LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ASISTENCIA ......Asimismo define la emer, gencia como aquella situación en la que la falta de asistencia conduciría a la muerte en minutos; en estos

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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ASISTENCIA SANITARIA URGENTEDr. Adolfo Ramírez Soriano

Dra. Laura Aliaga Gutiérrez

Dra. Ana Mª Sánchez Sempere

IntroducciónExiste escasa información en materia de seguridad del paciente (SP) en el ámbito de las urgencias y emergencias. Esto ocurre porque históricamente los servicios de urgencias y emergencias (SUE) no se han tenido en cuenta al desarrollar los sistemas de gestión e información de las organizaciones sanitarias, lo que ha retrasado la implantación de mecanismos de evaluación de los aspectos relacionados con la calidad asistencial (CA) y la SP en ellos1.

En los últimos años, ha empeorado la percepción que tiene la población sobre su seguridad en este medio. El barómetro sanitario de 2010 puso de manifiesto que un 8 % de los pacientes encuestados atendidos en urgencias o bien sus familiares declararon haber sufrido algún tipo de eventos adversos (EA)2. Diversos estudios, como el EVADUR, desarrollado en 2009 en España por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), han proporcionado una aproximación a la realidad actual mediante el análisis de los EA ligados a la asistencia en los SUE hospitalarios españoles. Este estudio en concreto detectó una frecuencia de aparición de incidentes de seguridad en urgencias que se situaba en torno a un 12 %3. Además, proporcionó una aproximación a los tipos de incidentes de seguridad más frecuentes y a las causas y factores que inciden en su aparición. Los datos justifican que las organizaciones sanitarias hayan puesto en marcha medidas con el objetivo de mejorar la SP en la atención en SUE.

En el presente capítulo se exponen las peculiaridades de la asistencia médica urgente y cómo las características propias de cada uno de los niveles asistenciales donde se atienden estas situaciones (atención primaria (AP), domicilio, asistencias extrahospitalarias y asistencias hospitalarias) determinan la aparición de riesgos para la SP. También se analizan los riesgos y se exponen las medidas, herramientas de seguridad y prácticas seguras orientadas a la definición y revisión de los estudios más relevantes para la mejora de la SP y del conocimiento de los profesionales.

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La seguridad del paciente en la asistencia sanitaria urgente

Definición y contexto de la atención en los servicios de urgencias y emergenciasDefinición y revisión de los estudios más relevantes

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define urgencia como la aparición fortuita, en cualquier lugar o actividad, de un problema de causa diversa y gravedad variable, que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de su familia. Asimismo, define la emergencia como aquella situación en la que la falta de asistencia conduciría a la muerte en minutos; en estos casos, la aplicación de primeros auxilios por cualquier persona es de vital importancia4. La realización de estudios y análisis que ayuden a conocer la seguridad en estos dos tipos de asistencia tiene enormes dificultades. Sin embargo, se han llevado a cabo algunos que han aportado datos de gran interés y que coinciden en que los SUE, sobre todo los hospitalarios, tienen un elevado riesgo potencial5.

Uno de los primeros estudios sobre EA en SUE es el Critical Incident Monitoring Emergence Study (CIMS) en el que se valoraron los SUE del continente australiano apoyándose en la declaración de incidentes. En este trabajo, los errores de medicación se catalogaron como la primera causa (54 %) de EA detectados6. En España, el estudio ENEAS de 2005 estimó la incidencia de EA en hospitales españoles, y determinó que la incidencia de EA relacionados con la asistencia en urgencias y detectados durante la hospitalización alcanzaba el 0,76 %. Del total de EA detectados en los hospitales, la proporción que se produjo en los SUE fue de un 3 % (IC: 1,6 % - 4,5 %)7. Posteriormente, el estudio EVADUR puso de manifiesto que un 12 % de los pacientes atendidos en SUE presentaron al menos algún EA, de los cuales un 7,2 % produjeron daño al paciente y un 70 % de ellos se podían considerar evitables3. La magnitud del problema en la atención extrahospitalaria es aún más difícil de determinar, al no disponer de estudios relevantes.

Contexto

Antes de empezar a evaluar los riesgos de la SP en urgencias y emergencias está recomendado hacer un análisis del contexto, tanto interno como externo, en el que se va a prestar la asistencia.

• Contexto interno: son las características de la organización, servicio o unidad donde se realiza la atención sanitaria urgente y que determinarán unos riesgos específicos y otros que se pueden considerar comunes a cualquier contexto. Los riesgos en AP no son los mismos que los de la asistencia hospitalaria o en unidades de cuidados críticos, que por su complejidad tienen una mayor probabilidad de aparición de EA8. Dentro del medio extra-hospitalario también se valorarán las diferencias entre los centros de AP y las asistencias domiciliarias o en espacios públicos urbanos o rurales. Se incluye dentro del contexto in-terno todo lo referente a los recursos disponibles, que varían según el medio y la organiza-ción del mismo (procedimientos y procesos establecidos, estructura interna y sistemas de comunicación).

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La seguridad del paciente en la práctica clínica

• Contexto externo: son los factores externos a la organización que pueden influir en la asistencia sanitaria, tanto las políticas y normativa nacional e internacional, como factores socioculturales donde se prestará la asistencia sanitaria.

Análisis de los riesgos asociados a la asistencia sanitaria en los SUEUna vez analizado el contexto, se procederá a la identificación de los Incidentes Relacionados con la Seguridad del Paciente (IRSP).

Identificación de los IRSP

La identificación de IRSP en SUE se basa, principalmente, en la evaluación de los sistemas de notificación voluntarios. También se obtiene información de la revisión de historias clínicas (de pacientes ingresados tras ser atendidos en urgencias y de pacientes que precisaron volver después de ser dados de alta de una primera asistencia). En la actualidad se trabaja en la realización de listas de verificación asociadas a los sistemas de triaje que prevengan los IRSP y favorezcan su detección precoz. En esta línea, el estudio EVADUR adaptó la guía de cribado del proyecto IDEA (Identificación De Efectos Adversos) empleada por Aranaz Andrés JM, et al. (2004) en el estudio ENEAS9.

Figura 1. Guía de cribado del proyecto IDEA. Tomada de Aranaz Andrés JM, et al. (2004)9

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Clasificación de IRSP

De los distintos estudios realizados hasta el momento, y siguiendo el esquema de procesos en la asistencia sanitaria, se pueden clasificar los IRSP en urgencias como sigue:

• Asociados a la accesibilidad del servicio sanitario:

– Retraso en la asistencia.

– Incidentes en el traslado de los servicios sanitarios.

– Incidentes relacionados con la falta de seguridad del entorno.

• Asociados al proceso de evaluación:

– Incidentes por defecto de identificación.

– Incidentes por error en la clasificación de la patología: error en la apreciación de la gravedad o en la naturaleza de la misma.

• Asociados al diagnóstico:

– Retraso en el diagnóstico.

– Diagnóstico erróneo.

– Incidentes asociados a procedimientos diagnósticos (error en la aplicación de las técnicas o complicaciones de las técnicas correctamente aplicadas).

• Asociados al tratamiento:

– Retraso en la aplicación de los tratamientos.

– Tratamiento erróneo.

– Complicaciones por aplicación de un tratamiento adecuado.

– EA asociados a procedimientos terapéuticos.

• Asociados a la continuidad asistencial:

– Derivación errónea.

– Ausencia o retraso en el seguimiento.

– Retraso en el ingreso en planta.

– Retraso en el alta hospitalaria.

• Otros tipos de IRSP (caídas o infecciones).

La mayoría de los estudios dirigidos a cuantificar los EA en los SUE coinciden en señalar los errores de medicación como los más frecuentes, sobre todo en los SUE hospitalarios. En 2009, Alcaraz Martínez J, et al., publicó los resultados de un estudio sobre los EA en los SUE8, tomando como referencia la revisión de las reconsultas en los mismos servicios. Los resultados, evaluando a los pacientes que tuvieron una mala evolución, fueron: 35,5-50,3 % asociados a problemas en el tratamiento, 3,9-12,5 % relacionados con problemas en el diagnóstico y 0,8-6,2 % con problemas en el seguimiento.



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Los problemas en el tratamiento también se clasificaron y analizaron, siendo el más frecuente la aplicación de un tratamiento que resultó ineficaz, seguido por el tratamiento inadecuado y, en una escasa proporción, por los efectos secundarios del fármaco8. Dentro de los problemas de diagnóstico se identificó como el más frecuente la mala interpretación de las pruebas y como segunda causa en frecuencia la falta de realización cuando eran necesarias.

