Lactante con fiebre Caso clínico Diciembre 2010. Atendemos a una niña de 21 meses que consulta por fiebre, con síntomas catarrales asociados. En la aproximación

Lactante con fiebre

Caso clínico Diciembre Caso clínico Diciembre 20102010

Atendemos a una niña de 21 meses que consulta por fiebre, con síntomas catarrales asociados.

En la aproximación inicial, el niño presenta un comportamiento normal, sin signos de dificultad respiratoria y buen color.

Se le toman las siguientes constantes iniciales:

- Peso: 7,15 kg - Tª 40,2ºC (rectal)

- FC 233x’ - SatO2 100%

En Triage…

1. Sí

2. No

Como responsable del Triage, ¿cree que debería priorizarse la atención de este paciente?

1. SíAunque el triángulo de valoración pediátrica la categoriza como paciente estable, presenta dentro de las constantes determinadas inicialmente una Frecuencia Cardiaca muy por encima de los valores normales para su edad. Esto debe hacernos considerarla como una paciente que debe ser valorada con prioridad frente a otros que consulten por el mismo motivo y sin ninguna “bandera roja”.


2. NoAunque el triángulo de valoración pediátrica la categoriza como paciente estable, presenta dentro de las constantes determinadas inicialmente una Frecuencia Cardiaca muy por encima de los valores normales para su edad. Esto debe hacernos considerarla como una paciente que debe ser valorada con prioridad frente a otros que consulten por el mismo motivo y sin ninguna “bandera roja”.


En la valoración inicial, presenta un buen estado general, sin lesiones cutáneas reseñables ni signos de dificultad respiratoria.

Presenta llanto continuo, que dificulta la exploración, aunque se calma en brazos

En la exploración por aparatos sólo destaca una leve hiperemia timpánica bilateral y el auscultarse un latido rítmico pero taquicárdico, con pulsos palpables y sin megalias.

Valoración inicial

Ante la taquicardia llamativa que

presenta, se solicita TA (102/70, llorando)

y se practica un ECG.

Se evidencia un ritmo a aprox 220x’, con

QRS estrecho y ondas P visibles. Eje QRS

60º. No datos de hipertrofia ventricular

ni de preexcitación. QTc 0.39

Valoración inicial

1. Antitérmico

2. Hielo local

3. Adenosina

4. Midazolam

¿Qué medida / fármaco cree indicado?

1. AntitérmicoLos hallazgos del ECG sugieren que se trata de una taquicardia sinusal. Causas habituales de ésta son la fiebre y el dolor, aunque existen también causas patológicas que conviene descartar, entre ellas el que pueda tratarse de la primera manifestación de una situación de shock. Ni el uso de medidas encaminadas al tratamiento de una taquicardia supraventricular ni la administración de un sedante estarían indicados en este caso


2. Hielo localLos hallazgos del ECG sugieren que se trata de una taquicardia sinusal. Causas habituales de ésta son la fiebre y el dolor, aunque existen también causas patológicas que conviene descartar, entre ellas el que pueda tratarse de la primera manifestación de una situación de shock. Ni el uso de medidas encaminadas al tratamiento de una taquicardia supraventricular ni la administración de un sedante estarían indicados en este caso


3. AdenosinaLos hallazgos del ECG sugieren que se trata de una taquicardia sinusal. Causas habituales de ésta son la fiebre y el dolor, aunque existen también causas patológicas que conviene descartar, entre ellas el que pueda tratarse de la primera manifestación de una situación de shock. Ni el uso de medidas encaminadas al tratamiento de una taquicardia supraventricular ni la administración de un sedante estarían indicados en este caso


4. MidazolamLos hallazgos del ECG sugieren que se trata de una taquicardia sinusal. Causas habituales de ésta son la fiebre y el dolor, aunque existen también causas patológicas que conviene descartar, entre ellas el que pueda tratarse de la primera manifestación de una situación de shock. Ni el uso de medidas encaminadas al tratamiento de una taquicardia supraventricular ni la administración de un sedante estarían indicados en este caso


1. Hipoglucemia

2. Hipertensión intracraneal

3. Miocarditis

4. Intoxicación por fármacos descongestivos

¿Cuál de estas patologías no suele asociar la presencia de taquicardia sinusal?

1. HipoglucemiaLa respuesta adrenérgica que produce la hipoglucemia da lugar, entre otros síntomas, a la aparición de taquicardia, palpitaciones y temblor.


