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APLICACIÓN CLÍNICA DEL ANTIBIOGRAMA
Departamento de Farmacología Clínica y Terapéutica Universidad de la Sabana
© Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
Contenido 1) Clasificación de las bacterias más
frecuentes en la práctica clínica 2) Patrón de resistencia habitual 3) Lectura interpretada del
antibiograma 4) Antibioticoterapia empírica 5)Ejercicios de aplicación
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GRAM POSITIVOS
COCOS
Ver página 4
BACILOS
Ver página 7
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GRAM POSITIVOS
COCOS
CATALASA POSITIVO
STAPHYLOCOCCUS (racimos)
Ver página 5
CATALASA NEGATIVO
STREPTOCOCCUS (cadenas)
Ver página 6
PEPTOCOCCUS PEPTOSTEPTOCOCCUS
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STAPHYLOCOCCUS Productores de β-lactamasas
COAGULASA POSITIVO El 20% son resistentes a los homólogos de la meticilina
S. aureus
COAGULASA NEGATIVO
60-80% son resistentes a los homólogos de la meticilina y
penicilina
Sensible a novobiocina
S. epidermidis
S. haemolyticus
Resistente a novobiocina
S. saprophyticus
S. hominis
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STREPTOCOCCUS
Hemólisis en agar con sangre
ALFA HEMOLITICOS
(parcial)
Sensible a optoquinina
S.pneu-moniae
Resistente a optoquinina
S.viridans
BETA HEMOLITICOS
(total)
Sensible a bacitracina
Grupo A: S.pyogenes
S.equi-similes
Resistente a bacitracina
Grupo B: S.agalactiae
GAMMA HEMOLITICOS (no produce hemólisis)
Crece en medio de NaCl 6.5%
Enterococcus faecalis
Sensible a penicilinas y ampicilina. Resistencia natural a
cefalosporinas, clindamicina y
carbapenémicos
Enterococcus faecium
Resistencia natural a penicilinas, ampicilina,
cefalosporinas , clindamicina y
carbapenémicos
No crece en medio NaCl
6.5%
S.bovis
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GRAM POSITIVOS
BACILOS
Formadores de esporas
AEROBIOS
Bacillus cereus
Bacillus anthracis
ANAEROBIOS
Clostridium perfringens
Clostridium tetani
Clostridium botulinum
Clostridium difficile
No formadores de esporas
AEROBIOS
Listeria monocytogenes
Mycobacterium tuberculosis
Mycobacterium leprae
Corynebacterium difteriae
Nocardia asteroides
Tropheryma whipplei
Rhodococcus equi
Erysipelothrix rhusiopathiae
Arcanobacterium haemolyticum
ANAEROBIOS
Actinomyces israelli
Propionibacterium acnes
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GRAM NEGATIVOS
COCOS
Ver página 9
BACILOS
Ver página 10 y 11
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COCOS GRAM NEGATIVOS
ANAEROBIOS
NO FORMADOR DE ESPORA
Veillonella parvula
AEROBIOS
COCOBACILOS
Alcaligenes faecalis (resistencia natural a
cefalosporinas, aztreonam y aminoglucósidos)
Roseomonas gilardii
Kingella kingae
Calymmatobacterium granulomatis
DIPLOCOCOS
Neisseria
N.meningitides
Cápsula de polisacáridos
Fermentadores de maltosa
N.gonorrhoeae
Cápsula de polisacáridos
No fermentadores de maltosa
Moraxella catarrhalis
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BACILOS GRAM NEGATIVOS CLASIFICACION SEGÚN METABOLISMO DE OXIGENO
AEROBIOS
Acinetobacter baumannii
Pseudomonas aeruginosa
Brucella spp.
Legionella spp.
Bordetella pertussis
AEROBIOS
Francisella tularensis
Burkholderia cepacia
Burkholderia mallei
Stenotrophomonas maltophilia
Alcaligenes spp.
ANAEROBIOS ESTRICTOS
Bacteroides fragilis
Prevotella spp.
Fusobacterium spp.
ANAEROBIOS FACULTATIVOS
Haemophilus influenzae
Haemophilus ducreyi
Pasteurella multocida
Vibrio cholerae
Helicobacter pylori
Campylobacter jejuni
ANAEROBIOS FACULTATIVOS
Eikenella corrodens
Gardnerella vaginalis
Aeromonas spp.
Actinobacilus spp.
Streptobacillus moniliformis
Chromobacterium violaceum
FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE
AEROBIOS ANAEROBIOS FACULTATIVOS ANAEROBIOS ESTRICTOS
Ver página 11
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BACILOS GRAM NEGATIVOS CLASIFICACION SEGÚN METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
FERMENTADORES DE GLUCOSA
FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE
Ver página 12
NO FERMENTADORES DE GLUCOSA
OXIDASA POSITIVO
Pseudomonas aeruginosa
Burkholderia cepacia (resistencia natural a
betalactámicos, aminoglicósidos y
polimixina)
OXIDASA NEGATIVA
Acinetobacter baumannii
Stenotrophomonas maltophilia
(resistencia natural a betalactámicos y carbapenemicos)
Bacilos gram negativos no fermentadores de glucosa: PABESAR Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Burkhodelia cepacia Eikenella corrodens Stenotrophomonas maltophilia Alcaligenes faecalis Roseomonas gilardii Importancia clínica: ÆRequieren tratamiento antibiótico por mínimo
14 días ÆNo utiizar Ertapenem
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FAMILIA ENTEROBACTERIACEAE
Fermentadores de lactosa
Citrobacter freundii
Enterobacter spp
Serratia marcescens
E.coli
Klebsiella pneumoniae
No fermentadores de lactosa
Proteus spp
Proteus mirabilis (indol negativo): 90% de las infecciones por Proteus
sensible a ampicilina y cefalosporinas (“proteus bobo”)
Proteus vulgaris (indol positivo): resistencia a ampicilina y cefalosporinas
Proteus penneri (indol positivo): resistencia a ampicilina y cefalosporinas
Salmonella typhi
Salmonella paratyphi
Morganella morgannii
Providencia spp.
