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EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO DEL LENGUAJE, HABLA Y VOZ
Lenguaje y Habla• Voz•
TEMA 1: EVALUACIÓN DEL LENGUAJE
La evaluación del lenguaje es una tarea compleja. El éxito de la reeducación y rehabilitación de los problemasdel lenguaje depende de la evaluación correcta del proceso.
El proceso de evaluación está muy unido al de intervención y hay que estar constantemente evaluando einterviniendo.
¡Así la práctica logopédica debe de partir de una evaluación rigurosa y descriptiva, que nos sitúe en un perfilevolutivo de cada niño!.
No necesitamos el uso de gran cantidad de test y métodos sofisticados.
¿PARA QUÉ EVALUAMOS?
Detectar y seleccionar de forma sencilla y rápida a aquellos niños que necesitan de un análisis más rigurosode su conducta lingüística.
•
Mayor conocimiento de cómo se articulan y conexionan los diferentes componentes estructurales (sintaxis,fonología, semántica)
•
Determinar el nivel evolutivo de la conducta lingüística del niño• Describir la naturaleza exacta del problema• Elaboración y puesta en marcha de un programa de rehabilitación•
¿QUÉ EVALUAR?
Hay que tener claras cuáles son las bases anatómicas y funcionales, las dimensiones y los procesos dellenguaje.
Bases anatómicas y funcionales•
audición• fonación, respiración, motricidad bucofonatoria, voz• Dimensiones del lenguaje•
Forma del lenguaje:◊ FONOLOGÍA: implica una evaluación de la comprensión y producción del sistemafonológico del niño, tanto a nivel segmental como no segmental
◊
MORFOLOGÍA Y SINTAXIS: analizando cómo el niño construye las palabras através de la combinación de letras y al estudio de las estructuras de las frases y lasrelaciones entre sus componentes.
◊
contenido del lenguaje• SEMÁNTICA: es el estudio del significado léxico y el número depalabras que el niño entiende y utiliza.
•
uso del lenguaje◊ PRAGMÁTICA: estudio de las funcionescomunicativas.
◊
1
Procesos del lenguaje◊ comprensión: existe una mayortendencia a analizar lo que el niñodice que aquello que es capaz decomprender
•
producción: se intenta conocer ellenguaje que el niño produce y elque es capaz de producir si se leayuda a ello.
•
Desarrollo cognitivo◊
Es evidente la estrecha relación existente entrelenguaje y desarrollo cognitivo. Muy importanteobtener datos sobre el desarrollo de la inteligencia.
PROTOCOLO (test estandarizados)
datos personales⋅ datos familiares −−> posibles trastornosfamiliares
⋅
datos sobre el recién nacido −−> desarrollomotor
⋅
desarrollo del lenguaje y su evolución⋅ conductas autónomas⋅ antecedentes personales del niño⋅ proceso actual⋅
2ª parte: protocolo de evaluación del lenguaje /evaluación de la voz
¿CÓMO EVALUAR?
Test estandarizados◊ Escalas de desarrollo (Batelle, Reynell)◊ Observación conductual◊ Pruebas no estandarizadas◊
A) TEST ESTANDARIZADOS
Protocolo de evaluación del lenguaje (protocolo)
Protocolo de evaluación de la voz (protocolo)
− TEST ILLINOIS de aptitudes psicolingüísticas(ITPA), de Kirk y Mcarthy : mide comprensión,producción y asociación.
Rango de edad: 2−12 años
− TEST DE VOCABULARIO EN IMÁGENESPeabody (PPVT) de Dunh. Mide comprensión depalabras.
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Rango de edad: 2−16 años.
− TEST de Morfosintaxis TSA de Aguado: midecomprensión y producción.
Rango de edad: 3−7 años
− Test de CONCEPTOS BÁSICOS BOEHM: midela comprensión.
Rango de edad: 3−7 años
− Registro Fonológico Inducido RFI, de Monfort YJuárez: mide la articulación.
Rango de edad: 3−6 años.
− Test de COMPRENSIÓN AUDITIVA, deCarrow: mide la comprensión.
Rango de edad: 3−7 años
− Prueba de lenguaje ORAL de Navarra PLON, deAguinagay y cols: mide la forma, contenido y uso.
