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LA SUPERFICIE OCULAR (SO)
El contenido de esta información/presentación refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamente los de Merk & Co. Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas y se presenta como un servicio a la profesión médica. Cualquier producto mencionado debe ser utilizado según la ficha técnica del fabricante.
Prof. JOSÉ MANUEL BENÍTEZ DEL CASTILLO
La PELÍCULA LAGRIMAL
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Capa lipídica
Gel acuomucinoso
Epitelio
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VÍAS de TRATAMIENTO de las ENFERMEDADES OCULARES
La vía tópica (soluciones, suspensiones, geles y pomadas) es la más empleada, fundamentalmente en las enfermedades del segmento anterior del ojo:– Conjuntiva– Córnea– Úvea anterior– Malla trabecular y cuerpo ciliar
Sin embargo, el empleo de esta vía induce e incrementa los efectos adversos, las reacciones alérgicas y la toxicidad de los principios activos y los conservantes.
ESTERILIDAD de las MEDICACIONES
La fórmula más extendida es el uso de un envase (colirio) de 5-10 ml en cuya composición se añaden conservantes.
Existen otras alternativas como el empleo de unidosis, en las que el pricipio activo se introduce en viales de plástico de 0,3-0,5 ml en ausencia de conservantes y para un solo uso.
La fabricación de unidosis conlleva una mayor inversión y gasto por los laboratorios farmacéuticos.
No obstante, cada vez se está generalizando más su uso, fundamentalmente en los países desarrollados.
CONSERVANTES
El cloruro de benzalconio (CB) (0,004-0,025%), actúa destruyendo las membranas celulares de las posibles bacterias y hongos contaminantes.
El problema es su falta de especificidad, siendo también tóxico para las células de la superficie ocular.
No debemos olvidar que algunos principios activos como los aminoglucósidos, antivíricos, anestésicos tópicos, betabloqueantes, etc. también son tóxicos para la superficie ocular.
Bernauer. Klin Monatsbl Augenheilkd 2002; 219:240-2.
24 % pacientes tenían problemas por la medicación tópica.
Los factores que predisponían para el desarrollo de estos problemas eran:– 43%: una superficie ocular previamente comprometida.– 21%: uso prolongado de la medicación.– 21%: tratamiento intensivo.– 10%: procesos agudos concomitantes.– 5%: empleo de varios colirios (> 3 medicaciones).
Las alteraciones incluían: queratoconjuntivitis papilar tóxica, defectos epiteliales, queratinización de la superficie ocular y cicatrización conjuntival.
MEDICACIÓN TÓPICA Y SUPERFICIE OCULAR
Alteraciones de la SO por las medicaciones tópicas
Los enfermos de glaucoma están especialmente predispuestos a estas alteraciones:
– emplean medicación de casi por vida (el glaucoma no se cura
y como toda enfermedad crónica lo único posible es su control).
– en muchas ocasiones necesitan de varios colirios para su control empleándolos de manera intensiva.
– en la mayoría de los casos debido a la edad tienen un ojo seco concomitante.
GLAUCOMA Y OJO SECO
Erb et al realizaron un registro con el fin de determinar una posible asociación entre glaucoma, edad, enfermedades asociadas, medicación y ojo seco en 19.665 pacientes de 900 centros alemanes.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008; 246:1593–1601
GLAUCOMA Y OJO SECO
Número de colirios Número de pacientes % de pacientes con ojo seco
1 13.474 54,0
2 4.420 55,1
3 1.180 59,9
4 18 65,3
5 3 66,7
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008; 246:1593–1601
Cloruro de Benzalconio y Superficie Ocular
Pisella el al (2000) observaron en conejos que el empleo de timolol con CB disminuía significativamente el tiempo de ruptura de la pelicula lagrimal en comparación con timolol sin conservantes.
De Saint Jean el al (1999) estudiaron el efecto de diferentes concentraciones de CB sobre cultivos de células conjuntivales humanas. El CB al 0,1% y 0,05% causaba lisis inmediata. La exposición a CB 0,01% producía muerte celular a las 24 horas y dosis de 0,005%-0,0001% inducía muerte por apoptosis entre las 24 y 72 horas.
GLAUCOMA Y SUPERFICIE OCULAR
%
Pisella PJ, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45:1360 –1368
GLAUCOMA Y SUPERFICIE OCULAR
%
P<0,05
P<0,05
Hamard P et al Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003; 241:1037–1043
GLAUCOMA Y SUPERFICIE OCULAR
IL-1β en lágrima
(pg/ml)
Manni G et al Am J Ophthalmol 2005;139: 72-77.
GLAUCOMA Y SUPERFICIE OCULAR
Erb et al Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008;246:1593–1601
Regulación Sanitaria y Conservantes
Los efectos nocivos de los conservantes están reconocidos por las Autoridades Sanitarias:
– Las fichas de producto europeas del bimatoprost y travoprost, los cuales contienen CB, incluyen el siguiente texto: “el cloruro de benzalconio ha demostrado causar queratopatía punctata y/o queratopatía tóxica ulcerativa, puede causar irritación y se sabe que decolora las lentes de contacto blandas. Un estrecho seguimiento es necesario para el empleo frecuente o prolongado de Lumigan/Travantan en pacientes con ojo seco, o en enfermedades en las que la córnea esté comprometida. El cloruro de benzalconio puede causar irritación ocular (Alcon, Inc 2004, Allergan, Inc 2006).”
– La misma advertencia ha sido incluída en Xalatan (Pfizer, Inc 2006).
