «unestado de bienestar fisico, mental y social con capacidad defuncionamiento, y no sólo la ausencia de enfermedades oinvalideces». Este concepto es más operativo, pues al supri-mir el término «completo» elimina la utopía de la definiciónanterior de Stampar, mantiene el bienestar y añade la capa-cidad de funcionamiento (capacidad de trabajar, de estudiar,de gozar de la vida, etc.), introduciendo la posibilidad de

3

4 INTRODUCCiÓN

Salud Enfermedad

++++

Bienestar(sentirse bien)

Malestar(sentirse enfermo)

Capacidadde funcionamiento

FIGURA 1-1. Continuo salud-enfermedad. Aspectos sub-jetivos y objetivos. De Terris, 1980.

medir el grado de salud. En su libro Epidemiología de la salud,Terris definió distintos criterios de medición: cuantificacióndel rendimiento, estudio de la capacidad de funcionamiento,medición de la falta de rendimiento, etc. Con tales modifica-ciones se establecen las bases para pasar de un concepto es-tático de salud a otro dinámico.

La salud y la enfermedad formarían un continuo en elque la enfermedad ocuparía el polo negativo, en cuyo extre-mo estaría la muerte, y la salud ocuparía su polo positivo, encuyo extremo se situaría el óptimo de salud (según la defini-ción de la OMS) (fig. 1-2). En el centro habría una zona neu-tra donde sería imposible separar lo normal de lo patológico,pues ambas situaciones coexisten. Tanto en el polo positivo(salud) como en el negativo (enfermedad) podrían distin-guirse diferentes gradaciones de salud o enfermedad.

tSalud positiva

A finales del siglo XVIII, en su obra Política sanitaria, Jo-han Peter Frank describe toda una serie de determinantesque llevarían a la conservación o a la pérdida de la salud.Posteriormente, al afirmar que «la miseria del pueblo es lacausa de la enfermedad», destaca el papel de la pobrezacomo causa principal de enfermar. Esta concepción fue sos-tenida por Horwitz en la descripción del círculo pobreza-enfermedad y hoy en día es asumida universalmente. LaAsamblea de la OMS la asumió oficialmente en 1969 cuan-do señaló que «la incultura y la pobreza son las principalescausas de enfermedad».

Durante los años setenta aparecieron varios modelospara intentar explicar los determinantes de la salud y de supérdida, entre los que destacan el modelo holístico de La-framboise (1973), el ecológico de Austin y Werner (1973) yel de bienestar de Travis (1977).

El esquema de Laframboise fue desarrollado por MarcLalonde, ministro de Sanidad canadiense, en el documento«Nuevas perspectivas de la salud de los canadienses» (1974).Según Lalonde, el nivel de salud de una comunidad estaríainfluido por cuatro grandes grupos de determinantes:

Pero en salud pública interesa una defmición operativade la salud. Al aplicar el esquema del continuo salud-enfer-medad a la comunidad (fig. 1-3), dado que el óptimo de sa-lud es dificilmente alcanzable y la muerte es inevitable, estostérminos se pueden sustituir por los de «elevado nivel debienestar y de capacidad de funcionamiento» y «muerte pre-matura» (Salieras, 1985). Tanto la salud como la enfermedadson altamente influenciables por factores sociales, culturales,económicos y ambientales. Todos estos factores actúan so-bre la zona neutra del continuo, provocando la evoluciónhacia la salud o hacia la enfermedad, positiva o negativa-mente, según sean positivos o negativos para la salud.

DETERMINANTES DE LA SALUD

1. Biología humana (constitución, carga genética, creci-miento y desarrollo y envejecimiento).

MuerteÓptimo de salud (completoestado de bienestar físico,mental y social según la OMS)Pérdida de salud

Zona neutra(No es posible distinguir lo normal

de lo patológico)

FIGURA 1-2. Continuo salud-enfermedad. De Terris, 1980.

CAP[TULO 1. La salud y sus determinantes. Concepto de medicina preventiva y salud pública 5-

Zona neutra~~------------------------~yr------------------------~)

Factores sociales que influyen en la salud• Educación• Política económica• Política de viviendas. obras públicas y urbanismo• Justicia distributiva

III~--~--------~I~------rl--:

Síntomas Signos:

Muerteprematura

Pérdida de salud Elevado nivel de bienestarfísico. mental y socialy de capacidadde funcionamiento

FIGURA 1-3. Continuo salud-enfermedad operativo. De Salieras, 1985.

2. Medio ambiente (contaminación fisica, química, bioló-gica, psicosocial y sociocultural).

3. Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedenta-rismo, alimentación, estrés, violencia, conducción pe-ligrosa, mala utilización de los servicios sociosanita-rios).

4. Sistema de asistencia sanitaria (beneficios de las inter-venciones preventivas y terapéuticas, sucesos adversosproducidos por la asistencia sanitaria, listas de esperaexcesivas, burocratización de la asistencia).

En el momento actual se considera que casi todos losfactores que integran los determinantes de la salud son mo-,g:ij dificables. Algunos, como la biología humana, que en 1974

~ se consideraba poco influenciable, pueden modificarse gra-~ cias a los nuevos descubrimientos genéticos, diagnósticos y.~ de terapias basadas en la biotecnología. Esto es destacable si~ se tiene en cuenta su importante participación en numerososi procesos (cáncer, diabetes, enfermedad de Alzheimer, artri-ro tis, enfermedades cardiovasculares, malformaciones congé-'g.9 nitas, etc.).~ Los factores que constituyen el grupo 2 (medio arnbien-5l te) y el grupo 3 (hábitos de vida y conductas de salud) de(fJ

~ Lalonde en ocasiones son dificilmente separables; la perte-~ nencia a uno u otro grupo es confusa. Por ejemplo, la droga-.~ dicción es un hábito de conducta negativo de salud, pero a la:g~ vez es una contaminación sociocultural del ambiente.~ El tercer determinante del grupo de Lalonde lo constitu-wQj yen los hábitos de salud o estilos de vida. Se trata de com-.~ portamientos que actúan negativamente sobre la salud, a los¡jj

@ que el hombre se expone voluntariamente y sobre los que

podría ejercer un mecanismo de control. Es el grupo quemás influencia tiene en la salud. Entre los más importantesdestacan:

1. Consumo de drogas: institucionalizadas (tabaco, alco-hol), ilegales (cocaína, marihuana, heroína) y fármacospsicoactivos.

