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2010
Javier Orbegozo AlberdiUnidad de Calidad
Hospital Universitario Donostia
La Seguridad de pacientes
2010
Principio de No Maleficiencia
Abstenerse intencionadamente de acciones que puedan causar daño:
“Primum non nocere”
Hipócrates. Año 460 a.c.
2010
CAMBIOS EN LA ATENCIÓN SANITARIA
• Atención sanitaria fragmentada
• Multitud de tratamientos diferentes
• Aumento de tratamientos invasivos
• Tratamientos sofisticados sin una infraestructura suficiente para llevar a cabo la actividad
2010
SEGURIDAD DE PACIENTE
2010
La Medicina hasta hace unos años había sido simple, inefectiva y relativamente segura.
Chantler, Lancet 1999; 353:1178-81
Ahora es compleja, efectiva y potencialmente peligrosa.
2010
Paciente
Adecuación
Accesibilidad
Información
Cont. Atenc.
Trato
Efectividad
Seguridad
Calidad Asistencial
No maleficiencia
Justicia
Autonomía
Beneficencia
2010
DIMENSIONES DE LA CALIDAD
• Accesibilidad
• Efectividad
• Información
• Adecuación
• Puntualidad
2010
La Seguridad delpaciente
El alcance del
problema
2010
Epidemiología del Suceso Adverso
1990 1999
2010
Repercusión Internacional
To err is Human: Building a Safer Health Care SystemInstitute Of Medicine. USA
1999
•Entre 44.000 y 98.000 muertes al año
•Un millón de lesiones
• Casi la mitad prevenibles
•8ª Causa de mortalidad en EEUU
•Importante coste económico 17-29 billones $
•“Punta del iceberg”
•Erosiona la confianza en el sistema
• Daña a instituciones y a profesionales
DONOSTIA OSPITALEAHOSPITAL DONOSTIA
2010
ALCANCE DEL PROBLEMA
0
40000
80000
Eventoadverso
Tráfico Cáncerde mama
SIDA
201036,9%7,5%3.745CalidadCanadá
37%12,9%6.579CalidadNueva Zelanda
40,4%9,0%1.067CalidadDinamarca
10,8%11,7%1.014CalidadReino Unido
51,2%16,6%14.179CalidadAustralia
27,4% (C) y 32,6% (U)2,9%14.700Medico-legalUtah y
Colorado
27,6%3,8%30.195Medico-legalNueva York
% EA evitablesTasaNº historias revisadasMotivaciónEstudio
Epidemiología del Suceso Adverso
2010
La Seguridad del paciente
Repercusión internacional
2010
Organización Mundial de la Salud
• 2004, Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes
• Lanzamiento de Estrategias Globales– 2005–2006, Una Atención Limpia es una
Atención Segura.– 2007–2008, Cirugía Segura Salva Vidas.– 2008-2009, Control a la Resistencia
Antimicrobiana.• Pacientes por la Seguridad del
Paciente• Notificación y Aprendizaje• Taxonomia de la Seguridad del Paciente• Investigación en Seguridad del Paciente
2010
Ministerio de Sanidad y Consumo
1. Promover una cultura de seguridad
2. Implantar sistemas de comunicación de incidentes
3. Implantar prácticas seguras en 7 áreas específicas (Anestesia, caídas, UPP, TEP y TVP, IN, Cirugía en lugar erróneo, medicación)
4. Asegurar la correcta implantación de C. Informado y voluntades anticipadas
5. Reforzar los sistemas de evaluación de la calidad en hemoderivados
2010
Frecuencia elevada
¿Por qué es una prioridad la gestión del riesgo?