Sociedades Europeas y Conservantes
En la Guía de la Sociedad Europea de Glaucoma (2008) aparece el siguiente texto:
“Los conservantes contenidos en los colirios pueden causar efectos adversos inflamatorios conjuntivales y toxicidad en la superficie ocular. El empleo de preparaciones sin conservantes puede considerarse para evitar estos problemas; esto sería relevante en ciertas enfermedades, como el ojo seco y otras enfermedades de la superficie ocular”.
Relevancia de las alternativas de tratamiento tópico sin conservantes en la práctica clínica
No debemos olvidar que los ensayos clínicos y la práctica diaria son situaciones bien distintas.
Si uno lee los ensayos clínicos sobre tratamiento médico del glaucoma la tolerancia es satisfactoria (pocos pacientes abandonan por intolerancia local y/o alergia).
Sin embargo, esto no es lo que acaece en la práctica clínica diaria:– Los ensayos tienen una duración corta (de 6 meses a un año).– Los pacientes con hipersensibilidad conocida al principio activo o
conservantes son excluídos.– Los pacientes con enfermedad de la superficie ocular como ojo
seco, blefaritis y conjuntivitis alérgica no son incluídos.– En los ensayos habitualmente se emplea una droga mientras que
en la práctica muchos pacientes están con multiterapia (75% a los dos años del inicio del tratamiento).
GLAUCOMA Y SUPERFICIE OCULAR
P<0,001 en todos los casosPisella et al. Br J Ophthalmol 2002;86: 418–423. : SINTOMAS
GLAUCOMA Y SUPERFICIE OCULAR
P<0,001 en todos los casosPisella et al. Br J Ophthalmol 2002;86: 418–423. :SIGNOS
GLAUCOMA Y SUPERFICIE OCULAR
Visita 1 (con conservantes)
Visita 2 (sin conservantes)
p
n % n %
Molestias tras instilación
196 57,6 40 11,7 <0,001
Molestias entre instilaciones
283 82,7 123 35,8 <0,001
Signos palpebrales 122 35,7 50 14,5 <0,001
Signos conjuntivales
233 68,9 74 21,9 <0,001
QP 85 25,4 18 5,3 <0,001
Pisella et al. Br J Ophthalmol 2002;86: 418–423.
Calidad de Vida y Medicación Antiglaucomatosa
Los efectos adversos de la medicación antiglaucomatosa sobre la superficie ocular tienen un impacto importante sobre la calidad de vida de estos pacientes.
La insatisfacción y la mala adherencia al tratamiento aumentan el número de visitas del paciente al oftalmólogo (3,5 vistas/año de los pacientes no satisfechos frente a 2,2 vistas/año de los pacientes medianamente satisfechos)(Nordmann et al 2003).
La exposición crónica a los fármacos antiglaucomatosos y sobre todo a sus conservantes produce ojo seco, y el ojo seco, es la enfermedad de la superficie ocular más frecuente y su presencia aumenta a su vez la toxicidad de los conservantes sobre la superficie ocular (Detry-Morel 2006).
Medicación Antiglaucomatosa y Complicaciones Quirúrgicas
El uso continuado de medicación antiglaucomatosa conservada produce una fibrosis conjuntival con acortamiento. Esta fibrosis, secundaria a la inflamación, explica cómo en los pacientes multitratados con conservantes durante largo tiempo el resultado quirúrgico de la intervención antiglaucomatosa es más pobre (Broadway et al 1994).
El empleo de timolol con conservantes se ha asociado a mayor incidencia de edema macular cistoide (causante de mala visión) después de cirugía de catarata comparado con timolol sin conservantes (Miyake et al 2003).
Colirios Conservados frente a Sin Conservantes
Demostrados los efectos nocivos de los conservantes sobre el ojo, la única justificación para su empleo podría ser la mayor eficacia de las formulaciones conservadas frente a las no conservadas. Pues bien, esto no es así, Liesegan 1998, Albietz et la 2001 y Hamard et al 2003 demostraron la misma eficacia en cuanto a control de la presión intraocular entre formulaciones con y sin consevantes.
En un estudio reciente entre profesionales sanitarios (Yee 2007) se demostró que:– el 58% considera que el CB tiene efectos tóxicos en la córnea.– el 71% considera que el CB es irritante para los ojos.– y el 70% preferiría medicaciones más seguras.
Conclusiones
Hoy en día, todos los oftalmólogos tratan el ojo seco y otras enfermedades de la superficie ocular crónicas con formulaciones sin conservantes. Así, el glaucoma,– por su cronicidad, – por su coexistencia con el ojo seco, – por la necesaria adhesión al tratamiento,– y por la necesidad de una superficie ocular sana por si fuese preciso la
cirugía,
debería tratarse con medicaciones no conservadas.
Las formulaciones sin conservantes deberán convertirse en el “gold standard” de la terapia antiglaucomatosa en el futuro próximo
BIBLIOGRAFÍA
Bernauer. Klin Monatsbl Augenheilkd 2002; 219:240-2.
Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2008; 246:1593–1601
Pisella PJ, et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2004;45:1360 –1368
Hamard P et al Graefe’s Arch Clin Exp Ophthalmol. 2003; 241:1037–1043
Manni G et al Am J Ophthalmol 2005;139: 72-77.
Pisella et al. Br J Ophthalmol 2002;86: 418–423.
10-2013-SFT-2009-E-4566-SS (Creado: Octubre 2011)
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