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Las Caras Ocultas del Riesgo CardiovascularSeptiembre 26-27, 2019Mérida, Yucatán
Enrique Morales-Villegas
Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
Evento organizado por
Upjohn-Pfizer
EstatinasDiabetes Mellitus yEnfermedad Renal Crónica
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Material disponible en:
www.academiaelcic.com
el CICPara Vivir Más y Mejor
Colaboraciones con Big Pharma:
. Abbott (C,C)
. Amgen (C,C)
. Boehringer Ingelheim (C,I)
. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)
. Janssen-Cilag (I)
. Kowa (I)
. Eli Lilly (I)
. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)
. Novartis (C,I)
. Novo Nordisk (C,C,I, NL SELECT)
. Pfizer (C,C,I)
. Roche (I)
. Sanfer (C)
. Sanofi (I)
. Servier (I)
. Takeda (C,C,I)
. Theracos (I)
Preámbulo
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Tres visiones que enmarcan la evolución de
la prevención cardio-cerebro-renal en
Diabetes Mellitus
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Visión 1El lado obscuro en DM2
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
DiabetesEl mal ejemplo Mexicano
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Ceguera
Embolia
InfartoDiálisis
Amputación
Muerte
Estudio de la Ciudad de México
181614121086420
35-5
9 a
ños
Riesgo de muerte renal 13.9
60-7
4 a
ños
≥20
Riesgo de muerte renal 31.1
Modificado de Jesus Alegre-Diaz et al. N Engl J Med. 2016; 375:1961-1971
Riesgo de muerte cardiaca 4.6
Riesgo de muerte cerebral 4.6
Riesgo de muerte cardiaca 3.4
Riesgo de muerte cerebral 3.3
DM2
Tasa de Riesgo de Individuos con Diabetes vs Individuos sin Diabetes
El diagnóstico tardío y el tratamiento tardío,
glucocéntrico e insuficiente de la DM2
aseguran un pronóstico grave ¡¡¡
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Visión 2El lado luminoso en DM2
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
DiabetesEl ejemplo a seguir…
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
-90-80-70-60-50-40-30-20-100
7.8
añ
os
13.3
añ
os
-100
Enfermedades Cardiovasculares
Reducción Riesgo Relativo 54%Menos 54%
Menos 46%Muerte Total
Reducción Riesgo Relativo 46%
Menos 59%Muerte Cardiovascular
Reducción Riesgo Relativo 59%
Peter Gaede et al. Lancet. 1999; 353:617-622
Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2003; 348:383-393
Peter Gaede et al. N Engl J Med. 2008; 358:580-591
DM2
Estudio Steno 2. DinamarcaTargeted, Intensified and Multifactorial InterventionA1c <6.5%, CT <175 mg/dL, TG <150 mg/dL, TA <130/80 mmHg
% de Reducción Relativa del Riesgo
5.7 años de seguimiento
Registro Sueco de Diabetes
DM2
1
5
Presión Arterial
Menos 140/80
Colesterol LDL
Menos 100
Glucosa
HbA1c menos 7%
Tabaquismo
Negativo
DM2
1
5
Proteína en orina
Negativo
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
DM2
Riesgo de Infarto
1 1.1 1.2 1.3 1.40.6 0.7 0.8 0.9
0.84
DM2Menor0.84: 0.75-0.93
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
Riesgo comparado con individuos sin diabetes
Riesgo de Stroke
DM2
1 1.1 1.2 1.3 1.40.6 0.7 0.8 0.9
0.95
Igual0.95: 0.84-1.07
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
Riesgo comparado con individuos sin diabetes
Riesgo de Muerte
1 1.1 1.2 1.3 1.40.6 0.7 0.8 0.9
1.06
DM2Igual1.06: 1.0-1.12
Rawshani A et al. N Engl J Med. 2018. on line August 16
Riesgo comparado con individuos sin diabetes
El diagnóstico tempranoy el tratamiento precoz,
integral y suficiente de la DM2 favorecen un
excelente pronóstico ¡¡¡
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Visión 3El futuro dorado, hoy
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 1ª Edición 2019
2013
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R-T
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53
Saxaglipti
na
2015
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A
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2015
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G
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a
2017
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2017
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2016
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2017
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6
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2013
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2015
TE
CO
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aglipti
na
Panorama del 1er Quinquenio de Oro de los “anti-diabéticos”
2018
HA
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Y
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tida
2018
CA
RM
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A
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RE
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Dapagli
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a2018
2017
DE
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Resultado No Inferior (seguro). Resultado Superior (protector).
