IOSFA (iose) Las siguientes prestaciones deberán ser autorizadas bajo el SISTEMA DE AUTORIZACIÓN DEL IOSE: 660140 CARIOTIPO , MAPA CROMOSOMICO. (AUTORIZADO POR

SISTEMA) 107,0 1.765,50

661110 HIV, WESTERN- BLOT (AUTORIZADO POR SISTEMA) 100,0 1.650,00 NB4361 DENGUE, Ac. Anti- IgG (AUTORIZADO POR SISTEMA) 35,00 AF $ 577,50

NB4363 DENGUE, Ac. Anti- IgM (AUTORIZADO POR SISTEMA) 35,00 AF $ 577,50

NB4365 DENGUE, Acs. Anti- IgG e IgM (Cualitativo) (AUTORIZADO POR SISTEMA) 35,00 AF $ 577,50

NB4367 DENGUE, Ag. - ELISA (AUTORIZADO POR SISTEMA) 35,00 AF $ 577,50

NB4369 DENGUE - PCR (AUTORIZADO POR SISTEMA) 80,00 AF $ 1.320,00

Se recuerda que a partir del 01JUN17 solo estarán vigentes los nuevos bonos IOSFA (práctica-consulta// recetario).

IOSE ANEXO 1

NORMAS DE TRABAJO ADMINISTRATIVAS – CONTABLES Y TÉCNICAS DEL IOSE

1. GENERALIDADES:

Los servicios que se brindan a los afiliados a la obra social se deberán ajustar a las normas que se establece en el Nomenclador Nacional de Prestaciones Médicas y Sanatoriales y de Análisis Clínicos, Resoluciones del Ministerio de Salud, Resoluciones de la Superintendencia de Servicios de Salud (ex ANSSAL), como así también a lo expresado en el Régimen de Servicios Asistenciales del IOSE.

Las normas establecidas en el presente anexo son de cumplimiento obligatorio para todos los prestadores sin excepción. El incumplimiento de las

mismas autoriza a Auditoria Médica, Odontológica y de Recetas de los CAR a realizar los débitos parciales o totales de las facturaciones presentadas y sienta un precedente negativo para la renovación o continuación de la contratación.

Toda tecnología sanitaria (entendiendo a la misma como cirugías, prácticas de diagnóstico o tratamiento, técnica, equipos, dispositivos, fármacos,

materiales descartables, insumos en general, etc) de uso o no habitual y que no esté taxativamente incluida en los anexos, deberá probarse para su autorización en evidencia científica obtenida mediante revisión exhaustiva y síntesis sistemática de los informes de evaluación de tecnología sanitaria disponible, siendo el Departamento Prestaciones – Salud, quien se expediría al respecto para su aprobación.

2. Responsabilidad de los Afiliados:

Para asistirse en los Prestadores Contratados, los Afiliados deberán acreditar su condición de tales con:

a. Credencial de afiliación del IOSE, vigente. b. Documento de Identidad como constancia de que el afiliado es el titular de la credencial. c. Ordenes de consulta o práctica, solicitudes de alta complejidad, internación o la correspondiente a la modalidad asistencial demandada.

3. Responsabilidades del Prestador:

a. Identificar con la credencial de afiliación del IOSE y el Documento de Identidad, la condición de afiliado de quién demande el servicio. b. Observar que el número de credencial de afiliación coincida con el colocado en la orden, solicitud o derivación del Médico de Familia correspondiente.

c. Asegurar al afiliado toda información sobre aranceles adicionales cuando solicite diferencia de categoría (por ejemplo: internación en habitación individual, o con acompañante, o con TV, etc)

d. Toda solicitud de prestación no contemplada en las presentes normas, queda a cargo exclusivo del afiliado solicitante.

e. El mencionado adicional será por cuenta exclusiva del afiliado y el IOSE no contrae obligación alguna con respecto a este pago como tampoco de los provenientes de beneficios no

cubiertos, extras y adicionales, debiendo firmar el afiliado constancia de conformidad.

f. Los gastos de acompañante correrán por cuenta exclusiva del afiliado, salvo en el caso que se trate de un menor de edad.

g. En aquellos casos que se indican precedentemente y que fueran expresamente autorizados por el médico autorizador de la Delegación, el Prestador se compromete a facturar conforme los

valores expresamente pactados al respecto.

h. Si probada la condición de afiliado, la documentación presentada NO estuviera en orden o fuera incompleta, el Prestador sólo podrá cobrarle los aranceles de acuerdo a la modalidad contractual convenida, si no presentara al establecimiento la documentación exigible dentro de las CUARENTA Y OCHO (48) horas hábiles subsiguientes al servicio brindado.