Rango de edad: 4−6 años
− Prueba de lenguaje oral, de Nieto: mide lacomprensión y producción gestual y oral
Rango de edad: 2−12 años
− Test de FIGURA PALABRA, de Gardner: midela comprensión de palabras y denominación deimágenes.
Rango de edad: 6−12 años
− Test de INTELIGENCIA con factores verbales:ESCALAS WPSI y WISC, de Wechler: miden lainteligencia, comprensión, semejanzas y vocabulario.
Rango de edad: educación infantil y primaria 3−12años. (3−6 años Wpsi; 6−12años Wisc)
B) PRUEBAS NO ESTANDARIZADAS
Esta modalidad de evaluación utiliza cuatroestrategias diferentes:
1.− Recogida de la muestra
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Nos proporciona una descripción muy clara dellenguaje del niño que utiliza normalmente, y nospermite una vez transcrita, realizar un análisispormenorizado de todas las dimensiones y procesosdel lenguaje del niño.
2.− la producción verbal espontánea
Es la estrategia o procedimiento de evaluación quenos ofrece una descripción más exacta del nivel realde desarrollo lingüístico del niño. Su mayorimportancia estriba en el hecho de que, una vezTRANSCRITA al papel, nos permite una granvariedad de análisis (fonológico, morfológico,semántico y pragmático). Las muestras del lenguajese suelen grabar en vídeo y magnetofón a partir desituaciones de interacción de una hora de duración.
3.− Recogida del lenguaje
Antes de la recogida de la muestra del lenguaje esnecesario conocer el nivel de desarrollo cognitivo delniño, ya que éste determinará los materiales y el tipode interacción que seleccionemos.
Los materiales que se seleccionen deben atender alas características individuales de los niñosevaluados a su edad.
Como indicaciones generales, se puede establecerque:
Para niños menores de 3 años se debenpresentar: juguetes como pelotas, coches,muñecos
⋅
Para niños de 3,5 − 4,5 años se puede usarmaterial gráfico (lotos, puzzles, tarjetas...)
⋅
Para niños de más de 4,5 años, además de laconversación, se le puede pedir una pequeñanarración en cuanto a la situación deinteracción; debe ser lo más atractiva ycómoda para el niño.
⋅
4.− Recogida de la muestra
Sugerencias para llevar a buen término la situaciónde interacción:
invitarle a elegir un juguete y participar ennuestro juego
⋅
aprovechar las situaciones en las que el niñoinicia la conversación para formularlepreguntas acerca de los objetivos
⋅
4
si el niño no inicia conversaciones el adultodeberá intervenir y formular preguntas.
⋅
TRANSCRIPCIÓN Y ANÁLISIS de la MUESTRADE LENGUAJE
Si utilizamos vídeo, se deben reproducir lasimágenes de la situación interactiva. Paralelamente,se deben realizar una transcripción ortográfica oliteral corriente de la situación de interacción,anotando tanto las producciones del examinadorcomo las del niño (tanto verbales como no verbales).
* Dificultades que conlleva el tipo de análisis *
Suelen ser la dependencia contextual de lasproducciones, el tiempo que ocupa la recogida dedatos, codificación y análisis y su carácterideográfico (de imágenes y símbolos).
* Ventajas*
Permite efectuar comparaciones intrasujeto, lo cuales considerado positivamente por los enfoques dematiz conductual y cognitivo.
EVALUACIÓN DE LA COMPRENSIÓN
La comprensión es un proceso difícil de evaluar.Miller propone algunas sugerencias que debentenerse en cuenta:
definir una respuesta adecuada que seaíndice inequívoco de que se ha comprendidola locución. Las respuestas suelen implicaruna actividad motriz (mirar, tocar,...), ocontestaciones que necesitan el uso deelementos lingüísticos.
⋅
Concretar el tipo de tareas que se le presentaal niño. Estas tareas suelen ser señalar laimagen apropiada.
⋅
Especificar a priori los estímuloslingüísticos. El vocabulario debe ser sencilloy entendible por el niño; las frases, breves.
⋅
Algunas de las tareas para evaluar la comprensiónpasan por el análisis de las producciones gestuales ograficas, ante estímulos visuales y/o verbales.