Shigella dysenteriae Yersinia pestis
Betalactamasas tipo AmpC Mnemotecnia: AMPPPCES Acinetobacter Morganella morgannii Providencia spp Proteus (indol positivo) Pseudomona aeruginosa Citrobacter freundii Enterobacter spp Serratia spp Resistencia natural a: ÆAminopenicilinas combinadas con
inhibidores de betalactámicos ÆCefalosporinas de 1ra y 2da
generación
Terapia de elección: ÆCarbapenémicos ÆMIC < 2 para Ertapenem Æ hacer
Test de Hodge
BLEE (Cefalosporina de tercera generacion, aztreonam, cefoxitin y fluoroquinolonas de segunda generación en ENTEROBACTERIAS causan BLEE)
Klebsiella pneumoniae E.coli Resistencia natural a: ÆTodas las penicilinas ÆCefalosporinas de amplio espectro (incluido cefepime) ÆAztreonam y otros monobactámicos
Terapia de elección: ÆCarbapenémicos ÆMIC < 2 para Ertapenem Æ hacer Test de Hodge
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ESPIROQUETAS
Gram positivo
Borrelia burgdorferi
Treponema pallidum
Leptospira icterohemorrhagiae
Spirillum minus
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PLEOMORFICOS (SIN PARED CELULAR)
Mycoplasma pneumoniae
Mycoplasma hominis
Ureaplasma urealyticum
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OBLIGATORIAMENTE INTRACELULAR
Rickettsia spp.
Coxiella burnetti Chlamydia
Chlamydia pneumoniae
Chlamydia psittaci
Chlamydia trachomatis
Ehrlichia spp. Bartonella
Bartonella henselae
Bartonella quintana
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BACTERIAS ENCAPSULADAS
GRAM POSITIVO
COCO
Catalasa negativo
Alpha-hemolìtico
Streptococcus pneumoniae
Beta-hemolìtico
Streptococcus agalactiae
GRAM NEGATIVO
COCO
Aerobio
Neisseria meningitidis
BACILO
Anaerobio facultativo
Fermentador de glucosa
Klebsiella pneumoniae
No fermentador de glucosa
Salmonella typhi
Aerobio
Haemophilus influenzae
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Resistencias inusuales que requieren confirmación del laboratorio
Staphylococcus aureus Vancomicina, teicoplanina, linezolid, quinupristina/dalfopristina
Staphylococcus coagulasa negativo Vancomicina, linezolid Coryneforme jeikeium Vancomicina, teicoplanina, linezolid Grupo A, B, C, G, streptococcus β hemolítico Penicilina, vancomicina, teicoplanina, linezolid
Streptococcus pneumoniae Meropenem, vancomicina, teicoplanina, linezolid
Enterococcus faecalis Ampicilina y quinupristina/dalfopristina, linezolid, teicoplanina y no a vancomicina
Enterobacteriaceae Meropenem, imipenem (excepto con Proteus spp.)
Haemophilus influenzae Cualquier cefalosporina de tercera generación o carbapenémico
Moraxella catarrhalis Ciprofloxacina Neisseria meningitidis Ceftriaxona Neisseria gonorrhoeae Cualquier cefalosporina de tercera generación
Acinetobacter, Pseudomonas aeruginosa Polimixina y Colistina Anaerobios Metronidazol Bacteroides fragilis Metronidazol, amoxicilina-clavulanato,
carbapenémicos Clostridium difficile Metronidazol, vancomicina
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Resistencias naturales de patógenos comunes Enterobacteriaceae Penicilina G, glicopéptidos, ácido fusídico, macrólidos, clindamicina, linezolid,
estreptograminas, mupirocina Acinetobacter baumannii Ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de primera generación Pseudomonas aeruginosa Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de primera y segunda
generación, cefotaxime, ceftriaxona, ácido nalidíxico, trimetoprim
Burkolderia cepacia Ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de primera generación, colistina, aminoglucósidos, Carbapenémicos
Stenotrophomonas maltophilia Todos los β lactámicos excepto ticarcilina/clavulanato, aminoglucósidos
Flavobacterium (Chryseobacterium/Myroides) Ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas de primera generación
Salmonella typhi et paratyphi Cefuroxime (activo in vitro, no activo in vivo) Klebsiella spp., Citrobacter diversus Ampicilina, amoxicilina, carbenicilina, ticarcilina Enterobacter spp., Citrobacter freundii Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de primera generación,
cefoxitin Morganella morganii Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de primera generación,
cefuroxime, colistina, nitrofurantoína Providencia spp. Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de primera generación,
cefuroxime, gentamicina, netilmicina, tobramicina, colistina, nitrofurantoína
Proteus mirabilis Colistina, nitrofurantoína Proteus vulgaris Ampicilina, amoxicilina, cefurocime, colistina, nitrofurantoína Serratia spp. Ampicilina, amoxicilina, amoxicilina-clavulanato, cefalosporinas de primera generación,
cefuroxime, colistina Yersinia enterocolitica Ampicilina, amoxicilina, carbenicilina, ticarcilina, cefalosporinas de primera generación
Campylobacter jejuni, Campylobacter coli Trimetroprim Haemophilus influenzae Penicilina G, eritromicina, clindamicina Moraxella catarrhalis Trimetroprim. Todas las bacterias gram positivas Aztreonam, temocilina, colistina, ácido nalidíxico Streptococcus spp. Ácido fusídico, aminoglucósidos (excepto como sinergistas) Streptococcus pneumoniae Trimetoprim, aminoglucósidos Staphylococcus aureus meticilino resistente Todos los β-lactámicos Enterococcus spp. Penicilina G, carbenicilina, ticarcilina, todas las cefalosporinas, aminoglucósidos, mupirocina
Listeria monocytogenes Cefalosporinas de tercera generación, fluoroquinolonas
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Combinaciones microorganismo/antibiótico inductores de resistencia
Staphylococcus spp. Ácido fusídico, rifampicina, fluoroquinolonas