El estudio EVADUR, realizado posteriormente, coincide en que los IRSP derivados del proceso de medicación y procedimientos fueron los más frecuentes3. Este estudio también ofrece una relación de los EA asociados a procedimientos y sus frecuencias.

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Grupo de efectos Suma % sobre Inc/EA*

% sobre efectos**

% sobre grupo

% grupo sobre

Inc/EA*

% grupo sobre

efectos**Relacionados con un procedimiento 17,4 11,7Hemorragia/hematoma relacionadas con procedimiento o intervención 24 5,8 3,9 33,3Hematuria relacionada con sondaje 6 1,4 0,9 8,3Trastorno circulatorio/férula ajustada 7 1,7 1,1 9.7Dehiscencia de suturas 1 0,2 0,2 1,4Seroma, abscesos o granulomas 2 0,5 0,3 2,8Otras complicaciones tras intervención quirúrgica o procedimiento 32 7,7 5,2 44,4Relacionados con infección 2,9 1,9Infección de herida quirúrgica y/o traumática 8 1,9 1,3 66,7Infección tracto urinario asociada a sondaje 1 0,2 0,2 8,3Bacteriemia asociada a dispositivo/sepsis 1 0,2 0,2 8,3Neumonía por aspiración 2 0,5 0,3 16,7Relacionados con los cuidados 9,4 6,3Flebitis 20 4,8 3,3 51,3Quemaduras, erosiones, caídas y contusiones (incluyendo fracturas) 5 1,2 0,8 12,8Otras consecuencias de los cuidados 14 3,4 2,3 35,9Relacionados con el proceso 68,6 46,2Peor curso evolutivo de la enfermedad de base 88 21,3 14,3 31,0Necesidad de repetir el procedimiento o visita 144 34,8 23,4 50,7Ansiedad, estrés o depresión 52 12,6 8,5 18,3Relacionados con la medicación 35,7 24,1Náuseas, vómitos o diarrea secundarios a medicación 28 6,8 4,6 18,9Malestar o dolor por fármacos (epigastralgia) 15 3,6 2,4 10,1Prurito, rash o lesiones dérmicas reactivas a fármacos o apósitos 15 3,6 2,4 10,1Manifestaciones alérgicas sistémicas 2 0,5 0,3 1,3Cefalea por fármacos 2 0,5 0,3 1,3Alteraciones neurológicas por fármacos 6 1,4 1,0 4,0Estreñimiento 2 0,5 0,3 1,3Hipotensión por fármacos 4 1,0 0,6 2,7Mal control de la presión arterial 9 2,2 1,5 6,1Hemorragia por anticoagulación 4 1,0 0,6 2,7Infarto agudo de miocardio, ictus, tromboembolismo pulmonar 1 0,2 0,2 0,7Desequilibrio de electrolitos 2 0,5 0,3 1,3

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Clasificación del riesgo y factores contribuyentes

En función de su origen, se aconseja clasificar los riesgos en los SUE en tres tipos: dependientes del profesional o las decisiones médicas, dependientes del paciente y dependientes del sistema, incluyendo en este último grupo los riesgos asociados a la comunicación. Atendiendo a esta clasificación general de riesgos podemos simplificar el análisis de los factores contribuyentes (FC) a la aparición de los IRSP en los SUE como sigue.

Riesgos asociados al profesional o a las decisiones médicas:

• Factores cognitivos y de comportamiento, como la fatiga o el estrés, que pueden influir en la toma de decisiones y en las capacidades, que se ven afectadas por la intensidad del trabajo y los horarios habituales en los SU.

• Factores de la tarea o el desempeño, como la falta de formación específica, afectando especialmente a conocimientos en materia de uso de los fármacos en los SUE (muchos de ellos de alto riesgo) y conocimiento de la normativa, protocolos, técnicas y procedimientos específicos del medio.

• Factores de comunicación, como dificultad individual para elaborar informes y transmitir la información de forma eficaz.

• Factores relacionados con los cuidados del paciente, la sobreinstrumentalización de los cuidados en urgencias se puede considerar factor contribuyente.

Riesgos dependientes del paciente:

• Factores individuales, como la cultura y la formación (forma de afrontar o de sentir el dolor o el peligro), el idioma o el lenguaje y las características demográficas.

• Factores dependientes de la enfermedad, naturaleza, gravedad y tiempo de evolución de la misma y antecedentes personales de enfermedades.

Grupo de efectos Suma%

sobre Inc/EA*

% sobre efectos**

% sobre grupo

% grupo sobre

Inc/EA*

% grupo sobre

efectos**Edemas, insuficiencia cardiaca y shock 1 0,2 0,2 0,7Alteración del ritmo cardiaco o actividad eléctrica por fármacos 2 0,5 0,3 1,3Alteración función orgánica (renal, hepática, otras…) 2 0,5 0.3 1,3Mal control de la glucemia 7 1,7 1,1 4,7Neutropenia 1 0,2 0,2 0,7Mal manejo del dolor 45 10,9 7,3 30,4Otros 59 14,2 9,6 14,2 9,6Total efectos 614 148,3 100,0 148,3 100,0

Tabla 1. Descripción de los EA que se produjeron sobre el paciente en el estudio EVADUR. * Eventos = Incidentes o eventos adversos (total 505 eventos). Un paciente podía presentar más de un efecto en un mismo evento. **Efec-tos = lesiones sobre el paciente. Ratio efectos por total de Inc/EA detectado: 1,22. Ratio efectos por Inc/EA con algún efecto: 1,48. Inc: Incidente sin daño. EA: Evento Adverso o Incidente con daño. Extraído de Tomás S, et al. (2010)3



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• Factores dependientes del entorno, existencia de familiares y acompañantes que puedan colaborar facilitando la asistencia.

Riesgos asociados al sistema:

• Factores dependientes de la organización, como la existencia de sistemas de aviso, trasla-do de pacientes e intervención sanitaria por niveles de gravedad. También se incluyen los mecanismos establecidos de triaje y clasificación, la escasez de recursos materiales y huma-nos y su falta de previsión ante situaciones de emergencia. Además, es importante consi-derar en los SUE los servicios de admisión, que cuando son deficientes pueden ocasionar errores de identificación.

• Factores dependientes del equipo de trabajo, como falta de coordinación entre los miem-bros del equipo y la elevada rotación de los mismos.

• Factores dependientes de los sistemas de información, protocolos y comunicación, que pueden facilitar o no la coordinación entre los miembros del mismo equipo y con otros servicios o niveles asistenciales implicados.

• Factores relacionados con la falta de cultura de seguridad, la formación en materias de SP será uno de los pilares de la minimización de los riesgos.

La presencia de factores contribuyentes multiplica el riesgo, según un análisis realizado por Chanovas Borras M, et al. (2007)5, basado en los datos revelados en el estudio ENEAS. Los pacientes con FC dependientes de ellos mismos sufren casi tres veces más EA que los que no los tienen, y los que tienen FC extrínsecos al paciente sufren más del doble de riesgo que los que no los presentan.

El estudio EVADUR en su cuestionario inicial incluyó la presencia de treinta y cuatro tipos de factores que denominó causales; además evaluaba la presencia de factores contribuyentes intrínsecos y extrínsecos al paciente. Los FC intrínsecos al paciente que con más frecuencia se asociaron a la aparición de EA fueron:

• Patología de base: coma, insuficiencia renal, diabetes, neoplasia, inmunodeficiencia adquiri-da, EPOC, neutropenia, cirrosis hepática, drogadicción, obesidad, hipoalbuminemia, úlcera por presión, malformaciones, insuficiencia cardiaca, enfermedad coronaria e hipertensión arterial.

• Gravedad: a mayor gravedad mayor probabilidad de sufrir algún EA.

• La edad también se detectó como factor vulnerable: los mayores de 65 años sufren el doble de EA que los menores de esa edad3.

En cuanto a los FC extrínsecos, el estudio aportó datos relevantes:

• El medio de transporte a través del cual los pacientes llegaron al SUE se ha demostrado un FC para la aparición de EA, detectándose mayor porcentaje de pacientes con EA en los que llegaban en transporte medicalizado, frente a la llegada por otros medios1.