Repercusiones sobre los profesionales
Alta morbilidad y mortalidad
Sufrimiento y discapacidad para los pacientes y familiares
Alto coste
Prevenible en un alto porcentaje
Evidencia sobre el impacto y efectividad de medidas y prácticas seguras
2010
Estudio ENEAS (2005)
• 5.624 pacientes en 24 hospitales• 42.714 estancias hospitalarias
Incidencia de pacientes con EA durante el ingreso 8,4%
Incidencia de pacientes con EA asociado a la asistencia sanitaria 9,3%
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100
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Med
icac
ión
Infe
cció
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mie
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tico
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Med
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Pro
cedi
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Cu
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Dia
gnós
tico
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os
EA TOTALES EA PREVENIBLES
43%
Epidemiología del Suceso Adverso
2010
Harvard Medical Practice
Quality in Australian
Health Care
Londres
Dinamarca
Nueva Zelanda
Utah y Colorado
0
5
10
15
20
ENEAS
Epidemiología del Suceso Adverso
HD
2010
INFRAESTIMACIÓN
• Se consideraron solamente los pacientes con daño grave
• Alta exigencia para decidir si un evento era prevenible ( acuerdo 2 evaluadores)
• Solamente se incluyen errores documentados en HC
2010
ALCANCE DEL PROBLEMA
• Un pasajero tiene que volar durante 438 años seguidos para tener un accidente con consecuencia de muerte
• Riesgo de morir en un accidente de aviación es de 1/8.000.000
• Década de los 60-70 el riesgo era de 1/ 2.000.000
2010
ALCANCE DEL PROBLEMA : ANESTESIA
• Mortalidad en 15 años se ha reducido de 1/10.000 a 1/200.000 en pacientes con riesgo bajo
2010
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1 10 100 1.000 10.000 100.000 1.000.000 10.000.000
Número de contactos por cada fatalidad
Vida
sper
dida
s/añ
o
REGULADOPELIGROSO(>1/1000)
ULTRA-SEGURO(<1/100.000)
Atención sanitaria
Alpinismo
Tráfico
Industria Química
Vuelos Charter
Vuelos convencionales
Ferrocarriles europeos
EnergíaNuclear
Percepción del riesgo
2010
La Seguridad del paciente
DefinicionesTaxonomía
2010
INCIDENTE / CASI INDICENTEINCIDENTE / CASI INDICENTE
Cualquier evento o circunstancia que :Cualquier evento o circunstancia que :
podrpodríía provocar ( Casia provocar ( Casi-- incidente) incidente) o o ha provocadoha provocado ( Incidente)( Incidente)
dadañño no intencionado y/o innecesario a una o no intencionado y/o innecesario a una persona, y/o queja, ppersona, y/o queja, péérdida o perjuicio.rdida o perjuicio.
2010
EVENTO ADVERSO
DaDañño o no intencionadono intencionado o complicacio complicacióón n que resulta en discapacidad, muerte o que resulta en discapacidad, muerte o prolongaciprolongacióón de la estancia y que es n de la estancia y que es causado por la causado por la atenciatencióón sanitarian sanitaria mmáás s que por el proceso de la enfermedad que por el proceso de la enfermedad (Wilson 1995)(Wilson 1995)
EVENTO ADVERSO
DaDañño o no intencionadono intencionado o complicacio complicacióón n que resulta en discapacidad, muerte o que resulta en discapacidad, muerte o prolongaciprolongacióón de la estancia y que es n de la estancia y que es causado por la causado por la atenciatencióón sanitarian sanitaria mmáás s que por el proceso de la enfermedad que por el proceso de la enfermedad (Wilson 1995)(Wilson 1995)
2010
Error
• Fallo de las acciones planificadas para conseguir el fin deseado– Por Comisión / Por Omisión– Tipos:
• Despistes• Olvidos• Errores• Transgresiones o incumplimiento de la norma
2010
Error
ERROR ACTIVO
Mistakes
Deslices
Desviaciones del plan previstos
Plan incorrecto
EVENTO ADVERSO
Evento Adverso Prevenible
2010
1
29
300
Pirámide de Heinrich
EVENTO ADVERSO
INCIDENTE con daño LEVE
CASI INCIDENTE o sin daño
No lle
ga a
l pac
ient
eLl
ega
al p
acie
nte
2010
Condiciones latentes:
“ Patógenos residentes en el sistema”.
Provienen de decisiones tomadas por diseñadores de protocolos y la alta dirección( presión de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia)
2010
Problemas activos• Las acciones
inseguras son como los mosquitosPodemos matar los mosquitos uno a uno
pero siempre habrá otro que lo sustituya
DRENAR PANTANO
2010
Condiciones Latentes
Error Activo
Suceso Adverso
Errores cometidos por los profesionales en relación directa con los pacientes.
Estos son, generalmente, fáciles de identificar (pulsar un botón incorrecto, inyectar el producto equivocado,..) y casi siempre implican a alguien situado en la primera línea asistencial.
2010
EL TITANIC----- UN DESASTRE
Esperando que ocurra…
2010
CONDICIONES LATENTES
Inadecuado número de botes salvavidas
2010
CONDICIONES LATENTES
• No existencia de mamparas transversales de contención
2010
No realización de simulacros para entrenar a la tripulación
CONDICIONES LATENTES
2010
CONDICIONES LATENTES
No formación de los oficiales para la tecnología del barco
2010
Solamente un canal de radio
CONDICIONES LATENTES
2010
Fallos del sistemaComunicación
2010
2010
Fallos del sistemaEquipos y materiales
2010
2010
Fallosdel sistemaEquipos y materiales
2010
Flagyl
2010
La Seguridad del paciente
El factor humano Modelos
2010
PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS
MODELO CENTRADO EN LA PERSONA
MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA
2010
MODELO CENTRADO EN LA PERSONA
Escasa atenciónFalta de
MotivaciónOlvidos /
DescuidosNegligencia Imprudencia
MiedoMedidas
disciplinariasAmenazaDenunciaCulpabilizar Avergonzar
Name Blame and Shame
2010
• ¿Quién es el culpable?
