CASO CLINICO

Alberto Tenorio GallardoMIR DE RADIODIAGOSTICO

HISTORIA CLINICA

Antecedentes Personales:Migraña con Aura, Obesidad, SOPIQ (x): CesáreaTto: ACONo refiere hábitos tóxicosAnamnesis:Paciente de 34 a. que refiere cefalea de 6 días de evolución,

hemicraneal derecha, que no respeta el sueño y no cede con analgesia; es un dolor intenso que no recuerda a episodios de cefalea previos.

HISTORIA CLINICA

Examen Físico:TA: 130/80 Tº: 37.3. Obesidad.Neurológico sin alteraciones.

Pruebas Complemantarias:Trigliceridos 202mg/dl, VSG: 30mm, resto de la analítica normal (

Bq , Hg, Coagulación, B12, fólico, Hns tiroideas, Mc tumorales, ANA y ANCA). Anticoagulante lúpico +.

ECG: Rs a 85lpm .

TCSC

TCSC

TCCC

TCCC

TCCC

ANGIO RM PC

ANGIO RM 2D TOF COR

ANGIO RM 2D TOF CONTROL 3m

ANGIO RM 2D TOF CONTROL 7m

TROMBOSIS VENOSA CEREBRAL

• La trombosis venosa cerebral (TVC) es una forma poco frecuente de ictus, que afecta sobre todo a gente joven.

• Es vital un diagnóstico precoz ya que tanto la trombosis como las alteraciones parenquimatosas derivadas de ella son potencialmente reversibles.

• Necesario sospecharlo ante hipodensidades o hemorragias subcorticales que no sigan una distribución arterial.

FACTORES DE RIESGO

• Procesos locales: traumatismos, infecciones locales, neoplasias.

• Procesos sistémicos: hormonales (anticonceptivos orales) , trastornos de la coagulación (factor V de leiden y deficiciencia de antitrombina III, proteina C y S), conectivopatías, infección sistémica, deshidratación.

• Idiopáticas (25%).

CLÍNICA

• Aumento de presión intracraneal por la dificultad de drenaje venoso: cefalea (90%) , alteración de conciencia, naúseas y vómitos.

• Secundario a daño cerebral focal por infarto venoso o

hemorragia: focalidad neurológica (40%).

ANATOMIA DEL SVC• SENOS DURALES:

– Discurren entre las capas interna y externa de la duramadre.– Es la mayor vía de drenaje venoso cerebral.– Recogen la sangre cerebral hasta las venas yugulares internas.– Formados por dos grupos:

• superior: Seno Sagital Superior, Seno Sagital Inferior, Seno Recto, Senos Transversos y Senos Sigmoides.

• inferior: Senos Cavernosos y otros interconectados con ellos como los Senos Intercavernosos, Seno Esfenoparietal, Plexo Pterigoideo y del Clivus y Senos Petrosos.

SISTEMA VENOSO CEREBRAL (SENOS DURALES)

ANATOMIA DEL SVC

• SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL (Venas Superficiales o Corticales):– Discurren por la superficie cortical, drenando la sangre venosa

del córtex cerebral y de la sustancia blanca subcortical a los senos durales. Se dividen en:

• VENAS SUPERIORES (Ascendentes): denominadas según el área del córtex que drenan.

• VENAS INFERIORES (Descendentes): Vena de Labbé, Vena Silviana, Vena anastomótica de Trolard.