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• Los horarios de asistencia y días de la semana también podían influir en la aparición de EA. El estudio detectó el viernes como el día de mayor incidencia y una menor incidencia de EA entre las 16:00 y 20:00 horas1. Además, destaca el dato que pone de manifiesto que aquellos pacientes que pasaron más horas en el SUE tuvieron más EA.

• Los factores en relación con la comunicación se identificaron en un 17 % de los EA1.

• En cuanto a los factores causales, los relacionados con el manejo de los cuidados del pa-ciente fueron los más frecuentes (25,3 %)3, seguidos de los relacionados con el manejo de la medicación (23 %)1.

• Los procedimientos que con más frecuencia se asociaron a aparición de EA fueron1: sonda urinaria, abierta o cerrada; catéter (venoso periférico; arterial; central de inserción perifé-rica; venoso central); nutrición enteral; sonda nasogástrica; traqueotomía; ventilación mecá-nica; terapia inmunosupresora y ostomía.

Especial mención merecen los FC extrínsecos al paciente referidos a las condiciones de trabajo de los profesionales:

• Entorno ajetreado, ruidoso y en ocasiones bullicioso, características que dificultan la con-centración, la organización y la comunicación.

• Recursos limitados en SU, sobre todo en zonas rurales y otros medios extrahospitalarios. Afecta a medios materiales y humanos e incide directamente en los errores de diagnóstico y tratamiento, al no disponer de pruebas complementarias y tratamientos adecuados con la rapidez necesaria.

• Horarios de trabajo en los SUE que en ocasiones se prolongan hasta 14-24 horas. El can-sancio físico y psíquico a partir de un número de horas de trabajo óptimas impacta nega-tivamente en el rendimiento y la atención del profesional.

• La sobrecarga de trabajo y la presión asistencial influyen negativamente en la asistencia sanitaria, pudiendo inducir errores en la SP1.

• Organización de los SUE en todo lo referente a los flujos de pacientes y procesos de atención, que también influye en la SP. La ausencia de mecanismos organizados de triaje puede provocar un error de evaluación, infravalorando la gravedad de una patología y ocasionando un error de diagnóstico o tratamiento.

• La sobrecarga del sistema es una situación a la que se puede llegar por falta de coordina-ción, escasez de recursos o falta de previsión.

Tipo de paciente y gravedad

Profesionales: experiencia

Médicos.• Formación heterogénea.• Plantilla, guardias, personal eventual, MIR...• Falta de seguimiento del paciente.

Enfermería.• Motivación (burn out).

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La presencia de varios factores en muchos de los EA identificados dificulta la determinación de la denominada evitabilidad del riesgo, que ha sido estimada entre un 30-70 %1,9 según diferentes estudios. En cualquier caso, es una cifra elevada que justifica toda intervención dirigida al control de los FC.

Evaluación de la SP

Como ya se ha comentado anteriormente, la SP es una dimensión fundamental de la CA y un derecho de los pacientes. Todas las organizaciones sanitarias actúan ya sobre ella con el fin de implementar mejoras y alcanzar el máximo nivel de seguridad posible. Estas mejoras deben ser evaluadas periódicamente. Para ello, se utilizarán indicadores, que son medidas cuantitativas de aspectos concretos. Para medir la seguridad clínica del paciente en urgencias, distintas sociedades científicas de medicina de urgencias han propuesto seis grupos de indicadores10:

1. Indicadores de estructura: hacen referencia a las estructuras físicas, como la revisión del “carro de paradas”. Miden datos del equipamiento, como su existencia, disponibilidad o preparación.

2. Indicadores sobre demora diagnóstica y de tratamiento: como el tiempo “puerta-antibiótico” en la sepsis o la existencia o no de triaje que garantice la priorización de la asistencia.

3. Indicadores sobre adecuación, formación y disminución de la variabilidad de actuación de los profesionales: miden la existencia de protocolos de actuación, las horas de formación continuada o el número de sesiones clínicas del servicio.

Error en comunicación

• Profesional – paciente.• Profesional – profesional.• Cambios turno o guardia.

Condiciones de trabajo

• Escasa información sobre el paciente:- Paciente desconocido. - Dificultad acceso a historia clínica.

• Interrupciones y distracciones.• Turnos de trabajo:

- Guardias: cansancio, interrupción del sueño.- Turnos: intercambios de información; mayor nº de intervenciones por paciente.

• Presión asistencial:- Ratio médico-enfermera/paciente.- Ubicación inadecuada.

• Cambio ubicación del enfermo.• Falta de trabajo en equipo.

Tabla 2. Factores contribuyentes en los IRSP en los SUE. Extraído de Chanovas Borras M, et al. (2007)5

• Errores medicación: - Órdenes verbales. - Mala letra: órdenes médicas, recetas. - No revisión por farmacia.

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4. Indicadores de transferencia de información y traslado de pacientes: hacen referencia a la cumplimentación de los informes, su legibilidad y contenido y a las condiciones del paciente antes de proceder a su traslado.

5. Indicadores de prevención de EA: miden procesos de prevención (profilaxis quirúrgica antibiótica o aplicación de medidas de prevención de broncoaspiración), destacando los indicadores que miden la adecuación del ingreso hospitalario de los pacientes procedentes de un SU.

6. Indicadores de detección de EA: pueden ser indicadores de resultados, como caídas de los pacientes o flebitis postvenopunción, y datos sobre la existencia de registro de EA.

Herramientas de seguridadFormación

Según los estudios realizados, la falta de formación constituye un factor de riesgo para la SP. El estudio de Alcaraz Martínez J, et al., (2010)8 analizó el porcentaje de ingresos en la segunda visita a un SU, concluyendo que fue mayor en aquellos pacientes que habían sido atendidos por médicos internos residentes frente a los que fueron atendidos por médicos adjuntos. Pero hay que especificar a qué se refieren estos estudios cuando señalan la falta de formación. Los profesionales que trabajan en los SUE han adquirido o están adquiriendo una formación en las distintas especialidades reconocidas en este momento, pero en España no existe un programa de formación específica vía MIR para la especialidad de urgencias y emergencias y esta realidad ha sido largo tiempo objeto de debate y análisis. Se considera que una formación específica que permita trabajar de forma continuada en urgencias y conocer perfectamente los problemas propios de este medio ayudaría a mejorar la formación y adquirir las competencias y el adiestramiento necesario para ofrecer una asistencia de excelencia también en los SU.

El Ministerio de Defensa, en 2016, creó la especialidad complementaria de Medicina de Urgencias y Emergencias en Operaciones11, siendo pioneros en el reconocimiento de la peculiaridad del abordaje de las patologías tiempo-dependientes que amenazan la vida de los pacientes si no tienen una atención inmediata. En octubre de 2018, la Comisión de Sanidad del Senado aprobó poner en marcha los procedimientos para la creación de la especialidad en medicina de urgencias y emergencias dentro de la formación sanitaria especializada. El objetivo está mucho más cercano ahora y permitirá una mejor formación de los residentes. La formación en los SUE debe estar estructurada y tutelada permitiendo una actividad docente y asistencial que no se vea mermada por las características propias del servicio (presión asistencial, turnos, horarios, fatiga, etc.). Asimismo, debe incluir materias relacionadas con la SP y la implantación de una cultura de seguridad en todos los profesionales, así como dotar de las herramientas necesarias para alcanzar el objetivo de seguridad deseado (sistemas de notificación y análisis de EA).



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Seguridad del entorno

Una atención segura implica la protección del paciente, de los profesionales y del entorno. En la asistencia de urgencias y emergencias sanitarias es primordial un control precoz de la escena que garantice la seguridad de los profesionales que desempeñan su labor, los pacientes y acompañantes o personas que de forma circunstancial se encuentren en el escenario en el momento de la intervención. Con frecuencia, será necesaria la colaboración de otros profesionales (fuerzas del orden público, bomberos y protección civil) para la atención a pacientes.

En los SUE hospitalarios y en los extrahospitalarios en centros sanitarios, la escena y el entorno es seguro, conocido y controlable, por lo que el riesgo para los pacientes y profesionales es bajo. Merece especial análisis el entorno extrahospitalario no sanitario, mucho más variable y, por tanto, menos seguro. Incluyen escenarios exteriores, domicilios o recintos cerrados de otra naturaleza. En ellos hay que tener en cuenta factores como la configuración y estructura que pueden dificultar la accesibilidad, evacuación y la atención al paciente. Otro factor a tener en cuenta, sobre todo en los domicilios, es la presencia de mascotas o animales. También se tendrá en consideración si hay menores de edad, ya que pueden suponer riesgos añadidos. En todos estos casos se recomienda planificar previamente la atención y considerar el recurso más útil. La importancia de asegurar el entorno ha motivado la elaboración de guías de atención sanitaria urgente dirigidas a todos los profesionales e incluso a los ciudadanos con el objetivo de protocolizar una atención urgente segura. Se destaca la denominada conducta PAS (proteger, avisar, socorrer) de Cruz Roja12 para la prevención en un entorno de atención urgente no seguro.

