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MINISTERIO DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
SOLICITUD DE BECA PARA ALUMNADO
UNIVERSITARIO
CURSO 2012-2013 LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES EN FOLLETO ADJUNTO Y CUMPLIMENTE ESTE IMPRESO EN LETRA DE IMPRENTA FASE
1. ESTUDIOS PROVINCIA EN QUE RADICA EL CENTRO EN QUE CURSARÁ ESTUDIOS EN 2012/13 .................................................................... ZONA
A. DATOS PERSONALES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE NIF/NIE DEL/DE LA SOLICITANTE SEXO ( Marque con x lo que proceda) HOMBRE FECHA DE NACIMIENTO MUJER PROFESIÓN DEL/ DE LA SUSTENTADOR/A PRINCIPAL DE LA FAMILIA CÓDIGO (Ver instrucciones) ¿ ES EXTRANJERO/A? SI NO NACIONALIDAD CÓDIGO PAÍS TELÉFONO (con prefijo) CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO MÓVIL (Este dato es imprescindible para el envío de la notificación de resolución, de (OBLIGATORIO) acuerdo con las bases de la convocatoria) B. DOMICILIO FAMILIAR (EN ESPAÑA) TIPO DE VÍA (Ver instrucciones) NOMBRE DE LA VÍA NÚMERO ESCALERA PISO LETRA PROVINCIA MUNICIPIO LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL
C. DATOS BANCARIOS: CUENTA O CARTILLA Y ENTIDAD donde desea percibir el importe de la beca: Recuerde que deberá ser titular o cotitular de esta cuenta. ENTIDAD OFICINA DÍGITOS CONTROL CUENTA
D. DATOS ACADÉMICOS DISFRUTÓ DE BECA EN EL CURSO 2011-2012 SI | 1 NO | 2 POSEE ALGÚN TÍTULO UNIVERSITARIO SI | 1 NO | 2 ESPECIFIQUE CUÁL .................................................................... PARA MÁSTERES OFICIALES: ESTUDIOS PREVIOS QUE DAN ACCESO AL MÁSTER ...................................................................................................................................... CENTRO EN QUE CURSARÁ ESTUDIOS EN 2012-2013 .......................................................................................................................... DOMICILIO DEL CENTRO .......................................................................................... LOCALIDAD ....................................................................................... ESTUDIOS QUE CURSARÁ EN 2012-2013 .................................................................................. CURSO MATRÍCULA: Oficial | 1 Libre | 2 MATRICULACIÓN PARCIAL: SI NO ESTUDIOS A EXTINGUIR SIN DOCENCIA PRESENCIAL: SI | 1 NO | 2 FAMILIA O ESPECIALIDAD ...................................................................................... ¿REALIZA ESTUDIOS PRESENCIALES? SI | 1 NO | 2 ¿DISFRUTARÁ DE BECA SÉNECA EN 2012-2013?: SI NO ¿DISFRUTARÁ DE BECA DE MUFACE EN 2012-2013?: SI NO DISTANCIA DEL DOMICILIO FAMILIAR AL CENTRO (SÓLO IDA) ..............................KMS. E. DATOS A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIÓN TIPO DE CENTRO DEPENDENCIA DEL CENTRO TUVO BECA EN 2011-2012: SI NO PARA MÁSTERES: NOTA MEDIA EST. PREVIOS TIPO NOTA | PARA EST. DE 1º Y 2º CICLO: Nº DE CRÉDITOS DEL PLAN DE ESTUDIOS: Nº DE CURSOS QUE COMPONEN EL PLAN EST.: NÚMERO DE CRÉDITOS MATRICULADOS: EST. PRESENCIALES SI NO MATRICULA PARCIAL : SI NO LIMITACIÓN CRÉDITOS: - POR EXIGENCIA DE LA UNIVERSIDAD: SI NO - POR FINALIZACIÓN DE ESTUDIOS: SI NO Nº DE CUATRIMESTRES/SEMESTRES: UNO DOS ESTUDIOS EN CENTROS PENITENCIARIOS: SI NO Nº de miembros computables Independiente: Ingresos extranjero Euros céntimos Nº MEDIOS TRANSPORTE URBANO DESPLAZAMIENTO BARCO/AVIÓN