• SISTEMA VENOSO PROFUNDO: Venas centrípetas de drenaje de la sustancia blanca profunda, del cuerpo calloso, ganglios de la base y tálamo. Formado por Venas cerebrales internas, Venas Basales de Rosenthal y Vena de Galeno

SISTEMA VENOSO SUPERFICIAL

SISTEMA VENOSO PROFUNDO

TERRITORIOS VENOSOS CEREBRALES

LOCALIZACION MAS FRECUENTE DE TVC

EVOLUCIÓN

El objetivo del tratamiento será revertir parcial o totalmente el proceso antes del desarrollo de infarto venoso y/o hemorragia cerebral

EVOLUCIÓN TVC

INFARTOVENOSO

TRANSFORMACIÓN

HEMORRÁGICA

sin tto, 50% de ellos, 50%

SOSPECHA DE TVC

En Tc o RM:

• Signos directos de trombosis. • Si existe edema cortical.• Infarto en un territorio no arterial, sobre todo si es bilateral y

hemorrágico.• Hemorragias lobares corticales o periféricas.

TC

• TC SIN CONTRASTE IV Para descartar patologías con síntomas similares (infartos arteriales, tumores o procesos infecciosos), aunque en un 25% de las TVC podemos no encontrar hallazgos significativos.

SIGNOS DIRECTOS Hiperdensidad homogénea durante las 2 primeras semanas:- Signo de la cuerda densa: por trombosis aguda de venas corticales.- Seno lateral denso- Vena yugular densa- Triángulo denso (SSS)

SENO HIPERDENSO Y SIGNO DEL TRIANGULO DENSO

TC

SIGNOS INDIRECTOS

- Infartos no hemorrágicos: Frecuentes. (subcortical, sin distribución arterial típica, proximal al seno afectado).- Infartos hemorrágicos: 10-50% de los casos, pueden ser profundos, superficiales o multifocales.- Edema cerebral difuso.- Colapso ventricular.

TC

• TC CON CONTRASTE IV

SIGNOS DIRECTOS- Signo del delta vacío: es el signo directo más frecuente, se observa

hasta en un 30% de los casos. - Ectasia venosa. SIGNOS INDIRECTOS - Realce tentorial.- Realce giral.- Realce parenquimatoso.

VENOGRAFIA TC

• Se realiza desde el vértex craneal hasta el C1.• Se inyectan 100 ml de contraste yodado a 3-4 ml/seg con 45

segundos de retraso.• El trombo intravascular se identifica como una ausencia de

flujo contraste en la vena o seno dural.• Es una técnica rápida y sensible, equivalente en seguridad de

detección de la TVC al RM-TOF.• Tiene una sensibilidad del 95-100% en la visualización de la

anatomía cerebral.

TC CON CONTRASTE Y VENOGRAFIA TC

RM

Se debe realizar un estudio de RM para establecer el diagnóstico en las situaciones siguientes:

• En pacientes alérgicos al contraste yodado.• Cuando los hallazgos de la TC no sean concluyentes.• Como estudio complementario a un estudio de venografía-TC

que haya demostrado la TVC, para caracterizar mejor las lesiones isquémicas o hemorrágicas asociadas.

• En el seguimiento de los pacientes para valorar la recanalización del seno o vena trombosada antes de retirar el tratamiento anticoagulante.

RM

• SECUENCIAS CONVENCIONALES: SIGNOS DIRECTOS

- En la TVC subaguda se observa la señal hiperintensa en el interior del seno afectado en secuencias potenciadas en T1. - Confirmar con secuencias en diferentes planos o realizar un estudio postcontraste que demuestre el signo delta. - El trombo venoso presenta cambios de señal a lo largo del tiempo.

SIGNOS INDIRECTOS- Secundarios a las lesiones parenquimatosas, se presentan en un 40-70% de los casos.

SECUENCIA POTENCIADAS EN T1 EN 2 PLANOS

SECUENCIAS T1 TRAS CIV. : SIGNO DEL DELTA VACIO

RM

• VENOGRAFIA-RMEl protocolo recomendable ante la sospecha de una TVC es realizar además de las secuencias potenciadas en T1 y T2 en al menos dos planos, secuencias de venografía-RM para descartar la ausencia de flujo en los senos venosos principales. Si persiste la duda diagnóstica se puede administrar contraste para demostrar el signo del delta vacío.