i. Pasado dicho término el Prestador sólo se comprometerá a entregar al afiliado la factura con discriminación de gastos para que pueda gestionar el reintegro ante el IOSE. 4. De las ORDENES de PRACTICA. a. Las Ordenes de práctica deberán ser completadas en todos los casilleros en blanco con letra clara y legible, en especial los correspondientes al nombre y apellido del afiliado, número de

afiliación y categoría, claramente consignados en la credencial del Afiliado, para permitir su procesamiento y acelerar las liquidaciones y pagos. La omisión de cualquiera de los datos obligatorios consignados, es causal de invalidación de la Orden emitida. Los errores, tachaduras o correcciones deberán ser salvados con la firma del médico autorizador de la Obra Social.

b. Las Ordenes de práctica deberán ser firmadas por el Afiliado, el Profesional solicitante y el Profesional actuante, en los casilleros destinados a tal efecto en el frente de la misma. El sello

aclaratorio de los Profesionales con descripción de la especialidad y número de matrícula habilitante, es requisito indispensable para la validación de la misma. Si el Afiliado estuviere impedido para firmar, lo hará la persona que lo represente, debiéndose dejar constancia de esta circunstancia en el reverso de la orden de práctica.

c. En el reverso de las Ordenes de prácticas y/o consultas, debe registrarse manualmente el importe de coseguro abonado por el afiliado y la firma del afiliado avalando el mismo. Las Ordenes

de PRACTICA que incluyan varias sesiones o modalidades de tratamiento, deberán incluir en el reverso de la misma, el código de cada prestación efectuada, la fecha de realización de cada una y la firma del Afiliado por cada una de las fechas inscriptas.

d. Las Ordenes de práctica tienen una vigencia máxima de TREINTA (30) días corridos para solicitar la autorización en el Elemento Autorizador y realizar lo requerido. e. Todas las Ordenes de práctica deben ser autorizadas por cualquier Elemento Autorizador del IOSE, previa a su cumplimiento por el Prestador, salvo las prestaciones expresamente

especificadas. 5. De las Prestaciones a. El IOSE reconocerá las Prestaciones incluidas en los Anexos de los respectivos contratos. Se considerarán incluidos en los módulos todos los procedimientos y prácticas que no hayan sido

expresamente excluidos y, en caso de duda, se entenderá que los mismos están contenidos. Incluye todas las prestaciones conexas del PMOE. b. Para el reconocimiento de las Prestaciones brindadas, valen todas las normas, nomenclaturas y codificaciones contenidas en el ANEXO 1 y Anexo 1 BIS. c. Aquellas Prestaciones que no estén incluidas en el ANEXO 1 Y Anexo 1 BIS y que IOSE reconozca como de correcta aplicación en el ejercicio de la medicina, podrán ser brindadas previa

conformidad y autorización expresa del médico autorizador, y con el arancel fijado por esta Obra Social. d. El IOSE reconocerá la realización de las prácticas de alta complejidad o alto costo solamente cuando sean solicitadas en los formularios para prácticas de alta complejidad emitidos por

IOSE, y con autorización previa del médico autorizador.

e. El IOSE, en los supuestos de prestaciones de inadecuada calidad, fehacientemente comprobada, practicará con carácter indemnizatorio ajustes en las facturaciones, equivalentes al triple del valor unitario establecido para la prestación de que se trate.

6. De los coseguros a. El afiliado abonará el coseguro de las prestaciones en la Delegaciones Provincial IOSE Formosa. b. Los afiliados incluidos en el PMI no abonarán ningún tipo de coseguro o arancel diferencial. Madre: desde el inicio del embarazo hasta los TREINTA (30) días del puerperio. Hijo: desde el nacimiento hasta los DOCE (12) meses de edad. c. El personal en actividad de Ejército y Gendarmería Nacional está eximido de abonar el coseguro a cargo del afiliado, para lo cual deberá solicitar previamente la autorización otorgada

por DIRSAN (Dirección de Sanidad) o DIRSAN GN (Dirección de Sanidad de Gendarmería Nacional) según corresponda, la que estará especificada en la Orden correspondiente. 7. De la Facturación: a. El PRESTADOR contratado para facturar al IOSE, emitirá una sola factura por mes por las prestaciones realizadas en el mes inmediato anterior e incluirá las distintas modalidades

asistenciales que brinde. Dicha factura se ajustará estrictamente a lo establecido en las RRGG de la AFIP. En caso de convenir otros períodos, los mismos deberán consignarse expresamente en el cuerpo del contrato.