DEDUCCIONES Familia numerosa Número de hermanos/as Nº afectados discapacidad 33 % Grado discapacidad solicitante:
Nº afectados discapacidad 65 %
Hermanos/as universitarios/as fuera del domicilio familiar
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MINISTERIO DE EDUCACIÓN, CULTURA Y DEPORTE
SOLICITUD DE BECA PARA ALUMNADO
UNIVERSITARIO
CURSO 2012-2013 LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES EN FOLLETO ADJUNTO Y CUMPLIMENTE ESTE IMPRESO EN LETRA DE IMPRENTA FASE
1. ESTUDIOS PROVINCIA EN QUE RADICA EL CENTRO EN QUE CURSARÁ ESTUDIOS EN 2012/13 .................................................................... ZONA
A. DATOS PERSONALES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO
NOMBRE NIF/NIE DEL/DE LA SOLICITANTE SEXO ( Marque con x lo que proceda) HOMBRE FECHA DE NACIMIENTO MUJER PROFESIÓN DEL/ DE LA SUSTENTADOR/A PRINCIPAL DE LA FAMILIA CÓDIGO (Ver instrucciones) ¿ ES EXTRANJERO/A? SI NO NACIONALIDAD CÓDIGO PAÍS TELÉFONO (con prefijo) CORREO ELECTRÓNICO TELÉFONO MÓVIL (Este dato es imprescindible para el envío de la notificación de resolución, de (OBLIGATORIO) acuerdo con las bases de la convocatoria) B. DOMICILIO FAMILIAR (EN ESPAÑA) TIPO DE VÍA (Ver instrucciones) NOMBRE DE LA VÍA NÚMERO ESCALERA PISO LETRA PROVINCIA MUNICIPIO LOCALIDAD CÓDIGO POSTAL
C. DATOS BANCARIOS: CUENTA O CARTILLA Y ENTIDAD donde desea percibir el importe de la beca: Recuerde que deberá ser titular o cotitular de esta cuenta. ENTIDAD OFICINA DÍGITOS CONTROL CUENTA
D. DATOS ACADÉMICOS DISFRUTÓ DE BECA EN EL CURSO 2011-2012 SI | 1 NO | 2 POSEE ALGÚN TÍTULO UNIVERSITARIO SI | 1 NO | 2 ESPECIFIQUE CUÁL .................................................................... PARA MÁSTERES OFICIALES: ESTUDIOS PREVIOS QUE DAN ACCESO AL MÁSTER ...................................................................................................................................... CENTRO EN QUE CURSARÁ ESTUDIOS EN 2012-2013 .......................................................................................................................... DOMICILIO DEL CENTRO .......................................................................................... LOCALIDAD ....................................................................................... ESTUDIOS QUE CURSARÁ EN 2012-2013 .................................................................................. CURSO MATRÍCULA: Oficial | 1 Libre | 2 MATRICULACIÓN PARCIAL: SI NO ESTUDIOS A EXTINGUIR SIN DOCENCIA PRESENCIAL: SI | 1 NO | 2 FAMILIA O ESPECIALIDAD ...................................................................................... ¿REALIZA ESTUDIOS PRESENCIALES? SI | 