Como norma básica para establecer un escenario seguro y evitar incidentes relacionados con él, hay que ceñirse a la normativa vigente sobre la Prevención de Riesgos Laborales13.

Además, debe establecerse un plan de emergencias y evacuación en todos los entornos intra- y extra-hospitalarios que debe ser conoci-do por todo el personal y los ciu-dadanos susceptibles de ser atendidos en un área determinada de salud. Las medidas encaminadas a asegurar el entorno se dirigen también a mejorar las condiciones de trabajo y de asistencia (flujos de pacientes, temperatura, etc.).

Figura 2. Conducta PAS de Cruz Roja Española. Extraída de Cruz Roja (2017)12

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Medidas para asegurar el entorno en situaciones de urgencia

• Planificar con antelación la asistencia considerando el entorno según la información previa disponible.• Determinar un profesional sanitario responsable en el entorno y que el resto del equipo asuma sus

instrucciones y la delegación de funciones.• Considerar y solicitar apoyo de otros equipos de intervención si fueran necesarios.• Acceso al entorno con garantías para los profesionales considerando los riesgos y peligros potenciales.• Retirar aquellos peligros que pudieran entorpecer la atención o supongan riesgos.• Disponer del material necesario en el lugar de atención y ubicarlo en una zona segura y accesible.• Mantener comunicación continua con el centro coordinador y coordinarse con servicios a los que el

paciente fuera derivado como centro útil.• Atención a puntos de evacuación en centros sanitarios y accesibilidad para traslado de pacientes de

forma rápida y segura.• Hacer uso de uniformidad, calzado y otros elementos de seguridad para la asistencia (guantes,

mascarillas, etc.).• Proporcionar vestimenta adecuada a los pacientes.• Proporcionar un ambiente de confort para el paciente con una temperatura adecuada y evitando

exposiciones perjudiciales.• Hacer uso de señalizaciones, señales luminosas y señales acústicas cuando sean necesarias.• Preservar la intimidad del paciente en el entorno de su atención.• Hacer partícipe al paciente y a sus acompañantes de las medidas de seguridad en el entorno.

Tabla 3. Medidas para asegurar el entorno en situaciones de urgencias. Fuente: elaboración propia

Seguridad en el proceso de identificación de pacientes

En muchas ocasiones, la entrada al sistema sanitario de los pacientes se realiza a través de los SU. Su identificación correcta en este momento aporta enormes beneficios a la asistencia como lo es facilitar al profesional los datos clínicos del paciente disponibles en su historia previa de salud. En las urgencias hospitalarias, la identificación se realiza al ingreso, en el punto de admisión, con la filiación de datos personales mediante la documentación personal del paciente. Desde ese primer momento, debe mantenerse una identificación correcta durante todo el procedimiento clínico y estancia hospitalaria. El Plan Estratégico de Seguridad del Paciente del Servicio Extremeño de Salud de 2017 expuso unas recomendaciones para realizar una identificación inequívoca14:

• Verificar verbal y/o documentalmente los datos identificativos inequívocos del paciente, preservando la intimidad del mismo.

• Garantizar la disponibilidad de pulseras para la correcta identificación de pacientes en los puestos de admisión.

• Imprimir desde los puestos de admisión las pulseras de identificación, verificando los datos personales del paciente [nombre y apellidos, fecha de nacimiento y código de identifica-ción personal (CIP)], antes de su impresión.



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• Los auxiliares administrativos encargados de imprimir las pulseras de identificación serán los encargados de cambiar la cinta en las impresoras.

• Adjuntar la pulsera de identificación a la documentación de ingreso (hoja de ingreso/asis-tencia y etiquetas).

• Suministrar una nueva pulsera en caso de deterioro o rotura.

Una identificación errónea de los pacientes puede ser origen de EA que afecten al resto de los procesos asistenciales. A continuación, se detallan algunas de las consecuencias de una identificación errónea14:

– EA en la administración de medicamentos.

– EA en la realización de pruebas diagnósticas.

– EA asociados a resultados analíticos por confusión de pacientes en extracciones.

– EA en transfusiones de sangre y hemoderivados.

– EA en cirugía: paciente incorrecto.

La pulsera identificativa se considera una práctica adecuada para minimizar errores de identificación. Debe colocarse al paciente en el momento de su ingreso, generalmente en un miembro superior en un lugar visible, y ser retirada al final del proceso asistencial.

En ella se recomienda que se indiquen datos de filiación del paciente (nombre completo y fecha de nacimiento), número de historia clínica o de cobertura de entidad aseguradora y un sistema de codificación (código de barras, código QR, etc.) para su uso con otras prácticas seguras15. La información deberá ser impresa e informatizada en lugar de manual.

En procedimientos comunes en los SUE como la transfusión de sangre y hemoderiva-dos, se recomienda el uso de otras pulseras al realizar pruebas cruzadas, dado los riesgos asociados a esta práctica. En la atención extra-hospitalaria no suele disponerse de pulseras identificativas. Además, hay que contar con las dificultades que pueden aparecer inherentes a la patología aguda (disminución del nivel de consciencia o dificultades en la comunicación). Por este motivo, será imprescindible realizar una doble filiación e involucrar a familiares o acompañantes en el proceso de identificación. Se requiere la filiación del paciente en los in-formes clínicos realizados, con una búsqueda activa de la documentación e informes clíni-cos previos disponibles.

Figura 3. Modelo de pulsera identificativa de paciente de la Unidad de Seguridad del Paciente del Área de Salud de Ibiza y Formentera. Extraída de Área de Sa-lud de Ibiza y Formentera16

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Seguridad en el proceso de evaluación de pacientes

Triaje estructurado

En la última década se ha trabajado muy activamente, especialmente desde las sociedades científicas de medicina de urgencias, para mejorar la SP en los SUE, constituyendo la implantación de los sistemas de triaje estructurado17 (en los que se prioriza la atención en función de la gravedad estimada por protocolos validados) uno de los avances más significativos.

Uno de los principales problemas a los que se enfrentan los SUE es la heterogeneidad de los pacientes y patologías que acuden a ellos: desde un paciente joven y sano con un proceso gastroentérico agudo, un paciente mayor con EPOC y un cuadro de insuficiencia respiratoria, un niño con convulsiones o un paciente politraumatizado por un accidente de tráfico, por poner algunos ejemplos. Esto, unido a la sobrecarga asistencial, que necesariamente determina demoras asistenciales, hace necesario establecer de algún modo la prioridad en la atención de cada paciente, para evitar retrasos en la atención y sus consecuencias, y prestar un servicio de calidad. Por lo tanto, a la hora de determinar la prioridad de atención de los pacientes, se deben tener en cuenta factores más fácilmente medibles frente a otros de mayor subjetividad.

Figura 4. Grado de urgencia del paciente. Fuente: elaboración propia

Grado de Urgencia del Paciente

GRAVEDAD (riesgo para

la vida)

Cualidades objetivas

Expectativas

Necesidad de

intervención rápida

Grado de sufrimiento

(físico o psicológico: dolor,

ansiedad…) Cualidades subjetivas

Gravedad Necesidad de Intervención

Gra

do d

e U

rgen

cia

Sufrimiento Expectativas



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Así, no solo la gravedad clínica valorada en función del riesgo para la vida del sujeto o alteración fisiológica u orgánica, o la necesidad de intervención entendida como el grado de deterioro esperable en ausencia de cuidados inmediatos, condicionan la urgencia en la atención del paciente, sino que otros aspectos subjetivos percibidos por este pueden sumar, como son el grado de sufrimiento (dolor físico o emocional) e incluso las expectativas propias del sujeto y familiares respecto a la atención que debería recibir y que se relacionan directamente con el grado de satisfacción17.

