7/25/2019 La via Sublingual

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T E R A P É U T I C A

La administración de un fármaco por vía sublingual es una formaespecial de vía oral por la que éste, tras disolverse en saliva, llega

a la circulación sistémica a través de la extensa red de vasos venosos y linfáticos de la mucosa sublingual y del tejido conjuntivo submuco-so lingual. El plexo venoso sublingual es superficial y visible; se com-pone de dos venas sublinguales profundas a cada lado, de las venasdorsales y de las venas raninas del frenillo de la lengua. Todas ellasconvergen detrás del músculo triogloso formando un tronco comúnque es, propiamente, la vena sublingual. Antes de drenar a la vena yugular se fusiona con la vena facial y la vena tiroidea superior1.

Ventajas de la vía sublingual

1. Es fácil depositar el medicamento debajo de la lengua. 2. En general, la velocidad de absorción y la biodisponibilidad

son superiores a las de la vía oral. Se puede obtener un efecto másrápido, y es especialmente útil en situaciones de urgencia (corona-riopatía, hipertensión arterial, etc.).

3. Evita una posible alteración o inactivación gastrointestinal ohepática.

 Limitaciones de la vía sublingual

1. Sólo pueden administrarse sustancias dosificables en pequeñamagnitud (pocos miligramos) al ser limitada la superficie bucal.

 2. Variaciones del pH bucal (habitualmente entre 6,7 y 7) pue-den alterar la absorción2. Los fármacos básicos se absorben mejoren un pH alcalino (sustancias ionizables e hidrofílicas) y los ácidosen un pH ácido, donde predomina la forma no ionizada.

3. La sequedad de boca reduce la disolución y la absorción delos fármacos2.

Evita el metabolismo hepático

La vía sublingual evita el contacto del fármaco con secrecionesgastrointestinales, su absorción gastrointestinal y el metabolismohepático (por oxidación, reducción, hidrólisis o conjugación)2-6.

La proporción de principio activo eliminado por metabolismohepático de primer paso es muy variable entre un fármaco y otro:

dextropropoxifeno (95%), pentazocina (80%), labetalol (70%), para-cetamol (43%), diazepam (3%), digitoxina (0,5%), warfarina (0,3%).La biotransformación hepática depende de la edad, los factores ge-néticos, el sexo, la dieta, los contaminantes ambientales, las interac-ciones farmacológicas y, naturalmente, la función hepática2-6.

Indicaciones para la utilización de la vía sublingual

– Las enfermedades orofaríngeas, esofágicas, gástricas, duodena-les, del sistema nervioso central o hepáticas que dificultan la deglu-ción, el tránsito, la absorción o la distribución de los fármacos.

– Los estados en los que tampoco se puede emplear otras vías (in-travenosa, intramuscular, subcutánea, intraarticular, tópica, etc.).

– Los estados en los que se precisa una elevada velocidad de ab-

sorción y biodisponibilidad.

Formas farmacéuticas sublinguales

1. Comprimidos de disolución rápida con adecuada hidroliposolu-bilidad: se desintegran en contacto con el medio húmedo sublin-

La vía sublingual: indicaciones, eficacia y seguridadO. Camps Musteraa y J.A. Vallés Callol b

aFarmacéutico.  bMédico especialista en farmacología clínica. DAP Ciutat Vella. Barcelona.

gual. Algunos contienen sustancias higroscópicas que se hinchan,otros son comprimidos liofilizados.

 2. Cápsulas de disolución rápida para uso sublingual: son blan-das y en ocasiones perforadas.

3. Nebulizadores o pulverizadores de dosificación definida porpulsación5,6.

FÁRMACOS UTILIZADOS POR VÍA SUBLINGUAL

Sólo la adenosina trifosfato (para la taquicardia supraventricular), labuprenorfina (dolor), la nitroglicerina (coronariopatía) y la nicotina(tabaquismo) disponen de especialidades farmacéuticas registradasespecíficamente para administración sublingual. No obstante, hay otras especialidades que también se administran por vía sublingual.

 Nitratos

Son los más utilizados para el tratamiento de urgencia del angor. Loscomprimidos de nitroglicerina (de 0,4 y 0,8 mg) son la forma másusada. El efecto aparece a los 4 min y es máximo a los 8, no durandomás de un cuarto de hora2. El dinitrato de isosorbida (comprimidosde 5 mg) tiene un efecto más tardío, pero más duradero (alrededorde 2 h). En ambos casos es recomendable masticarlos ligeramente

 y dejarlos bajo la lengua, a excepción de los preparados sublingualesde disolución rápida que no tienen que masticarse. Los nebulizado-res de nitroglicerina tienen un efecto más rápido que los anteriores y se pulverizan directamente bajo la lengua (0,4 mg por pulsación)4.

Benzodiacepinas

Son muchos los fármacos de este grupo (alprazolam, lorazepam omidazolam) que pueden administrarse por vía sublingual. No esrecomendable masticarlos por su sabor amargo. El efecto máximose alcanza antes y es más intenso que por vía oral. Pueden estar in-dicados en pacientes con disfagia, crisis de pánico, insomnio o enla preanestesia5.

OpiáceosLa morfina, la metadona y otros suelen absorberse poco por vía su-blingual, aunque por esta vía evitan el fenómeno del primer pasohepático, el lento vaciamiento gástrico postoperatorio y las moles-tias de la administración parenteral. La buprenorfina (en compri-midos sublinguales de 0,2 mg) podría ser una buena opción en eltratamiento de dolores postoperatorios y neoplásicos3,4.

