LARINGITIS

Concepto: Inflamacin de la laringe

Laringe: rgano cavitario del aparato respiratorio superior

Inflamacin: Tumor, rubor, dolor y calor

Ms frecuentes en el adulto que en el nioEn el nio revisten mayor gravedad Pueden ser aisladas o manifestacin de un proceso inflamatorio ms difuso

Respiratoria * (nio)Protectora de VRBTusgena-Expectorante Deglutoria Fonatoria * (adulto)Fijacin CirculatoriaFUNCIONES DE LA LARINGE

ETIOLOGAAgentes biolgicos (infecciosa): virus, bacterias, hongos, etc.Alergenos ambientales (alrgica)Cuadros levesAnafilaxia (edema agudo supragltico)Fsicos Mecnicos (traumatismos) Radiaciones (radioterapia)Qumica (intoxicaciones por gases o lquidos)

CRITERIO DE CLASIFICACIN en LARINGITIS INFECCIOSASEdad de presentacin (Peditricas y del Adulto)Tiempo evolucin (Agudas y Crnicas)Localizacin (Difusa o Circunscrita)Especificidad del germen causal (Especficas e Inespecficas)

PRESENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA DE LAS LARINGITIS AGUDAS1) Laringitis agudas peditricas

A) DifusasInespecficasDifusa (toda la laringe) (1) (sinn. de laringitis aguda catarral o viral) EspecficasDifteria (crup verdadero) (5)

B) Circunscritas

PRESENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA DE LAS LARINGITIS AGUDAS1) Laringitis agudas peditricas (cont.)A) DifusasB) Circunscritas o focalizadas (a una zona)

Estridulosa o falso / pseudo crup (2) * Laringitis subgltica o crup viral (3) *Epiglotitis (supraglotitis) o crup bacteriano (4)

2) Laringitis agudas del adulto * (slo nios)

PRESENTACIN EN LA PRCTICA CLNICA DE LAS LARINGITIS AGUDAS

2) Laringitis agudas del adultoA) DifusasInespecficasDifusa (toda la laringe) (1) (sinnimo de de laringitis aguda catarral o viral)B) CircunscritasEpiglotitis (supraglotitis) del adulto

CLASIFICACIN LARINGITIS

LARING. AGUDA PEDITRICA

LARING. AGUDA ADULTO

LARINGITIS AGUDAS PEDITRICAS1 CATARRAL2 ESTRIDULOSA3 SUBGLTICA *4 EPIGLOTITIS **5 (DIFTERIA) **Frecuentes y leves (1 y 2)Raras e intermedia (3) o grave (4) Rarsima y grave * Mortales en potencia

LARINGITIS AGUDAS PEDITRICASLas peculiaridades de la laringe en el nio condicionan una clnica diferente:

Cartlagos ms blandosLa subglotis, formada por el cricoides (anillo rgido no extensible) es la zona menos dilatable de toda su laringe.La submucosa subgltica es muy laxa y se edematiza fcilmenteLa laringe est ms altaEl ngulo laringotraqueal es ms agudoLa epiglotis es tubularEn el nio predomina la disnea y en el adulto la disfona.

ADULTONIO

ADULTONIONIOADULTO

TABLE 78.1 SIGNS AND SYMPTOMS OF AIRWAY OBSTRUCTION BY LOCATION

RegionVoiceStridorRetractionsFeedingMouthCoughOropharyngeal obstructionUnaffected but can be throaty or fullInspiratory and coarse; increases during sleepSternal and intercostal, increasing to total chest when severeDifficult to impossible, with drooling or salivaOpen; jaw held forwardNoneSupraglottic laryngeal obstructionMuffled or throatySnoring; inspiratory; flutteringNone, until very lateDifficult to impossibleOpen; jaw held forwardNoneGlottic obstructionHoarse or aphonicInspiratory early; expiratory also as obstruction increasesXiphoid early and intercostal later; suprasternal and supraclavicularNormal, except with severe obstructionMay be closed; nares flaredNoneSubglottic obstructionHoarse, but can be husky or normalInspiratory early; expiratory also as obstruction increasesXiphoid early and intercostal later; suprasternal and supraclavicularNormal, except with severe obstructionMay be closed; nares flaredBarkingTracheobronchial obstructionNormalExpiratory and wheezing; becoming to and fro with increasing obstructionNone, except with severe obstruction; xiphoid and sternalNormal, except with severe airway obstruction or when extrinsic obstruction involves esophagusMay be closed; nares flaredBrassyFrom Myer C III, Cotton RT. Pediatric airway and laryngeal problems. In: Lee K, ed. Textbook of otolaryngology and head and neck surgery. New York: Elsevier, 1989:658673, with permission.

