LEISHMANIASIS

Ricardo José Luna DiagoFacultad de Ciencias de la SaludPrograma de MedicinaUniversidad del Tolima

DEFINICIÓN

Las leishmaniasis son zoonosis que pueden afectar la piel, las mucosas o las vísceras, resultado del parasitismo de los macrófagos por un protozoario flagelado del género leishmanía, introducido al organismo por la picadura de un insecto flebotomíneo.

Las formas de presentación clínica: cutánea, mucosa o mucocutánea y la forma visceral.

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Dcgwire, B., & Satoskar, A. (2014). Leishmaniasis: Clinical Syndromes and Treatmen. QJM, 107:7-14.

CICLOS DE TRANSMISIÓN

Salvaje.

Peridoméstico.

Urbano.

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DEFINICIÓN DE CASOCaso Probable - Leishmaniasis cutánea

Paciente residente o que haya visitado las áreas demarcadas en los seis meses previos a la aparición de la lesión y presente, con evolución mayor de dos semanas, lesiones cutáneas compatibles, que pueden ser: úlceras redondas u ovaladas con bordes levantados eritematosos, no dolorosa y de fondo granulomatoso o las presentaciones alternativas como lesiones nodulares, lesiones satélites o adenopatía localizada.

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DEFINICIÓN DE CASOCaso Probable - Leishmaniasis mucosa

Paciente con lesiones en la mucosa nasal, oral, o, faríngea; con o sin antecedentes de leishmaniasis cutánea o cicatriz, que haya o no recibido tratamiento. Con antecedente de haber viajado o vivido en una zona donde se presentan casos de leishmaniasis cutánea, previo a la aparición de la lesión, que presenten Montenegro positivo y lesiones compatibles.

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DEFINICIÓN DE CASOCaso Probable - Leishmaniasis visceral

Paciente en general menor de cinco años con antecedente de residencia o visita a zona dentro de los focos de LV en los seis meses previos a la aparición de los síntomas y que presente alguno de los siguientes signos o síntomas: hepatomegalia, esplenomegalia, síndrome febril, anemia, desnutrición, leucopenia y trombocitopenia. En los pacientes inmunosuprimidos el antecedente de exposición puede ser de años.

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DEFINICIÓN DE CASOCaso ConfirmadoCaso probable con confirmación por métodos diagnósticos: parasitológicos o histopatológicos de parásitos del género leishmanía. En leishmaniasis mucosa puede ser confirmado con serología positiva.

Caso DescartadoCaso probable con resultados diagnósticos parasitológicos, histopatológicos e inmunológicos negativos para leishmanía.

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LEISHMANIASIS CUTANEALas formas clínicas varían desde lesiones cerradas como pápulas, nódulos y placas que pueden ser de aspecto verrugoso hasta las formas ulceradas. En Colombia, la presentación más frecuente es la úlcera indolora con compromiso linfangítico y adenopatía regional.

La úlcera típica es redondeada, de bordes elevados, eritematosos, acordonados, con centro granulómatoso limpio y base infiltrada. Regularmente indoloras y de crecimiento lento.

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Dcgwire, B., & Satoskar, A. (2014). Leishmaniasis: Clinical Syndromes and Treatmen. QJM, 107:7-14.

Latinoaméricana, P. (12 de Septiembre de 2014). Piel Latinoaméricana. Recuperado el 15 de Septiembre de 2014, de Piel Latinoaméricana: http://piel-l.org/blog/237

LEISHMANIASIS CUTANEA – DIAGNÓSTICO

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Examen Directo

• 85-90% Sensibilidad (4 meses).

• 3 muestras del borde y del centro de la úlcera.

• Crónica: Aspirado y cultivo.• Sobreinfección: A/B 5 días

antes de toma.

Biopsia de Piel

• Mínimo 2 exámenes directos previos negativos.

• Diagnóstico Concluyente.

LEISHMANIASIS CUTANEA – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Úlceras Vasculares. Paracoccidioidomicosis. TB cutánea. Picaduras de insecto. Lepra. Sarcoidosis. Psoriasis. Cromomicosis. Tuberculosis Verrugosa. Histoplasmosis. Lobomicosis. Carcinomas Espinocelulares.

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LEISHMANIASIS MUCOSA Resultado de la diseminación linfohematógena del parásito. Se puede presentar de manera simultánea, con las lesiones cutáneas o en el

período de los dos a tres años siguientes de las lesiones en piel. Afecta principalmente vías áreas superiores, nariz, faringe, boca, laringe,

traquea. De 3 a 5% se puede desarrollar lesiones mucosas. Aprox. 50% durante los

dos primeros años posteriores a la aparición de la úlcera inicial. Una cicatriz antigua se encuentra en 90% de los casos de leishmaniasis

mucosa.