2. Sedentarismo y falta de ejercicio.3. Mala alimentación, con consumo excesivo de azúcares

y grasas de origen animal.4. Situaciones psíquicas generadoras de morbilidad; situa-

ciones de estrés, violencia, conducta sexual insana, con-ducción peligrosa.

S. Mala utilización de los servicios de asistencia sanitaria.

El cuarto y último determinante del esquema de salud deLalonde se corresponde con la organización de la asistenciasanitaria. Cita como posibles efectos negativos la mala orga-nización de los cuidados de enfermería, la inadecuada praxismédica, el mal uso y abuso de los medicamentos y la pro-ducción de sucesos adversos.

Cuando, posteriormente, Lalonde analizó la adecuaciónentre el gasto sanitario y los distintos determinantes de lasalud, comprobó la inadecuación de la distribución de losrecursos sanitarios, hecho ratificado posteriormente por De-ver al valorar la distribución de la mortalidad y la correspon-diente distribución del gasto sanitario de Estados Unidosentre los distintos determinantes (tabla 1-1).

En 1999, Tarlov describió un esquema de determinantesde salud próximo al descrito por Lalonde en el que distin-guió entre la genética y la biología, los comportamientos de

-6 INTRODUCCiÓN

TABLA 1-1. Comparación entre la distribución de la mor-talidad según el modelo epidemiológico y la distribución delos gastos federales en el sector de la salud en Estados Uni-dos, período 1974-1978

Mortalidad Gastos federalessegún el modelo para el sectorepidemiológico (%) de la salud (%)

Sistema de asistencia 11 90,6sanitaria

Estilo de vida 43 1,2

Medio ambiente 19 1,5

Biología humana 27 1,6

100 100,20

a Los porcentajes no suman 100 por el ajuste de cifras.De Dever, 1977.

salud, las características sociales y de la sociedad, la ecolo-gía en su conjunto y los cuidados médicos (fig. 1-4). En elmismo año, Starfield y Shi describieron un complejo esque-ma (especie de red u ovillo) para la prevención de la muerte,la enfermedad y la discapacidad. En síntesis, el genotipo delindividuo se desarrollaría a través de una serie de cambios,durante los que adquiriría una resistencia para mejorar susalud, bajo la influencia de los hábitos perniciosos o benefi-ciosos, el estrés, las condiciones sociales, el medio ambiente,las circunstancias socioeconómicas, el sistema de cuidadossociales y de salud pública, así como los cuidados médicosque recibiera. La influencia interrelacionada de todos estosfactores, cuando son favorables, llevaría al individuo a unamejor situación de salud y calidad de vida y a peores nivelesde salud y calidad de vida en caso contrario.

SALUD PÚBLICA

Antecedentes históricos

Desde la más remota Antigüedad, cuando los hombresse reunían en agrupaciones para constituir familias, tribus,poblados, regiones o países, siempre creaban un sistema quese encargaba de proteger y cuidar su salud, un bien muyapreciado dada su necesidad para la caza, la guerra, la re-producción, etc. Así aparecieron los primeros cuidadores desalud (sacerdotes, brujos, chamanes y curanderos) y ernpe-zaron a tomarse las primeras medidas sanitarias. Eran nor-mas cívico-religiosas, culturales, estéticas y legislativas, diri-gidas a conservar la salud individual y colectiva para conse-guir la supervivencia y el bienestar del grupo.

Los egipcios introdujeron normas de higiene personal,conservaron el agua destinada al consumo sin contaminar yconstruyeron canales de desagüe para las aguas residuales.Los hebreos mantuvieron las normas aprendidas de los egip-cios y las mejoraron inc1uyéndolas en el Levítico (1500 a. C.),el cual para muchos autores sería el primer código de higie-ne escrito. En él se recogían deberes personales y comunita-rios de higiene, como el aseo personal, el aislamiento de le-prosos, la recogida de basuras y desechos, la protección de lamaternidad, la pureza del agua y la eliminación de aguasresidual es.

La civilización griega se caracterizó por desarrollar lasnormas de higiene pública hasta grados no alcanzados conanterioridad. Consideró todas las normas previas y desa-rrolló, entre otras, la higiene personal, el deporte, el culto ala belleza, la dieta alimenticia correcta y el saneamientodel medio ambiente. Durante el dominio del Imperio ro-mano se mantuvieron las normas de culturas anteriores yla ingeniería sanitaria avanzó en gran medida con obrascomo los baños públicos, las termas, los acueductos, la eva-

Genética y biología

Características socialesy de la sociedad Comportamientos de salud

Cuidados médicos

FIGURA 1-4. Determinantes de la salud de Tarlov. De Tarlov, 1999.

CAPfTULO 1. Lasalud y sus determinantes. Concepto de medicina preventiva y salud pública 7-cuación de aguas residuales o la eliminación de desechos.El gran desarrollo de la salud pública que se produjo en laépoca griega y romana está íntimamente ligado a las ideasde mejorar tanto la salud y el bienestar individual como elrefinamiento y la estética presentes en estas civilizaciones.Sin embargo, en ocasiones el concepto positivo de mejorade la salud coexistió con uno negativo de eliminación deli-berada de débiles e inválidos, fundamentalmente en la cul-tura griega.

En la Edad Media, coincidiendo con el apogeo del cris-tianismo, se observó un retroceso en las normas de higienepública y privada, quizá con la única excepción de la culturaárabe. En los territorios conquistados por los musulmanes semantuvieron las normas de higiene y se produjo un gran de-sarrollo de las ciencias médicas. Por ejemplo, Mahoma pro-hibió el consumo de carne de cerdo por la gran infestaciónde triquinosis que existía en el norte de África, y el consumode alcohol para evitar la deshidratación de sus ejércitos. Deesta época son las grandes figuras de la medicina árabe comoAverroes, Avicena y otros. En el mundo cristiano, el despre-cio de lo mundano y el cambio en las costumbres de la higie-ne personal, por considerar inmoral la contemplación delpropio cuerpo, lograron que se abandonase el baño corpo-ral. La supresión de prácticas de recogida de aguas residua-les y basuras, así como el abandono de los baños, las termas,las cloacas y los acueductos construidos por los romanos,llenaron las ciudades de suciedad, inmundicias y malos olo-res, lo que favoreció la aparición de grandes plagas de trans-misión fecohídrica (fiebre tifoidea) y por parásitos y roedo-res (peste y tifus exantemático).