Enrique C. Morales-Villegas. Cardio Diabetología. 1ª Edición 2019
2019
CR
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EN
CE
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C
Can
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flozin
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2019
PIO
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Sem
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2019
RE
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glu
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2019
CA
RO
LIN
A
Lin
aglipti
na
Panorama del 2º Quinquenio de los “anti-diabéticos”
Resultado No Inferior (seguro). Resultado Superior (protector).2019
DA
PA
-Heart
Fail
ure
Dapagli
flozin
aResultado Superior (protector) en ERC e ICCfer.
Paradigma 2019El riesgo cerebro-cardio-
renal asociado a la Diabetes Mellitus tipo 2 es
previsible, tratable y compresible
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Dislipidemia en DM y ERCRevisemos la evidencia y las recomendaciones a través de un caso
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
ObjetivoRevisar las recomendaciones europeas y americanas para ERC y confrontar su aplicabilidad con un caso clínico del día a día
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Es recomendado considerar de riesgo alto a individuos con ERC-III y de riesgo muy alto a individuos con ERC-IV-V
I-A
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455-Referencias 489-493.
489. Franczyk-Skora B, Gluba A, Banach M, Rozentryt P, Polonski L, Rysz J. Acute coronary syndromes in patients with chronic kidney disease. Curr VascPharmacol 2013;11:758767.490. Gansevoort RT, Correa-Rotter R, Hemmelgarn BR, Jafar TH, Heerspink HJ, Mann JF, Matsushita K, Wen CP. Chronic kidney disease and cardiovascular risk: epidemiology, mechanisms, and prevention. Lancet 2013;382:339352.491. Olechnowicz-Tietz S, Gluba A, Paradowska A, Banach M, Rysz J. The risk of atherosclerosis in patients with chronic kidney disease. Int Urol Nephrol 2013;45:16051612.492. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS, de Jong PE, Coresh J, Gansevoort RT. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet 2010;375:20732081.493. Loncar G, Barthelemy O, Berman E, Kerneis M, Petroni T, Payot L, Choussat R, SilvainJ, Collet JP, Helft G, Montalescot G, Le Feuvre C. Impact of renal failure on all-cause mortality and other outcomes in patients treated by percutaneous coronary intervention. Arch Cardiovasc Dis 2015;108:554562.
I-A
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455-Referencias 489-493.
Es recomendado el uso de estatina o estatina-ezetimibe en individuos con ERC III-IV-V no dependientes de diálisis
I-A
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455. Referencias 214, 222,495-496.
214. Cholesterol Treatment Trialists Collaboration, Herrington WG, Emberson J,Mihaylova B, Blackwell L, Reith C, Solbu MD, Mark PB, Fellstrom B, Jardine AG, Wanner C, Holdaas H, Fulcher J, Haynes R, Landray MJ, Keech A, Simes J, Collins R, Baigent C. Impact of renal function on the effects of LDL cholesterol lowering with statin-based regimens: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2016;4:829839.222. Baigent C, Landray MJ, Reith C, Emberson J, Wheeler DC, Tomson C, Wanner C, Krane V, Cass A, Craig J, Neal B, Jiang L, Hooi LS, Levin A, Agodoa L, Gaziano M, Kasiske B, Walker R, Massy ZA, Feldt-Rasmussen B, Krairittichai U, Ophascharoensuk V, Fellstrom B, Holdaas H, Tesar V, Wiecek A, Grobbee D, de Zeeuw D, Gronhagen-Riska C, Dasgupta T, Lewis D, Herrington W, Mafham M, Majoni W, Wallendszus K, Grimm R, Pedersen T, Tobert J, Armitage J, Baxter A, Bray C, Chen Y, Chen Z, Hill M, Knott C, Parish S, Simpson D, Sleight P, Young A, Collins R; SHARP Investigators. The effects of lowering LDL cholesterol with simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2011;377:21812192.495. Barylski M, Nikfar S, Mikhailidis DP, Toth PP, Salari P, Ray KK, Pencina MJ, Rizzo M, Rysz J, Abdollahi M, Nicholls SJ, Banach M; Lipid and Blood Pressure Meta-Analysis Collaboration Group. Statins decrease all-cause mortality only in CKD patients not requiring dialysis therapy–a meta-analysis of 11 randomized controlled trials involving 21,295 participants. Pharmacol Res 2013;72:3544. 496. Palmer SC, Navaneethan SD, Craig JC, Johnson DW, Perkovic V, Hegbrant J, StrippoliGF. HMG CoA reductase inhibitors (statins) for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database Syst Rev 2014;5:CD007784.
