Mg. Luis Arturo Camacho Saavedra

LECTURA CRTICA DE LA

INFORMACIN

Trujillo, 07 Julio 2015

ESCENARIO

Paciente con factor de riesgo Cardiovascular (colesterol

elevado). Se dispone de 3 medicamentos que reducen

este FR.

Cul elegira si los Estudios Controlados, Aleatorizados,

metodolgicamente correctos y con resultados

significativos mostraron lo siguiente?:

ESCENARIO

ESTUDIOS

Los pacientes que toman el medicamento A durante 5 aos tienen 34% menos ataques cardiacos que pacientes que toman placebo

El 2.7% de los pacientes que toman el medicamento B durante 5 aos tuvieron un ataque cardiaco, comparado a 4.1% de los que tomaron placebo, una diferencia de 1.4%.

Si 71 pacientes tomaran el medicamento C durante 5 aos, se impedira que uno tenga un ataque cardiaco.

Qu alternativa ser la mejor?

La publicada ms recientemente?

La que tenga ms extensin?

La que provenga de la mejor universidad?

La visitada ms veces? Compartida ms veces?

IDENTIFICAR LOS OBJETIVOS : Si estn, seguir.

IDENTIFICAR LAS VARIABLES EN ESTUDIO.

ANALIZAR si se encuentra definida la POBLACIN

ESTABLECER si las MUESTRAS son representativas

ANALIZAR si el Diseo corresponde al problema

VERIFICAR si se DESCRIBE cmo MIDEN las variables

EXISTE CONEXIN entre ObjetivosResultadosConclusiones

CMO REALIZAR UNA LECTURA CRTICA?

Qu necesito para

lectura crtica?

Requisitos para la lectura crtica

Metodologa de la Investigacin

Bioestadstica

Epidemiologa Clnica

Salud Pblica

Lectura Crtica

CONSORT

CASP

AGREE

3 Grandes Preguntas

Aplicabilidad

Impacto

Validez

Gua de lectura crtica

Considerar tres grandes epgrafes:

o Son vlidos los resultados del ensayo? 6p

o Cules son los resultados? 2p

o Pueden ayudarnos estos resultados? 3p

En cada pregunta se responde SI NO NOSE

Se agregan pistas para responder a las preguntas

CASP: Critical Appraisal Skills Programme

Son vlidos los resultados del ensayo? SI NO NOSE

1. Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?

2. Fue aleatoria la asignacin de los pacientes a los tratamientos?

3. Fueron adecuadamente considerados hasta el final del estudio todos los

pacientes que entraron en l?

4. Se mantuvieron ciegos al tratamiento?

5. Fueron similares los grupos al comienzo del trabajo?

6. Al margen de la intervencin en el estudio los grupos fueron tratados de igual modo?

Cules son los resultados?

7. Qu tan grande fue el efecto del tratamiento?

8. Cmo es la precisin de la estimacin del efecto del tratamiento?

Pueden ayudarnos estos resultados?

9. Pueden aplicarse estos resultados en el medio o poblacin local?

10. Se tuvieron en cuenta todos los resultados de importancia clnica?

11. Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes?

CASP: Critical Appraisal Skills Programme

Analizando cada rubro

Son vlidos los resultados del ensayo?

1. Se orienta el ensayo a una pregunta claramente

definida?

Una pregunta debe definirse en trminos de poblacin de estudio, la intervencin realizada, los resultados considerados y control.

2. Fue aleatoria la asignacin de los pacientes a los tratamientos?

Se mantuvo oculta la secuencia de aleatorizacin?

Paciente

Intervencin

Resultado

Comparador

Paciente Intervencin

Outcome

Comparador

Paciente

Intervencin

Comparador

Outcome

Paciente

Intervencin

Comparador

Outcome

continuamos

Analizando cada rubro

Son vlidos los resultados del ensayo?

1. Se orienta el ensayo a una pregunta claramente

definida?

Una pregunta debe definirse en trminos de poblacin de estudio, la intervencin realizada, los resultados considerados y control.

2. Fue aleatoria la asignacin de los pacientes a los tratamientos?

Se mantuvo oculta la secuencia de aleatorizacin?

Son vlidos los resultados del ensayo?

3. Fueron adecuadamente considerados hasta el final del

estudio todos los pacientes que entraron en l?

El seguimiento fue complejo? se analizaron los pacientes en el grupo al que fueron

aleatoriamente asignados?

4. Se mantuvieron ciegos al tratamiento? los pacientes, los clnicos y el personal del estudio

Son vlidos los resultados del ensayo?

5. Fueron similares los grupos al comienzo del trabajo? En trminos de otros factores que pudieron tener efecto sobre el

resultado: edad, sexo, etc?

6. Al margen de la intervencin en el estudio los grupos fueron tratados de igual modo?

Cules son los resultados?

7. Qu tan grande fue el efecto del tratamiento? Qu resultados se midieron?

Qu estimadores se usaron?

8. Cmo es la precisin de la estimacin del efecto del tratamiento?

Cules son sus intervalos de confianza?

Pueden ayudarnos estos resultados?

9. Pueden aplicarse estos resultados en el medio

o poblacin local? Cree qu los pacientes incluidos en el ensayo son parecidos a sus

pacientes?