Staphylococcus resistente a eritromicina
Clindamicina
Streptococcus pneumoniae Ciprofloxacina Pseudomonas aeruginosa Todos los antibióticos antipseudomonas,
excepto colistina
Burkolderia cepacia Todos los antibióticos relevantes. Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Morganella
Todas las cefalosporinas de tercera generación
Coliformes con BLEEs Cefamicinas Todos los coliformes Fosfomicina, ácido nalidíxico
Serratia marcescens Netilmicina, tobramicina, amikacina, kanamicina To
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Antibióticos útiles en la evaluación del antibiograma Microorganismo Resistencia a Interferencia/acción Staphylococcus spp. Oxacilina o meticilina Resistente a todos los β-lactámicos
Staphylococcus spp. Eritromicina Resistencia inducible por clindamicina, evitar la clindamicina
Staphylococcus spp. Eritromicina y clindamicina (lincomicina puede ser mejor indicador que clindamicina)
Resistencia a meticilina. Quinupristina/dalfopristina es frecuente que sea bacteriostático y no bactericida, por lo que la dosis debe ser incrementada
Streptococcus pneumoniae Oxacilina (halo≤18mm) Probable resistencia a la penicilina
Enterobacter faecalis Ampicilina Puede ser E. faecium, poco frecuente resistencia a ampicilina,
Haemophilus influenzae Cefaclor Resistencia de tipo no β-lactamasa
Neisseria gonorrhoeae/ Haemophilus influenzae
Ácido nalidíxico Indica suceptibilidad resudica o resistencia a fluoroquinolonas
Klebsiella/Escherichia coli Cefatzidime o cefpodoxime Productor de BLEEs probablemente Evitar cefalosporinas, excepto cefamicinas
Enterobacteriaceae Cualquier ureidopenicilina Frecuentemente tienen penicilinasa, evitar amino y carboxipenicilinas
Enterobacteriaceae Resistente a cualquier inhibidor de betalactamasa
Se asume resistencia a cualquier penicilina sin inhibidor de betalactamasa
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Oxacilina
MIC ≤ 2
Sensible a homologos de
meticilina = MSSA
TTO: Oxacilina
MIC ≥ 4
Resistente a homologos de
meticilina = MRSA
Evaluar sensibilidad a - Eritromicina (R: MIC > 8) - Clindamicina (R: MIC > 4)
- TMP/SMX (R: MIC > 4)
Todos sensibles
MRSA ambulatorio
TTO: Clindamicina
Alguno de los anteriores resistente. Si Eritromicina resistente y Clindamicina sensible, realizar test D
MRSA hospitalario
Test D negativo Vancomicina
MIC ≤ 2 : sensible
TTO: Vancomicina
MIC 4-8: intermedio MIC ≥ 16:
resistencia
TTO: si infección periférica:
Linezolid si sepsis: Daptomicina
Staphylococcus coagulasa positivo
4
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Staphylococcus coagulasa positivo
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Staphylococcus coagulasa negativo Penicilina
Sensible MIC ≤ 0.12
TTO: Penicilina o TMP/SMX
Resistente MIC > 0.25
Evaluar sensibilidad a vancomicina
MIC ≤ 4 Sensible a
Vanco
TTO: Vanco
MIC 8-16: intermedio MIC ≥ 32:
resistente a Vanco
TTO: - si infección
periférica: Linezolid
- si sepsis: Daptomicina
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Enterococcus faecium Ampicilina
Sensible
Falso sensible Æ resistente
Resistente
Resistencia natural
Vancomicina y Gentamicina
MIC 8-16: intermedio MIC ≥ 32:
resistente a Vanco (VRE = Vancomycine resistent
enterococcus) Confirmar en laboratorio
TTO: - si infección periférica:
Linezolid - si sepsis: Daptomicina
VanA (resistencia alta): R Vancomicina R Teicoplanina
Æ aumenta mortalidad por alta virulencia de germen
VanB (resistencia intermedia):
R Vancomicina S Teicoplanina
VanC (resistencia baja):
R Vancomicina I Teicoplanina
MIC ≤ 4 Sensible a
Vanco
TTO: Vanco
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Bacterias productoras de AMPc Resistencia natural a aminopenicilinas combinadas con
inhibidores de β-lactamasa y cefalosporinas de 1ra y 2da generación
Evaluar sensibilidad a carbapenémicos
Sensibles: Doripenem MIC ≤ 1 Ertapenem MIC ≤ 0.5 Imipenem MIC ≤ 1
Meropenem MIC ≤ 1
Si fermentador de glucosa
(ENTEROBACTERIA): TTO: Ertapenem
Si no fermentador de glucosa (PABESAR):
TTO: Meropenem (en sepsis) o
Doripenem (foco abdominal)
Resistentes: Doripenem MIC ≥ 4 Ertapenem MIC ≥ 2 Imipenem MIC ≥ 4 Meropenem MIC ≥ 4
Resistentes a Ertapenem: Hacer
Test de Hodge
Negativo: sensibilidad
a carbapené
micos
Positivo: resistencia a
carbapenemémicos
TTO:
1) Polimixina + Tigeciclina
2) Polimixina + Carbapenémico de menor MIC
E. aerogenes
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Pseudomonas aeruginosa
Ver AMPc
Ver página 24
Evaluar sensibilidad a: Cefepime Pip/Tazo
Sensible: - Cefepime MIC ≤ 8
- Pip/Tazo MIC ≤ 16/4
Administrar Cefepime en todos los casos excepto
cuando haya sospecha de anaerobios
Resistente: - Cefepime MIC 16 intermedio,
MIC ≥ 32 resistente - Pip/Tazo MIC 32/4-62/4 intermedio, MIC ≥ 128/4
resistente
TTO: Carbapenémicos
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Pseudomonas aeruginosa
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Acinetobacter baumannii Ver AMPc
Ver página 24
Evaluar patrón de resistencia
Evauluar sensibilidad : Sulbactam Imipenem
Meropenem Amikacina Tigeciclina
Sensible a todos o resistente a 1: patrón
usual
Resistente ≥ antibióticos:
multiresistente
Resistente a todos: panresistente
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Proteus indol positivo Resistencia natural a ampicilina y
cefalosporinas de amplio espectro Æ AMPc
Evaluar sensibilidad a carbapenémicos
Sensibles: Doripenem MIC ≤ 1 Ertapenem MIC ≤ 0.5 Imipenem MIC ≤ 1
Meropenem MIC ≤ 1
Si fermentador de glucosa:
TTO: Ertapenem
Si no fermentador de glucosa:
TTO: Meropenem (en sepsis) o Doripenem
(foco abdominal)
Resistentes: Doripenem MIC ≥ 4 Ertapenem MIC ≥ 2 Imipenem MIC ≥ 4
Meropenem MIC ≥ 4
Hacer Test de Hodge
Negativo: Carbapenémicos
Positivo: TTO:
1) Polimixina + Tigeciclina 2) Polimixina +
Carbapenémico de menor MIC
Proteus indol negativo son de patrón usual de resistencia Æ no
se debe usar nitrofurantoina
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ESBL (BLEE) Evaluar sensibilidad a Aztreonam y Cefalosporinas de 3ra generación
Si 1 solo es resistente: ESBL (BLEE) Aztreonam MIC 8 intermedio, MIC ≥ 16 resistente
Ceftazidima MIC 8 intermedio, MIC ≥ 16 resistente
Ceftriaxona MIC 2 intermedio, MIC ≥ 4 resistente
Evaluar sensibilidad de Ertapenem
Sensible: MIC ≤ 0.5
TTO: Ertapenem
Resistente: MIC ≥ 2
Hacer Test de Hodge
Negativo: Ertapenem
Positivo: productor de carbapenemasas
TTO: 1) Polimixina + Tigeciclina
2) Polimixina + Carbapenémico de menor MIC
Si sensible: Aztreonam MIC ≤ 4 Ceftazidima MIC ≤ 4 Ceftriaxona MIC ≤ 1
TTO: Cefalotina o Ampicilina o Gentamicina
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Carbapenemasa positivo (KPC) Klebsiella:
resistencia natural a ampicilina
Evaluar resistencia: ESBL (BLEE)
Ver página 29
Evaluar sensibilidad a
carbapenémicos
Sensible a: Doripenem MIC ≤ 1 Ertapenem MIC ≤ 0.5 Imipenem MIC ≤ 1
Meropenem MIC ≤ 1
TTO: Carbapenémicos
Resistente a: Doripenem MIC ≥ 4 Ertapenem MIC ≥ 2 Imipenem MIC ≥ 4
Meropenem MIC ≥ 4
Hacer Test de Hodge
Negativo: Carbapenémicos
Positivo: KPC
TTO: 1) Polimixina + tigeciclina
2) Polimixina + carbapenémico de menor
MIC © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
Stenotrophomonas maltophilia
Stenotrophomonas y Burkhodelia son
naturalmente resistentes a carbapenémicos
Evaluar sensibilidad de TMP/SMX
Sensible: MIC ≤ 2
TTO: TMP/SMX
Resistente: MIC ≥ 4
TTO: Quinolonas o Tigeciclina
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Reglas generales de tiempo de TTO Germen / Infección Tiempo de tratamiento
Todos menos lo siguiente inclusive de origen hospitalario 7 días
BLEE, Sepsis, Gram + 10 días
PABESAR 14 días
Listeria monocytogenes, Pneumocistis carinii,
Actinomyces, Clostridium difficile 21 días
Endocarditis, empiema, absceso 4 semanas
Osteomielitis 6 semanas
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Fenotipos y mecanismos de resistencia a antibióticos en Staphylococcus
Mecanismo resistencia Fenotipo Incidencia
β –lactámicos PEN OXA AMP AMC FOX S S S S S Ninguno Baja R S R S S Penicilinasa Muy alta Ra R Ra Ra R PBP2a (gen MecA) Alta-moderada (según
centros y comunidad) I/R I/R I/R S S Hiperproducción penicilinasas o
modificación PBP 1, 2 o 4 Muy baja
Macrólidos-lincosamidas-estreptograminas ERI AZI SPI CLD STGB STGA S S S S S S Ninguno Sensible Alta R R R R R S Metilasa ARNr 23S (erm[A], (erm[C]) cMLSB Moderada
R R S/R S/R S/R S Metilasa ARNr 23S (erm[A]TR, erm[C], erm[Y])
iMLSBb Baja
I/R I/R S S S/R S Bomba expulsión (msr[A], msr[B], mph[C], erp[A])
M, MS Baja
S S S s/I/R S S Inactivación (Inu[A], Inu[B], Inu[C],) L. Rara
S S S s/I/R S I/R Modificación diana (cfrc) LSA Rara S S S S S R Inactivación (vat[A], vat[B], vat[C])
Bomba expulsión (vga[A], vga[B]) SA Rara
S S S S R S Inactivación (vgb[A], vgb[B]) SB Rara Aminoglucósidos STR GEN TOB AMK KAN NET S S S S S S Ninguno Alta S R R R R R Inactivación Enzimática (AAC[6´]-
APH[2”]) Moderada (alta en SARM)
S S R S/R R Inactivación enzimática (ANT[4’][4”]) Baja (moderada en SARM)
S S S S/R R S Inactivación enzimática (APH[3’]-III) Baja
R S S S S S Inactivación enzimática (ANT[6]) Baja R S S S/R R S Inactivación enzimática
(ANT[6]+APH[3´]-III) Baja
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Fenotipos y mecanismos de resistencia a antibióticos en Staphylococcus
Mecanismo resistencia Fenotipo Incidencia
Glucopéptidos VAN TEI Especie S S Ninguno S. aureus,
ECN Alta
S I/R Alteración estructura péptidoglicano
ECNd Baja
I I/R Aumento expresión PBP2 y PBP2a Alteración estructura péptidoglicano
S. aureus, ECN
Baja
I/R I/R vanA S.aureus, ECN
Rara
Tetraciclinas TET DOX R R Bomba expulsión [tet(K),
tet(L.)] o prot. ribosoma [tet(M), tet(O)]
Baja/moderada
AMC: amoxicilinaácido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STG A : estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. a En algunos casos el mecanismo de resistencia a la oxacilina puede no afectar sustancialmente al resto de los β-lactámicos. Con independencia de este hecho, las cepas de estafilococo resistentes a la oxacilina o a la cefoxitina deben considerarse siempre resistentes a todos los β-lactámicos (excepciones: ceftobiprol y ceftarolina). La cefoxitina es buen predictor de la resistencia a la oxacilina. b En las cepas con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibióticos del grupo MLSB. Estas cepas se deben considerar como resistentes a los antibióticos MLSB. c La presencia del gen cfr implica resistencia a fenicoles, lincosamidas, oxazolidinonas, pleuromutilinas y estreptogramina A y actualmente es muy poco frecuente. d Este fenotipo se ha detectado fundamentalmente en ECN, en las especies S. haemolyticus y S. epidermidis. © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
Fenotipos y mecanismos de resistencia en Streptococcus pneumoniae Mecanismo resistencia Fenotipo Incidencia β-lactámicos (CMI EM μg/ml e interpretación) PEN CTX OXA (disco 1
μg)
≤0,06 S >0,5 S >20mm Ninguno Alta 0,12-1 I >0,5 S <19mm Alteraciones PBP 1a, 2x, 2b y
MurM Moderada-
Alta
≥2 R <0,5 S <19mm Alteraciones PBP 1ª, 2x, 2b y MurM