Se pueden extraer ya algunas conclusiones útiles: en primer lugar, que urgencia no siempre es equiparable a gravedad, y que la misma situación clínica en sujetos diferentes puede percibirse como más o menos urgente en función de sus expectativas, tolerancia al dolor o recursos de afrontamiento psicológico. Se hace evidente, por lo tanto, que si se quiere garantizar una atención eficiente y de calidad, es preciso un sistema de priorización que permita definir la urgencia y estratificarla de forma estructurada, asignando a cada caso un tiempo de demora aceptable desde todos los prismas que configuran el concepto de urgencia. En este marco se encuadra el triaje, proceso de valoración preliminar del paciente, que les asigna un orden antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa, y que pretende asegurar que los pacientes que presentan mayor gravedad sean atendidos primero. Cuando dicho proceso de priorización se lleva a cabo a partir de escalas válidas, útiles, relevantes y reproducibles se denomina triaje estructurado, del que actualmente se reconocen cinco modelos basados a su vez en cinco niveles de priorización:

1. Australian Triage Scale (ATS).

2. Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale (CTAS).

3. Manchester Triage System (MTS).

4. Emergency Severity Index (ESI).

5. Sistema Español de Triaje (SET), adoptado por la SEMES a partir del Modelo Andorrano de Triaje (MAT), y que se denomina MAT-SET.

Los cinco niveles de priorización propuestos por todas las escalas, con unos tiempos de espera en rango común, son los siguientes:

• Nivel I: prioridad absoluta. Atención inmediata sin demora.

• Nivel II: situaciones muy urgentes, riesgo vital. Demora en asistencia médica de un máximo de quince minutos.

• Nivel III: urgente pero estable hemodinámicamente. Potencial riesgo vital. Demora máxima 60 minutos.

• Nivel IV: urgencia menor. Demora máxima de 120 minutos.

• Nivel V: no urgente. Demora de hasta 240 minutos.

Los objetivos fundamentales que debe cumplir un sistema de triaje estructurado son los siguientes:

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• Identificar rápidamente a los pacientes graves para priorizar su asistencia.

• Determinar el área de tratamiento más adecuada para cada caso (observación, sala de reanimación, UCI, camas, etc.).

• Informar a los pacientes y a sus familias sobre el tipo de servicio que necesitan y el tiempo de espera probable.

• Permitir la evaluación continua de los pacientes cuya asistencia es demorada, para estar atentos a cualquier cambio en la evolución del proceso.

Para que el triaje estructurado resulte eficaz y responda a estos objetivos, es necesario que sea aplicado por una persona con amplia experiencia en el manejo de urgencias/emergencias, que conozca a fondo el servicio en el que trabaja, con habilidades comunicativas, capacidad de toma de decisiones y de trabajo en equipo. A día de hoy, la mayoría de las recomendaciones nacionales e internacionales apuntan a los profesionales de enfermería como los más idóneos para realizar esta labor. La sala donde se llevará a cabo el triaje debe encontrarse a la entrada del SU, será accesible y contará tanto con el equipamiento básico para una primera valoración como acceso a equipos informáticos y medios para comunicarse con otras áreas del servicio. Actualmente, con una amplia experiencia ya en la implantación de los sistemas de triaje, parece clara su importancia como elemento para la mejorar de la SP, la organización de la asistencia y la gestión asistencial, permitiendo la evaluación de la complejidad y distribución potencial de los pacientes, así como abriendo la puerta a la implantación de otras estrategias tales como triaje multidisciplinar y triaje avanzado; este último ofrece la posibilidad de realización por profesionales de enfermería de determinadas pruebas complementarias antes de la visita médica. El triaje multidisciplinar se basa en un equipo de médico y enfermero y propone la resolución de determinados procesos sin necesidad de que el paciente acceda a otra consulta.

Circuitos asistenciales específicos

En el concepto de emergencia se engloban patologías críticas cuyo común denominador es el hecho de ser tiempo-dependientes; es decir, su retraso diagnóstico o terapéutico condiciona muy negativamente la evolución y el pronóstico del enfermo. Probablemente, la parada cardiorrespiratoria represente el paradigma de estas patologías tiempo-dependientes, que constituyen un verdadero reto de atención, puesto que la intervención en los primeros minutos determinan en gran medida la morbimortalidad del proceso, con la dificultad añadida de que estas emergencias se generan habitualmente fuera del entorno sanitario, siendo precisa una perfecta coordinación entre servicios de emergencias extrahospitalarios y hospitalarios18. La sepsis, el ictus y el dolor torácico de origen isquémico/infarto agudo de miocardio, son otros tres claros ejemplos de situaciones en las que el acceso a un diagnóstico e intervención precoces puede suponer un cambio significativo en la evolución del paciente.



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Por tanto, la implantación de circuitos asistenciales específicos para estas entidades tiene como objetivo fundamental reducir la morbimortalidad de las mismas minimizando las demoras diagnósticas y terapéuticas que pueden producirse en el proceso asistencial desde el propio SUE.

Seguridad en el diagnóstico

Ya se ha mencionado que el estudio EVADUR detectó problemas relacionados con el diagnóstico (error o retraso) en un 18 % del total de los IRSP3. Como es de suponer, un problema en el diagnóstico irá asociado a una falta de adecuación del tratamiento, lo cual aumenta la morbimortalidad de los pacientes en los SU; aquí cobran vital importancia las medidas orientadas a gestionar el escaso tiempo, la información y los datos obtenidos de la exploración. La existencia de protocolos, guías o trayectorias favorece una actuación diagnóstica y terapéutica correcta5. Son muchos los factores que dificultan un diagnóstico de certeza en urgencias; a menudo no es posible llegar a él, pero sí es necesario alcanzar un correcto diagnóstico de presunción que permita una actitud terapéutica adecuada hasta lograr el diagnóstico definitivo. Se destaca como FC a los errores diagnósticos la naturaleza tiempo-dependiente de algunas de las patologías más graves que precisan un diagnóstico precoz, pero existen otros que se enumeran en la tabla 419:

Factores contribuyentes para EA asociados al diagnóstico

• No disponer de historia clínica previa.• Anamnesis incorrecta y exploración física inadecuada.• Falta de habilidades comunicativas en la relación médico-paciente por parte de alguno de los intervinientes.• Falta de implicación de pacientes en su seguridad sobre datos clínicos de interés.• Factores cognitivos de los profesionales (cansancio, fatiga, estrés, etc.).• Falta de medios diagnósticos en el centro sanitario o de recursos suficientes.• Uso de pruebas diagnósticas obsoletas.• Formación insuficiente o falta de pericia de los profesionales clínicos. • Carga asistencial elevada.

Tabla 4. Factores que interfieren a la hora de establecer el diagnóstico en urgencias. Fuente: elaboración propia

Teniendo en cuenta estos FC, se sugieren las siguientes recomendaciones para mejorar la SP en el proceso de diagnóstico:

Recomendaciones de seguridad sobre el diagnóstico en urgencias

• Antes de emitir un juicio diagnóstico, corroborar toda la información obtenida junto con las pruebas complementarias.

• Realizar una historia clínica completa ayudará a encaminar el cuadro clínico con el diagnóstico certero.

Continúa en la página siguiente

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Recomendaciones de seguridad sobre el diagnóstico en urgencias

• Utilizar guías de práctica clínica que proporcionen información de calidad, así como protocolos disponibles en el servicio.

• Tener una actitud crítica y considerar diagnósticos diferenciales ante la posibilidad de un nuevo dato de interés que haga replantear el diagnóstico.

• No solicitar pruebas diagnósticas sin criterio clínico, innecesarias ni sin aportar la información relevante para el clínico al que van dirigidas.

• En caso de dudas diagnósticas, comentarlas con otros profesionales experimentados para orientar al diagnóstico adecuado.

• Tener presente que un diagnóstico en urgencias nunca excluye la posibilidad de la coexistencia de más diagnósticos.

• Prestar atención a diagnósticos secundarios que pudieran existir e indicarlos en la historia clínica.• Codificar diagnósticos en la historia clínica electrónica.• Garantizar una continuidad asistencial con su médico de familia u otros especialistas si el diagnóstico

supone el final de la atención en el SU.• En los diagnósticos de presunción, informar al paciente de que no se trata de un enjuiciamiento

definitivo.• En caso de detectarse errores diagnósticos, informar al paciente sobre el error y registrarlo en la

historia clínica del usuario de forma visible para no extender el error y asesorar al paciente para su modificación en la historia clínica.

