Leciones del epitelio cervical:Displacia leve y clulas ascus1La neoplasia cervical intraepitelialLa neoplasia cervical intraepitelial (abreviado NIC o, tambin, CIN, por las siglas en ingls de cervical intraepitelial neoplasm) es un crecimiento anormal y pre-canceroso de clulas escamosas en el cuello uterino. La mayora de los casos de NIC permanecen estables o son eliminados por el sistema inmune del individuo sin intervencin mdica. Sin embargo un pequeo porcentaje de casos progresan a cncer cervical, usualmente, por razn de la clula invasora, en un carcinoma de clulas escamosas.

CLASIFICACIN HISTOLGICA NICNIC I: Alteraciones se encuentran en tercio inferior del epitelio

NIC II: Alteraciones ocupan dos tercios inferiores del estrato epitelial

NIC III: Ocupan ms de dos tercios inferiores o la totalidad del espesor del epitelio2006 consensus guidelines for the management of women withcervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ - American Journal of Obstetrics & Gynecology OCTOBER 20073Los criterios histolgicos para reconocer una lesin escamosa intraepitelial son de forma esquemtica los siguientes: Sustitucin del epitelio normal por clulas atpicas mostrando un grado variable de diferenciacin y con alteraciones nucleares consistentes en:

agrandamiento (cariomegalia), irregularidades de la forma y tamao (pleomorfismo-anisonucleosis) y aumento de la cromaticidad (hipercromatismo).

Crecimiento desorganizado con prdida de la polaridad celular.

Alteraciones de la actividad mittica que ya no permanece confinada a lacapa basal observndose divisiones celulares en otros estratos.Histologa

Epitelio con arquitectura similar a la normal

Hipercromasia (alteraciones de la maduracin del ncleo)

Discariosis (moderadas modificaciones en la membrana celular)

Distribucin anormal de la cromatina (grumos)

NIC IEpitelio cervical normal.Figura 1. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de bajo grado (CIN 1) con prdida de la polaridad celular y ligera atipia nuclear.

Figura 2. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de alto grado (CIN 2). Se observa que las alteraciones se extienden hasta estratos intermedios.

Figura 3. Biopsia cervical mostrando una lesin intraepitelial de alto grado (CIN 3) con prdidade la polaridad e hiperplasia y atipias celulares que abarcan todo el espesor epitelial.

Lesin intraepitelial escamosa de bajo grado (LIP-BG/L-SIL)

La lesin intraepitelial escamosa (LIP-SIL) comprende un conjunto de anormalidades epiteliales cervicales no invasivas tradicionalmente clasificadas como condiloma, displasia/CIS y CIN. En la clasificacin de Bethesda este conjunto de lesiones se divide en dos: de bajo grado (L-SIL, LIP-BG) y de alto grado (H-SIL, LIP-AG).Comprende los cambios celulares de la displasia leve/CIN1 y los asociados a efecto citoptico por PVH, aunque en ocasiones no pueden segregarse con seguridad unos de otros.Cambios de CIN1 / displasia leveSon clulas escamosas generalmente aisladas o en grupos poco cohesivos. El citoplasma es de tipo superficial y aspecto maduro. Las alteraciones nucleares son evidentes, aunque moderadas, tanto en forma como en tamao. Este ltimo es al menos tres veces mayor que el ncleo de una clula intermedia con el lgico aumento de la relacin ncleo/citoplasma. Se observa tambin hipercromatismo y distribucin irregular de la cromatina. Puede haber ligera irregularidad de la membrana nuclear mientras que los nuclolos son pequeos o estn ausentes

Figura 15. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de bajo grado. El aumento de tamao nuclear y el hipercromatismo son evidentes pero de grado moderado.Figura 14. Citologa cervical mostrando lesiones compatibles con lesin de bajo grado. Se observan alteraciones nucleares evidentes pero con relacin ncleo/citoplasma no muy alterada.Cambios asociados a PVHLos efectos citopticos del PVH en las clulas escamosas cervicales son muy variados, pero nicamente se consideran especficos los dos siguientes:Clula coilocticaEl coilocito es una clula escamosa madura, con relacin ncleo/citoplasma normal, que muestra una voluminosa cavitacin perinuclear de lmites muy netos y de la cual recibe el nombre (koilos significa hueco o vaco en griego). El citoplasma queda as reducido a un anillo externo denso y de variable apetencia tintorial (cianfila, eosinfila o anffila).