2. Hipertensión intracranealLa triada clásica en la hipertensión intracraneal incluye la bradicardia, la hipertensión y la respiración irregular.


3. MiocarditisLa fiebre y la taquicardia pueden ser los signos iniciales en una miocarditis.


4. Intoxicación por fármacos anticatarralesLa ingesta de una dosis tóxica de fármacos anticatarrales que contengan compuestos anticongestivos como la efedrina o la pseudoefedrina produce entre otros efectos adversos la aparición de taquicardia y otras arritmias cardiacas.


Dada la presencia de fiebre elevada asociada a taquicardia mantenida (FC 180x’ estando tranquila) y la ausencia de foco a la exploración, se decide canalizar una vía periférica para administrar una carga de SSF y extraer analítica sanguínea y hemocultivo. Se realiza también labstix de orina.

Se obtiene los siguientes resultados:- Iones y función renal normales; glucemia 146 mg/dl

- Procalcitonina 4.2 ng/ml; PCR 27.7 mg/dl

- Leucocitos 10.700 (N 67%); Hb 10.5 g/dl; plaquetas 338.000

- Labstix de orina sin leucocituria ni nitrituria

Continuación del caso

Durante este tiempo se ha mantenido

con buen estado general, TEP normal y

exploración anodina. Presenta FC

variables (150-180x’), aumentando con el

llanto y al acercarnos. TA normales.

Continuación del caso

1. Observación

2. Ceftriaxona y alta con instrucciones

3. Cefrtiaxona y observación

4. Punción lumbar e ingreso con antibiótico

¿Cuál le parece la actitud más adecuada?

1. ObservaciónDada la alteración de los parámetros analíticos infecciosos y las constantes iniciales, es conveniente la observación estrecha de la paciente, pero iniciando tratamiento antibiótico empírico al tratarse de un niño con factores que aumentan el riesgo de que presente una infección bacteriana.


2. Ceftriaxona y alta con instruccionesLa alteración de los parámetros analíticos infecciosos aumentan la probabilidad de que la paciente presente una infección bacteriana, por lo que estaría indicado iniciar tratamiento antibiótico empírico. Sin embargo, a pesar de que la taquicardia pueda deberse únicamente al estado febril que presenta, estaría indicado mantenerla en observación con control clínico y de las constantes para asegurarnos de que no presente un empeoramiento y que la frecuencia cardiaca disminuya adecuadamente con la remisión de la fiebre.


3. Ceftriaxona y observaciónLa alteración de los parámetros analíticos infecciosos aumentan la probabilidad de que la paciente presente una infección bacteriana, por lo que estaría indicado iniciar tratamiento antibiótico empírico. Además, a pesar de que la taquicardia pueda deberse únicamente al estado febril que presenta, estaría indicado mantenerla en observación con control clínico y de las constantes para asegurarnos de que no presente un empeoramiento y que la frecuencia cardiaca disminuya adecuadamente con la remisión de la fiebre.


4. Punción lumbar e ingreso con antibióticoLa alteración de los parámetros analíticos infecciosos aumentan la probabilidad de que la paciente presente una infección bacteriana, por lo que estaría indicado iniciar tratamiento antibiótico empírico. Además, a pesar de que la taquicardia pueda deberse únicamente al estado febril que presenta, estaría indicado mantenerla en observación con control clínico y de las constantes para asegurarnos de que no presente un empeoramiento y que la frecuencia cardiaca disminuya adecuadamente con la remisión de la fiebre. Aunque la realización de la punción lumbar no estaría totalmente contraindicada, al no presentar ningún signo o síntoma sugestivo de meningitis, podría ser suficiente inicialmente con la observación clínica.


La paciente permaneció 27 horas en la Unidad de Observación, con buen estado general y un TEP normal en todo momento. No presentó fiebre en las últimas 18 horas, con una FC de en torno a 140x’ cuando estaba tranquila, aunque elevándose llamativamente con el llanto. TA normales y sin signos clínicos de mala perfusión.

Durante su estancia, recibió dos dosis de ceftriaxona iv. Se solicitó PCR de neumococo y meningococo, cuyo resultado fue negativo, por lo que se le dio de alta a domicilio. El hemocultivo llegó negativo

Resolución del caso

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Lactante con fiebre Caso clínico Diciembre 2010. Atendemos a una niña de 21 meses que consulta por fiebre, con síntomas catarrales asociados. En la aproximación