Tabla 5. Recomendaciones de seguridad sobre el diagnóstico en urgencias. Fuente: elaboración propia

Una correcta anamnesis y exploración es imprescindible en la asistencia al paciente urgente. Por ello, es importante recordar los datos que no deben faltar en la historia clínica de urgencias, además de los habituales y la toma de constantes vitales.

Anamnesis básica en urgencias

• Alergias medicamentosas e intolerancias del paciente.

• Otras alergias.• Antecedentes patológicos personales.

• Antecedentes quirúrgicos.• Ingresos hospitalarios previos.• Última visita al SUE.

Tabla 6. Anamnesis básica en urgencias. SUE: servicio de urgencias y emergencias. Fuente: elaboración propia

Seguridad en la organización y coordinación de los servicios

Los SUE hospitalarios y extrahospitalarios, por lo general, son áreas de transición desde las que los pacientes son derivados a otros destinos (AP, hospitalización, traslado a centro útil o alta domiciliaria). A nivel organizativo, es imprescindible la coordinación entre los profesionales que ejercen sus funciones dentro del servicio para la atención integral del paciente. En las emergencias extrahospitalarias, la cohesión del equipo multidisciplinar es una máxima para garantizar la mayor eficacia posible. Además, será imprescindible la perfecta coordinación entre unidades y servicios sanitarios. A continuación, se muestra un modelo de Unidad de



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Urgencia Hospitalaria (UUH) del Ministerio de Sanidad en el que se determinan las necesidades básicas de los SUE y los circuitos en el proceso de atención a los pacientes20.

Recepción/Admisión

Observación

Ingreso:- UEH- UCI

Derivación

Domicilio Domicilio/Atención Primaria

Exitus

Acceso directo Derivación/traslado en ambulancia

Referencia desde Atención Primaria

Triaje

Consulta RCP

Diagnóstico por imagen; Laboratorio; otros servicios de diagnóstico y tratamiento; interconsulta especialidad

Exploración

Quirófano Alta

Figura 5. Proceso de atención del paciente en UHH. Extraída de Colomer C. (2010)20

Mediante la implantación de procedimientos clínicos en los SUE se consigue facilitar a los profesionales una actuación multidisciplinar de forma correcta así como la actuación coordinada con otros servicios. También es aplicable en las transiciones asistenciales. Se recomienda el uso de guías de práctica clínica existentes sobre el manejo de pacientes en SUE adaptadas al servicio. En la atención extrahospitalaria, los recursos móviles deben garantizar una atención urgente precoz en domicilio, vía pública, centros sociosanitarios y SUE de AP, y proporcionar el traslado al centro útil hospitalario más próximo.

Seguridad en los traslados: medios de transporte y transferencias

Uno de los momentos críticos en la atención urgente de pacientes son las transferencias entre diferentes niveles asistenciales. Además, el uso de medios de transporte sanitarios también expone a mayores riesgos. La transferencia ya ha sido definida en el Capítulo 4 como “el traspaso y aceptación, entre profesionales y en tiempo real, de la responsabilidad de la atención y los cuidados del paciente”. Las transferencias en los SUE pueden darse entre profesionales del mismo servicio (en los cambios de turno), entre distintas unidades del mismo centro sanitario, entre distintos centros sanitarios o desde cualquier localización hacia un SUE sanitario.

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Para The Joint Commission on Acredittation of Healtcare Organizations, la comunicación es un FC involucrado en el 70 % de los eventos centinela notificados, lo que justifica las intervenciones dirigidas a conseguir una comunicación efectiva21. La Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2015-2020 español trata la promoción de la comunicación entre los profesionales y recomienda que la transmisión de la información clínica sea precisa, adecuada y dirigida a la persona correcta22. Una comunicación efectiva con los SUE contempla la información verbal y escrita. La situación clínica del paciente condiciona la proporción de cada una. También debe considerarse la prealerta al centro de destino, así como una preparación del equipo receptor, gestionado por un coordinador. Se recomiendan técnicas de traspaso estandarizado de información para velar por la SP. Destacan dos métodos de traspaso ampliamente aceptados y de utilidad en las urgencias y que ya se han visto en el Capítulo 4:

• El método IDEAS (2013): listado de verificación publicado por la Revista Electrónica de Medicina Intensiva (REMI), que garantiza la buena transmisión de la información verbal23. Es especialmente útil en transferencias entre SUE con unidades extrahospitalarias e intrahos-pitalarias entre SUE y UCI24.

• El método SBAR: que nació en EE. UU. y fue fomentado en el entorno sanitario por el Institute for Healthcare Improvement. Se utiliza para el traspaso estandarizado de la infor-mación, sobre todo en el mismo servicio o unidad en los cambios de turno. Su adaptación española se conoce como SAER25. Es un complemento con la fase pre-SBAR, en la que el profesional sanitario, antes de iniciar el traspaso, evaluará exhaustivamente al paciente re-gistrando toda la información, así como su estado, para posteriormente proceder a la aplicación del método con garantías.

Respecto a los traslados en el medio terrestre, acuático y aéreo, deben tenerse en cuenta no solo las medidas de seguridad para el paciente y el equipo, sino también atender a la normativa de seguridad vial, marítima y de aviación civil vigentes, dada la existencia de otros riesgos ajenos a los sanitarios. En cualquier caso, el medio de transporte sanitario puede comprometer la SP. El estudio EVADUR determinó que aquellos pacientes que fueron llevados a un SUE por medio de un sistema medicalizado (tipo 061/112) y/o mediante traslado interhospitalario, tenían una proporción de IRSP mayor que la de los pacientes que llegaron por medios propios3.

Figura 6. Método SBAR. Extraída de Agencia Sanitaria Costa del Sol (2013)26



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Hay IRSP relacionados con fallos en la mecánica de las ambulancias, con el equipamiento, el oxígeno, la camilla, los accesos vasculares y la atención al paciente con agitación o pediátrico. En los medios aéreos y marítimos sucede algo similar ; el medio de transporte también interfiere en la fisiopatología del paciente, como movimientos de aceleraciones y desaceleraciones, posición de traslado, cambios de presión y medidas de anclaje. En la tabla 7 se tratan algunas recomendaciones para un traslado seguro de pacientes.

Recomendaciones para la seguridad del paciente en un traslado sanitario urgente

• Revisión previa del recurso sanitario.

• Planificar el traslado y comunicar a centro coordinador para determinar el centro útil.

• Comunicar al paciente las medidas de seguridad.

• Comunicación continua entre el equipo y con el conductor/patrón de embarcación/piloto.

• Comunicación continua con centro de coordinación.

• Medidas de confort para el paciente (posición de traslado, temperatura en cabina, manta térmica, etc.).

• Planificar transferencia en camilla y silla con uso de freno y número suficiente de intervinientes evitando las caídas.

• Hacer uso por toda persona presente de sistemas de anclaje y cinturones de seguridad.

• Uso racional de señales luminosas y acústicas para mantener la seguridad vial y reducir el estrés.

• Asegurar fijación de todo el material del vehículo.

• Monitorización y control de constantes vitales requeridas antes, durante y al final del traslado.

• Fijación de vías periféricas del paciente desde antes del traslado.

• Disponer de fácil acceso a la medicación que sea previsible utilizar y preparación de bombas de perfusión.

• No olvidar las pertenencias ni la documentación del paciente.

Tabla 7. Recomendaciones para la seguridad del paciente en un traslado sanitario urgente. Fuente: elaboración propia

Seguridad en el uso de la medicación en urgencias y emergencias

La mayoría de los estudios realizados sobre SP en los SUE coinciden en señalar los EA asociados con la medicación como los más frecuentes. En un estudio realizado sobre pacientes ingresados en medicina interna procedentes de urgencias, se detectaron errores de tratamiento hasta en un 7 % de los casos27. El uso de varios medicamentos a la vez, las interacciones con medicamentos tomados previamente, la ausencia de información sobre alergias y la patología de base del paciente, son factores que favorecen la aparición de errores de medicación (EM) en urgencias y emergencias. En este apartado se tratará específicamente el uso seguro de la medicación de alto riesgo en urgencias, la importancia de la conciliación de la medicación, así como las prácticas seguras recomendadas para garantizar una correcta utilización y administración de medicamentos en los SUE.