El factor persona como causa de eventos adversos
2010
Enfoque a sistema
• Premisa básica: Los humanos son falibles y los errores esperables hasta en las mejores organizaciones
• Los errores se ven como consecuencias y no como causas.
• El origen del error no es la perversidad de la naturaleza humana sino en los factores sistémicosLearn from errors
2010
Enfoque a sistema
¿Cómo?
¿Por qué?
• No se trata de cambiar la condición humana sino las condiciones en las que se trabaja.
• Idea central : Escudos o Barreras
• Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó sino qué
2010
MODELO SISTÉMICO
“ La idea de que los errores sanitarios son causados por sistemas inadecuados es un concepto transformador”
Lucian Leape
2010
La Seguridad del paciente
MODELO DE REASON
2010
MODELO DE REASON( SWISS CHEESE MODEL)
Accidente
Organización
Supervisión
Acción insegura precondición
Acción insegura
Ausencia de defensas
Condiciones latentes
2010
2010
La Seguridad del paciente
HERRAMIENTAS DE ANALISIS DE RIESGOS
2010
Herramientas análisis de riesgos
• AMFE Análisis Modal de Fallos y efectos
• ACR Análisis Causa Raíz
2010
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
Reactivo (Retrospectivo) Centrado en un solo evento ¿Por qué ……..? Identifica causas del evento
AMFE
Proactivo (Prospectivo) Centrado en todo el proceso ¿Y si …..? Identifica modalidades de fallo
y posibles efectos de éstos
Medidas correctivasMedidas preventivas y puntos de control
2010
ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS
(AMFE)
2010
¿En qué consiste?
1. Analizar dónde puede fallar el proceso
2. Identificar las causas que pueden provocar esos fallos
3. Actuar sobre esas causas:Eliminándolas
Colocando puntos de control para detectarlos precozmente, antes
de que produzcan un incidente en el paciente
ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS
2010
Antecedentes
Metodología utilizada desde hace 30 años en ingeniería
Desarrollado por la NASA , especialmente pensado para problemas de seguridad
Actualmente muy utilizado en industria: Aviación, energía nuclear, aeroespacial, productos químicos, automóvil
Aplicación reciente en organizaciones sanitarias
ANÁLISIS MODAL DE FALLOS Y EFECTOS
2010
Paso 1. SELECCIONAR UN PROCESO DE ALTO RIESGO
Paso 2. CREACIÓN DE UN EQUIPO DE TRABAJO
Paso 3. DIAGRAMA DE LOS PROCESOS
Paso 4. ANÁLISIS DE RIESGO
Paso 5. DEFINIR ACCIONES DE MEJORA Y MEDIDAS DE RESULTADO
Paso 6. ANALIZAR Y EVALUAR EL NUEVO PROCESO
AMFE-METODOLOGIA
6 pa
sos
2010
ANÁLISIS CAUSA RAIZ
ACR
Root Causes
2010
ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR)ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR)
Es un procedimiento para identificar las causas de los eventos adversos y las condiciones latentes que las facilitan.
Se emplea para descubrir errores latentes subyacentes en un suceso adverso y en un casi incidente (near miss), buscando
acciones necesarias para su prevención.
Se orienta a todo el acto asistencial (personas, equipos, información, entorno, procedimientos…)
2010
La gestión eficaz de los riesgos implica una combinación
entre el aprendizaje de aquellas cosas que han ido mal
(reactivo) y la prevención ante riesgos potenciales para
evitar que impacten en el servicio que nuestra
organización presta (proactivo).
Gestión combinada
Reactiva + Proactiva
2010
La gestión del riesgo asistencial
Sistemas de notificación
2010
Qué son?
Objetivo:Recoger información que nos permitaidentificar áreas o elementos vulnerables del sistema
Notificar
Analizarbuscando fallos en el sistema
AprenderIntroducir defensas en el sistema
Sistemas de Registro
2010
PRINCIPIOS GENERALES
Comunicar Incidentes vs eventos adversos:
• Incidentes sin daño. Menos problemas• Misma cadena causal
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EVENTO ADVERSO
INCIDENTE con dañoLEVE
CASI ERROR
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Notificación en papel
APREND IZAJE EN SEGURIDAD
Fecha de notificación ¿Quién notifica? (grupo profesional)
Fecha del incidente Hora del incidente
¿En qué área ocurrió?
¿Con qué estuvo relacionado?
W Identificación
D iagnóstico clínico y seguim iento del paciente
Hemoderivados
D ieta
Transporte/traslado
Pruebas diagnósticas ¿qué prueba?
W C irugía ¿qué procedim iento?