1 NO | 2 ¿DISFRUTARÁ DE BECA SÉNECA EN 2012-2013?: SI NO ¿DISFRUTARÁ DE BECA DE MUFACE EN 2012-2013?: SI NO DISTANCIA DEL DOMICILIO FAMILIAR AL CENTRO (SÓLO IDA) ..............................KMS. E. DATOS A CUMPLIMENTAR POR LA ADMINISTRACIÓN TIPO DE CENTRO DEPENDENCIA DEL CENTRO TUVO BECA EN 2010-2011: SI NO PARA MÁSTERES: NOTA MEDIA EST. PREVIOS TIPO NOTA | PARA EST. DE 1º Y 2º CICLO: Nº DE CRÉDITOS DEL PLAN DE ESTUDIOS: Nº DE CURSOS QUE COMPONEN EL PLAN EST.: NÚMERO DE CRÉDITOS MATRICULADOS: EST. PRESENCIALES SI NO MATRICULA PARCIAL : SI NO LIMITACIÓN CRÉDITOS: - POR EXIGENCIA DE LA UNIVERSIDAD: SI NO - POR FINALIZACIÓN DE ESTUDIOS: SI NO Nº DE CUATRIMESTRES/SEMESTRES: UNO DOS ESTUDIOS EN CENTROS PENITENCIARIOS: SI NO Nº de miembros computables Independiente: Ingresos extranjero Euros céntimos Nº MEDIOS TRANSPORTE URBANO DESPLAZAMIENTO BARCO/AVIÓN
DEDUCCIONES Familia numerosa Número de hermanos/as Nº afectados discapacidad 33 % Grado discapacidad solicitante:
Nº afectados discapacidad 65 %
Hermanos/as universitarios/as fuera del domicilio familiar
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H. SITUACIONES DECLARADAS POR EL/LA SOLICITANTE MARQUE CON UNA X LA/S QUE CORRESPONDA/N Y JUSTIFÍQUELA/S DOCUMENTALMENTE. PARA SER TENIDAS EN CUENTA DEBERÁ ACREDITARSE QUE CONCURRÍAN A 31 DE DICIEMBRE DE 2011. CONDICION DE FAMILIA NUMEROSA : GENERAL ESPECIAL Igual o superior a 33% Nº afectados/as ....... CONDICION DE DISCAPACIDAD(*). GRADO DE DISCAPACIDAD Igual o superior a 65% Nº afectados/as ....... INFORMACIÓN SOBRE DISCAPACIDAD DEL/DE LA SOLICITANTE: SIN DISCAPACIDAD | 0 INFERIOR AL 33% | 1 INFERIOR AL 65% | 2 IGUAL O SUPERIOR AL 65% | 3 UNIVERSITARIOS/AS ESTUDIANTES FUERA DEL DOMICILIO FAMILIAR A 31 DE DICIEMBRE DE 2011 (INCLUYE HERMANOS/AS DEL SOLICITANTE Y, EN SU CASO, EL PROPIO SOLICITANTE) (Indique número) ........... ORFANDAD ABSOLUTA DEL/DE LA SOLICITANTE (*) Referida al hermano/a o hijo/a del/de la solicitante o el/la propio/a solicitante. Indique número de personas de la familia afectadas
I. OBSERVACIONES QUE DESEA HACER CONSTAR EL/LA SOLICITANTE
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J. DATOS SOBRE LA RESIDENCIA QUE HABITARÁ DURANTE EL CURSO 2012-2013 (A CUMPLIMENTAR POR TODOS/AS LOS/AS SOLICITANTES) TIPO DE RESIDENCIA (*) Si ha elegido “OTROS” especifique cuál GRATUITO: SI NO DOMICILIO DE CORRESPONDENCIA: SI NO SUBVENCIONADO: SI NO PROPIEDAD DE LA UNIDAD FAMILIAR: SÍ NO DE OTROS FAMILIARES: SI NO ALQUILADO : SI NO
DOMICILIO DEL LUGAR DE RESIDENCIA DURANTE EL CURSO: ............................................................................................................................ (*) Ver instrucciones
K. DATOS SOBRE MEDIOS DE TRANSPORTE ¿UTILIZA VD. TRANSPORTES URBANOS (METRO, AUTOBÚS, ETC.) PARA IR AL CENTRO DE ESTUDIOS? : SI NO ¿CUÁNTOS MEDIOS DE TRANSPORTE URBANO UTILIZA PARA IR AL CENTRO DE ESTUDIOS? (SÓLO IDA) PONGA 1,2,3 ..............
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ESTE RESGUARDO NO ES VÁLIDO SIN EL SELLO Y FECHA DE LA OFICINA RECEPTORA.