Baja
≥2 R 1/>2 I/R <19mm Alteraciones PBP 1ª, 2x, 2b y MurM
Baja
0,12-0,5
I >4 R <19mm Alteraciones PBP 1a, 2x (Thr550Ala),2b yy MurM
Rara
Macrólidos-lincosamidas-estreptograminas ERI AZI SPI CLD STRB Mecanismo Resistencia Fenotipo Incidencia S S S S S Ninguno Sensible Alta R R R R R 23S rRNA metilasa (erm[B])a cMLSB Moderada R R S/R S/R R/S 23S rRNA metilasa (erm[B])a iMLSB
b Baja R R S/R S/R R/S 23S rRNA metilasa (erm[A]) iMLSB
b cMLSB
Rara
I/R I/R S S S Bombas de expulsión (mef[E]c M Baja AMC: amoxicilinaácido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA : estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. a El gen erm (TR) también se ha detectado ocasionalmente en cepas de S. pneumoniae. b En las cepas con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibioóticos del grupo MLSB. Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibióticos MLSB. c Los genes mef(A) y mef(L) también se han detectado ocasionalmente en S. pneumoniae. © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
Fenotipos y mecanismos de resistencia en Streptococcus pyogenes Mecanismo resistencia Fenotipo Incidencia β-lactámicos PEN S Ninguno Alta R Nodescrito
Macrólidos-lincosamidas-estreptograminas ERI AZI SPI CLD STRB S S S S S Ninguno Sensible Alta I/R I/R S S S Bombas de expulsión (mef A) M Moderada R R S/R S/R R/S 23S rRNA metilasa (ermA[TR]) iMLSB
a cMLSB
Rara
R R R R R 23S rRNA metilasa (erm[B]) cMLSB Baja R R S/R S/R S/R 23S rRNA metilasa (erm[B]) iMLSB
a Baja
AMC: amoxicilinaácido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA : estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. a En los aislamientos con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibióticos del grupo MLSB. Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibióticos MLSB.
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Fenotipos y mecanismos de resistencia en otros Streptococcus Mecanismo Resistencia Fenotipo Incidencia Streptococcus grupo viridans β-lactámicos PEN CTX OXA S S Ninguno Alta S S Alteraciones en PBP 2x Moderada I/R I/S/R R Alteraciones en 5 PBPs Moderada Aminoglucósidos STR GEN S S Ninguno Alta R S Rara Streptococcus β-hemolíticos de los grupos B, C y G Macrólidos-lincosamidas-esreptograminas ERI AZI SPI CLD STRB S S S S S Ninguno Sensible Alta R R R R R 23S rRNA metilasa (erm[TR]) cMLSB
b Moderada I/R I/R S S S Bombas de expulsión (mef) M Baja S S S R S Nucleotidil transferasa (genes
Inu)a L Baja
R R S/R S/R S/R 23S rRNA metilasa (erm[TR]) iMLSBb Baja
AMC: amoxicilinaácido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA : estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. a En S. agalactiae. b En los aislamientos con el fenotipo MLSB inducible, la eritromicina induce el mecanismo de resistencia lo que implica resistencia a todos los antibióticos del grupo MLSB . Estas cepas se deben considerar resistentes a los antibióticos MLSB.
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Fenotipos y mecanismos de resistencia a antibióticos en Enterococcus Mecanismo Fenotipo Incidencia Beta-lactámicos PEN AMP AMC IMP E. faecalis E.faecium S S S S Ninguno Sensible Alta Moderada R R R R Alteración PBP(5’) D Raraa Alta R R Sb S β-LACTAMASA Rara Rara Macrólidos-lincosamidas-estreptograminas ERI AZI SPI CLD STGB STGA S S S S (R) S S Ninguno Sensible Moderada-baja R R R R R S Metilasa ARNr 23S (erm[B])c MLSB Alta R R R R R R Metilasa ARNr 23S (erm[B])c MLSA/B Baja (E. faecium)d + inactiv. Enzimática (vatD and vatE I/R I/R S S S S Bomba expulsión (mef) M Rara
Aminoglucósidose STR GEN TOB AMK KAN NET S S S S S S Resistencia de bajo nível Alta R S S S S S Inact enzimática (ANT[6], ANT[3”])
o mutación ribosonal Alta
S S S S/Rf R S Inactivación enzimática (APH[3´]-III) Moderada R S S S/Rf R S Inactivación enzimática
[ANT(6´)+AP(3´)-III] Moderada
S R R S/Rf R R Inactivación enzimática (AAC[6´]-APH[2”])
Alta-moderadaf
R R R S/Rf R R Varias enzimas Moderada S S R S R R Inactivación enzimática (AAC[6´]-li,
y AAC[6´]-li-like genes)& Intrínseca de E.
faecium/durans/hiraeh
S S R S/Rf R S Inactivación enzimática (ANT[4´][4”])
Baja
S R R S R R Inactivación emzimática (APH[2”]-lb, APH[2”]-Id, APH[2”]-Ie]
Rara
S MR R S R S Inactivación enzimática (APH[2”]-Ic) Rara © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
AMC: amoxicilinaácido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA : estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. MR: resistencia moderada; IMP: imipenem. a Se han descrito cepas de E. faecalis resistentes a ampicilina y a imipenem por mutaciones en la PBP4. b La confirmación de este fenotipo requiere la detección de la β-lactamasa mediante ensayo con nitrocefín, ya que generalmente aparecen como sensibles en el antibiograma. Este tipo de cepas resistentes no han sido detectadas en España ni en Europa. c Los genes erm(A) y erm(C) también se han detectado en este género. d E. faecalis es intrínsecamente resistente a estreptograminas (ejemplo: quinupristina/dalfopristina). e Se valora la resistencia de alto nivel a aminoglucósidos. f Las cepas con este mecanismo de resistencia pueden presentar o no RAN a AMK. Sin embargo, serán resistentes al efecto sinérgico de la asociación de penicilina o ampicilina con amikacina. g La frecuencia de resistencia mediada por este enzima es elevada en E. faecalis y moderada en E. faecium. h Se han detectado distintas variantes de genes aac(6´)-Ii en tres especies de Enterococcus (E. faecium, E. hirae y E. durans) que son específicas de especie.