Figura 16. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de bajogrado. Tpicos coilocitos con marcada cavitacin citoplsmica.Figura 17. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de bajo grado (coilocitos). En estas clulas se observa el lmite abrupto entre la cavitacin y el reborde citoplsmico junto con alteraciones nucleares caractersticas incluidas binucleaciones.Cambios asociados a PVHClula disqueratsicaLos disqueratocitos son clulas escamosas queratinizadas, de mediano o pequeo tamao, que toman un color naranja brillante y un aspecto vtreo con la tincin de Papanicolaou (orangofilia) recordando clulas superficiales en miniatura. Estas clulas comparten junto con los coilocitos las alteraciones nucleares virales. Su hallazgo tiene tanto valor como el de los coilocitos e ignorarlo supone no diagnosticar un nmero importante de casos

Figura 18. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de bajo grado. Tpicos disqueratocitos con cito plasmas pequeos queratinizados y alteraciones nuclearesFigura 19. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de bajo grado. Disqueratocitos de citoplasma queratinizado, descamados en grupo formando una placa compacta.Cambios asociados a PVHAlteraciones nuclearesAparecen tanto en clulas coilocticas como en disqueratocitos y consisten en frecuente bi o multinucleacin, tamao variable y aumentado, bordes angulados, cromatina borrosa, membrana nuclear no identificable y ausencia de nuclolos.Todo ello traduce la replicacin intranuclear del PVH.

Figura 20. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de bajo grado con las caractersticas Alteraciones nucleares por PVHLesin intraepitelial escamosa de alto grado (LIP-AG/H-SILSon clulas de menor tamao que las de la lesin de bajo grado. Aparecen generalmente de forma aislada o en placas no cohesivas (fig. 21), o por el contrario, ms raramente, en agregados de aspecto sincitial. Esta ltima presentacin es ms frecuente si la toma se ha realizado con cepillo (fig. 22). El citoplasma es de tipo inmaduro y aspecto delicado o, ms rara vez, denso de tipo metaplsico (fig. 23). Ocasionalmente puede estar queratinizado mostrando orangofilia y denominndose a estas clulas disqueratocitos de alto grado (fig. 24). El tamao nuclear es comparable al de las clulas de la LIP-BG, pero el descenso del rea citoplsmica origina un marcado incremento en la relacin ncleo/citoplasma. El hipercromatismo es evidente con una cromatina fina o groseramente granular. La membrana nuclear presenta claras irregu laridades y los nuclolos, al igual que en la LIP-BG, estan ausentes (figs. 25 y 26).

En algunas ocasiones, especialmente en los casos de CIS, las clulas son de untamao tan reducido que son difciles de detectar si se utilizan pequeos aumentos(fig. 27 y fig. 28).Lesin intraepitelial escamosa de alto grado (LIP-AG/H-SIL

Figura 23. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de alto grado. Los citoplasmas son delicados o densos de tipo metaplsico.Figura 24. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de alto grado. Algunas clulas muestran citoplasmas homogneos y orangfilos indicativos de queratinizacin

Figura 25. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de alto grado. Los ncleos son voluminosos, de superficie irregular y marcadamente hipercromticosFigura 26. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de alto grado. Obsrvese la cromatina granular, la ausencia de nuclolos y las irregularidades de la membrana caractersticos de esta lesin.

Figura 27. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de alto grado en clulas de muy pequeo tamao. Comprese el tamao de estas clulas con el de las superficiales adyacentes

Figura 28. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de alto grado en clulas de pequeo tamao asociadas en un grupol axo. En estos casos es precisa una atenta inspeccin de la extensin con medianos aumentos como mnimo para evitar falsos negativos

Figura 22. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de alto grado. En este caso, en el que la muestra se ha obtenido con cepillo, las clulas aparecen agrupadas formando placas de diferente tamao

Figura 21. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con lesin de alto grado. Regueros de clulas escamosas con r e l a c i n n c l e o / citoplsmica muy alteradaDIAGNSTICO DIFERENCIAL CITOLGICO DE LA LIPMetaplasia escamosaPuede haber aumento del tamao nuclear pero no se encuentra hipercromatismo ni pleomorfismo. Por otra parte, la membrana nuclear es lisa y uniforme sin las irregularidades propias de la LIPReparacin tpica

En los procesos reparativos las clulas muestran nuclolos prominentes, lo que las diferencia de las clulas de las lesiones intraepiteliales.

Estados de hipoestrogenismo-atrofia y procesos inflamatorios intensosPuede haber aumento del tamao nuclear y moderado hipercromatismo pero, en ausencia de pleomorfismo nuclear, de irregularidades en la membrana y de alteraciones del patrn cromatnico, no se deben interpretar como cambios de LIP. (Ver imgenes de estos procesos en el captulo 3)ATIPIA ESCAMOSAEn esta categoria de la clasificacin de Bethesda 2001 se incluyen los dos apartados: "de significado indeterminado (ASC-US)" y "no puede excluirse LIP-AG/H-SIL (ASC-H)".