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A CUMPLIMENTAR POR TODOS/AS LOS/LAS SOLICITANTES D./ Dª.................................................................................................................................................................................. padre, madre o tutor/a del/de la solicitante y el/la solicitante, en el caso de mayor de edad o estar emancipado/a, DECLARAN BAJO RESPONSABILIDAD SOLIDARIA: - Que aceptan las bases de la convocatoria para la que solicita la ayuda. - Que todos los datos de la solicitud se ajustan a la realidad. - Que autorizan a las administraciones educativas a obtener, a través de las administraciones correspondientes, los datos necesarios
para su identificación y para determinar su rendimiento académico. - Que quedan enterados/as de que la inexactitud de las circunstancias declaradas dará lugar a la denegación o revocación de la beca
o ayuda. Que tienen conocimiento de la incompatibilidad de estas ayudas y que en caso de obtener otra beca o ayuda procedente de cualquier Administración o entidad pública o privada deberá comunicarlo a la Administración
- Que algún miembro de la unidad familiar SI NO obtiene rentas en el extranjero (Indique con una X lo que proceda) En caso afirmativo, consigne a continuación la cantidad en la moneda que corresponda, según el País en el que se han percibido, y justifique documentalmente : .......................................................
- Que el solicitante SI NO constituye una unidad familiar independiente.
SÍ NO SÍ NO SÍ NO - Que ha disfrutado de beca en los siguientes cursos 2011/12 2010/11 2009/2010 - Que manifiesta su consentimiento a recibir las notificaciones relativas a su beca por vía SMS certificado.
............................................, a ............. de .................................................... de 2012 Firma del padre, madre o tutor/a Firma del/de la solicitante (Si es mayor de edad)
DATOS ACADÉMICOS DEL CURSO 2011-2012 O ÚLTIMO CURSO REALIZADO. A CUMPLIMENTAR POR TODOS/AS LOS/AS SOLICITANTES OBLIGATORIAMENTE NOMBRE Y APELLIDOS DEL/DE LA ALUMNO/A ................................................................................................................................................................................................
ESTUDIOS REALIZADOS EN 2011-2012 .......................................................................................................................................................................................................
FAMILIA O ESPECIALIDAD ................................................................................................................................................................................................................................
CENTRO ...................................................................................................................................... LOCALIDAD ..................................................................................................
En caso de no haber realizado estudios en el año 2011-2012, indique los estudios realizados en el último año cursado ........................................................... año .............
Especificar la causa por la que no se cursaron estudios en 2011-2012 .............................................................................................................................................................
DATOS ACADÉMICOS REFERIDOS AL CURSO 2012-2013, PARA EL QUE SOLICITA LA BECA A CUMPLIMENTAR POR EL CENTRO, QUE PODRÁ OPTAR POR EMITIR UNA CERTIFICACIÓN QUE CONTENGA ESTA
MISMA INFORMACIÓN
D./Dña. ............................................................................................................................................................................ SECRETARIO/A DEL CENTRO DOCENTE ........................................................................................................................ CÓDIGO TIPO DE CENTRO UNIVERSITARIO
PÚBLICO | 6 PRIVADO | 7 ADSCRITO PRIVADO | 8 ADSCRITO ENTE PÚBLICO | 9 CERTIFICO QUE EL/LA ALUMNO/A : .................................................................................................................................................................................................................
Se encuentra matriculado/a en el curso 2012-2013 en los estudios de (denominación): ... ............................................................................................. FAMILIA O ESPECIALIDAD ..................................................................................................................... .CURSO, .............. que se imparte en este Centro, en los siguientes créditos/asignaturas (*): ............................................
F INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA SOBRE LA MATRÍCULA: OFICIAL LIBRE SÓLO CURSO COMPLETO INDIQUE EL CURSO Nº DE ASIGNATURAS/CRÉDITOS(*) ANUALES ................................................... Nº DE ASIGNATURAS/CRÉDITOS(*) SEMESTRALES .............................................. Nº DE ASIGNATURAS/CRÉDITOS(*) CUATRIMESTRALES ................................................ NÚMERO DE CUATRIMESTRES/SEMESTRES: UNO: DOS: MATRÍCULA PARCIAL: LIMITACIÓN DE CRÉDITOS POR EXIGENCIA DE LA UNIVERSIDAD: LIMITACIÓN DE CRÉDITOS POR FIN DE ESTUDIOS: PARA ESTUDIOS DE PRIMER Y SEGUNDO CICLO: Nº de de créditos o asignaturas (*) que componen el Plan de Estudios: ………………………. Nº de cursos que componen el Plan de Estudios: …………… (*) Indíquese el número y especifíquese si se trata de créditos o asignaturas SELLO DEL CENTRO ........................................................................... a ............. de .................................... de 2012 (firma)