Las malas condiciones socioeconómicas, la falta de ali-mentos, los grandes movimientos migratorios por motivosbélicos (expansión de los árabes), religiosos (peregrinación ala Meca o las cruzadas) y comerciales (apertura de las rutastranscaucásicas entre Oriente y Occidente, comercio maríti-mo, etc.), unidos a la falta de higiene, dieron lugar a las ma-yores epidemias de la historia de la humanidad; de ahí que,g

~ la Edad Media se conozca, sanitariamente, como el período~ de las grandes epidemias.~ La lepra se extendió desde Asia Menor hacia toda Eu-g ropa. Como primera medida sanitaria efectiva se decretó el.~ aislamiento, aunque a un precio inhumano e insostenible.i desde un punto de vista sanitario. Lo que en realidad se.~ hizo fue decretar la muerte CÍvica de los enfermos de lepra;8 se les expulsaba de la comunidad y debían avisar de su pre-~:i. sencia mediante un cuerno o campanilla, con lo que se5l conseguía su aislamiento total. La separación del resto de(fJ

~ la población, la vida a la intemperie y, por lo tanto, el so-.§ metimiento a las inclemencias climáticas, unido a la caren-.~'i5 cia de alimentos, provocaba la muerte rápida de los enfer-~ mos. Con estas medidas sanitarias inhumanas, aunque~ eficaces, en el siglo XVI la lepra en Europa estaba práctica-W mente controlada.16.~ La peste invadió Europa en el siglo XIV a través de losw@ contactos comerciales con Oriente. Se calcula que causó

25 millones de muertos, más de la tercera parte de la po-blación del continente. Para combatirla, se declararon es-tados de cuarentena en los puertos y fronteras y se esta-blecieron cordones sanitarios que demostraron ser inefi-caces.

Durante el Renacimiento, a pesar del florecimiento de lasciencias y las artes, no se produjo ningún avance sanitario dig-no de mención, ni tampoco se despertó la conciencia sanita-ria. Debieron pasar algunos siglos para que esto ocurriera, loque coincide con el inicio de la Edad Contemporánea.

El primer aldabonazo de la conciencia sanitaria en laépoca contemporánea es obra de Johan Peter Frank,quien, a principios del siglo XIX, con sus seis volúmenesde Política sanitaria (publicados entre 1779 y 1819) Y suconferencia en la ciudad de Padua «Miseria populorummorborum genitrice», estableció los principios de las ac-ciones sanitarias gubernamentales. Sin embargo, es a me-diados del siglo XIX (1839 a 1850) con los informes deFarr (1839), Chadwick (1842) y Shattuck (1848-1850),cuando se inicia realmente la salud pública como filosofiasocial, práctica administrativa y política de gobierno. Eneste momento se establecen las bases de lo que será el ver-dadero comienzo, aunque lento y dificultoso, de la saludpública y de los servicios de salud destinados a dar cober-tura sanitaria a la población.

William Farr (1839), encargado de las estadísticas sani-tarias de Londres, estudió las diferencias entre la mortalidadinfantil y la expectativa de vida entre las distintas clases so-ciales, y observó que los niños de la clase social VI teníansiete veces más probabilidades de morir que los de la clasesocial I. Por otra parte, la expectativa de vida media para laclase social VI era inferior a los 23 años, en comparacióncon los 45 años de la clase I.

En 1842 el informe dirigido por Edwin Chadwick sobreel estado higiénico de las grandes ciudades y los distritospopulosos de Inglaterra y Gales, insistió en la relación en-tre pobreza y enfermedad, y señaló que «mientras los habi-tantes de los lugares abandonados y sucios de las ciudadessean incapaces de valerse por sí mismos y obtener vivien-das mejores y más saludables, con aire y luz suficientes,con abastecimiento de agua potable y con sistemas de eli-minación de aguas residuales, su salud y fuerza fisica severán perjudicadas, y sus vidas acortadas, por la influenciadel medio ambiente exterior». El informe concluyó que lasalud depende en gran medida de las condiciones socioeco-nómicas y del saneamiento medio ambiental. Como conse-cuencia, recomendó la mejora del saneamiento, la creaciónde cuerpos sanitarios dedicados a la protección de la saludde las poblaciones y el desarrollo de acciones directas res-pecto a determinados problemas, como la salud materno-infantil.

En 1850 se emitió el Informe de la Comisión Sanitariade Massachusetts, presidida por Lemuel Shattuck, que en laactualidad se considera la más importante contribución a losorígenes de la salud pública norteamericana. Entre otras, in-

-8 INTRODUCCiÓN

cluye las siguientes recomendaciones para la mejora de lasalud en el estado de Massachusetts: establecimiento de jun-tas locales y del Estado de sanidad, creación del cuerpo depolicía sanitaria, elaboración de estadísticas vitales, puestaen marcha de procesos de saneamiento, estudio de la saludde los escolares, tuberculosis, alcoholismo, enfermedadesmentales, problemas sanitarios de la inmigración, vigilanciadel agua y los alimentos, eliminación de aguas residuales,clases de higiene en las escuelas de enfermería y las faculta-des de medicina, prédicas acerca de la higiene en los púlpi-tos de las iglesias, etc.

A finales del siglo XVIII Jenner descubre la primera vacu-na, la de la viruela. Tendrían que pasar casi dos siglos para laerradicación mundial de la enfermedad.

En la segunda mitad del siglo XIX y a principios delsiglo xx se producen los grandes descubrimientos micro-biológicos, se descubren los agentes causantes de las en-fermedades infecciosas, las primeras vacunas bacterianasy los sueros, y se inicia el estudio de las causas de enfer-medades no infecciosas, como el escorbuto o la pelagra.Asimismo, se desarrolla la ingeniería sanitaria, el sanea-miento, la desinfección, etc. Sin embargo, no existen ser-vicios de salud pública que se preocupen, además de la«protección de la salud», de su promoción y restauración.A pesar de que a finales del siglo XIX Benjamin Disraelireconocía por primera vez la obligación de los gobiernosde cuidar la salud de los ciudadanos, hasta las primerasdécadas del siglo XX no empiezan a desarrollarse servi-cios sanitarios a cargo de distintas aseguradoras y del pro-pio Estado. Tales servicios de salud nacen con caráctercentral en Alemania y son coordinados por los gobiernoslocales en Inglaterra.

