APLICACION CLINICA DE LOS GASES EN SANGRE ARTERIAL

El examen de gases en sangre arterial (GSA) es un estudio de funcin pulmonar muy usado en clnica debido a que permite evalar en forma precisa el intercambio gaseoso, resultado final de la funcin del aparato respiratorio. Los usos ms frecuentes que se da a sus resultados son :a) Deteccin y evaluacin de hipoxemia e identificacin de su mecanismo.b) Deteccin y evaluacin de hipercarbiac) Control de efectos de tratamientod) Evaluacin de equilibrio cido-base.INDICACIONLa ejecucin de este examen debe ser considerada en todos los pacientes con enfermedades que puedan afectar directa o indirectamente el intercambio gaseoso (Tabla 21-1).TABLA 21-1CONDICIONES FRECUENTES DE INDICACION DEL EXAMEN DE GSA

Enfermedades respiratorias- EPOC- Asma- Neumonas- Neumonitis intersticialesCondiciones con riesgo de insuficiencia cardaca izquierda- Infarto del miocardio- Cardiopata coronariaCondiciones con riesgo de edema pulmonar de permeabilidad- Sepsis - Shock - Politraumatismos- Condiciones con riesgo de acidosis metablica- Insuficiencia renal- Diarreas profusas- Vmitos profusos (prdida de bicarbonato)- Shock- Sepsis- Condiciones con riesgo de alcalosis metablica- Uso de diurticos- Vmitos profusos (prdida de HCl)- Condiciones con riesgo de hipoventilacin- Anestesia- Sedantes- AVE- TEC- Polineuritis-Anormalidad aire inspirado :- Altura : aviones,montaas- Recintos o equipos mal ventlados- Contaminacion con gases :CO, grisu,etc- Consumo del oxigeno : incendios.

En enfermedades agudas el examen de GSA debera ser efectuado precozmente ante la posibilidad clnica de gases sanguneos alterados, pues no se debe esperar a que aparezcan sus sntomas, que son poco sensibles e inespecficos . La presencia de cianosis, como se recalc a propsito del examen fsico, es un signo tardo de hipoxemia que adems puede pasar inadvertido , ya sea por factores del paciente, como anemia, o por dficit de iluminacin o percepcin de la coloracin de la piel.En enfermos crnicos, en cambio, el uso de GSA es ms restringido: se utiliza con frecuencia como evaluacin de los resultados del tratamiento y para estimar la necesidad de oxigenoterapia crnica en los pacientes con enfermedades respiratorias crnicas como EPOC y fibrosis pulmonar.TOMA DE MUESTRALa toma y manejo de la muestra de sangre arterial deben ceirse a estrictas normas de procedimiento para que el examen resulte confiable. El inconveniente ms frecuente de la puncin arterial es el dolor, que puede ser disminuido con una tcnica depurada, aguja fina o uso de anestesia local. El sitio ms utilizado es la arteria radial, por ser fcilmente accesible al estar situada superficialmente. Otras arterias usadas con menor frecuencia son la humeral y la femoral. Para tomar muestras repetidas, ya sea en el laboratorio de funcin pulmonar o en la unidad de cuidados intensivos, preferimos usar punciones repetidas con aguja fina que dejar un catter en la arteria que, aunque ms cmodo es ms traumtico y requiere de un manejo de enfermera muy cuidadoso, ya que la entrada de aire puede causar isquemia en los territorios distales por embolismo areo.La jeringa debe se heparinizada para evitar cogulos y la muestra de sangre arterial no debe contaminarse con aire y debe ser colocada en hielo inmediatamente despus de tomada, para prevenir que las clulas presentes en la sangre continen consumiendo O2y produciendo CO2,En pacientes con leucemia este aspecto se exagera marcadamente. Es conveniente tener presente que que si el paciente est con temperatura alta se puede obtener un resultado de PaO25 a 10 mmHg menor que el real porque el equipo de anlisis opera a 37.La saturacin arterial de O2tambin puede ser medida mediante sensores que se fijan generalmente al lbulo de la oreja o a un dedo (oximetros de pulso). Por ser no invasivos son muy tiles para monitorizar pacientes unidades de cuidados intensivos que necesitan mediciones muy frecuente y para una evaluacin inicial aproximada en pacientes ambulatorios. No obstante, debe tenerse presente que pueden haber variaciones clnicamente importantes de que pasan inadvertidas si ocurren en la parte plana de la curva de la hemoglobina , que no se obtiene informacin sobre CO2y equilibrio cido-base, y que llas mediciones no son confiables si hay problemas circulatorios, piel muy oscura o barniz de uas.VALORES NORMALESComo hemos visto en captulos anteriores, la PaO2y laPA-aO2se modifican gradualmente con la edad y dependen, adems, de la presin inspirada de O2, que vara con la altitud y con la concentracin de O2 inspirada, la que cambia cuando se utiliza oxigenoterapia. En la Tabla 3-3 se anotan los valores normales de PaO2respirando aire ambiente para Santiago de Chile,que tiene una altitud media de 567 metros sobre el nivel del mar con una presin baromtrica promedio de 715 mmHg. Estos valores tienen alguna dispersin, por lo que desviaciones de lo normal menores de 7 mmHg carecen de significado necesariamente patolgico.En caso de estar en lugares de muy diferente altura debeconsultarse los valores locales .La PaCO2es menor en lugares geogrficos ubicados a gran altura por hipoventilacion compensatoria de la menor presin de O2. A nivel del mar y en Santiago, los valores normales se encuentran en el rango entre 35y 45 mmHg.Graduacin de los trastornosA diferencia de la espirometra, en la cual se utiliza una graduacin aceptada por la mayora, en los gases en sangre arterial no existe un consenso para clasificar la magnitud de las alteraciones. Esto se debe probablemente a que el aporte de O2a los tejidos, que es el objetivo final, no depende slo de la PaO2, sino que de mltiples otros factores tales como concentracin y calidad de hemoglobina, gasto cardaco, distribucin del flujo sanguneo, velocidad de instalacin de los trastornos, etc. (captulo 56)En la Tabla 21-2 se muestran algunas consideraciones clnicas e implicaciones teraputicas en relacin con diferentes niveles de PaO2.TABLA 21-2GRADUACION DE LA HIPOXEMIA