 Agonistas dopaminérgicos

Uno de los objetivos del tratamiento la enfermedad de Parkinson esreducir las fluctuaciones motoras on-off del paciente, por lo que la víasublingual puede ser de utilidad (el efecto aparece a los20-25 min). No obstante, es una alternativa a la vía subcutánea ya que

la primera es más lenta y su uso crónico puede producir estomatitis5.

 Antihipertensivos

Tanto en la emergencia (cuando hay una lesión importante en el órga-no diana) como en la urgencia hipertensivas, la vía sublingual no apor-

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ta mayor relación beneficio-riesgo que la vía oral. Las guías clínicas re-comiendan captopril (25 mg) o nifedipina (10 mg) por vía oral, dosisque se pueden repetir al cabo de 15 min. La eficacia de ambos trata-mientos es similar, pero captopril es más seguro que nifedipina3,5,7.

 Antiarrítmicos

En la taquicardia supraventricular paroxística, el flúter o la fibrila-ción auricular crónica, el verapamilo (en comprimidos de 40 mg quehay que masticar y dejar bajo la lengua) se absorbe rápidamente, pe-ro tiene sabor amargo y puede provocar entumecimiento en laboca4. El nicorandil es un vasodilatador indicado en la cardiopatía is-quémica que también puede administrarse por vía sublingual5.

Otros

Diversos tratamientos hormonales (estradiol E-2, progesteronaP-4 o testosterona T micronizados) pueden administrarse por víasublingual en el déficit de densidad ósea. Esta vía también puedeusarse para el salbutamol, la calcitonina y la vasopresina pero suabsorción es baja, siendo más recomendable la vía nasal4.

EFICACIA DE LA VÍA SUBLINGUAL EN ENSAYOS

CLÍNICOS

1. Preeclampsia grave entre las semanas 26 y 36 de gestación. Ni-fedipino, sublingual (10 mg cada 20-40 min) consigue el control dela presión arterial en el 96% de los casos, siendo significativamentesuperior a hidralazina3. En estas pacientes el dinitrato de isosorbi-da también es eficaz cuando la hipertensión arterial persiste des-pués de un período de descanso e hidratación8.

 2. Síncope de etiología desconocida. La nitroglicerina sublinguales más eficaz y segura que el isoproterenol9.

3. Déficit de densidad ósea en la pelvis y la columna vertebral:diversos tratamientos hormonales por vía sublingual (estradiol,progesterona y testosterona) han demostrado su eficacia al cabo deun año10.

4. Asma y otras enfermedades alérgicas. Para la inmunoterapiaespecífica, la vía sublingual es una alternativa efectiva y segura a la vía subcutánea11.

5. Dolor. La eficacia y la seguridad de la buprenorfina por víasublingual o intramuscular son similares. Sin embargo, la duracióndel efecto analgésico por vía sublingual (6,45 h) es inferior a la víaintramuscular (8,51 h).

6. Abuso de heroína. Buprenorfina es superior a la clonidina enel tratamiento de los síntomas que produce el abandono del consu-

mo de heroína12

.7. Disfunción eréctil. La apomorfina sublingual estimula laerección mediante la liberación de dopamina. Fue superior a pla-cebo respecto de la proporción de pacientes que consiguieron unaerección (60 frente al 35%). La incidencia de efectos indeseadostambién fue superior de forma relevante13.

8. Tabaquismo. La nicotina en todas sus formas comerciales, in-cluidos los comprimidos sublinguales, ha demostrado ser eficaz enlos intentos de abandono del hábito de fumar14.

9. Lactancia. La oxitocina por vía sublingual (10-100 U) tambiénha demostrado ser eficaz en la promoción de una correcta secre-ción de leche materna.

SEGURIDAD DE LA VÍA SUBLINGUAL

1. Nitratos. Pueden ocasionar episodios de cefalea que duran entre20 y 30 min y que desaparece espontáneamente después de varios

días de tratamiento continuo. También pueden producir hipoten-sión (que se potencia por el alcohol y los vasodilatadores), bradi-cardia, mareo, sofocos y debilidad13-15.

 2. Nifedipino. Frecuentemente (10-25%) produce cefaleas, so-focos, mareos y edemas periféricos (preferentemente en los tobi-llos). El 1-9% de los pacientes padecen palpitaciones, hipotensión,

insuficiencia cardíaca, sequedad de boca y, más raramente, altera-ción del gusto, arritmia cardíaca o taquicardia. La Federal DrugAssociation de los EE.UU. desaconseja el nifedipino sublingualpor el efecto de fenómeno del robo vascular y lo contraindica en laisquemia miocárdica (por el riesgo elevado de hipotensión y taqui-cardia).

3. Buprenorfina. Puede producir sedación, depresión respirato-ria prolongada, cefalea, mareos, hipotensión, sudación, síndromede abstinencia (si se administra a pacientes que usan analgésicosopiáceos). Está contraindicada en la depresión respiratoria, la dro-godependencia a opiáceos y el embarazo.

4. Apomorfina. Puede producir síncope, hipotensión y bradicar-dia (sobre todo si se administra junto a nitratos y alcohol).

5. Nicotina. Puede causar sensación de escozor o quemazón enla boca, sabor amargo, tos, labios secos y úlceras bucales. Los chi-cles, que deben masticarse lentamente media hora y deslizarlos unpar de minutos debajo de la lengua, pueden producir cefalea, in-somnio e hipo/hipersalivación.

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La vía sublingual: indicaciones, eficacia y seguridadO. Camps Mustera y J.A. Vallés CallolT E R A P É U T I C A