VENOGRAFIA-RM

RM

La técnica (PC-RM) podemos detectar el movimiento, la velocidad y sentido del mismo.•Tiene una elevada sensibilidad para detectar flujos lentos al poder definir la velocidad del flujo a estudiar.•Distingue flujos venosos lentos de trombosis.

RM

La técnica (TOF-RM) es la más usada, es rápida y habitualmente disponible•Se utilizan más las técnicas 2D (cortes secuenciales en un plano) que 3D (adquisición en bloque), porque tienen menos susceptibilidad a la pérdida de señal por efectos de saturación.• Estas secuencias son muy sensibles al flujo que se encuentra en un plano perpendicular al de adquisición, pudiendo producirse una falsa ausencia de señal en flujos paralelos al plano de adquisición, debido a los fenómenos de saturación producidos por el flujo turbulento.

RM

La RM Venografía con gadolinio•Se trata de un estudio SE/T1 con contraste y cortes finos (volumétrico)•Ofrece una mejor resolución de las estructuras venosas que la secuencia TOF 2D, especialmente de los pequeños vasos y los senos durales de la base del cráneo

INDUCCIONES A ERROR

TC SIN C: POLICITEMIA, DESHIDRATACION, RECIEN NACIDOS

Varón 36 años Hb 20

mg/dl. Sospecha

de trombosis

seno transverso izquierdo

y SSS

No se confirma

en el estudio

con contraste

+ Csin C

INDUCCIONES A ERROR

TC SIN C: HEMATOMA SUBDURAL AGUDO

Un Hematoma subdural agudo del tentorio puede simular el signo del seno recto hiperdenso en TC sin C

Trombosis del seno recto

INDUCCIONES A ERROR

TC CON C: PSEUDOSIGNO DEL DELTA

Se debe a una bifurcación alta de la tórcula de Herófilo, por lo que los senos transversos en su origen adoptan una dirección más vertical, pudiendo producir una falsa imagen de delta en los cortes axiales

INDUCCIONES A ERROR

TC CON C: HIPOPLASIA DE UN SENO TRANSVERSO

- En el 85% de la población los senos transversos son asimétricos. El 60% presenta dominancia dcha

- En el 20% de la población existe una ausencia parcial o completa del seno transverso izquierdo

Seno transverso izdo hipoplásico

Seno transverso izdo hipoplásico

INDUCCIONES A ERROR

TC CON C: GRANULACIONES ARACNOIDEAS DE PACCIONI

- Son extensiones vellosas de la aracnoides hacia la luz de los senos y es el lugar de reabsorción del LCR. Aumentan de tamaño con la edad

- Aunque son más frecuentes a nivel parasagital superior, las de mayor tamaño y que con > frecuencia causan defectos de repleción están en senos transverso y sigmoide

- Producen un defecto de repleción lobulado o esférico bien delimitado de densidad LCR

TRATAMIENTO

• La anticoagulación es la principal terapia, y su objetivo es prevenir la propagación del trombo.

• El tratamiento endovascular (mediante trombolisis directa con catéter o trombectomía mecánica) debe considerarse en paciente con contraindicaciones absolutas para la anticoagulación o fallo inicial de la anticoagulación a dosis terapeúticas.

• La craniectomía descompresiva se recomienda si existe aumento de la presión intracraneal secundaria a extenso infarto venoso.

CONCLUSIONES

• La TVC es una entidad infrecuente pero grave, cuyo diagnóstico suele realizarse mediante técnicas de imagen.

• Es vital un diagnóstico precoz ya que tanto la trombosis como las alteraciones parenquimatosas derivadas de ella son potencialmente reversibles.

• Las técnicas más útiles para la confirmación diagnóstica son el angioTC en fase venosa, la RM estrutural y la venoRM.

• Necesario sospecharlo ante hipodensidades o hemorragias subcorticales que no sigan una distribución arterial.

MUCHAS GRACIAS