10. Se tuvieron en cuenta todos los resultados de

importancia clnica?

en caso negativo En qu afecta esto en la decisin a tomar?

11. Los beneficios a obtener justifican los riesgos y los costes? Es improbable que pueda deducirse del ensayo, pero Qu piensa Ud?

PISTAS

EVALUACIN CRITICA DE UN

ENSAYO CLNICO

Resultados de un estudio

clnico

Los resultados de los estudios CC (experimentales

u observacionales) se presentan en trminos de riesgo

Se expresan comparativamente: RR, RRR, RAR

Resultados de un estudio

clnico

RR: Reduccin de riesgo

RRR: reduccin del riesgo relativo.

Cuanto disminuye el riesgo la comparacin.

RAR: reduccin del riesgo absoluto.

Diferencia de riesgo o Riesgo atribuible

Diferencia aritmtica absoluta entre la tasa de

eventos en el grupo experimental y el control

Anlisis de eficacia de intervenciones

CER N eventos grupo control / N

EER N eventos grupo experimental / N

RR EER / CER

RRR 1 (EER / CER) .........en %

RAR CER EER

NNT 1 / RAR

Anlisis de intervenciones

RRR: a > RRR --- > es eficacia de tto

IC: Precisin de la estimacin del efecto del tto.

NNT: Nmero necesario a tratar

NNH: N N para hacer dao (reacciones adversas)

Costo-Efectividad: Relaciona NNT/NNH Vgr.: BB El nmero de pacientes con

fatiga por cada vida salvada es 4

NNT: Nmero necesario a

tratar

Representa el nmero de pacientes que se necesita tratar con un medicamento para que ocurra un efecto beneficioso o prevenir o reducir un evento adverso.

Es la inversa del RAR.

Tiene 4 elementos. Supone estimaciones de la verdad por lo que debe precisarse los

lmites. Debe ir con Intervalo de Confianza

Elementos del NNT

Precisin de la estimacin

Intervalo de confianza

Rango de valores que tomara la variable.

Indica la incertidumbre del estimador y que todos los valores incluidos en dicho rango son posibles.

Si incluye el 1 (cocientes) o 0 (diferencias), entonces no hay diferencia entre las intervenciones.

Cuanto mas estrecho, ms exacta es la estimacin

Ejemplo Intervalo de Confianza

Determinacin de Hb en un poblado

Muestra = 400 personas

Promedio = 12 g/dl (IC 95%: 11.8 12.2)

Significa que:

El verdadero valor del promedio de Hb de la poblacin con una

confianza del 95% no es menor de 11.8 ni mayor de 12.2

Aplicacin a un ensayo clnico

Se orienta el ensayo a una pregunta claramente definida?

Asignacin aleatoria?

Grupos

similares?

Seguimiento?

Se mantuvo enmascaramiento?

Magnitud del efecto del tratamiento y precisin?

Resolviendo pregunta

Paciente con factor de riesgo Cardiovascular (colesterol

elevado). Se dispone de 3 medicamentos que reducen

este FR.

Cul elegira si los Estudios Controlados, Aleatorizados,

metodolgicamente correctos y con resultados

significativos mostraron lo siguiente?:

ESTUDIOS

Los pacientes que toman el medicamento A durante 5 aos tienen 34% menos ataques cardiacos que pacientes que toman placebo

El 2.7% de los pacientes que toman el medicamento B durante 5 aos tuvieron un ataque cardiaco, comparado a 4.1% de los que tomaron placebo, una diferencia de 1.4%.

Si 71 pacientes tomaran el medicamento C durante 5 aos, se impedira que uno tenga un ataque cardiaco.

RESOLVIENDO PREGUNTA

T Eventos/

Grupo

experimen

T Eventos/

Grupo

control

(placebo)

RR RRR RAR NNT

56/2051 84/2030 TEE/TEC 1-RR TEC - TEE 1/RAR

0.027 0.041 0.027/0.041 1- 0.66 4.1 2.7 (1/1.4)

100

2.7 4.1 0.66 34% 1.4% 71

Heikki F et al. Helsinski heart study. New England Journal of Medicine 1987;317:1237-1245

RESOLVIENDO PREGUNTA

T Eventos/

Grupo

experimen

T Eventos/

Grupo control

(placebo) RR RRR RAR NNT

2.7 4.1 0.66 34% 1.4% 71

Heikki F et al. Helsinski heart study. New England Journal of Medicine 1987;317:1237-1245

Los pacientes que recibieron Gemfibrozilo durante 5 aos , redujeron el riesgo de presentar ataques cardiacos en un 34%, en relacin a los que

recibieron placebo.

De cada 100 pacientes que recibieron Gemfibrozilo durante 5 aos, 1.4% no presentaron infarto de miocardio comparado con aquellos que recibieron

placebo.

Es necesario tratar a 71 pacientes durante 5 aos con gemfibrozilo para evitar una muerte cardiovascular.

TAREA 1

Revise el ensayo clnico del link sealado y desarrolle la

primera pregunta de la gua:

Se orienta el ensayo a una pregunta claramente

definida? Identifique y seale cada uno de sus

componentes.

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1411892