I-A
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455. Referencias 214, 222,495-496.
Es recomendado continuar el uso de estatinas o estatinas-ezetimibe en individuos con ERC y ECA que requieran iniciar diálisis
IIa-C
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455. Referencias 220-221.
IIa-C
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455. Referencias 220-221.
220. Wanner C, Krane V, Marz W, Olschewski M, Mann JF, Ruf G, Ritz E; German Diabetes
and Dialysis Study Investigators. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus
undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005;353:238248.
221. Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder RE, Holdaas H, Bannister K, Beutler J, Chae DW,
Chevaile A, Cobbe SM, Gronhagen-Riska C, De Lima JJ, Lins R, Mayer G, McMahon AW,
Parving HH, Remuzzi G, Samuelsson O, Sonkodi S, Sci D, Su¨leymanlar G, Tsakiris D, Tesar
V, Todorov V, Wiecek A, Wu¨thrich RP, Gottlow M, Johnsson E, Zannad F; AURORA Study
Group. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl
J Med 2009;360:13951407.
No es recomendado iniciar el uso de estatinas o estatina-ezetimibe en individuos con ERC dependientes de diálisis sin ECA
III-A
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455. Referencias 220-221.
III-A
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455. Referencias 220-221.
220. Wanner C, Krane V, Marz W, Olschewski M, Mann JF, Ruf G, Ritz E; German Diabetes
and Dialysis Study Investigators. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes mellitus
undergoing hemodialysis. N Engl J Med 2005;353:238248.
221. Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder RE, Holdaas H, Bannister K, Beutler J, Chae DW,
Chevaile A, Cobbe SM, Gronhagen-Riska C, De Lima JJ, Lins R, Mayer G, McMahon AW,
Parving HH, Remuzzi G, Samuelsson O, Sonkodi S, Sci D, Su¨leymanlar G, Tsakiris D, Tesar
V, Todorov V, Wiecek A, Wu¨thrich RP, Gottlow M, Johnsson E, Zannad F; AURORA Study
Group. Rosuvastatin and cardiovascular events in patients undergoing hemodialysis. N Engl
J Med 2009;360:13951407.
En individuos 40-75 años con C-LDL 70-189mg/dL y riesgo ≥7.5%, la ERC III-IV-V no sustituida es un incrementador de riesgo y es recomendable iniciar estatina de intensidad media o estatina IM-ezetimibe
IIa-BR
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---. S4.5.4-1, S4.5.4.2
IIa-BRS4.5.4-1. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Herrington W, Emberson J, et
al. Impact of renal function on the effects of LDL cholesterol lowering with statin-based
regimens: a meta-analysis of individual participant data from 28 randomised trials. Lancet
Diabetes Endocrinol. 2016;4:829-39.
S4.5.4-2. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with
simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal
Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377:2181-92.
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---. S4.5.4-1, S4.5.4.2
En individuos adultos con ERC que requieran iniciar diálisis y estén en tratamiento con estatinas es razonable continuar el tratamiento
IIb-CLD
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---. S4.5.4.2
IIb-CLD
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---. S4.5.4.2
S4.5.4-2. Baigent C, Landray MJ, Reith C, et al. The effects of lowering LDL cholesterol with
simvastatin plus ezetimibe in patients with chronic kidney disease (Study of Heart and Renal
Protection): a randomised placebo-controlled trial. Lancet. 2011;377:2181-92.