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LEISHMANIASIS MUCOSA Hiperemia nasal, nodulaciones, rinorrea y posterior úlceración. Acompañadas de congestión, obstrucción y prurito nasal, epistaxis, rinorrea

sero-hemática, salida de costras. Piel nariz y región malar: se pueden encontrar alteraciones eritematosas y

piel de naranja. Rinoscopia Directa: eritema y edema de la mucosa del tabique nasal,

úlceraciones, perforación y destrucción del tabique y de los tejidos blandos. Principales complicaciones: lesiones crónicas, progresivas y deformantes.

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Dcgwire, B., & Satoskar, A. (2014). Leishmaniasis: Clinical Syndromes and Treatmen. QJM, 107:7-14.

Universidad Nacional Autónoma de México. (7 de Marzo de 2014). Departamento de Microbioñogía y Parasitología - Recursos en Parasitología. Recuperado el 15 de Septiembre de 2014, de http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/leishmaniosis.html

LEISHMANIASIS MUCOSA – DIAGNÓSTICO

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Biopsia de Mucosa Nasal

• Indicada en Todo Caso de Leishmaniasis Mucosa.

Serología

• IFI y Ellisa• Poca sensibilidad pero

útiles para dx confirmatorio.

Montenegro (IDR)

• Orienta para la realización de las pruebas anteriores.

• Complementaria.

LEISHMANIASIS MUCOSA – DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Perforación banal del tabique nasal. Úlcera traumática, lesiones secundarias al uso de vasoconstrictores,

aspiración crónica de cocaína Lepra lepromatosa, paracoccidiodomicosis, lues tardía, tuberculosis orificial

histoplasmosis, rinosporidiosis, esporotricosis Linfoma angiocéntrico de la línea media, rinoescleroma.

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LEISHMANIASIS VISCERALEnfermedad de progresión lenta del sistema retículo endotelial.

Fiebre, esplenomegalia y/o hepatomegalia, poliadenopatías, anemia, leucopenia, trombocitopenia y debilidad progresiva.

Por mecanismos desconocidos, los parásitos migran a hígado, medula ósea y bazo, alterando la arquitectura esplénica y produciendo reacciones granulomatosas autolimitadas a nivel hepático.

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Universidad Nacional Autónoma de México. (7 de Marzo de 2014). Departamento de Microbioñogía y Parasitología - Recursos en Parasitología. Recuperado el 15 de Septiembre de 2014, de http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/leishmaniosis.html

LeishRisk. (s.f.). www.leishrisk.com. Recuperado el 15 de Septiembre de 2014, de http://www.leishrisk.net/Default.aspx?Menu=MenuMain&MIID=34&WPID=40&L=E

LEISHMANIASIS VISCERAL – DIAGNÓSTICO

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Cuadro Hemático

• Pancitopenia• Tiempos de

Coagulación.

Aspirado

• Médula Ósea y Bazo• Bazo se encuentran

mayor cantidad de parásitos pero es más riesgosa.

Detección de A/C

• sensibilidad mayor a 90%.

• Puede presentar reacciones cruzadas débiles.

El síndrome de esplenomegalia tropical (esplenomegalia malárica hiperreactiva).

La TB con compromiso del bazo, la sífilis visceral con hepatoesplenomegalia. La tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas). La brucelosis, la salmonelosis, la septicemia, la endocarditis bacteriana, la

histoplasmosis sistémica. Los linfomas, las leucemias y otras neoplasias, las anemias hemolíticas y la

sarcoidosis.

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LEISHMANIASIS VISCERAL – DIAGNÓSTICO SIFERENCIAL

TRATAMIENTO EKG en mayores de 45, o en cualquier edad si presenta comorbilidades. TGO, TGP. Amilasa Creatinina. Lipasa. Prueba de Embarazo. Garantizar método de planificación familiar durante y al menos 3 meses

después del tto.(Embarazo y lactancia).

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TRATAMIENTO

Primera Elección: Sales de Antimonio Pentavalente. Antimoniato de N-metil Glucamina (Glucantime). Estibogluconato de Sodio.

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Nombre Presentación Contenido Sb Ampolla

Sb/mL

Antimoniato de N-metil Glucamina

Amp 5 mL 405 mg/Amp 81 mg/mL

Estibogluconato de Sodio

Amp 100 mL 10.000 mg /Amp 100 mg/mL

TRATAMIENTO24/33

Forma Clínica Cutánea Mucosa Visceral

Dosis Sb 20 mg/Kg/dosis 20 mg/Kg/dosis 20 mg/Kg/dosis

Vía Admin. I.M/I.V I.M/I.V I.M/I.V

Frecuencia Diaria Diaria Diaria

Duración 20 Días 28 Días 28 Días

Glucantime: Peso en kilos x 0.247 = cantidad de mililitros

Estibogluconato: Peso en kilos x 0.2 = cantidad de mililitros/día

I.V: Diluir la cantidad de antimonial en 10 veces su volumen en DAD 5% o SSN (2 horas bajo supervisión de personal de salud)(+80 Kg).