TABLE 78.1 SIGNS AND SYMPTOMS OF AIRWAY OBSTRUCTION BY LOCATION

RegionVoiceStridorRetractionsFeedingMouthCoughOropharyngeal obstructionUnaffected but can be throaty or fullInspiratory and coarse; increases during sleepSternal and intercostal, increasing to total chest when severeDifficult to impossible, with drooling or salivaOpen; jaw held forwardNoneSupraglottic laryngeal obstructionMuffled or throatySnoring; inspiratory; flutteringNone, until very lateDifficult to impossibleOpen; jaw held forwardNoneGlottic obstructionHoarse or aphonicInspiratory early; expiratory also as obstruction increasesXiphoid early and intercostal later; suprasternal and supraclavicularNormal, except with severe obstructionMay be closed; nares flaredNoneSubglottic obstructionHoarse, but can be husky or normalInspiratory early; expiratory also as obstruction increasesXiphoid early and intercostal later; suprasternal and supraclavicularNormal, except with severe obstructionMay be closed; nares flaredBarkingTracheobronchial obstructionNormalExpiratory and wheezing; becoming to and fro with increasing obstructionNone, except with severe obstruction; xiphoid and sternalNormal, except with severe airway obstruction or when extrinsic obstruction involves esophagusMay be closed; nares flaredBrassyFrom Myer C III, Cotton RT. Pediatric airway and laryngeal problems. In: Lee K, ed. Textbook of otolaryngology and head and neck surgery. New York: Elsevier, 1989:658673, with permission.

Disfona (adulto) + Tos + Disnea (nio) Taquicardia Hipertensin y despus hipotensin Fiebre Agitacin y posterior somnolenciaCLNICA GENRICA

Evitar gestos que puedan desencadenar un espasmoFibrolaringoscopia Radiografa simple lateral y APO2; Pulsioximetra (NO GASOMETRA)Estudio broncopulmonarEXPLORACIN

FACTORES PRONSTICOSEdad (peor cuanto ms pequeo)Forma de aparicin (peor cuanto ms brusca)Tiempo transcurrido (peor cuanto ms evolucionado)

Escala Taussig

LARING. AGUDA PEDITRICA

LARINGITIS AGUDA CATARRAL O VIRAL (BACTERIANA) (ambas edades) Generalmente viral, con incidencia similar en nios y adultos. Nios: entre 1 y 3 aos

La mucosa larngea sana tiene mecanismos propios para defenderse de las bacterias (que adems requieren un tiempo para ejercer accin patgena)

Los virus salvan estas defensas, parasitan las clulas mucosas y las alteran, quedando ya en condiciones para una sobreinfeccin bacteriana

Agentes: Rinovirus, Influenza A, Parainfluenza 1, 2 y 3, VRS y Adenovirus

Epidemias en poca invernal (cambios bruscos de temperatura y disminucin inmunidad)

Transmisin fcil de persona a persona por gotitas de Flgge

Laringitis aisladas o dentro de infeccin general del arbol respiratorio superior (descendente) o gripe

Es la enfermedad ms frecuente de la especie humana

CLNICA Cuadro gripal rinofarngeo con febrcula, dolor y tos seca

Aparicin posterior de disfona

Duracin de una semana

Sobreinfeccin por H. influenzae, M.- catarrhalis y neumococo (provoca tos productiva mucopurulenta)

Evolucin a curacin, pero posible complicacin o progresin baja a bronquitis / neumona o alta a otitis / sinusitis

EXPLORACIN LARNGEACuerdas rojas y edematosas en borde (posible exudado mucopurulento)