En individuos adultos con ERC en diálisis no es recomendado iniciar tratamiento con estatinas
III-BR
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---. S4.5-4-3, S4.5-4-4
III-BR
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---. S4.5-4-3, S4.5-4-4
S4.5.4-3. Fellstrom BC, Jardine AG, Schmieder RE, et al. Rosuvastatin and cardiovascular
events in patients undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2009;360:1395-407.
S4.5.4-4. Wanner C, Krane V, Marz W, et al. Atorvastatin in patients with type 2 diabetes
mellitus undergoing hemodialysis. N Engl J Med. 2005;353:238-48.
Los individuos adultos con ERC tienen riesgo cardiovascular alto
o muy alto y se benefician con estatinas con o sin ezetimibe,
excepto cuando el tratamiento se inicia en fase V sustitutiva
Conclusión
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
Diferencias entre Guías
en la Vida Real
Mujer latina 56 añosNo fumaDM2 9 años: A1c 6.9% en txHTA 5 años: 128/78 mmHg en txCT 224, HDL 24, TG 240 mg/dLCreatinina 1.44 mg/dL
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Metformina/Alogliptina 850/12.5mg. Cada 12 horasAmlodipino 5mg + Azilsartan 40mg. Cada 24 horas
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Preguntas Iniciales
Cuál es el nivel estimado de colesterol LDL en esta mujer?
a) No puede estimarseb) 152 mg/dLc) 124 mg/dL
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Formula Friedwald:
C-LDL = CT – C-HDL – (TG/5)152 = 224 – 24 – (240/5)
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor Buena correlación si TGL <400mg/dL y/o C-LDL >70mg/dL
Cuál es el nivel estimado de filtración glomerular de esta mujer?
a) Mayor a 60 mlb) Entre 31 y 60 ml (44 ml)c) Entre 15 y 30 ml
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor Estimado por fórmula MDRD
Cuál es el grado de Enfermedad Renal Crónica de esta mujer?
a) Ib) IIc) III (30-<60ml)d) IVe) V
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor Clasificación KDIGO
Cuál es el riesgo cardiovascular ateroscleroso a 10 años?
a) Intermediob) Altoc) Muy alto
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor Estimado por el método de tu elección
Aterosclerosis subclínica significativa:
TAC o USG arterial:. Carotidea. Coronaria. Periférica
Diabetes mellitus:. Más microangiopatía o. Más ≥3 factores de riesgoDiabetes mellitus 1 ≥20 años de evoluciónEnfermedad renal crónica estadio IV-VHF más ECA o ≥1 factores de riesgoSCORE ≥10%
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
Riesgo Muy Alto
0% 50%
Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R,
Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith Jr SC, Sperling L,
Virani SS, Yeboah J, 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA. Guideline on the Management of Blood
Cholesterol, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.003
20%
Bajo
5%
Lim
ítro
feIntermedio Alto o Enfermedad Cardiovascular
Guía AHA/ACC 2018
Estimación del Riesgo Cardiovascular
ASCVD-Risk-Estimator-Plus
12.8%
01.5%
7.5
%
Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R,
Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith Jr SC, Sperling L,
Virani SS, Yeboah J, 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA. Guideline on the Management of Blood
Cholesterol, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.003
Incrementadores de riesgo:. Hx ECA precoz
. LDL >160mg
. Sx. Metabólico
. ERC III-IV
. EIC
. Hx menopausia precoz
. Hx preclampsia-DMG
. Origen sudasiatico
. TGL ≥175mg
. PCR ≥2mg/L
. Lp”a”: ≥50mg/dL
. ≥Apo B >130mg/dL
. ITB <0.9
Guía AHA/ACC 2018
Estimación del Riesgo Cardiovascular
ASCVD-Risk-Estimator-Plus
0% 50%
Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R,
Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith Jr SC, Sperling L,
Virani SS, Yeboah J, 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA. Guideline on the Management of Blood
Cholesterol, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.003
20%
Bajo
5%
Lim
ítro
feIntermedio Alto o Enfermedad Cardiovascular
12.8%
01.5%
ERC III
7.5
%
Guía AHA/ACC 2018
Estimación del Riesgo Cardiovascular
ASCVD-Risk-Estimator-Plus
Cuál es el riesgo cardiovascular ateroscleroso a 10 años?