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Fenotipos de resistencia a glicopéptidos em Enterococcus
VAN TEI Mecanismo Especie Frecuencia
S S Ninguno Todas las especies Alta
R R vanA Todas las especies Bajaa (pero variable según centros)
I/R S vanBb E. faecium, E. faecalis E. durans, E. gallinarum
Baja (pero variable según centros)
I/R S vanD, vanE, vanG, vanL
E. faecalis, E. faecium Raro
S/I/R S vanC-1c E. gallinarum Intrínseco en E. gallinarum
S/I/R S vanC-2c E. casseliflavus Intrínseco em E. casseliflavus
S/I/R S vanC-3c E. flavescens Intrínseco em E. flavescens
S R No descrito
AMC: amoxicilinaácido clavulanico; AMK: amikacina; AMP: ampicilina; AZI: azitromicina; CEF: cefazolina; CLD: clindamicina; CTX: cefotaxima; DOX: doxiciclina; ECN: Stapylococcus coagulasa negativo; ERI: eritromicina; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; I: intermedio; KAN: kanamicina; NET: netilmicina; OXA: oxacilina; PEN: penicilina; R: resistente; SPI: espiramicina; S: sensible; s: sensibilidad disminuida; STGA : estreptogramina del grupo A; STGB: estreptogramina del grupo B; STR: estreptomicina; TEI: teicoplanina; TET: tetraciclina; TOB: tobramicina; VAN: vancomicina. a Este tipo de aislamientos son frecuentes en EE.UU. en pacientes hospitalizados en UCI. En Europa es poco frecuente y cuando aparecen generalmente se asocian a brotes hospitalarios. No obstante, se está observando un aumento en los últimos años y además se han aislado con cierta frecuencia en muestras intestinales de animales y humanos sanos, en alimentos y en aguas residuales. b Las cepas de Enterococcus con fenotipo VanB son sensibles a teicoplanina, pero se ha documentado el desarrollo de resistencia a este antibiótico tanto in vivo como in vitro y por tanto, no se debe utilizar teicoplanina para el tratamiento de infecciones por cepas con este fenotipo. c Cepas con estos genes de resistencia presentan a veces valores de CMI de vancomicina bajos, por lo que serían informadas como sensibles si no se realiza una correcta detección e identificación (detección del gen vanC o identificación microbiológica: prueba de movilidad positiva en las especies E. gallinarum, E. casseliflavus, E. flavescens).
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Fenotipos de resistencia a los glicopéptidos en Enterococcus spp. Resistencia adquirida Resistencia
intrínseca Fenotipo VanA VanB VanD VanE VanG VanLa VanC
CMI vancomicina (μg/ml)
16- > 1.024 4-32 (1.024) 16-128 8-32 16 8 2-32
CMI teicoplanina (μg/ml)
16-512 0,25-2b 2-4 (64) 0,5 0,5 0,5 0,12-2
Expresión de la resistencia
Inducible Inducible Constitutiva
Inducible ND Inducible Constitutiva o inducible
Resistencia transferible
Sí Sí No No ND ND No
Gen responsable de la resistencia (ligasa)
VanA vanBc vanDc VanE vanG vanL vanC-1, vanC-2, vanC-3
Especies en las que se ha
detectado
E. faecium E. Faecalis E. avium E. durans E. faecium E. faecium E. gallinarum (vanC-1) E. hirae E. faecalis E. faecalis E. faecalis E. faecalis E. faecalis E. casseliflavus (vanC-
2) E. mundtii E. durans E.
raffinosus E. flavescens (vanC-3)
E. raffinosus E. gallinarum
E. gallinarum E. casseliflavus
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CMI: concentración mínima inhibitoria; ND: no determinado. a Solo un caso descrito. b La mayor parte de los aislamientos de Enterococcus con el fenotipo VanB son sensibles a teicoplanina cuando se analizan, pero se ha documentado el desarrollo de resistencia tanto in vivo como in vitro. c Existen subtipos de vanB (vanB1-3) y de vanD (vanD1-5).
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Principales patrones de resistencia a betalactámicos en función de la betalactamasa implicada en las principales enterobacterias que carecen de betalactamasa tipo AmpC cromosómica inducible.
Fenotipo AMP AMC
TIC
PIP
C1G FOX
CXM
C3G
C4G CARB Observaciones
Natural S S S S S S S S S S Presencia de AmpC a niveles basales en Escherichia coli y Shigella enterica Salmonella spp. y Shigella enterica Salmonella spp. y Shigella enterica Salmonella spp. y Shigella spp. son clínicamente resistentes a C1G y C2G
TEM-1, TEM-2 o SHV-1
R S R r S S S S S S Las enzimas más frecuentes son TEM-1, TEM-2 y SHV-1. Klebsiella spp, presentan este patrón de forma natural al ser portadoras de SHV-1 o relacionadas
Hiperproducción de AmpC Cromosómica o AmpC adquirida
R R R r/R
R R R r/R S S Presencia en E. coli y Shigella spp. de AmpC Hiperproducida
Hiperproducción de TEM-1, TEM-2 o SHV1
R r R R R S S S S S En caso de tratarse de SHV-1 puede llegar a afectar ligeramente a
BLEE R V R R R S R S/R S/R S ceftazidima IRT R R R S/I
/R S S S S S S
OXA R R R R r S S S S/r S Se suele ver sensibilidad disminuida a cefepima, manteniéndose la sensibilidad a C3G
Carbapenemasa R R R R R R R r r r/R En caso de carbapenemasas de clase B el aztreonam se muestra sensible. Algunas carbapenemasas como OXA-48 hidrolizan escasamente a las cefalosporinas de amplio espectro, pudiendo aparecer sensibles en su interpretación
En negrita se resaltan los antibióticos clave para la sospecha de cada una de las betalactamasas implicadas. AMC: amoxicilina-ácido clavulánico; AMP: ampicilina; CARB: carbapenémicos; C1G: cefalosporinas de primera generación; C3G: cefalosporinas de tercera generación y monobactámicos; C4G: cefalosporinas de cuarta generación; CXM: cefuroxima; FOX: cefoxitina; PIP: piperacilina; R: resistente; r: halos reducidos o CMI elevadas con respecto al fenotipo salvaje, pero habitualmente dentro del rango de sensibilidad; S: sensible; TIC: ticarcilina; V: variable.