A pesar de que durante todo el siglo XX se van desa-rrollando servicios de salud pública -denominados en-tonces de higiene pública- y de que los derechos socialesy humanos ya aparecen en la declaración de Virginia en1776 o en la de la Independencia Americana en 1791 (ylos derechos del hombre son aprobados por la Asambleafrancesa en 1791 y 1793), es curioso que el derecho a lasalud no se cite en ninguno de estos textos. Es bien cono-cido que el denominado «Comité de la Santé Publique»no se ocupaba de la salud, sino de señalar y proponer laeliminación fisica de los enemigos de la Revolución fran-cesa, rivales políticos de la facción dominante en cadamomento en realidad. El derecho a la salud no se contem-pla hasta la publicación de la carta fundacional de laOMS en 1948 (aprobada dos años antes). El2 de mayo de1948, en la «Declaración Americana de Derechos y Debe-res» de Bogotá, también se recoge el derecho a la salud,que es refrendado en la Declaración Universal de los De-rechos Humanos de 10 del diciembre de 1948: «Toda per-sona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que leasegure, así como a su familia, la salud y el bienestar», Lalegislación sanitaria española no recoge el derecho a lasalud (en realidad, a la protección de la salud) hasta el

texto constitucional. La Constitución española, en su Tí-tulo 1, capítulo III, artículo 43, regula el derecho a la sa-lud y hace al Estado y a los órganos gubernamentales susgarantes. La Ley General de Sanidad, en su Título preli-minar, afirma que tiene por objeto «la regulación generalde todas las acciones que permitan hacer efectivo el dere-cho a la salud». Éste no es un derecho fundamental en elsentido constitucional, ya que es recogido en el Título IIIjunto a otros derechos socioeconómicos, y su defensa co-rresponde por definición a los tribunales de justicia y noal Tribunal Constitucional. Ni siquiera la Ley General deSanidad de 1986 garantiza la cobertura universal del dere-cho a la asistencia sanitaria, derecho que sí fue garantiza-do en nuestro país cuatro años más tarde en la Ley deAcompañamiento de los Presupuestos Generales del Es-tado de 1990.

Concepto actual de salud pública

A principios del siglo xx surgen las primeras definicio-nes de salud pública. La más completa y de mayor trascen-dencia que ha llegado hasta nuestros días es la de C. E. A.Winslow (1920): «La salud pública es la ciencia y el arte deimpedir las enfermedades, prolongar la vida, fomentar lasalud y la eficacia fisica y mental, mediante el esfuerzo or-ganizado de la comunidad para: a) el saneamiento del me-dio; b) el control de las enfermedades transmisibles; c) laeducación sanitaria; d) la organización de los servicios mé-dicos y de enfermería, y e) el desarrollo de los mecanismossociales que aseguren al individuo y a la comunidad un ni-vel de vida adecuado para la conservación de su salud».Winslow no habla de la provisión de servicios de asistenciasanitaria gratuitos y de cobertura universal. Se detiene enla organización de los servicios médicos y de enfermería.Tendrían que pasar más de 20 años para que los gobiernos,empezando en Inglaterra, asumieran la responsabilidad deproporcionar servicios universales de restauración de la sa-lud a su población.

Hacia los años cuarenta se afianza cada vez más el crite-rio de que la restauración de la salud debe formar parte de lasalud pública. En esta década se crean los servicios naciona-les de salud (Inglaterra) y los seguros de asistencia sanitariade amplia cobertura (Francia, España, etc.).

Muy recientemente, Tulchinsky y Varavikova en su li-bro The New Public Health. An lntroductionfor the 21st Cen-tury, formulan una nueva definición de la salud públicapara el siglo que acabamos de iniciar: «La nueva saludpública es un enfoque multidisciplinario para proteger ypromover el estatus de salud de los individuos y de la so-ciedad mediante la provisión equilibrada a la poblaciónde servicios de control sanitario del medio ambiente y depromoción de la salud de forma coordinada con servicioscurativos de rehabilitación y de cuidados a largo térmi-no».

CAPrTULO l. La salud y sus determinantes. Concepto de medicina preventiva y salud pública 9-En definitiva, se puede concluir que la salud pública es

«la ciencia y el arte de organizar y dirigir todos los esfuerzosde la comunidad destinados a defender y promover la saludde la población cuando está sana y a restablecerla cuando seha perdido». Es una acción de gobierno multidisciplinaria,eminentemente social, cuyo objetivo final es la salud de lapoblación (Stewart, 1987; Breslow, 1987 y 1990; McGinnis,1990; Terris, 1990; Committee for the Study on the Futureof Public Health, 1988).

La salud pública es una responsabilidad de los gobier-nos, a los que corresponde la organización de todas las acti-vidades comunitarias que, directa o indirectamente, contri-buyen a la salud de la población.

De estas actividades, unas son propias de los serviciosde salud y están dirigidas primariamente a la consecuciónde los objetivos de la salud pública. Son las acciones de fo-mento y defensa de la salud, prevención de las enfermeda-des y restauración de la salud, que se llevan a cabo por par-te de los servicios de salud. Otras son actividades organiza-das de la comunidad que, aunque primariamente estándirigidas a otros objetivos, contribuyen también de formaimportante a la promoción de la salud de la población opermiten proporcionar a toda la población asistencia sani-taria gratuita y de calidad. Son las actividades organizadasde la comunidad para la educación, política económica,política de viviendas, urbanismo y obras públicas, políticade seguridad social, etc. (Al varado, 1976; Ferrara et al.,1975).

En la figura 1-5 se puede observar cómo se incardinanlas acciones o actividades de la salud pública en el modelodel continuo salud-enfermedad (SalIeras, 1985, 1986).

Por un lado, están las acciones organizadas de la comu-nidad dirigidas a defender la salud, prevenir las enfermeda-des y promover el óptimo estado vital fisico, mental y so-cial de la población: son las acciones de fomento y defensade la salud y prevención de la enfermedad. Por otro, están

go;"O

c::J

"'•.c:-o.~

s"5

'"c:.¡¡;

:o'5.o

izo(/)(/)«:2c:-o.~

:8:JC.

'"c::J

"'W

Restauraciónde la salud

t Protecciónde la salud

tA

las dirigidas a recuperar la salud cuando se ha perdido: sonlas acciones de restauración de la salud. Unas y otras noserían posibles si no se controlan los factores sociales queinfluyen sobre la salud y no se dispone de recursos suficien-tes para financiar las acciones propias de los servicios desalud que se acaban de mencionar. De ahí la necesidadde las acciones comunitarias que influyen sobre la salud.Su planificación y ejecución corresponden al gobierno, quelas lleva a cabo a través de los correspondientes departa-mentos ministeriales.