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Medicamentos de alto riesgo en los SUE

El concepto de ‘medicamento de alto riesgo’ fue acuñado por el Instituto para el Uso Seguro de los Medicamentos (ISMP) que lo define como aquellos cuyo uso incorrecto tiene una mayor probabilidad de causar daños graves o incluso mortales a los pacientes28. Su uso requiere una prescripción correcta, completa, legible y una especial atención a las recomendaciones y prácticas seguras sobre su uso. Una de las recomendaciones de seguridad más eficaces es la difusión de un listado que permita identificarlos. Como ejemplo, se adjunta el cartel diseñado y difundido por la USP (Unidad de Seguridad del Paciente) del área de salud de Ibiza y Formentera, un listado adaptado, intuitivo y disponible en formato póster o bolsillo que facilita a los profesionales del SUE la identificación de estos medicamentos29.

De entre los medicamentos de alto riesgo utilizados en urgencias merecen especial atención:

• Digoxina: empleada en patologías cardiacas agu-das. Su estrecho margen terapéutico exige un control de niveles dado el riesgo, tanto del infra-tratamiento como de la intoxicación. Su adminis-tración lenta y la necesidad de impregnación es progresiva.

• Agonistas adrenérgicos: la adrenalina se utiliza con más frecuencia en situaciones de riesgo vital inminente (parada cardiorrespiratoria, anafilaxia, edema de úvula, compromiso de vía aérea). Su aplicación es inmediata. Se debe ajustar dosis para limitar sus efectos secundarios. Por otro lado, la dopamina, dobutamina, noradrenalina e isoprote-renol son fármacos que suelen aplicarse en perfu-siones. Es muy importante conocer bien tanto la dosis como el ritmo de perfusión para evitar los EM.

• Betabloqueantes: de uso frecuente, por lo que la historia previa de tratamiento con estos mismos medicamentos es imprescindible.

• Antiarrítmicos: su manejo requiere mucho entrenamiento por las interacciones que pro-ducen entre ellos y otros medicamentos.

• Nitroprusiato sódico o nitroglicerina: suele emplearse en SUE ante patología cardiaca aguda o crisis hipertensivas. Se aconseja titular la dosis hasta establecer la adecuada.

Figura 7. Cartel de la Unidad de Seguridad del Paciente sobre Medicación de Alto Riesgo del Área de Salud de Ibiza y Formentera. Ela-borado por Área de Salud de Ibiza y Formen-tera29



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• Antitrombóticos y anticoagulantes: se debe atender al riesgo de hemorragia.

• Insulinoterapia: se usa de forma común en los SU, sobre todo en pacientes diabéticos in-sulinodependientes o manejo de situaciones de debut diabético.

• Potasio intravenoso: en urgencias debe prestarse atención al peligro que supone una ad-ministración rápida o superior a la máxima diaria ante complicaciones graves e incluso le-tales. Hay varias formas de presentación. Su empleo debe estar apoyado por protocolos y medidas extremas se seguridad. Un trato similar debe darse al empleo del cloruro sódico hipertónico y al sulfato de magnesio, también de uso común en SU.

• En emergencias, se pueden emplear varios medicamentos de alto riesgo tanto para la in-ducción como para el mantenimiento de la sedación. Es el caso de anestésicos generales, benzodiazepinas sedantes con acción ultrarrápida como el midazolam y de los bloqueantes neuromusculares. Debe ajustarse la dosis al peso del paciente y emplearse tras una ade-cuada fase de preoxigenación.

• Opiáceos: se emplean con frecuencia para el control del dolor resistente a otros escalones de la analgesia. Algunos como la morfina también se usan ante pacientes en situación ter-minal o patologías agudas graves. El fentanilo y el remifentanilo también se emplean para la sedoanalgesia.

Conciliación de la medicación

Ya se ha comentado la importancia de realizar una adecuada conciliación de la medicación de los pacientes como medida de seguridad en toda asistencia sanitaria. En los SUE esta práctica cobra especial relevancia en el primer contacto con el paciente; además, se aconseja en todas las transiciones asistenciales que puedan afectar al paciente y en el momento de realizar el alta médica. Se debe anotar en la historia clínica cualquier discrepancia detectada y notificarla tanto al paciente como al médico implicado. Especial atención merecen los pacientes con enfermedades crónicas o polimedicados.

Se recomienda intentar obtener información sobre tratamientos previos en la historia clínica de AP, atención especializada o de otras instituciones sanitarias donde ha sido atendido. La información debe ser contrastada con el paciente o su entorno. Hay grupos de medicamentos que hay que conciliar con el paciente en las primeras cuatro horas de su atención: analgésicos, antianginosos, antiarrítmicos, antibióticos, antiepilépticos, antihipertensivos hipoglucemiantes orales de más de una dosis diaria, inmunosupresores, inhaladores, insulina y medicamentos oftálmicos. En cualquier caso, la conciliación de la medicación se debe realizar en las primeras veinticuatro horas.

Otras prácticas seguras recomendadas

Se recuerdan a continuación otra serie de prácticas seguras específicas que deben ser aplicadas en los SUE.

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Recomendaciones VentajasUso de protocolos y hojas preimpresas Procedimientos automatizables para el uso de la medicación

poco habitual o sin experiencia en el manejo.

Aplicar alertas automáticas en bases de datos Advierten sobre riesgos, alergias del paciente ya registradas, interacciones y errores asociados a la medicación.

Simplificación con menos medicación, retirada de medicamentos del servicio, menos presentaciones y dosis estandarizadas

Se reducen los errores de medicación y de dosificación.

Revisión continua de la medicación Se detectan errores de ubicación, caducidades e isoapariencias que puedan inducir a error.

Aplicar técnicas de doble chequeo independiente

Permite detectar errores de prescripción, preparación y administración de la medicación.

Identificación de medicamentos de alto riesgo en el almacenamiento, la dispensación y la administración

Permite una consideración más atenta por parte del profesional hacia tal medicación.

Centralizar procesos con preparación de medicación en farmacia Unifica las preparaciones de medicación.

Utilizar un sistema de prescripción electrónica

Impide errores interpretativos ortográficos, de abreviaturas y de decimales.

Implantar conectores no universales para la administración de medicamentos Impide errores asociados al uso incorrecto de la vía.

Rotular medicamentos que sean administrados en transiciones con el SUE

Permite considerar en ambos niveles asistenciales la medicación en uso.

Conciliar la medicación con el paciente y su entorno al ingreso, durante la atención y al alta

Permite identificar discrepancias y considerar la medicación actualmente en uso.

Hacer partícipe en el proceso de administración al propio paciente y su entorno

Facilita descubrir errores no considerados al no disponerse de la información en historia clínica.

Prescripción electrónica de medicación al alta Favorece el cumplimiento terapéutico de los pacientes al alta.

Realizar salvapantallas sobre las recomendaciones anteriores del uso seguro del medicamento

Favorece la adhesión de los profesionales a cada una de las prácticas seguras y recomendaciones.

Aplicación de regla de los 5, los 7 o 10 correctos

Asegura el cumplimiento correcto de todas las fases tanto en la prescripción como la administración de los medicamentos y la detección de errores.

Tabla 8. Recomendaciones sobre el uso adecuado de la medicación de urgencias. Fuente: elaboración propia

Figura 8. Salvapantallas sobre uso de medicación de alto riesgo de la Unidad de Seguridad del Pa-ciente del Área de Salud de Ibiza y Formentera16



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Otra de las recomendaciones es la regla de los 10 correctos, un ejemplo de su difusión es el panel publicado en el blog STOP errores de medicación30.

10 CORRECTOSPREPARACIÓN ADMINISTRACIÓN

STOP ERRORES DE MEDICACIÓN

AL PREPARAR ADMINISTRAR MEDICACIÓNY

MEDICAMENTO

RECONSTITUCIÓN Y DILUCIÓN

INDICACIÓN Y DOSIS

VÍA DE ADMÓN.

HORA DE ADMÓN.

PACIENTEINFORMAR AL

PACIENTEVELOCIDAD DE ADMÓN.

SEGUIMIENTO

REGISTRO

✓✓

✓

Figura 9. Regla de los 10 correctos. Montero Delgado A., (2017)30

Seguridad en el uso de las vías de administración

En urgencias se emplean prácticamente todas las vías para la administración de medicación:

• Oral: la de menor riesgo. Debería ser la de elección preferida en urgencias dado el menor número de complicaciones que presenta. El empleo de la vía sublingual también se con-templa por una absorción y efecto más rápidos31.

• Parenteral: aconsejada en situaciones clínicas donde no se puede emplear la vía oral. De las vías parenterales, la endovenosa en urgencias está muy extendida. El acceso venoso peri-férico es más frecuente, quedando reservada la vía venosa central a situaciones críticas, especiales o de imposibilidad de obtención de la otra.