A veces aspecto membranoso y ulceraciones superficiales

Pseudomembranas grisceas

Movilidad normal de las cuerdas vocales

TRATAMIENTO (peditricos)PARA LARINGITIS CATARRALES Y SUBGLTICAS EL TRATAMIENTO SE PROTOCOLIZA DE FORMA SIMILAR, ATENDIENDO A LA ESCALA DE GRAVEDAD DE TAUSSIG

PARA EPIGLOTITIS ES PRIORITARIO ASEGURAR LA VA AREA

LARING. AGUDA PEDITRICA

LARINGITIS ESTRIDULOSA ESPASMDICA o FALSO CRUP

LARINGITIS ESTRIDULOSACONCEPTO:

Laringitis banal complicada con espasmos Crisis pasajeras y repetidas, generalmente nocturnas y de carcter espasmdico

EPIDEMIOLOGA: Nios de 1-5 aos

ETIOLOGA: Posible relacin con atopia, adenoides o Reflujo GELa respiracin bucal y la estasis de secreciones producen incoordinacin respiratoria y despus espasmos larngeos

Nio acatarrado y tosedor que duerme tranquilo y se despierta a media noche bruscamente con:

Tos ronca de tipo perruno y seca

Disnea larngea y estridor inspiratorio

Rostro congestionado

Termina espontneamente de forma brusca tras vmito de moco (fin del episodio )

No presenta fiebre y la maana siguiente no hay clnica (en caso contrario, pensar en laringotraqueitis que precise corticoides y ATB)

Repite unas noches y recidiva con cada catarro LAR. ESTRIDULOSA - CLNICA

No requiere oxgeno ni antibiticos Espasmolticos y broncodilatadores Sedantes Gotas descongestivas nasales Humidificar el ambiente o aire fresco Provocar el vmito Preventivo: Adenoidectoma?LAR. ESTRIDULOSA TTO.

LARING. AGUDA PEDITRICA

LARINGITIS EDEMATOSA SUBGLTICA LARINGITIS SOFOCANTE, SUBGLOTITIS o CRUP VIRAL

LARINGITIS SUBGLTICA

LARINGITIS SUBGLTICA Inflamacin edematosa de la mucosa de subglotis.Nios entre 1 y 3 aos de edad. Doble incidencia en varones. No se da en el adultoGeneralmente viral y por los mismos agentes que la aguda catarral. A veces hay soibreinfeccion bacteriana.Su reducida luz explica el rpido compromiso de la VA Tos seca perruna, estridor inspiratorio o bifsico, SIN DISFONA.La exploracin debe ser mnima y delicada para evitar empeorar la disnea.

RFL en ambiente quirrgico con material de IOT /TQ preparadosEdema subgltico, con mucosa de color rojo vinosoRodete subgltico o en herraduraSecreciones de consistencia variableCostras descendentesLARINGITIS SUBGLTICA

Rx simple frontal Steeple Sign

Escala Taussig Escala Taussig

Dura una semanaMejora matinal y empeoramiento nocturnoAislamientoReposoLos leves mejoran con humidificacin y tranquilizando al nioLAR. SUBGLTICA - TRATAMIENTO

MEDIDAS GENERALES Ms graves en ms pequeos Por la escala de Taussig se tratarExtrahospitalariamenteUrgencias-Observacin Ingreso Planta / Ingreso UCIP

No irritar al nio con exploracin de garganta o gasometra Monitorizar FC, FR, temperatura y O2 Postura: Cabecera elevada, evitando decbito supinoHumidificacin ambiental Hidratacin (oral o IV) para compensar prdida de agua (incluyendo la insensible espirada por taquipnea) O2 terapia si se observa hipoxemia

MEDIDAS ESPECFICASDexametasona oral o IM (de 0.15 a 0.6 mg / kg. de peso). Tiene gran efecto AI (no mineralocorticoide, vida media de 2 das y efecto durante 3-5 das)

En moderadas/graves aadir al corticoide adrenalina nebulizada (acta en minutos y de forma transitoria (vigilancia posterior)

Control de VA mediante IOT /TQT

LEVES (Taussig 3 y 4)GeneralesDosis nica de dexametasona oral a 0.15 mg/kgr (condicionada a que tenga tos molesta o evolucin trpida)