INDICACIÓN SUSPENSIÓN TRATAMIENTO

Aumento de 10 veces el valor basal de transaminasas y/o enzimas pancreáticas.

Aumento de 2 veces creatinina.

Intervalo QT mayor a 500 milisegundo.

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TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS

Isotionato de Pentamidina. Ampolla 5 mL (60 mg/mL). 4 mg/Kg/día dividido en 4 dosis -

IM. 1 dosis cada 3 días. 7 – 15 dosis.

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Miltefosina(LC). Cápsula 50 mg. <45 Kg: 1,5 a 2,5 mg/Kg/día >45 Kg: 50 mg cada 12 horas. >65 Kg: 50 mg cada 8 horas. Diaria, 28 días, con alimentos.

Anfotericina B(LV-LM). Ampolla 50 mg. 0.5 – 1 mg/Kg/día. Interdiaria entre 30 y 45 días. 500 cc DAD 5% 2-3 horas. Proteger de la Luz.

TRATAMIENTO CASOS ESPECIALES

Embarazadas: Ninguna forma de antimonio. Usar calor local. Se debe posponer el tratamiento hasta después de que termine la lactancia y así en ese momento ya haya cicatrización completa de la lesión, se debe hacer el tratamiento sistémico. En casos severos o extensos, remitir nivel de referencia.

Paciente inmunocomprometido (Coinfección VIH): Miltefosina.

Pacientes con Alteraciones en EKG: Ninguna forma de antimonio. Remitir a nivel de referencia

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CRITERIOS DE REMISIÓN A NIVEL DE REFERENCIA

Mujeres embarazadas con lesiones cutáneas extensas. Pacientes con alteraciones en pruebas hepáticas, renales o

electrocardiográficas. Pacientes con lesiones mucosas y/o cutáneas extensas. Pacientes que luego de tres semanas de haber finalizado un segundo

tratamiento bajo supervisión no halla reducido la úlcera en un 50% del área de la lesión.

Pacientes HIV. Pacientes adultos mayores o con compromiso cardiovascular. Pacientes con diagnóstico de leishmaniasis visceral.

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SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE CURACIÓNSeguimiento LC:

Al terminar el tratamiento, a los 45 días y a los 6 meses. Al término del tratamiento, si la úlcera ha disminuido en más del

50 % del tamaño inicial, se espera al control de los 45 días. Si a los 45 días de terminado el tratamiento, no hay cicatrización

completa, tomar nuevamente examen directo, si es positivo, repetir por 20.

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Seguimiento LV y LM

Al terminar el tratamiento, a los 45 días, 6 meses y luego cada 6 meses durante 2 años.

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SEGUIMIENTO Y CRITERIOS DE CURACIÓN

31/33CRITERIOS DE CURACIÓN

PREVENCIÓNInterrumpir la transmisión y disminuir la probabilidad de que una persona expuesta al riesgo de infección por Leishmania desarrolle la enfermedad.

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Dietil-metulamida

MUCHISIMAS GRACIAS

Referencias Bibliográficas1. Dcgwire, B., & Satoskar, A. (2014). Leishmaniasis: Clinical Syndromes and Treatmen. QJM,

107:7-14.2. Latinoaméricana, P. (12 de Septiembre de 2014). Piel Latinoaméricana. Recuperado el 15 de

Septiembre de 2014, de Piel Latinoaméricana: http://piel-l.org/blog/237.3. LeishRisk. (s.f.). www.leishrisk.com. Recuperado el 15 de Septiembre de 2014, de

http://www.leishrisk.net/Default.aspx?Menu=MenuMain&MIID=34&WPID=40&L=E.4. Universidad Nacional Autónoma de México. (7 de Marzo de 2014). Departamento de

Microbioñogía y Parasitología - Recursos en Parasitología. Recuperado el 15 de Septiembre de 2014, de http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/parasitologia/leishmaniosis.html

5. Instituto Nacional de Salud. (2012). Ley 412 del 2000. En Guías de Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades en la Salud Pública - Guía de Atención a la Leishmaniasis. Bogotá: Ministerio de Protección Social.

6. Ministerio de la Protección Social - Organización Panamericana de la Salud. (2010). Plan Nacional de Salud Pública. En Guía de Atención Integral de Leishmaniasis. Bogotá.