b. La facturación deberá ser presentada dentro del mes siguiente al de realizada la prestación en los días establecidos a tal efecto por el IOSE. c. El PRESTADOR emitirá también un subtotal por cada una de ellas y un detalle individual por paciente. d. En los casos que correspondan refacturaciones, las mismas deberán ser presentadas en expedientes independientes de la presentación habitual. e. No se aceptarán facturaciones de prestaciones no convenidas o no autorizadas previamente en forma expresa por el médico autorizador. f. El Centro de Auditoria Regional procederá a ajustar, a valores convenidos, cualquier error arancelario excedente que conste en la planilla de facturación. g. La facturación, para ser considerada válida, deberá adjuntar toda la documentación soporte avalatoria solicitada por el Centro de Auditoria Regional, debidamente autorizada y

conformada, firmada por el afiliado y los profesionales actuantes en los lugares especificados, a saber:. 1) En AMBULATORIO (Prácticas médicas) - Planilla de facturación debidamente conformada, según modelo del Apéndice 7 (Planilla de laboratorio) y Apéndice 8 (Planilla de prácticas o módulos en atención ambulatoria),

ordenada por numero de afiliado en forma creciente. - Orden de consulta conformada. - Orden de práctica conformada. - Orden de Alta Complejidad conformada. - Protocolos de resultados de los estudios realizados de Alta Complejidad. - Si se realizan TRES (3) o más consultas en el mes, deberá acompañar resumen de Historia Clínica. - Bono de referencia – contrarreferencia de derivación del Médico de Familia.

2) El IOSE NO reconoce facturaciones por: - Prácticas prestadas por dietistas, técnicos o ayudantes. - Provisión o reposición de sangre, albúmina, plasma o derivados. - Medicamentos, Descartables, prótesis u ortesis o cualquier otro elemento utilizado que no esté específicamente autorizado previamente por el médico autorizador.

3) La Obra Social se reserva en todos los casos el derecho de solicitar ampliación de la documentación remitida, siempre que se considere que no se encuentra cumplimentada la Historia

Clínica, con aquellos datos que permitan un control El valor de los módulos incluye las prácticas de laboratorio del Nomenclador Nacional y las del Apéndice 2. De utilizarse prácticas de otras categorías, se sumarán a la facturación.

NORMAS DE AUDITORIA DE LAS ÓRDENES DE PRACTICA (OP).

CAUSAL DEBITO Universal IOSE TIPO OBSERVACIONES ANTECEDENTES /FUNDAMENTO

a. DE LA IDENTIFICACIÓN DE AFILIADOS

1

Nº de afiliado inexistente

X

X

No Refacturable

Las normas IOSE establecen que los beneficiarios deben acreditar su condición de afiliados con documento (DNI / LC / LE) y credencial IOSE, para evitar coberturas indebidas. Es responsabilidad del prestador verificar la documentación.

Norma común a cualquier OOSS. Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 3. Anexo 2 Normas de facturación IOSE.

2

Nº de afiliado incorrecto

X

X

Refacturable

La corrección del Nº no certifica que la persona realmente asistida fuera afiliada, esta norma es común a cualquier OOSS. Es responsabilidad del prestador la exactitud de la conformación de la documentación. Si el error se encuentra salvado, con la firma del profesional y la leyenda “Digo....“, se tomará como válido. Asimismo, los CAR no debitarán, por esta causa, prestaciones autorizadas por Delegaciones IOSE

Norma común a cualquier OOSS. Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 3. Anexo 2 Normas de facturación IOSE

3

Nº de afiliado dado de Baja

X

X

No Refacturable

Los afilados dados de baja tienen cobertura IOSE conforme lo especificado en la Ley 23660 Art. 10º a partir de la fecha de baja y suspensión efectiva del aporte de la cuota. En los casos de apartamiento voluntario al IOSE, no incluidos en ningún inciso del Art 10º, la baja operara a partir del cese efectivo de pago de aportes. Los CAR no debitarán por esta causa si tiene autorización previa de la Delegación Provincial.

Ley 23.660 Art. 10º. Norma común a cualquier OOSS. Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 3. Anexo 2 Normas de facturación IOSE.

b. DE LAS AUTORIZACIONES

4 Comprobante de otra Obra Social X X No Refacturable No Requiere No Requiere

5

Falta Orden de Práctica

X

X

Refacturable

Los afilados tienen obligación de entregar Orden de Práctica. En caso de omisión involuntaria por parte del prestador se permitirá su refacturación con la OP original debidamente autorizada.