Leve-moderadas (Taussig 5 y 6)

GeneralesDosis nica de dexametasona oral a 0.15 mg/kgr. o deflazacort a 1mgr / kgr. y da durnante 2-3 das Opcional; 2 mg.de budesonida nebulizada (sin diferencias de eficacia, la dexametasona es mejor tolerada y ms econmica).Algunos aconsejan asociar ambos y si no hay mejoria notable repetir / 12 h.Leve-moderadas (Taussig 5 y 6)

Moderadas (Taussig 7 y 8)Generales Dexametasona oral o parenteral (IM-IV) a 0.3 mg/kgr. y/o budesonida nebulizada 2 mgL adrenalina nebulizada (1/1.000) 3 ml. En 5 ml. de SSF a un flujo de 6 lit./min. Su efecto dura unas 2 h. y se habla (mal) de efecto rebote. Puede repetirse. Ingresar en Observacin y vigilar

Graves (Taussig 9 a 12) GeneralesDexametasona oral o parenteral (IM-IV) a 0.6 mg/kgr. (se puede repetir)Budesonida nebulizada 2 mg / (se puede repetir / 12 h.)L-adrenalina nebulizada (1/1000) (se puede repetir cada 15/ 60 minutos si no hay efectos secundarios) Si con tratamiento no mejora, ingresar en UCI y valorar IOT(con tubo de calibre menor que el habitual)

LARING. AGUDA PEDITRICA

LARINGITIS SUPRAGLTICA oEPIGLOTITIS AGUDA oCRUP BACTERIANO

EPIGLOTITIS (O SUPRAGLTITIS) o CRUP BACTERIANO (ambas edades)Menos frecuente que la subglotitisRara en adultos, tpicamente entre los 3 y los 6 aos de edad.Causada por el H. influenzae tipo B (otros en el adulto) Es una EMERGENCIA MDICA

Catarro previo Comienzo brusco y rpidamente progresivo, sin prodormos Disfagia y odinofagia Estasis salivar babeo Estado TXICO, malestar general, aspecto de gravedad y deterioro progresivoDisnea larngea con estridor inspiratorio, sin tos ni disfona importanteFiebre alta ( por encima de 39)Voz ahogada gangosa, voz de ocupacin o patata calientePaciente esttico y quieto (los esfuerzos succionan la masaepigltica edematosa y lo empeoran, al contrario que en resto de laringitis disneizantes) El cuadro del adulto es similar pero ms lento y menos intensoCLNICA DE LA EPIGLOTITIS

CLNICA DE LA EPIGLOTITIS

No explorar fuera del hospital Muy prudente y cuidadosa, estando contraindicada la depresin lingual. No acostar al nio (sentado) Boca abierta A veces se ve la epiglotis (guinda) Radiografa lateral de partes blandas Laringoscopia en ambiente quirrgico (anestesista- intensivista con preparacin para IOT y TQ): edema y eritema de epiglotis que oculta la glotis. Leucocitosis ms desviacin izquierda Diagnstico diferencial con absceso /edema de retrofaringe y con ingestin de cuerpo extraoEXPLORACIN DE LA EPIGLOTITIS

POSTURA TRPODE

GUINDA EN BASE DE LENGUA

Signo del Pulgar o Thumb Sign

ES UNA EMERGENCIA MDICA CON GRAN RIESGO DE OBSTRUCCIN DE VA AREABuena y rpida evolucin si se trata bienA veces es necesaria la traqueotoma No tendencia a recidivar10% de mortalidad por la asfixiaPRONSTICO DE LA EPIGLOTITIS

Es obligado el ingreso en Hospital (preferible con UCIP) por la progresin en 2-6 horas a insuficiencia respiratoria

Vigilancia estrecha con medicin de O2 (por gasometra)

Temperatura ambiental de 22 a 24 y humedad ambiental del 95%

Lquidos por va intravenosa

Oxgenoterapia

Tratamiento ATB: Ceftriaxona /Cefotaxima

Corticoides a altas dosisTRATAMIENTO DE LA EPIGLOTITIS

Si aumenta la disnea se precisa intubacin orotraqueal (con traqueotoma preparada) e ingreso en la UCI y si no se puede intubar, hacer traqueotoma.