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Patrones de resistencia a antibióticos betalactámicos en algunas enterobacterias de interés clínico y epidemiológico Microorganismo Fenotipo Patrón de resistencia Presencia y
localización blaAmpC
Nivel de expresión blaAmpC
AMP AMC TIC CFZ CXM FOX CTX FEP IPM P Proteus mirabilis,
Salvaje S S S S S S S S S No No
S. enterica AmpC R R R R R R r/R S S P1 Elevado Klebsiella spp., Salvaje R S R S S S S S S No No
Citrobacter koseri
AmpC R R R R R R r/R S S P1 Elevado
E. coli Salvaje S S S S S S S S S Crom No o muy bajo
AmpC R R R R R R r/R S S Crom constitutiva/P1
Elevado
E. cloacae, C. freundii
Salvaje R R S R S/r R S S S Crom inducible
Basal
AmpC R R R R R R R S S Crom desreprimida/P1
Elevado
Providencia spp., M.
Salvaje R R S R R S S S S Crom inducible
Basal
Morganii, S. marcescens
AmpC R R R R R S/r r/R S S Crom desreprimida/P1
Elevado
En negrita se resalta los betalactámicos en los que existen diferencias entre el fenotipo natural o salvaje y el fenotipo AmpC. AMC: amoxicilina-ácido clavulánico; AMP: ampicilina; CFZ: cefazolina; Crom: cromosómica; CXM: cefuroxima; FEP: cefepima; FOX: cefoxitina; IPM: imipenem; P1: plasmídica; R: resistencia; r: sensibilidad intermedia; S: sensible; TIC: ticarcilina.
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Clasificación general de las carbapenemasas Clase moleculara
Enzimas Inhibición por ATM Microorganismos Localización genética
(Grupo funcionalb)
CLA EDTA
A(2f) Sme, IMI, NmcA
‡ - R S. marcscens E.cloacae
Crom
KPC + - R Enterobacterias Pl GES + - R Enterobacterias
P. aeruginosa Pl
B(3) L1 - + S/Rc Stenotrophomonas maltophilia Crom
CcrA Bacteroides, fragilis
Cpha Aeromonas hydrophila
BcII Bacillus cereus IMP, SPM, SIM,
GIM, VIM, AIM, DIM, KHM, NDM
- + S Enterobacterias Pseudomonas spp. BGNNF
P1(Crom)d
D(2df) OXA
(OXA-48) ‡ - S A baumannii,
P. aeruginosa Enterobacterias
Crom, Pl
a Según la clasificación de Ambler; b Según la clasificación de Bush y Jacoby, 2010; c Puede aparecer resistente por la coexistencia con otros mecanismos de resistencia; d Ocasionalmente de codificación cromosómica. AMT: aztreonam; BGNNF: bacilos gramnegativos no fermentadores; CLA: ácido clavulánico; Crom, cromosómica; Pl, plasmídica
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Patrones de resistencia natural en diferentes especies de enterobacterias (modificada del CASFM5)
Especies AMP AMC TIC C1G FOX CXM GEN TET COL NIT Klebsiella R R Citrobacter koseri R R
Citrobacter amalonaticus
R R
Citrobacter freundii R R R R r
Enterobacter cloacae
R R R R r
Enterobacter aerogenes
R R R R r
Hafnia alvei R R R R Serratia marcescens R R R r R
Proteus mirabilis R R R
Proteus vulgaris R R R R R
Morganella morganii
R R R r R R R
Providencia spp. R R R r R R R
Yersinia enterocolitica
R R R R R R
AMC: amoxicilina-ác. clavulánico; AMP: ampicilina; COL: colistina; CXM: cefuroxima; C1G: cefalosporinas de primera generación; FOX: cefoxitina; GEN: gentamicina; TET: tetraciclina; TIC: ticarcilina; NIT: nitrofurantoína; R: resistente; r: halos reducidos o CIM elevadas, pero dentro del rango de sensibilidad. © Departamento de Farmacologia Clínica y Terapeútica, Clínica Universidad de la Sabana
Principales patrones de resistencia a betalactámicos en función de la betalactamasa implicada de mayor interés clínico
Fenotipo
AMP
AMC
TIC
PIP
C1G
FOX
CXM
C3
G C4
G CA
RB
Incidenciaa Observaciones
Grupo 1 E. coli, Shigella, P. mirabilis, Salmonella Natural S S S S S S S S S S Moderada Presencia de AmpC a niveles basales en E. coli y
Shigella, Salmonella y Shigella son clínicamente resistentes a C1G y C2G
Natural ↑ R R R R R R R r/R
S S Baja Presencia en E. coli y Shigella de AmpC hiperproducida
Penicilinasa
R S R r S/r
S S S S S Moderada Las enzimas más frecuentes son TEM-1, TEM-2 y SHV-1 Informar como resistencia las C1G
Penicilinasa ↑
R r R R R S S S S S Baja En caso de tratarse de SHV-1 puede llegar a afectar ligeramente a la ceftazidima
BLEE R V R R R S R S/R
S/R
S Baja
IRT R R R R S S S S S S Rara AmpC R R R R R R R r/
R S S Baja
Adquirida Carbapene-masa
R R R R R R R r r r Baja En caso de carbapenemasas de clase B el aztreonam se muestra sensible
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Principales patrones de resistencia a betalactámicos en función de la betalactamasa implicada de mayor interés clínico
Fenotipo
AMP
AMC
TIC
PIP
C1G
FOX
CXM
C3
G C4
G CA
RB
Incidenciaa Observaciones
Grupo 2 Klebsiella spp., C. koseri, C. amalonaticus Natural R S R r S
/r S S S S S Alta En K. pneumoniae es por la expresión de SHV-1 o
LEN, en K. oxytoca por la K1 y en C. koseri y C. amalonaticus por CKO y CdiA, respectivamente Informar como resistente las C1G
K1 ↑ R S/R
R R R S r S/r
S S Baja Cuando exista resistencia a aztreonam se considerará la categoría de resistente en las C3G para las que se observe sinergia con ácido clavulánico
Penicilinasa ↑
R r R R R S S S S S Baja La hiperproducción de SHV-1 puede llegar a afectar ligeramente a la ceftazidima
BLEE R S/r
R R R S R S/R
S/R
S Moderada
IRT R R R R S S S S S S Rara AmpC R R R R R R R r/
R S S Baja
Adquirida Carbapenemasa
R R R R R R R r r r Baja En caso de carbapenemasas de clase B el aztreonam se muestra sensible
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Principales patrones de resistencia a betalactámicos en función de la betalactamasa implicada de mayor interés clínico Fenotipo
AMP
AMC
TIC
PIP
C1G
FOX
CXM
C3G
C4G
CARB