Las acciones propias de los servicios de salud, dirigidasal fomento y defensa de la salud y prevención de la enfermedad, seacostumbran a clasificar en dos grandes grupos (fig. 1-6), se-gún incidan sobre el medio ambiente (<<protección de la sa-lud») o sobre el individuo «<promoción de la salud y preven-ción de la enfermedad»).

Las acciones de protección de la salud están dirigidas alcontrol sanitario del medio ambiente, en su sentido más am-plio. Desde el punto de vista operativo, se acostumbra a ha-cer una distinción entre las dirigidas a la vigilancia y controlde la contaminación del agua, del aire y del suelo (con-trol sanitario del medio ambiente o saneamiento ambiental)y las dirigidas a la vigilancia y control de la contaminaciónde los alimentos (control sanitario de los alimentos o higienealimentaria). Se trata de prevenir los riesgos para la saludhumana derivados de la contaminación física, química obiológica del medio ambiente donde el hombre vive y traba-ja, y de los alimentos que consume. Estas acciones se basanen conocimientos científicos aportados por ciencias distintasa la medicina (veterinaria, farmacia, biología, bromatología,ingeniería sanitaria, etc.) y son llevadas a cabo por profesio-nales sanitarios no médicos (veterinarios, biólogos, farma-céuticos, bromatólogos, ingenieros sanitarios, ingenieros deseguridad e higiene en el trabajo, etc.).

Las acciones de promoción de la salud y prevención de la en-fermedad incluyen las actividades de los servicios de salud

Muerteprematura Pérdida de salud

y

Promociónde la salud

'-v-----JfPrevenciónsecundaria

Prevenciónprimaria

Q5

~ FIGURA 1-5. Acciones de la salud pública. De Salieras et al., 1994.e

Salud positiva

Elevado nivel de bienestarfísico, mental y socialy de capacidadde funcionamiento

-10 INTRODUCCiÓN

Protección de la salud {saneamiento ambiental(acciones que incidensobre el medio ambiente) Seguridad alimentaria

{

•.• Medicina preventivaPromoción de la salud Acciones de «masa» ~ (concepto amplio)y prevención de la enfermedad(acciones que inciden •. Medicina preventivasobre el individuo) Acciones «personales» -- ••~~ (concepto restringido)

{

Atención primariaRestauración de la salud

Atención hospitalaria

Sistema de salud

Fomento de la saludy prevenciónde la enfermedad

FIGURA 1-6. Actividades propias del sistema de salud. De Salieras, 1985.

que tienen como objetivo el fomento y defensa de la salud yla prevención de las enfermedades mediante actuacionesque inciden sobre las personas. Se trata de incrementar losniveles de salud de los individuos y colectividades y de pre-venir las enfermedades específicas, cuya historia natural seaconocida y para las que se disponga de instrumentos de pre-vención primaria o secundaria efectivos y eficientes (inmuni-zaciones, quimioprevención, quimioprofilaxis, educaciónsanitaria, cribados).

Algunos autores establecen una clara distinción entre lasacciones de promoción de la salud y las de prevención de laenfermedad. Las primeras pretenderían fomentar la salud delos individuos y colectividades promoviendo que se adoptenestilos de vida saludables. Esto se podría conseguir medianteintervenciones de educación sanitaria a nivel comunitario (através de los medios de comunicación de masas a cargo delos comunicadores, y de las escuelas a cargo de los maestros)y de la atención primaria (educación sanitaria individual-consejo médico- a cargo del equipo de atención prima-ria: médico, enfermera y asistente social). Como es lógico,para que sean efectivas, estas acciones deben recibir el sopor-te de los grupos organizados de la comunidad y ser apoya-das por las medidas políticas y legislativas que se estimennecesarias. Con la prevención de la enfermedad, en cambio,se trataría de reducir la incidencia de enfermedades específi-cas mediante intervenciones concretas y puntuales basadasen los conocimientos científicos aportados por las cienciasmédicas (vacunaciones, quimioprofilaxis, quimiopreven-ción, cribados) aplicadas por el médico o su equipo, en gene-ral, en el marco de la atención primaria, aunque en algunoscasos también pueden llevarse a cabo en otros ámbitos (es-cuelas, fábricas, etc.).

Esta separación de la promoción de la salud y de laprevención de la enfermedad fue definida por el gobiernoamericano en su famoso informe Healthy People: HealthPromotion and Disease Prevention (U. S. Department ofHealth, 1979). También recibe el soporte de medios pro-

fesionales no médicos (sociólogos, psicólogos, etc.) quetrabajan en los servicios de salud o en las organizacionesinternacionales (OMS) (Green, 1988; Health Promotion,1984).

Stactchenko y Jenicek (1990) efectuaron un análisis ex-haustivo de las diferencias entre la promoción de la salud yla prevención de la enfermedad tanto desde el punto de vistaconceptual como desde el enfoque epidemiológico.

En la práctica, no obstante, es difícil establecer la dis-tinción entre ambos tipos de medidas. Si bien las accionesde prevención específica (vacunaciones, cribados, etc.) nocontribuyen, por lo general, al fomento de la salud, es in-dudable que las acciones dirigidas a modificar los estilos devida insanos (alimentación, ejercicio físico, tabaco, alco-hol, drogas, etc.) contribuyen a prevenir un conjunto deenfermedades y problemas de salud (enfermedades cardio-vasculares, cáncer, enfermedades respiratorias crónicas,accidentes, etc.), cuyos factores de riesgo son precisamenteestos hábitos insanos.

Por ello, en nuestro medio no se suele distinguir entreuno y otro concepto, y normalmente se usan asociados bajoel epígrafe de «promoción de la salud», el cual incluye todaslas acciones de fomento de la salud y prevención de la enfer-medad que se ejecutan en las personas.

Las acciones de restauración de la salud comprenden to-das las actividades organizadas que se realizan para recu-perar la salud en caso de perderla. Estas acciones son res-ponsabilidad de los servicios de asistencia sanitaria, loscuales despliegan sus actividades en dos niveles: primario yhospitalario.

Hoy en día existe el criterio de que, siempre que seaposible, las acciones de fomento y defensa de la salud diri-gidas al individuo deben realizarse de forma integrada conlas de asistencia a nivel primario por el equipo de atenciónprimaria de salud (médicos, enfermeras y asistentes socia-les) con base en los centros de atención primaria o centrosde salud.