W Otros procedimientos terapéuticos ¿qué procedimento?
Medicación ¿qué fárm aco?
Equipos-dispositivos médicos ¿qué equipo o dispositivo?
O tros
Desde su punto de vista , ¿se podría haber evitado?
W Si
W No
W NS/NC Por favor describa qué ocurrió . Describa el caso con sus propias palabras y con el máximo detalle posib le, sin hacer mención específica a personas determ inadas. Incluya la cadena de acontecim ientos que ha provocado el problem a.
¿Llegó a afectar al paciente o se detectó antes de que pudiera afectarle? W Llegó a afectar al paciente (evento adverso) W Se detectó antes de que
pudiera afectarle (casi incidente)
(sólo para evento adverso) Gravedad
W Aunque no le produjo ningún daño W Evento adverso con mínima afectación del paciente W Evento adverso que produce daño, pero no deja secuelas W Evento adverso que produce daño y deja secuelas W Evento adverso con resultado fatal W Otros ……
Evolución
W Ha precisado soporte Vital (Intubación, ventilación mecánica, RCP…..)
W Ha precisado tratamiento médico o quirúrgico específico W Ha precisado nuevas pruebas W Ha precisado incremento en la monitorización W No se ha modificado el cuidado del paciente W Otros ………..
¿Qué factores contribuyeron a disminuir la gravedad o a evitar que el incidente llegara al paciente?
¿Qué factores contribuyeron a su aparición?.
Ejemplos:
· Relacionados con el paciente (barreras que dificultan la comunicación, ubicación del paciente,..),
· Protocolos (existencia o no, difundidos,…), · Comunicación entre profesionales (verbal, confusa,
tardía, problemas con la terminología, abreviaturas.. · Disponibilidad de información sobre el paciente · Trabajo en equipo (asignación de responsabilidades,
supervisión, búsqueda de ayuda,..), · Formación/aprendizaje (programas de formación, planes
de acogida,..) · Equipos/dispositivos (mantenimiento, obsoletos, facilidad
de uso,..) · Fármacos (etiquetado, envases similares, nombres
similares,..) · Recursos humanos (valoración competencia antes de
asignar tareas, planes de contingencia, reparto de cargas de trabajo,…)
· Factores ambientales (distracciones, ruido , interrupciones · Situación de emergencia/imprevistos (ausencia de
planes de actuación en situaciones de emergencia, en imprevistos,
· Información al paciente · Factores individuales de los profesionales
(relaciones en el trabajo, problemas domésticos,… · Otros
Gracias por su colaboración. No olvide depositar esta ficha en el buzón
2010
Construir una cultura de seguridad
¿Qué es una cultura de seguridad?
5. CULTURA DE APRENDIZAJE
Basada en un ENFOQUE al SISTEMA: las cosas no están sólo ligadas al individuo, sino también al sistema en el que trabaja
no ¿QUIEN? sino ¿POR QUE?
6. CULTURA FLEXIBLE para adoptar lo cambios que sean necesarios
1. DISIPA EL MITO DE LA PERFECCION. Conciencia de que las cosas pueden ir mal.
2. CULTURA ABIERTA para compartir información abiertamente y hablar acerca de los EA
3. CULTURA JUSTA, en la que está claramente diferenciada la conducta inaceptable de la errónea. Responsable de sus actos
4. CULTURA QUE APOYA AL PROFESIONAL cuando sucede un EA
2010
2010
SEGURIDAD EN HOSPITAL UNIVERSITARIO DONOSTIA
Nivel Hospital
Nivel Servicios
2010
• Anestesia• Cuidados Intensivos• Quirófanos• Traumatología• Farmacia• IDOH• UEI
• M. Interna ( frágiles )• Oftalmología• Partos / Puérperas• Pediatria• Radiología• Urgencias
SERVICIOS CON PLAN DE SEGURIDAD
2010
PLAN DE SEGURIDAD EN SERVICIOS
Curso de formación
Nombramiento de responsables
Creación de Comité de seguridad
Aplicación de herramientas : AMFE
Implantación de registro de notificación
2010
• Médicos 39• Farmacéuticos 17• Enfermeras 61• A. Enfermería 20
• Técnicos 3• Limpiadoras 5
■Nº PROFESIONALES EN COMITÉS DE SEGURIDAD
■INCIDENTES NOTIFICADOS 371
• Celadores 13
158
2010
CELADORES Y SEGURIDAD DE PACIENTESACTUACION PROACTIVA
Identificación
Transporte de pacientes
Caídas
Transporte de documentación
Infección
2010
2010
Después de contacto con el paciente
Antes del contacto con el paciente
Antes de realizar una tarea con el paciente
Después de riesgo de exposicióna líquidos corporales Después del contacto
conel entorno del paciente