Norma común a cualquier OOSS. Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4 Anexo 2 Normas de facturación IOSE

6

Orden de Práctica fotocopiada

X

X

Refacturable,

La Orden de Práctica es una orden de pago y como tal solo se acepta originales. Las fotocopias serán debitadas. Se aceptara refacturación contra presentación del original

Ningún régimen administrativo can- cela ordenes de pago fotocopiadas

Disposición IOSE 066/05 - Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4 Anexo 2 Normas de facturación IOSE

7

Orden de Práctica sin autorización previa

X

X

No Refacturable

Deberán estar autorizadas por Delegación Provincial o Dependencia IOSE autorizada, excepto el listado de prestaciones que no requieren autorización previa (Cap II- 6- Régimen de Servicios Asistenciales del IOSE). En caso de urgencias, debidamente justificadas, se aceptarán autorizaciones gestionadas en Delegación IOSE del primer día hábil posterior a su realización.

Norma común a cualquier OOSS. Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4 Anexo 2 Normas de facturación IOSE

8

Orden de Práctica vencida para su facturación

X

No Refacturable

SR PRESTADOR EL VENCIMIENTO QUE USTED VE EN LA AUTORIZACIÓN ES PARA CONTROL INTERNO DE FACTURACIÓN E INDICA LA FECHA TOPE DE INGRESO A PROCESAMIENTO PARA LIQUIDACIÓN. Vigencia de la OP para su realización: 30 días. Vigencia de la OP para su facturación: mes subsiguiente a la prestación (hasta 60 días, dependiendo de los cierres de facturación de cada prestador) Total días autorizados desde la emisión de la autorización hasta su facturación: 60 días

Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4. Anexo 2 Normas de facturación IOSE

9

Facturación de una práctica distinta a la autorizada

X

X

No refacturable

Se liquidara la práctica autorizada.

Norma común a cualquier OOSS. Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4 Anexo 2 Normas de facturación IOSE

c. DE LA DOCUMENTACIÓN 10

Falta fecha de realización de la prestación

X

X

Refacturable

La fecha de realización de la prestación esta relacionada con la vigencia de la autorización para efectuarla (30 días). Además, establece la demora entre la solicitud / autorización de la prestación y la realización de la práctica que esta a su vez relacionada con la disponibilidad de turnos del efector (Indicador de calidad)

Norma común a cualquier OOSS. Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4 Anexo 2 Normas de facturación IOSE

11

Falta firma, sello y matrícula del Profesional que realiza la prestación

X

X

Refacturable

La OP es una orden de pago y es requisito elemental que la facturación presentada tenga la documentación soporte debidamente conformada, particularmente en los casos de facturación a través de Colegios y/o Círculos de profesio- nales, donde es fundamental establecer a quien corresponde el débito. Es también dato estadístico relevante (ej desvío de tasa de uso por profesional)

Norma común a cualquier OOSS. Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4 Anexo 2 Normas de facturación IOSE

12

Falta de firma de conformidad del beneficiario o huella dactilar

X

X

Refacturable

El empleo de la impresión dactilar queda limitado a pacientes impedidos de firmar. En el caso de pacientes no lúcidos, menores y/o incapaces legalmente declarados, la firma será de quien detente la tutela legal.

Norma común a cualquier OOSS Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4. Anexo 2 Normas de facturación IOSE.

13

Orden de Práctica sin Diagnostico y sin Autorización de la Delegación IOSE

X

X

No Refacturable

El diagnóstico es requerido para su aplicación estadística en la elaboración de políticas de salud. Se considera no autorizada por IOSE.

Norma común a cualquier OOSS RMS 1494/97 RMS 899/01 RMS 1715/07 Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4 Anexo 2 Normas de facturación IOSE

Orden de Práctica sin Diagnostico y con Autorización de la Delegación IOSE

X

X

Refacturable

El diagnóstico es requerido para su aplicación estadística en la elaboración de políticas de salud. Los CAR no debitarán por esta causa, si cuanta con la autorización previa de las Delegaciones IOSE.

14

Falta el informe/ protocolo del estudio o práctica realizada (excepto prácticas de laboratorio ambulatorio)

X

X

Refacturable

Se deberá adjuntar copia del informe o protocolo practicado, a fin que pueda ser sometida a controles de Calidad y proceso estadístico

RMS Doc. Bioético 231/01 Código Ética Profesional AMA Art 118, Art 119, Art 121, Art 123, y Art 124.

Disposición IOSE 066/05 - Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4.

Anexo 2 Normas de facturación IOSE 15

Falta protocolo operatorio en cirugías ambulatorias

X

X

Refacturable

Se deberá adjuntar copia del informe o protocolo practicado, a fin que pueda ser sometida a controles de Calidad y proceso estadístico. En caso de omisión involuntaria por parte del prestador se permitirá su refacturación con el protocolo original.