CAPíTU LO 1. La salud y sus determinantes. Concepto de medicina preventiva y salud pública 11-MEDICINA PREVENTIVA

Tradicionalmente se ha definido la medicina como elarte y la ciencia de curar y prevenir las enfermedades. Lamedicina tendría, pues, dos vertientes o apartados: la medi-cina preventiva, que incluiría el conjunto de actuaciones yconsejos médicos dirigidos específicamente a la prevenciónde la enfermedad, y la medicina curativa, que comprenderíael conjunto de actuaciones médicas dirigidas específicamen-te a la curación de la enfermedad (Salleras, 1985).

En la actualidad existe acuerdo respecto a que, salvoexcepciones, es muy dificil separar la medicina preventivade la curativa. El cirujano que diagnostica y opera unaapendicitis, lleva a cabo medicina preventiva de la perito ni-tis. El pediatra que diagnostica y trata una amigdalitis es-treptocócica, está haciendo medicina preventiva de la fie-bre reumática y de la glomerulonefritis. El tocólogo quevigila una gestante durante el embarazo y la atiende correc-tamente durante el parto, también previene la morbilidad ymortalidad perinatales y posibles defectos del feto. Claroestá que hay actividades médicas que son fundamental-mente preventivas (inmunizaciones, quimioprofilaxis, qui-mioprevención, educación sanitaria de personas sanas,etc.), pero incluso éstas se aplican o tendrían que aplicarseintegradas en la medicina asistencial englobada en la aten-ción primaria (Salleras, 1994).

La medicina preventiva es, pues, una parte de la medici-na. Su campo de acción es mucho más restringido que el dela salud pública, la cual, como se ha señalado, comprendetodos los esfuerzos organizados de la comunidad para de-fender y promover la salud de sus ciudadanos y para recupe-rarla en los casos en que se haya perdido. Uno de estos es-fuerzos, pero no necesariamente el más importante, es el queaporta la medicina en sus dos vertientes, preventiva y asis-tencial.

En la actualidad existen dos conceptos de medicina pre-ventiva: uno amplio y otro restringido.

g~ Tal y como señala Hogart (1978), en la década de 1970 el~ significado del término «medicina preventiva» se ampliói considerablemente. A pesar de que continuaba utilizándose.~ para denotar la aplicación por parte del médico de los prin-~ cipios y técnicas de la prevención a pacientes individuales, se.~ comenzó a aplicar cada vez más a las actividades sanitarias.~ organizadas de la colectividad para promocionar la salud~ (fomento y defensa de la salud de la población mediante ac-~ ciones que inciden sobre los individuos de esta colectividad).~ Los que aceptan este criterio amplio de la medicina preven-If)

~ tiva la hacen equivalente a la promoción de la salud (Salle-~ ras, 1986). Para ellos, la medicina preventiva incluiría todas~ las actividades preventivas de los servicios de salud pública~ que inciden sobre el individuo, tanto si se realizan sobre una~ base individual (vacunación de un niño en una consulta mé-wa¡ dica, casefinding en un adulto sano en el consultorio, educa-.~ ción sanitaria mediante el diálogo en la entrevista) comom@ colectiva (campañas masivas de vacunaciones, exámenes co-

lectivos de salud, pruebas de detección en la población, cam-pañas de información y educación sanitaria a través de losmedios de comunicación de masas, etc.). En última instan-cia, todas estas acciones inciden sobre el individuo y son eje-cutadas por los servicios médicos y de enfermería según losconocimientos científicos aportados por la ciencia médica.Por el contrario, las acciones de protección de la salud (sani-dad ambiental e higiene alimentaria) inciden sobre el medioambiente, no las ejecuta el médico, sino otros profesionalesde la salud pública (farmacéuticos, veterinarios, biólogos,ingenieros sanitarios) y sus bases científicas no las aporta lamedicina sino otras ciencias (ingeniería sanitaria, arquitec-tura, tecnología de los alimentos).

En definitiva, tal como afirma Last, el término «medici-na preventiva», aun en su versión más amplia, implica unencuentro más personal (inmunizaciones, exámenes de sa-lud) entre el individuo y el personal sanitario médico que elque comportan las actividades de protección de la salud(potabilización y fluoración de las aguas de abastecimientopúblico, higienización de la leche, evacuación higiénica deexcretas). En este caso, el personal sanitario no médico(farmacéuticos, ingenieros sanitarios, veterinarios, etc.) noentra en contacto en ningún momento con el paciente(Last, 1983). En la figura 1-6 se esquematizan todos losconceptos citados de forma fácilmente comprensible (Sa-lleras, 1994).

En el ámbito de los servicios de asistencia sanitaria, endonde interesan las actividades de medicina preventiva quepueden llevarse a cabo en los servicios de asistencia prima-ria, por lo general se adopta el concepto más clásico y res-tringido de medicina preventiva: «Actuaciones y consejosmédicos ejecutados por el médico y sus colaboradores máscercanos en pacientes individuales, en el marco de los servi-cios clínicos asistenciales y sobre la base de conocimientoscientíficos aportados por la medicina". Este concepto estámuy próximo al de medicina clínica preventiva, adoptadopor el Stering Committee del Curriculum Development Projectof the Center far Educational Development in Health (CRDH) dela Universidad de Bastan, y la Association of Teachers inPreventive Medicine Foundation (ATPHF): «La medicinaclínica preventiva la constituyen aquellos servicios persona-les de salud proporcionados en el contexto de la medicinaclínica, cuyo objetivo es el mantenimiento de la salud y lareducción del riesgo de enfermedad y, en definitiva, de muer-te» (Stokes, 1982).

MEDICINA PREDICTIVA

La medicina predictiva, un concepto de reciente adquisi-ción, supone un paso adelante en la medicina preventiva,concretamente en el campo de los cribados. Si en el cribadoclásico se trata de detectar las enfermedades crónicas en laetapa presintomática, antes de que aparezcan los signos ysíntomas de la enfermedad, con objeto de tratarla de forma

-12 INTRODUCCiÓN

precoz y mejorar el pronóstico con relación a cuándo se haceel diagnóstico en función de los signos y síntomas de la en-fermedad, en la medicina predictiva se trata de detectar pre-cozmente la predisposición genética a la enfermedad. Elobjetivo sería actuar sobre el medio ambiente para evitar queel genotipo se exprese y aparezca la enfermedad. En aque-llos casos en que existe un cribado aceptado de la enferme-dad, además existiría la posibilidad de aplicarlo con másfrecuencia a los individuos genéticamente predispuestospara mejorar su rendimiento en términos de detección decasos.