PaO2mmHgConsideracionesclnicasImplicacionesteraputicas

> 100Paciente con oxigenoterapia excesiva: riesgo de toxicidad por O2Disminuir FIO2

> 60Oxigenacin tisular probablemente adecuadaNo necesita oxigenoterapia o, si la est recibiendo, es adecuada

50 - 60Riesgo de hipoxia tisularAumentar FIO2

40 - 50Hipoxia importante con riesgo de dao tisularUrgente aumentar FIO2tisular

< 40Riesgo de muerte por hipoxiaEmergencia mdica

Debe tenerse presente que si bien estos grados son vlidos para la mayora de los pacientes, puede haber excepciones importantes debido a alteraciones en los otros factores que determinan el aporte de O2tisular. Por ejemplo, en enfermos con anemia o shock una cifras de PaO2de 55 debe considerarse como grave, mientras que en un enfermo con insuficiencia respiratoria crnica, que tiene sus mecanismos compensatorios operando al mximo, la misma cifra es de menor riesgo.Interpretacin del examen de gases en sangre arterialLa interpretacin del examen de gases en sangre arterial en clnica generalmente incluye los siguientes puntos:a) Conocimiento de la FIO2.b) Valoracin de la ventilacin alveolar a travs de la PaCO2.c) Estimacin de la relacin/Q global a travs de laPA-aO2. Si el paciente est recibiendo oxigeno la PaFi resulta ms prctica. (Captulo 10)d) Estimacin de la oxigenacin tisular a travs del nivel de PaO2que junto con la concentracin de hemoglobina en sangre permite estimar el contenido de O2de la sangre arterial. Como hemos visto, la evaluacin de la oxigenacin tisular debe efectuarla el mdico tratante conociendo la capacidad de los mecanismos compensatorios y el gasto cardaco.e) Evaluacin del estado cido-bsicoEl poder diagnstico puede aumentarse si se repite el examen en las siguientes condicionesa) Administracin de O2al 40% : esta FIO2. usualmente tiende a normalizar la PaO2en la hipoventilacin alveolar , trastornos/Q y de difusin, pero su efecto es nulo o mnimo en casos de cortocircuito.

b) En ejercicio fsico : si hipoxemia aparece o se agrava en esta condicin los mecanismos ms probables son un cortocircuito o un trastorno de difusin

Finalmente, como en la mayora de los exmenes , la consideracin del cuadro clnico permite valorar con ms exactitud los hallazgos del examen/EJEMPLOSA continuacin veremos algunos ejemplos que ilustran los criterios de interpretacin. El anlisis del equilibrio cido bsico se expone en el captulo 13.Ejemplo 1.-Paciente de 50 aos, postoperado reciente, an bajo los efectos de anestesia, intubado, respirando aire espontneamente.PaO2: 46 mmHg PaCO2: 64 mmHgPA-aO2 : 14 mmHg pH : 7,25

Interpretacin:el paciente est hipoventilado en forma aguda, como lo indica la PaCO2alta con acidosis respiratoria aguda no compensada, y presenta una hipoxemia acentuada. sta no se debe a un V/Q bajo ya que tiene unaPA-aO2normal. Su condicin se debe a una hipoventilacin por depresin central por la anestesia y debe reconectarse a ventilacin mecnica hasta que pasen sus efectos .

Ejemplo 2.-Paciente de 24 aos con disnea, respirando airePaO283mmHg PaCO228mmHgPA-aO2: 22 mmHg pH 7,41Interpretacin:el paciente est hiperventilando crnicamente ya que presenta una PaCO2baja con pH normal. Tiene una PaO2normal. pero existe algn trastorno de la relacin/Q, ya que laPA-aO2 est aumentada. Conclusin: el enfermo tiene un trastorno de la funcin pulmonar que necesita mayor estudio.