Incidenciaa Observaciones
Grupo 3 Enterobacter, C. freundii Natural R R S S R R r S S S Alta Por producción de AmpC inducible. Advertir la posible selección de
cepas resistentes a C3G y monobactámicos. Natural ↑ R R R R R R R r/
R S S Moderada Patrón indistinguible del de las betalactamasas AmpC adquiridas
Penicilinasa R R R R R R r S S S Moderada Las enzimas más frecuentes son TEM-1, TEM-2 y SHV-1. Advertir de la posible selección de cepas resistentes a C3G y monobactámicos
BLEE R R R R R R R r/R
S/R
S Baja
Carbapenemasa
R R R R R R R r r r Baja En caso de carbapenemasas de clase B el aztreonam se muestra sensible
S. marcescens, M. morganii, Providencia Natural R R S S R S R S S S Alta Por producción de AmpC inducible. Advertir de la posible selección de
cepas resistentes a C3G y monobactámicos Penicilinasa R R R R R S R S S S Moderada Las enzimas más frecuentes son TEM-1, TEM-2 y SHV-1. Advertir de la
posible selección de cepas resistentes a C3G y monobactámicos
Natural ↑ R R R R R S/r
R r/R
S S Baja Desrepresión de la expresión de la AmpC
BLEE R R R R R r/R
R r/R
S/R
S Rara
Carbapenemasa
R R R R R R R r r r Baja En caso de carbapenemasas de clase B el aztreonam se muestra sencible
P. vulgaris, P. penneri Natural R S R S R S R S S S Alta Por producción de la betalactamasa cromosómica de clase A Penicilinasa R S R R R S R S S S Alta Las enzimas más frecuentes son TEM-1, TEM-2 y SHV-1 Natural ↑ R S R R R S R r/
R S S Rara Por hiperproducción de la betalactamasa cromosómica de clase A
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AMC: amoxicilina-ác. clavulánico; AMP: ampicilina; BLEE: betalactamasa de espectro extendido; CARB: carbapenémicos; CXM: cefuroxima; C1G: cefalosporinas de primera generación; C3G: cefalosporinas de tercera generación y monobactámicos; C4G: cefalosporinas de cuarta generación; FOX: cefoxitina; IRT: <<Inhibitory-resistant TEM type>> (betalactamasa resistente a los inhibidires); K1: betalactamasa cromosómica de Klebsiella oxytoca; PIP: piperacilina; R: resistente; r: halos reducidos o CIM elevadas con respecto al fenotipo salvaje, pero dentro del rango de sensibilidad; S: sensible; TIC: ticarcilina; m: Hiperproducción. a Rara: < 1%; Baja: 1–15%; Moderada: 15–75%; Alta: >75%. Esta incidencia puede oscilar en función de la población estudiada. Datos del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau
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Fenotipos de resistencia a los aminoglucósidos por producción de una sola enzima inactivante Fenotipo Enzima Incidencia Lectura del antibiograma Str APH(3”) Elevada Resistencia a estreptomicina. La adición de un disco de espectinomicina,
discrimina entre la APH(3”) y la ANT(3”) pues esta última confiere resistencia a estreptomicina y espectinomicina
Str/Spc ANT(3”)
Moderada
K Nm APH(3´)-I Moderada Resistencia de alto nivel a kanamicina y neomicina. La enzima de tipo I es más frecuente que la II
APH(3´)-II Rara G AAC(3)-I Rara Reducción del diámetro del halo de inhibición de la gentamicina, a veces de
difícil visualización KGT ANT(2”) Baja Reducción del diámetro del halo de inhibición de la kanamicina,
gentamicina y en menor grado de la tobramicina KTGNt AAC(3)-II Moderada Resistencia de alto nível a gentamicina y tobramicina, disminución
importante del halo de la netilmicina y moderada para la kanamicina AAC(3)-IV Rara KTANt AAC(6’) Baja Resistencia de alto nível a kanamicina, tobramicina, y netilmicina y
moderada para la amicacina. Es un fenotipo fácil de diferenciar pues son cepas sensibles a gentamicina. Presente, esencialmente, en Serratia.
GTNtNm AAC(2’) Rara Resistencia moderada a gentamicina, tobramicina, netilmicina y neomicina. Difícil de detectar. En el género Providencia Es una resistencia natural de localización cromosómica
A: amikacina; G: gentamicina; K: kanamicina; Nm: neomicina; Nt: netilmicina; Str: estreptomicina; Spc: espectinomicina; T: tobramicina. Rara: 0–1%; Baja: 1–15%; Moderada: 15–75%; Alta: 475%. Esta incidencia puede oscilar en función de la población estudiada.
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Ejemplo para practicar: Shigella sonnei
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Ejemplo para practicar: Listeria monocytogenes
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Ejemplo para practicar: Serratia fonticola
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Ejemplo para practicar: Enterobacter cloacae
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Ejemplo para practicar: Morganella morganii
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Ejemplo para practicar: Acinetobacter baumannii
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Ejemplo para practicar: Proteus penneri
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Ejemplo para practicar: Enterococcus faecalis
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Ejemplo para practicar: Staphylococcus aureus
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Ejemplo para practicar: Pseudomonas aeruginosa
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Ejemplo para practicar: Staphylococcus aureus
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Ejemplo para practicar: Morganella morganii
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Ejemplo para practicar: Escherichia coli
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Ejemplo para practicar: Orina
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