a) Intermediob) Altoc) Muy alto
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Recomendarías realizar índice de calcio coronario a esta mujer?
a) Sib) Noc) No se
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
La aterosclerosis subclínica por ICC debe ser considerada un modificador de riesgo en individuos de riesgo bajo o intermedio candidatos a tratamiento farmacológico
IIa-B
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
0% 50%
Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, Beam C, Birtcher KK, Blumenthal RS, Braun LT, de Ferranti S, Faiella-Tommasino J, Forman DE, Goldberg R,
Heidenreich PA, Hlatky MA, Jones DW, Lloyd-Jones D, Lopez-Pajares N, Ndumele CE, Orringer CE, Peralta CA, Saseen JJ, Smith Jr SC, Sperling L,
Virani SS, Yeboah J, 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA. Guideline on the Management of Blood
Cholesterol, Journal of the American College of Cardiology (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.003
20%
Bajo
Restimar riesgo en 3-5 años
5%
Lim
ítro
feIntermedio Alto o Enfermedad Cardiovascular
Investigar factores incrementadores de riesgo
Investigar factores incrementadores de riesgo
Considerar ICaC -excepto en DM, tabaquismo, Hx de ECA precoz o ECI-
No requiere otra acción de estimación
Guía AHA/ACC 2018
Estimación del Riesgo Cardiovascular
www.cvriskcalculator.com
7.5
%
12.8%
01.5%
ERC III
Recomendarías realizar índice de calcio coronario a esta mujer?
a) Sib) Noc) No se
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Cuál es el tratamiento y dosis inicial que recomendarías a esta mujer?
a) Simvastatina 20mgb) Atorvastatina 20mgc) Rosuvastatina 20mgd) Simvastatina 20-Eze 10mg
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Es recomendado el uso de estatina o estatina-ezetimibe en individuos con ERC III-IV-V no dependientes de diálisis
I-A
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455. Referencias 214, 222,495-496.
En individuos 40-75 años con C-LDL 70-189mg/dL y riesgo ≥7.5%, la ERC III-IV-V no sustituida es un incrementador de riesgo y es recomendable iniciar estatina de intensidad media o estatina IM-ezetimibe
IIa-BR
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---. S4.5.4-1, S4.5.4.2
Cuál es el tratamiento y dosis inicial que recomendarías a esta mujer?
a) Simvastatina 20mgb) Atorvastatina 20mgc) Rosuvastatina 20mgd) Simvastatina 20-Eze 10mg
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Helen M Colhoun et al. Am J Kidney Dis. 2009;54:810-819
el CICPara Vivir Más y Mejor
el CICPara Vivir Más y Mejor C
am
bio
en
TF
Ge
ml/
min
/1.7
3m
2
-3
-2
-1
-4
+1
+2
+3
+4
-4 Basal Año 1 Año 2 Año 3 Año 4
Atorvastatina sin albuminuria
Placebo sin albuminuria
Atorvastatina con albuminuria
Placebo con albuminuria
Helen M Colhoun et al. Am J Kidney Dis. 2009;54:810-819
el CICPara Vivir Más y Mejor
MA
CE
% I
ncid
encia
2
4
6
8
10
0
9.2
≥60ml
6.1
HR 0.65: 0.47-0.91
P 0.01
MA
CE
% I
ncid
encia
2
4
6
8
10
0
8.6
<60ml
5.2
HR 0.57: 0.35-0.94
P 0.02
Estudio CARDS. Efecto en MACE por TFG estimada
Helen M Colhoun et al. Am J Kidney Dis. 2009;54:810-819
el CICPara Vivir Más y Mejor
MA
CE
% I
ncid
encia
2
4
6
8
10
0
5.4
≥60ml
3.5
HR 0.64: 0.41-0.99
P 0.04
MA
CE
% I
ncid
encia
2
4
6
8
10
0
5.5
<60ml
3.7