Ejemplo 3.-Paciente asmtico de 40 aos que consulta en Servicio de Urgencia con una crisis intensa de obstruccin bronquial. Gases respirando aire.PaO2: 56 mmHg PaCO2 : 42 mmHgPA-aO2: 32 mmHg pH : 7,35Interpretacin:elxiste una hipoxemia mediana por trastornos de la relacin/Q y una ventilacin alveolar normal. En un asmtico en crisis este examen es grave, ya que en estas circunstancias se esperara que presentara hiperventilacin alveolar compensatoria (ver captulo 35). El enfermo debe ser hospitalizado porque probablemente su musculatura respiratoria est fatigada.

Ejemplo 4.-Mujer de 74 aos con una sepsis de origen urinario, con signos francos de insuficiencia respiratoria y una Rx de trax que muestra lesiones intersticiales difusas. Se toma gases respirando aire y luego con una mscara de Campbell con FIO2de 50%.Con aire Con O2FIO2: 0,21 0,50PaO2: 48 mmHg 54 mmHgPA-aO2: 62 mmHg 280 mmHgPaCO2:24 mmHg 26 mmHgpH: 7,24 7,24Interpretacin:respirando aire se observa una hipoxemia grave y una acidosis metablica con hiperventilacin alveolar. La administracin deO2modifica escasamente la PaO2.El aumento dePA-aO2probablemente se debe la mayor FiO2y no a que sus trastornos/Qhayan empeorado. Conclusin: la paciente tiene un grave trastorno del intercambio gaseoso por un cortocircuito de derecha a izquierda (edema pulmonar de permeabilidad sptico?), que se demuestra por la falta de cambio de la PaO2con oxigenoterapia. La acidosis metablica es probablemente lctica por su sepsis. La paciente podra necesitar ser conectada a ventilacin mecnica (ver captulo 57).Ejemplo 5.- Paciente de 65 aos, portador de una EPOC tabquica, agravada por una infeccin. Gases tomados con aire y luego con una sonda binasal con flujo de 1 L/min de O2.Con aireCon O2 FIO2: 0,21 no se sabePaO2: 40 mmHg 58 mmHgPA-aO2: 30 mmHg no calculablePaCO2: 56 mmHg 60 mmHgpH: 7,34 7,31Interpretacin:existe una hipoxemia grave que se debe tanto a hipoventilacin alveolar (PaCO2elevada) como a trastornos de la relacin/Q(aumento de laPA-aO2). Hay una acidosis respiratoria compensada. LaPA-aO2con oxigenoterapia no puede ser evaluada, ya que no se sabe la FIO2., pero se observa una mejora acentuada de laPaO2, lo que demuestra que la alteracin del intercambio gaseoso es por disminucin de/Q, sin un cortocircuito importante. No obstante, se observa una leve acentuacin de la hipoventilacin alveolar, hecho que se debe a disminucin del estmulo hipxico y a vasodilatacin pulmonar en territorios hipoventilados (ver captulo 36). Conclusin: la oxigenoterapia en este caso es suficiente, ya que con una PaO2de 58 se logra una saturacin cercana a 90%. Si se aumentara la concentracin deO2se correra el riesgo de acentuar la retencin deCO2.

Ejemplo 6.-Paciente de 54 aos, con disnea de un ao de evolucin, compromiso intersticial difuso leve y espirometra con trastorno restrictivo leve. Se efecta gases en sangre arterial en reposo y durante ejercicio, midiendo consumo de O2con el propsito de evaluar la magnitud del ejercicio efectuado.Reposo EjercicioPaO2: 57 mmHg 51 mmHgPA-aO2: 44 mmHg 57 mmHgPaCO2: 31 mmHg 26 mmHgpH: 7,40 7,38O2: 0,341 L/min 0,484 L/minInterpretacin:en reposo existe una hipoxemia moderada por trastornos de la relacin/Q y de la difusin. La PaCO2baja es crnica ya que la alcalosis respiratoria que debe producir est compensada. Durante el ejercicio se produce una acentuacin de la hipoxemia, compatible con alteracin de difusin.El estudio se repite al cabo de un mes de tratamiento esteroidal con prednisona 1 mg/kg de peso. La Rx de trax y la espirometra no muestran cambios y los gases dan los siguientes resultados.Reposo EjercicioPaO2: 61 mmHg 58 mmHgPA-aO2: 37 mmHg 43 mmHgPaCO2: 34 mmHg 31 mmHgpH: 7,39 7,38O2: 0,324 L/min 0,636 L/min SInterpretacin:respecto al examen anterior se observa que el paciente fue capaz de efectuar un ejercicio ms intenso demostrado por un mayor consumo de oxigeno que, sin embargo, produjo una menor cada de la PaO2.Ntese que, si no se hubiera medidoO2, no se hubiera apreciado tan claramente la mejora, ya que la modificacin de PaO2basal y la cada con ejercicio fueron escasas. Otra forma de estandarizar el ejercicio puede ser medirlo mediante una bicicleta ergomtrica.