La medicina predictiva plantea problemas prácticos yéticos. Como es lógico, sólo debería aplicarse previo consen-timiento informado del paciente y sólo si la enfermedad tie-ne tratamiento, y el tratamiento efectuado después de la de-tección precoz mejora el pronóstico en comparación con eltratamiento efectuado después del diagnóstico clínico habi-tual.

Como programa de salud pública, es decir, a nivel pobla-cional, ningún país del mundo ha puesto en marcha progra-mas de medicina predictiva. Su aplicación está restringida alámbito clínico en grupos de alto riesgo (p. ej., cáncer demama o de colon).

En la figura 1-7 se comparan los cribados de la medicinapreventiva y de la medicina predictiva con el diagnóstico clí-nico habitual de la medicina clásica.

SALUD COMUNITARIA

La salud comunitaria representa un avance más en laevolución de la salud pública. Introduce el importante ca-pítulo de la responsabilidad y participación de la comuni-dad en la planificación, la administración, la gestión y elcontrol de las acciones que conducen al óptimo estado desalud de sus integrantes. Esta comunidad activa o partici-pante (comunidad en acción) siente y administra comopropias sus expectativas y energías para mejorar su salud(Ferrara et al., 1975; Schwenger, 1973; Monnier et al.,1980).

La salud comunitaria se diferencia de la salud pública enque ésta es una acción del gobierno. En la salud comunitariael gobierno sigue interviniendo, pero también la comunidadparticipa en la planificación, la administración, la gestión yel control de las acciones que conducen al estado óptimo desalud de los habitantes que la constituyen.

Tal y como señalan Conill y O'Neill (1984), la salud co-munitaria consta de dos polos principales, uno tecnocráticoy otro participativo. El polo tecnocrático se nutre de conoci-mientos acerca de la salud pública. En el concepto actual, lasalud pública equivale a la salud comunitaria si se le añade elpolo participativo de la comunidad.

Un punto muy importante que debe señalarse en rela-ción con la salud comunitaria es que para que los ciudada-nos puedan ejercer con propiedad sus derechos y deberes departicipación en la planificación, administración y evalua-ción de las acciones de salud comunitaria, es muy importan-te que estén bien informados y educados sanitariamente. Enla salud comunitaria, la información y educación sanitariason, pues, necesarias no sólo para que los ciudadanos contri-buyan activamente a la protección, promoción y restaura-ción de su propia salud, sino también para que estén prepa-rados para que, a través de sus representantes democrática-mente elegidos, puedan valorar las necesidades de salud desu comunidad, decidir sobre las acciones prioritarias que sedeben emprender y evaluar su efectividad y la satisfacciónde los usuarios una vez implementadas.

La medicina comunitaria es la medicina primaria de la sa-lud comunitaria, y supone la prestación de servicios preven-tivos y asistenciales de forma integrada a todas las personassanas y enfermas de una comunidad. Incluye también la in-vestigación de los factores ambientales, sociales y conduc-tuales causantes de enfermedad, así como la promoción desu corrección. La ejecución corre a cargo del equipo de aten-ción primaria de salud (médicos, enfermeras y trabajadoressociales), cuyos componentes llevan a cabo, de forma inte-grada, funciones de promoción de la salud y prevención dela enfermedad, de asistencia sanitaria y de trabajo social,tanto en el centro de salud como en el domicilio del enfermo(Schwartz, 1974; Jagdish, 1978).

Medicinaclásica

Diagnóstico clínicohabitual

Cribado en la etapapresintomática

Intervención precozcuando sea posible

en los predispuestos

Detecciónde la predisposición

genética

Medicinapredictiva

Cribado selectivode los predispuestos

Tratamientoprecoz

FIGURA 1-7. Comparación entre el diagnóstico clínico habitual de la medicina clásica y el cribado de la medicina preventivay de la medicina predictiva.

CAP[TULO 1. La salud y sus determinantes. Concepto de medicina preventiva y salud pública 13-

Las características principales de la atención primaria omedicina de la comunidad son las siguientes:

1. Se trata de una medicina que atiende las necesidades desalud de la comunidad además de la enfermedad.

2. Realiza de forma integrada funciones de promoción dela salud (inmunizaciones, quimioprofilaxis, educaciónsanitaria, cribados), de asistencia sanitaria y de trabajosocial.

3. Atiende también a los factores ambientales causantes deenfermedad, denunciando las deficiencias y promovien-do su corrección.

4. Se acerca al individuo, al que educa sanitariamente, previe-ne sus enfermedades y le atiende en caso de enfermedad.

5. Se realiza en centros de salud (centros de atención pri-maria), situados en la propia comunidad asistida.

6. La asistencia se presta de forma integrada por el equipode atención primaria (médicos, personal de enfermeríay personal de trabajo social), tanto en el centro de saludcomo en el domicilio del enfermo.

7. Los centros de salud están coordinados con un hospitalde distrito, ubicado en la propia comunidad (barrios pe-riféricos de las grandes ciudades), o cerca de ella (mediorural), donde se presta la asistencia secundaria.

8. En esta red de centros asistenciales primarios (centrosde salud) y secundarios (hospital de distrito), la asisten-cia se presta de forma gradual o escalonada. Ningúnproblema que pueda ser resuelto a nivel primario en lacomunidad debe llegar al hospital (escalonamiento dela asistencia).

La asistencia hospitalaria debe estar estrechamente conec-tada y coordinada con la primaria. Se realiza en dos niveles:hospital de distrito y hospital regional.

Es muy importante respetar la gradación de la asistencia.Al hospital de distrito no deben llegar nada más que los pro-blemas que no pueden resolverse en el centro de atención

.g~ primaria, y al hospital regional sólo deben remitirse los pro-s blemas que no pueden resolverse en el hospital comarcal o'"~ de distrito.-o

:ª2~ BIBLIOGRAFíA.¡¡;

:;"§ Alvarado CA. Concepto de salud pública. En:Sonis A, director. Medicina~ sanitaria y administración de la salud. Buenos Aires: El Ateneo;s 1976.~ Beaglehole R, Bonita R. Public health at the crossroads: achievements~ and prospects. Cambridge: Cambridge University Press;1997.-c'g Bell J.Predicting disease using genomics. Nature. 2004;429:453-6.~ Breslow L.The future of public health: prospects in the United State s for~ the 1990's. Ann Rev Public Health. 1990;11 :1-28.~ Brownson Re, Baker E, Leet TL, Gillespie KN. Evidence-based publicQj health. Nueva York: Oxford University Press;2003..~ Chadwick HD. The diseases of the inhabitants of the Common-Wealth.iDe N Engl J Med. 1937;216:8-20.