En disnea establecido hacer TQ

Desintubacin en 24-48 h. (previa laringoscopia)

Raramente se prolonga ms de 3-4 das (valorar TQ en los intubados para evitar estensosis)

Profilaxis de personas cercanas con rifampicinaTRATAMIENTO DE LA EPIGLOTITIS

DIFTERIA O CRUP VERDADEROAfecta a mayores de 6 aos

Forma hoy muy rara por la vacunacin universal y antitoxina diftrica (en pases de Este an frecuente)

De declaracin obligatoria y debida al Corynebacterium diphteriae .

Cuadro progresivo de fiebre, dolor de garganta, disfona y obstruccin de VA

Las mucosas responden con exudado que forma placas pseudomembranosas de color gris verdoso. Retirarlas es difcil y sangrante.

Disnea y estridor con membranas grisceas en laringe: Riesgo de asfixia

Tto: mantenimiento de VA con Traqueotoma (la IOT puede desplazar las placas y aumentar la obstruccin)ATB: Penicilina / EritromicinaAntitoxina diftricaDIFTERIA - TRATAMIENTO

TOS FERINABordetella pertussisMenores de 6 meses y adultosLa madre no trasnmite inmunidad y los RN son susceptibles hasta la 3 dosis de vacuna (6 meses)La vacuna protege durante 3 aosTos seca prolongada (a veces paroxismos de tos intensa)Medidas de soporte Eritromicina (convierte al paciente en no infeccioso, pero no cambia el curso)

OTRAS CAUSAS DE LARINGITIS INFANTILPAPERAS RUBOLAVARICELA

DIAGNSTICO DIFERENCIAL LARINGITIS INFANTILES

LaringitisEPIGLOTITIS AGUDALARINGITIS SUBGLTICALARINGITIS ESTRIDULOSASinnimosL. Supragltica o Crup bacterianoCrup vricoL.Espasmdica ofalso crupEdad2-7 aos3 meses - 5 aos1-6 aosEtiologaBACTERIANAHaemophilus inflVRICAParainfluenzaeATOPIA?Hiperreactividad?ObstruccinSupraglticaSubglticaEspasmo laringeo

ComienzoBruscoProgresivoBruscoEstridorContnuo (inspiratorio)Slo con estrs (insp+espiratorio)Nocturno(Inspiratorio)BabeoSINoNoFiebreSI+/-NoTosNoPerrunaSeca

Intubacin/TqtFRECUENTEraraNoPronsticoGRAVEMs leveResolucin espontnea

Cuerpos extraosNo signos de infeccinComienzo brusco durante el juego o comida Parlisis CCVV Tumores larngeos Papilomatosis Malformaciones La RFL es muy importanteDIAGNSTICO DIFERENCIAL LARINGITIS INFANTILES

LARINGITIS AGUDA ADULTOETIOLOGACatarral agudaVrica (ms comn), con posible sobreinfeccin bacteriana

CLNICADisfona (ronquera tras un catarro de VRA)Tos secaCarraspera- dolor farngeoOdinofagia-odinofona

EXPLORACIN FSICALaringoscopia: Laringe edematosa con CCVV enrojecidas

TRATAMIENTOReposo de vozLquidos abundantesAINEsMucolticos si hay secrecin abundanteATB si es bacterianaLARINGITIS AGUDA ADULTO

TRATAMIENTO (Adultos)Reposo generalReposo de voz(Eliminar irritantes tabaco y alcohol)Hidratacin abundanteAntitrmicos Y AINEsAsociacin de mucoltico (si hay hipersecrecin)Asociacin de ATB B-lactmico (ancianos, fumadores y bronco-neumpatas)

Curso ms benigno que en niosOrigen bacteriano: H.influenzaeOtros: Neumococo, Estafilococo, E. coli,No suelen provocar disneaDisfona (voz de ocupacin farngea) + disfagiaTratamiento con ingreso para vigilancia y Ceftriaxona + Corticoides va IVRaro la necesidad de IOT y de traqueotomaEPIGLOTITIS AGUDA ADULTO