RMS Doc. Bioético 231/01 Código Ética Profesional AMA Art 118, Art 119, Art 121, Art 123, y Art 124.

Disposición IOSE 066/05 - Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4. Anexo 2 Normas de facturación IOSE

16

Enmiendas no salvadas por quien corresponde

X

X

Refacturables

Deberán ser salvados correctamente por el mismo profesional con la leyenda “Digo......” según corresponda. El control de las enmiendas en la solicitud de la OP (datos del afiliado, práctica solicitada, cantidad, codificación y valores) es responsabilidad de la Delegación Provincial interviniente previo a su autorización, con excepción de practicas urgentes debidamente justificadas.

Norma común a cualquier OOSS Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4. Anexo 2 Normas de facturación IOSE.

17

Falta Fecha, firma o conforme de afiliado en prácticas que requieren varias sesiones (Psicología, Hemodiálisis, etc)

X

X

Refacturable

Se liquidaran las prácticas correctamente conformadas. El resto de las Prácticas son refacturables cuando el prestador subsana la causal de debito, dentro de los plazos de refacturación.

Norma común a cualquier OOSS Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4.

Anexo 2 Normas de facturación IOSE. 18

Falta de stickers y Certificado de Implante

X

X

No Refacturable

Aquellas prestaciones médicas donde se incluyen elementos protésicos y/o implantables o cualquier otro producto, se deberá presentar la fotocopia del protocolo quirúrgico con los sticker correspondientes obrante en la Historia Clínica y el certificado de implante original con los correspondientes stickers originales de individualización.

Auditoria General de la Nación Resolución 204/07

RMS 5500/06-APE Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4. Anexo 2 Normas de facturación IOSE

d. OTRAS

19

Error de suma en factura

X

X

Refacturable

La factura es un documento con connotaciones impositivas para el prestador que el IOSE no puede modificar. Se devuelve facturación para su corrección.

No requiere

20

Error de cálculo

X

X

Refacturable

La factura es un documento con connotaciones impositivas para el prestador que el IOSE no puede modificar. Se devuelve facturación para su corrección.

No requiere

21

Liquidación de prestaciones con aranceles diferentes al acuerdo de valores ( y/o al Nomenclador Nacional / Provincial vigente)

X

Se liquidará de acuerdo a valores

convenidos

Se realizara ajuste de valores

Disposición IOSE 066/05 - Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4. Anexo 2 Normas de facturación IOSE

22

Refacturación de prestación debitada no subsanada

X

X

No Refacturable

No requiere

Norma común a cualquier OOSS Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4. Anexo 2 Normas de facturación IOSE

23

Refacturación de prestación debitada fuera de los plazos contractuales

X

No Refacturable

Las prestaciones debitadas pasibles de refacturación tienen 30 días de plazo para su refacturacion a partir de la recep- ción fehaciente de la comunicación (firma del aviso de retorno). Los Srs Prestadores pueden optar por retirar personalmente la documentación existente en el CAR interviniente, en caso que lo consideren conveniente, con personal debidamente acreditado.

Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4. Anexo 2 Normas de facturación IOSE

24

Código incluido en módulo

X

X

No Refacturable

Sobrefacturación

Norma común a cualquier OOSS Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4. Anexo 2 Normas de facturación IOSE

25

Código incluido en otro módulo

X

X

Se procederá del siguiente modo: Si la prestación objetada esta incluida en otro módulo del prestador y su realización obedece a una urgencia debidamente justificada se reconocerá el módulo + el código de la prestación. (no se reconocerán lo 2 módulos completos) Si la prestación objetada esta incluida en otro módulo del prestador y su realización NO obedece a una urgencia No se reconocerá el código perteneciente a otro módulo. (se reconocerá solo módulo). Los CAR no aplicaran esta causal de debito, en caso de existir autorización por parte de Delegaciones IOSE, aun en contra de lo expresado precedentemente,

Norma común a cualquier OOSS Disposición IOSE 066/05 -

Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4. Anexo 2 Normas de facturación IOSE

26

Prestación vencida para su realización

X

No Refacturable La validez para la realización de la prestación expira a los 30 días de la fecha de su autorización

Disposición IOSE 066/05 - Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4. Anexo 2 Normas de facturación IOSE

28

Prácticas no convenidas y sin aprobación previa de presupuesto

X

X

No Refacturable

No requiere

Disposición IOSE 066/05 - Anexo 1 Modelo Contrato- Cláusula 4. Anexo 2 Normas de facturación IOSE