Committee for the Study of the Future of Public Health. The future ofPublic Health. Division of Health Care Services Institute of Medicine.Washington DC: National Academy Press;1988.

Committee of Inquiry into the Future Development of the Public HealthFunction. Public Health in England. Londres: HMSO; 1988.

Conill EM, O'Neill M. La notion de Santé Communautaire: éléments decomparaison internationale. Can J Public Health. 1984;75:166-75.

Connelly J,Worth C. Making sense of public health Medicine. Abingdon:Radcliffe Medical Press;1997.

Dever GEA.An epidemiological model for health policy analysis. Soc IndRes.1977;2:453-66.

Ferrara FA,Acebal F,Paganini JM. Medicina de la comunidad. 2.' ed. Bue-nos Aires: Intermédica; 1975.

Fielding JE,Luck J,Tye G. Reinvigorating public health core functions: re-structuring Los Angeles county's public health system. J PublicHealth Manag Pract. 2003;9:7-1 5.

GálvezVargas R.La salud y sus determinantes. Discurso de Ingreso en laReal Academia de Medicina de Granada, 1995.

Green LG.Promoziones della salute. Che cos'e? Educ Sanit Prom Salute.1988;11:17-31.

Health Promotion: concepts and principies. A selection of papers pre-sented at the Working Group on Concepts and Principies. OMS, Co-penhague, 9-13 de julio, 1984.

Hogarth J. Glossary of health care terminology. Public Health in Europe,n.? 6. Regional Office for Europe. Copenhague: WHO; 1978.

Jagdish H. Community medicine in the British National Health Service.Am J Public Health. 1978;658:54-7.

James WPT,Nelson M, Ralph A, Leather S.Socioeconomic determinantsof health. The contribution of nutrition to inequalities in health. BrMed J. 1997;31"4:1545-9.

Lalonde M. A new perspective on the health of Canadians. Otawa: Officeof the Canadian Minister of National Health and Welfare; 1974.

Last JM. A dictionary of public health. Nueva York: Oxford UniversityPress;2007.

Lee C, Morton Cc. Structural genomic variation and personalized medi-cine. N Engl J Med. 2008;358:740-1.

McCabe LL,McCabe ERB.Expanded newborn screening: implications forgenomic medicine. Annu RevMed. 2008;59:163-75.

McGinnis JM. Setting objectives for public health in the 1990's:experien-ce and prospects. Ann Rev Public Health. 1990;11:231-49 .

Modeste NN. Dictionary of public health promotion and education.Thousand Oaks: Sage Publications; 1996.

Monnier J, Deschamps JP,Fabry J, Manciaux M, Raimbault AM. SantéPublique, Santé de la Communauté. Villeurbane: SIMEP;1980.

Ouzounian M, Lee DS, Gramolini AO, Emili A, Fukuoka M, Liu PP.Pre-dict, prevent and personalize: Genomic and proteomic approach-es to cardiovascular medicine. Can J Cardiol. 2007;23 SupplA:28A-33A.

Pencheon D,Guest C,Melzer D,Muir Gray JA.Oxford Handbook of PublicHealth Practice. Nueva York: Oxford University Press;2001.

Pencheon D,Guest C.Melzer D,Muir Gray JA.Oxford Handbook of PublicHealth Practice. 2.' ed. Oxford: Oxford University Press;2006.

Salieras L. Educación sanitaria: principios, métodos y aplicaciones. Ma-drid: Díaz de Santos; 1985.

Salieras L. Le basi scientifiche de la Medicine Preventive. Riv Ital MedComo1986;4:5-11.

Salieras L,Vidal J. Los métodos de la medicina clínica preventiva. I.lnmu-nizaciones preventivas y quimioprofilaxis. Med Clin (Barc). 1994;102Sup11:S13-8.

14 INTRODUCCiÓN

SalierasL,Bertrán JM, PratA. Losmétodos de la medicina clínica preventiva.11.Consejo médico (counseling). Med Clin (Barc).1994;102Supl l :19-25.

Salieras L, Domínguez A, Forés MD. Los métodos de la medicina clínicapreventiva. 111.Cribados. Med Clin (Barc), 1994;102 Supl l :526-34.

Salieras L. Medicina clínica preventiva: El futuro de la prevención. MedClin (Barc). 1994;102 Supl l :55-12.

schwartz K.The theory and practice of community medicine. PublicHealth. 1974;80:261-5.

schwenger HW.santé Publique ou Communautaire? Can J Public Health.1973;64:119-22.

Shattuck L.Report ofthe sanitary Commission of Massachusetts (Duttonand Wentworth, State Printers, Boston, 1859). Cambridge (MA): Har-vard University; 1948.

Stactchenko S,Jenicek M. Conceptual differences between preventionand health promotion. Research implications for Community HealthPrograms. Can J Public Health. 1990;81 :53-9.

Stardfield B,Shi L.Determinants of Health: testing of a conceptual model.Ann NY Acad sci U SA. 1999;896:344-6.

Stewart GT.Public health function. Lancet. 1987;i:734-6.Stokes J,Noren J,Shindell S.Definitions of terms and concepts applicables

to clinical preventive medicine. JCommunity Health. 1982;8:33-41.

Tarlov AR. Public policy frameworks for improving population health.Ann NY Acad sci U SA. 1999;896:281-93.

Terris M. La revolución epidemiológica y la medicina social. México DF:Siglo XXI; 1980.

Terris M. Public health policy for the 1990's. Annu Rev Public Health.1990;11:39-51.

TulchinskyTH, Varavikova EA.The new public health. An introduction forthe 21st Century. San Diego: Academic Press;2000.

U.5. Department of Health, Education and Welfare. Healthy people. Thesurgeon General's Report on Health Promotion and Disease Pre-vention. DHEW (Pt+S), Publication n.? 79-55071, Washington DC,1979.

Wallace RB,editor. Public health and preventive medicine. 15.' ed. NuevaYork: MacGraw Hill Medical; 2007.

Weston AD, Hood L. Systerns biology, proteomics, and the future ofhealth care: toward predictive, preventative, and personalized medi-cine. J Proteome Res.2004;3:179-96.

Winslow CEA.The evolution and significance ofthe modern public healthcampaigns. New Haven: Yale University; 1923.

World Health Organization. Glossary of terms used in the «Health For AII"Series.Ginebra: WHO; 1984.