• Intramuscular: de uso habitual en urgencias31.

• Intraósea: medida excelente para los pacientes críticos. Dada su elevada biodisponibilidad, garantiza una acción rápida de los fármacos administrados por ella. Esta vía se posiciona como una buena alternativa a canalizar una vía endovenosa en la atención de los pacientes con riesgo vital. Es de fácil acceso con conocimientos y entrenamiento adecuado de la técnica. Hay disponibles dispositivos con seguridad para un acceso fácil y seguro para el profesional que lo emplea. Debe atenderse a sus contraindicaciones32.

Contraindicaciones de la vía intraósea

Absolutas:• Fractura o traumatismo óseo.• Hueso donde la técnica se intentó previamente.• Huesos de extremidades inferiores en

traumatismo abdominal grave.

Relativas:• Osteoporosis.• Infección, celulitis u osteomielitis.• Tumores óseos.• Quemaduras en el lugar de punción.

Tabla 9. Contraindicaciones de la vía intraósea. Fuente: elaboración propia

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• Intranasal: está en auge en urgencias extrahospitalarias. Se usa para sedación rápida de pacientes sin disponer de otra vía. Se debe emplear mediante dispositivos de atomización intranasal. Su inconveniente es la absorción errática. Tras su empleo, debe complementarse con otra vía33.

• Endotraqueal: tiene una limitada efectividad por la absorción errática. Está en desuso en las urgencias, actualmente no se recomienda32.

Otras prácticas seguras en urgenciasLa Agency for Healthcare Research and Quality define práctica segura como todo tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce la probabilidad de EA34. Se consideran especialmente aplicables en los SUE las siguientes:

• Protección radiológica en urgencias: actualmente en los SUE hay una sobreutilización de las pruebas radiológicas cuyo uso inadecuado va en contra de la denominada prevención cuaternaria. La OMS ha elaborado un programa sobre el uso adecuado de la radiación con el fin de proteger a pacientes y profesionales35. También se ha contemplado en la Estrategia de Seguridad del Paciente del Sistema Nacional de Salud. Periodo 2015-2020. En urgencias debe estar justificada la exposición de los pacientes a las pruebas radiológicas haciendo un balance riesgo-beneficio. Es imprescindible que su indicación vaya precedida por una co-rrecta anamnesis y exploración física. Además, debe valorarse como alternativa el empleo de otras pruebas diagnósticas no invasivas (los ultrasonidos) y extremar precauciones ante el riesgo de embarazo o su empleo en niños. La protección radiológica incluye además disponer de salas convenientemente aisladas que cumplan con la normativa vigente, evitar en lo posible la exposición de otros pacientes a las radiaciones ionizantes y dotar de equi-pos de protección a los profesionales expuestos y al paciente.

• Equipos de protección individual (EPI) en urgencias: los profesionales de urgencias y emergencias deben disponer de EPI según su entorno de actuación. Es básico el uso de guantes para cualquier profesional sanitario que contacte con el paciente y su entorno. En urgencias extrahospitalarias, los EPIs son integrales y constan de prendas ignífugas, calzado de seguridad, gafas y mascarillas de protección, y casco.

• Higiene de manos en urgencias: dadas las numerosas técnicas que se realizan en los SU, se debe recurrir a los 5 momentos para la higiene de manos36 con cada procedimiento (Ver Capítulo 7: Figura 2). El uso de dispensadores de soluciones hidroalcohólicas en los SUE ha mejorado la adherencia del programa.

• Listados de verificación: los listados de verificación son una herramienta cada vez más implantada en los SUE. Su uso está recomendado en procedimientos clínicos (p. ej.: en la parada cardiorrespiratoria), obtención de datos al final de la asistencia o para la revisión del material disponible, lo que ayuda a detectar deficiencias y conseguir que los profesionales se familiaricen o reciclen acerca del equipamiento del que disponen en su entorno37.



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En este sentido, existen programas específicos. El programa Bacteriemia Zero se instauró en España con el objetivo de reducir la infección asociada al uso de catéteres venosos centrales. Mediante este bundle se han conseguido beneficios para los pacientes desde su instauración38.

STOP-BRC (STOP Bacteriemias relacionadas con el catéter)

a. Higiene adecuada de manos. d. Preferencia de la vena subclavia como lugar de inserción.

b. Uso de clorhexidina en la preparación de la piel. e. Retirada de CVC innecesarios.

c. Uso de medidas de barrera total durante la inserción de los CVC.

f. Manejo higiénico de los catéteres.

Tabla 10. Medidas de prevención de bacteriemia asociada a catéter venoso central (CVC). Extraída de Palomar Martínez M, et al., (2015)37

Del mismo modo se implantó el programa nacional Neumonía Zero de cara a evitar una neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV)39.

STOP NAV

Medidas básicas de obligado cumplimiento

a. Formación y entrenamiento apropiado en la manipulación de la vía aérea.

b. Higiene estricta de las manos antes de manipular la vía aérea.

c. Higiene bucal utilizando clorhexidina (0,12 %- 0,2 %).

d. Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (> 20 cm H2O).

e. Evitar, siempre que sea posible, la posición de decúbito supino a 0º.

f. Favorecer los procedimientos que permitan disminuir de forma segura la intubación y/o su duración.

g. Evitar los cambios programados de las tubuladuras, humidificadores y tubos traqueales.

Medidas optativas específicas altamente recomendables

a. Aspiración continua de secreciones subglóticas.

b. Descontaminación selectiva del tubo digestivo (completa u orofaríngea).

c. Antibióticos sistémicos (dos días) durante la intubación en pacientes con disminución del nivel de consciencia.

Tabla 11. Medidas de prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica. Extraída de Álvarez-Lerma F, et al. (2011)38

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Figura 10. Puntos clave para prevenir la infección urinaria relacionada con sonda uretral. Extraída de Catalán M., (2018)40

• Profilaxis tromboembólica: la profilaxis de tromboembolismo endovenoso es una práctica muy frecuente dentro de los SU, incluye las siguientes recomendaciones:

Recomendaciones para la prevención de enfermedad tromboembólica en los SUE

• Aplicar en todo paciente de riesgo que precise inmovilización.

• Aplicar en pacientes con indicación quirúrgica urgente.

• Valorar aplicación ante traumatismos y la prevención de lesiones medulares.

• Si está indicada, debe iniciarse en urgencias y continuarse en domicilio u hospitalización.

• Se recomienda uso de HBPM.

• La enoxaparina ha demostrado ser más eficaz en varios estudios.

• Considerar la toma previa de anticoagulantes/antiagregantes.

• Considerar el riesgo de sangrado del paciente.

• Registrar en historia clínica y en prescripción la hora de la aplicación en el SU.

Tabla 12. Recomendaciones en urgencias sobre la prevención de enfermedad tromboembólica. HBPM: heparina de bajo peso molecular. Fuente: elaboración propia

Bibliografía1. Tomás S. Introducción a la seguridad clínica del paciente. Monografías emergencias. 2007;2:1-6.2. Barómetro Sanitario 2010 [Internet]. Madrid: Instituto de Información Sanitaria.; 2011 [cited 18 September 2019]. Available

from: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/docs/BS_2010_Informe_Resultados.pdf3. Tomás S, Chanovas M, Roqueta F, Alcaraz J, Toranzo T. EVADUR: Eventos adversos ligados a la asistencia en los servicios de

urgencias de hospitales españoles. Emergencias. 2010;22(6):415–28.

El programa ITU Zero propone intervenciones para reducir las infecciones asociadas a catéteres urinarios como mejora en una práctica asistencial muy frecuente en urgencias40.

5 PUNTOS CLAVE PARA PREVENIR LA ITU-SU

1 - Asegurar la indicación del sondaje uretral.

2 - Insertar de forma aséptica la sonda uretral.3 - Mantener siempre el sistema de drenaje

urinario cerrado.4 - Mantener el circuito permeable, colocando

siempre la bolsa por debajo de la vejiga.5- Evaluar diariamente la necesidad del

sondaje urinario y retirar cuando no sea necesario.



220


4. WHO | Definitions: emergencies [Internet]. Who.int. 2019 [cited 18 September 2019]. Available from: https://www.who.int/hac/about/definitions/en/

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LA SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA ASISTENCIA ......Asimismo define la emer, gencia como aquella situación en la que la falta de asistencia conduciría a la muerte en minutos; en estos