HR 0.65: 0.36-1.17
P 0.2
Estudio CARDS. Efecto en EA Coronaria por TFG estimada
Helen M Colhoun et al. Am J Kidney Dis. 2009;54:810-819
el CICPara Vivir Más y Mejor
MA
CE
% I
ncid
encia
2
4
6
8
10
0
2.6
≥60ml
1.6
HR 0.62: 0.33-1.18
P 0.3
MA
CE
% I
ncid
encia
2
4
6
8
10
0
3.1
<60ml
1.2
HR 0.38: 0.15-0.99
P 0.04
Estudio CARDS. Efecto en Stroke por TFG estimada
Helen M Colhoun et al. Am J Kidney Dis. 2009;54:810-819
MA
CE
% I
ncid
encia
2
4
6
8
10
0
13.8
Albuminuria
Si
8.7
HR 0.59: 0.35-0.90
P 0.04
MA
CE
% I
ncid
encia
12
el CICPara Vivir Más y Mejor
2
4
6
8
10
0
7.8
Albuminuria
No
5.1
HR 0.64: 0.46-0.89
P <0.001
Estudio CARDS
Efecto en MACE por albuminuria
Helen M Colhoun et al. Am J Kidney Dis. 2009;54:810-819
Atorvastatina mejora la TFG en individuos con DM2 sin albuminuria y atenúa su disminución en presencia de albuminuria
CARDS
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
La protección cardiovascular de atorvastatina es similar o superior -stroke- en individuos con DM y ERC comparada con individuos sin esta condición
CARDS
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
Colin Baigent et al. Lancet. 2011. on line June 9
el CICPara Vivir Más y Mejor
Colin Baigent et al. Lancet. 2011. on line June 9
el CICPara Vivir Más y Mejor
Estudio SHARP. Efecto en 4 MACE (+revascularización)
Hombre con creatinina ≥1.7 mg/dL y Mujer con creatinina ≥1.5mg/dL
La combinación simvastatina 20mg/ezetimibe 10mg comparada con placebo brinda protección cardiovascular en individuos con DM y ERC
SHARP
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
Conflictos al
interpretar las Guías
Cuál es la “meta” de C-LDL que recomendarías a esta mujer?
a) <55mg/dLb) >50% de reducciónc) >30% de reducciónd) <70mg/dL
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor De acuerdo a la Guía de tu preferencia
ESC-EAS 2019
Recomendaciones basadas en LDL-Centrismo “puro”
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Prevención primaria-Riesgo BajoC-LDL <116 mg/dL
Prevención primaria-Riesgo IntermedioC-LDL <100 mg/dL
Prevención primaria-Riesgo AltoReducción C-LDL ≥50% + C-LDL <70 mg/dL
Prevención secundaria en txe y 2º ECA-2añosC-LDL <40 mg/dL
Prevención primaria HF-Riesgo Muy Alto Reducción C-LDL ≥50% + C-LDL <55 mg/dL
Prevención primaria no HF-Riesgo Muy AltoReducción C-LDL ≥50% + C-LDL <55 mg/dL
Prevención secundaria -ECA-Reducción C-LDL ≥50% + C-LDL <55 mg/dL
IIa-C
I-A
I-C
IIa-C
IIb-BI-A
IIa-A
IIb-B
IIb-A
En intolerancia real a estatinas: ResinasEstrategia secundaria alterna
En intolerancia real a estatinas: mAbs-PCSK9Estrategia secundaria
En intolerancia real a estatinas: EzetimibeEstrategia primaria
En PP HF-Riesgo Muy Alto: mAb-PCSK9Estrategia terciaria
En Prevención Secundaria: mAb-PCSK9Estrategia terciaria
En PP no HF-Riesgo Muy Alto: mAb-PCSK9Estrategia terciaria
Ezetimibe asociado a estatina DMTEstrategia secundaria
Estatina de intensidad alta a la DMT Estrategia primaria
IIa-C
I-A
I-B
IIa-C
IIb-BI-C
IIa-C
I-A
IIb-C
IIb-C
Francois Mach, Colin Baigent, Alberico Catapano et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid
modification to reduce cardiovascular risk. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society
of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal (2019) 00, 1-78.