DE SIGNIFICADO INDETERMINADO (ASC-US)

ASC-US son las siglas de "Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance o clulas escamosas atpicas de significado indeterminado o incierto. El trmino fue introducido para intentar acotar con ms precisin la "zona gris entre los cambios celulares benignos y la lesin intraepitelial, por lo que la catalogacin de un proceso como ASC-US debe realizarse por exclusin.ATIPIA ESCAMOSACambios nuclearesConsisten en agrandamiento nuclear (dos o tres veces el tamao del ncleo de una clula intermedia) con ligero aumento de la relacin ncleo/citoplasma. Puede haber binucleacin y variacin en la forma y tamao nuclear. La hipercromasia debe ser moderada y con distribucin uniforme de la cromatina. La membrana nuclear es lisa o ligeramente irregular.

CitoplasmaLa mayora de las veces los cambios celulares se dan en clulas escamosas maduras de tipo superficial/intermedia (fig. 29). Pero tambin se puede observar en clulas con morfologa metaplsica (metaplasia atpica) (fig. 30), en clulas con morfologa de reparacin (reparacin atpica), en clulas las con morfologa atrfica (fig. 31) y en clulas con morfologa paraqueratsica (fig. 32).

Figura 29. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con ASC-US. Ligero aumento de la relacin ncleo/citoplsmica y discretas variaciones en forma y tamao nucleares con binucleacin ocasiona

Figura 30. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con ASC-US en clulas de morfologa metaplsica (metaplasia atpica).

Figura 31. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con ASC-US en clulas de extendido atrfico

Figura 32. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con ASC-US en clulas paraqueratsicas. La agrupacin arremolinada de las mismas puede inducir a confusin con una "perla crnea" de un carcinoma epidermoide.CONTROL DE ESTAS ALTERACIONES CITOLGICASLa atipia escamosa de origen indeterminado (ASCUS) puede ser controlada con dos citologas repetidas con un intervalo de 3-6 meses y, si persiste la atipia, examen colposcpico. Pueden hacerse tambin recomendaciones especficas (tratamientos antiinflamatorios, estrogenoterapia) seguidos de control citolgico para esclarecer sus resultados.

La lesin de bajo grado (LIP-8G) puede evaluarse con controles citolgicos peridicoso mediante colposcopia aunque no hay unanimidad sobre el control exacto de laMisma.

La lesin de alto grado (LIP-AG) y la atipia escamosa en la que no puede excluirseuna LIP de alto grado (ASC-H) deben evaluarse directamente con colposcopia/biopsia.

Figura 33. Citologa cervical mostrando alteraciones celulares compatibles con ASC-H (citologa en medio lquido).CONSIDERACIONES TERAPUTICASPor otra parte, es un hecho conocido que no existe un tratamiento mdico efectivo para este tipo de lesiones cervicales, por lo que la nica va teraputica es su extirpacin o destruccin local mediante las tcnicas a nuestro alcance: electrocoagulacin, crioterapia, lser, etc. En la actualidad se est dando priori-dad al procedimiento con asa de diatermia, debido a que este mtodo suma a las ventajas teraputicas las diagnsticas al no destruir la lesin y permitir su procesado histolgico. Estos tratamientos destructivos o de extirpacin locales, donde debe incluirse la conizacin con bistur si la lesin lo requiere, debern complementarse con el seguimiento de la paciente mediante controles peridicos en los cuales la citologa sigue jugando un papel preponderante. Se calcula que entre un 5% y un 10% de las pacientes tratadas presentarn recidiva o persistencia lesional. Actualmente, se est valorando la utilidad de la determinacin de PVH oncognicos en dicho seguimiento, ya que se ha comprobado la ausencia de los mismos en lesiones completamente extirpadas.

Por lo que respecta a la vacunacin anti-PVH, estn en fase avanzada los estudios en humanos de vacunacin preventiva con la protena de la cpside Ll del tipo 16, obtenida en grandes cantidades por manipulacin gentica de la levadura Saccharomyces cerevisae.

Por otra parte, se podran utilizar las protenas no estructurales de los oncogenes E6 y E7 como vacunas curativas en pacientes con lesiones intraepiteliales de alto grado y carcinomaPowerPoint 2013Disee atractivas presentaciones de manera intuitiva; comparta presentaciones y trabaje fcilmente con otros usuarios; y ofrezca una imagen profesional mediante herramientas de presentacin avanzadas.Obtenga ms informacin en el Centro de introduccin a PowerPoint(Haga clic en la flecha cuando se encuentre en el modo Presentacin).

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