doi:10.1093/eurheartj/ehz455
Riesgo basal
C-LDL Basal
ICC-USG
Tratamiento Fármacos NoSi
EIA-DMT
Meta SiNo
Ezetimibe
Meta SiNo
mAbPCSK9
<55
<70
<100
<116
Riesgo Muy Alto
Riesgo Alto
Riesgo Intermedio
Riesgo Bajo
Meta
de C
-LD
L m
g/dL
ECA clínica-RCT
“ECA” subclínica
DM1 >20 años
DM2 DOB
ERC IV-V
HF MFR
SCORE ≥10%
Algoritmo General de Tratamiento Farmacológico
AHA-ACC 2018
Recomendaciones basadas en RCTs y costo-eficacia
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
LDL 70-189mg DM 40-75 a
Estilo de vida sano
EIM
↓≥30% LDL
MFR
EIA
↓<50% LDL
Ezetimibe
Estimar Riesgo -PCE-
Riesgo ≥20%
EIA
DM 20-39 a
Estilo de vida sano
EIM-A
. DM1 >20 años
. DM2 >10 años
. ERC:
. Albuminuria >30mg
. TFG <60ml
. Retinopatía
. Neuropatía
. ITB <0.9
DM ≥75 a
Cont-EIM-A
Estilo de vida sano
Inic-EIM-A
Prevención Primaria en Diabetes
Grundy SM, Stone NJ et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA guideline on the management
of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J
Am Coll Cardiol. 2018;---:---
LOR I
LOR IIa
LOR IIb
Cuál es la “meta” de C-LDL que recomendarías a esta mujer?
a) <55mg/dL: EIA-E-I-PCSK9b) >50% de reducción: EIA-Ec) >30% de reducciónd) <70mg/dL
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Mujer latina 56 añosNo fumaDM2 9 años: A1c 6.9% en txHTA 5 años: 128/78 mmHg en txCT 224, HDL 24, TG 240 mg/dLCreatinina 1.44 mg/dL
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Metformina/Alogliptina 850/12.5mg. Cada 12 horasAmlodipino 5mg + Azilsartan 40mg. Cada 24 horasAtorvastatina 40mg. Cada 24 horas
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Mujer latina 56 añosNo fumaDM2 9 años: A1c 6.8% en txHTA 5 años: 128/76 mmHg en txCT 156, HDL 26, TG 192 mg/dLLDL calculado: 92mg/dL (-40%)Creatinina 1.40 mg/dL
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Metformina/Alogliptina 850/12.5mg. Cada 12 horasAmlodipino 5mg + Azilsartan 40mg. Cada 24 horasAtorvastatina 80mg. Cada 24 horas
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Mujer latina 56 añosNo fumaDM2 9 años: A1c 6.8% en txHTA 5 años: 128/76 mmHg en txCT 141, HDL 28, TG 180 mg/dLLDL calculado: 77mg/dL (-51%)Creatinina 1.40 mg/dL
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Considerarías adicionar Ezetimibe para alcanzar la meta europea?
a) Sib) No
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Considerarías adicionar un mAb-PCSK9 para alcanzar la meta europea?
a) Sib) No
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica Aguascalientes-2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
ConcluyoNo existe una Guía perfecta pero la menos perfecta es la no aplicada, selecciona una y aplícala siempre
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
el CICPara Vivir Más y Mejor
Enrique C Morales-Villegas. Centro de Investigación Cardiometabólica de Aguascalientes. 2019
Material disponible en:
www.academiaelcic.com
el CICPara Vivir Más y Mejor
Colaboraciones con Big Pharma:
. Abbott (C,C)
. Amgen (C,C)
. Boehringer Ingelheim (C,I)
. Bristol Myers Squibb/Astra Zeneca (I)
. Janssen-Cilag (I)
. Kowa (I)
. Eli Lilly (I)
. Merck Sharp and Dohme (C,C,I)
. Novartis (C,I)
. Novo Nordisk (C,C,I, NL SELECT)
. Pfizer (C,C,I)
. Roche (I)
. Sanfer (C)
. Sanofi (I)
. Servier (I)
. Takeda (C,C,I)
. Theracos (I)