Por ejemplo:
indicación del dibujo pertinente a la frasedada
⋅
ejecución de una orden verbal con material⋅
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figurativo o simbólico.PRODUCCIÓN PROVOCADA
Este procedimiento ha sido utilizado para evaluar,entre otros aspectos, el uso de frases negativas ointerrogativas, locuciones o inflexiones verbales.
Miller señala que el niño tendrá que tener habilidadde representar diversos papeles, deberá obedecer aciertas reglas conversacionales y reconocer lasfunciones de comunicación esperadas para dichocontexto.
ESCALAS DE DESARROLLO
Las escalas de desarrollo intentan estudiar ellenguaje del niño desde una perspectiva madurativa,proporcionando un perfil que se irá comparando a lolargo del período de reeducación. Las escalas másutilizadas son:
Test de lenguaje de Sodek−Khalil: mide elconocimiento del nivel de utilización dellenguaje que tienen el niño, mediantepruebas simples de dificultad creciente.
⋅
Escalas de desarrollo de Lennerg⋅ Escalas de desarrollo de Rondal⋅ Escala de desarrollo lingüístico deReynell, que mide comprensión yproducción en un rango de edad de 1 a 5años.
⋅
OBSERVACIÓN CONDUCTUAL
Es una técnica de evaluación que estudia el lenguajeen situaciones naturales de forma estructurada; elexaminador tendrá que observar y registrar laconducta verbal del niño.
TEMA 2: ESTUDIO DE LA PRAGMÁTICA
La pragmática estudia el funcionamiento dellenguaje en contextos sociales, se interesa por lasreglas que gobiernan el uso social del lenguaje en uncontexto determinado. El estudio del uso intencionaldel lenguaje o pragmática de inició hace dos décadascon el auge de perspectiva funcionalista, frente a laorientación formal o estructuralista.
Desde una perspectiva funcional, el lenguaje seconcibe como un instrumento de interacción social ycomunicación.
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La perspectiva estructuralista está basada en aspectosformales de la lengua (morfología, sintaxis...).
Este giro funcional en la concepción del lenguajeimplica recuperar el uso intencional del lenguaje yvalorar la variedad de usos verbales y no verbalesque usan los niños; las normas socioculturales queregulan esos y los conocimientos y habilidades queconfiguran la competencia comunicativa.
APORTACIONES DE LA APROXIMACIÓNFUNCIONAL DEL LENGUAJE
favorece el acercamiento global al lenguaje y lacomunicación
◊
permite entender el lenguaje desde una perspectivasocial
◊
requiere tener en cuenta la situación o contexto en elque se produce el intercambio comunicativo
◊
podemos atender a la diversidad de usos lingüísticos(registros, estilos...)
◊
tiene en cuenta el usuario y sus característicasespecíficas (sexo, edad, intenciones...)
◊
presta atención al período prelingüístico◊
INTERÉS DE LA PRAGMÁTICA
La evaluación centrada exclusivamente en losaspectos estructurales o formales del lenguaje noexplica ni su adquisición, ni las dificultades ofracasos comunicativos que presentan muchos niños.
El desarrollo del lenguaje no sólo requierecompetencia gramatical o lingüística, sino que exigeCOMPETENCIA PRAGMÁTICA.
Ambas competencias constituyen la competenciacomunicativa o capacidad para comprender yreproducir mensajes apropiados gramatical yfuncionalmente.
Ser competente en una lengua implica elconocimiento gramatical (reglas, normas...).
Saber cómo y cuándo aplicarlas, tener capacidadpara construir enunciados coherentes (componentediscursivo) y saber cómo solucionar los conflictoscomunicativos y aumentar la eficacia delintercambio (componente estratégico).
CATEGORÍAS PRAGMÁTICAS
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En el lenguaje infantil se centran en:
funciones comunicativas, habilidades comunicativas◊ conversación: destrezas conversacionales, fluidez deldiscurso y adecuación referencial (deixis)
◊
A) Funciones comunicativas
Son habilidades abstractas y amplias que reflejan laintencionalidad comunicativa del hablante. Evaluaresta función es muy complicado, existiendo una granvariedad de clasificaciones.
La propuesta de Holliday es de las más conocidas yutilizadas. Establece la clasificación distribuida entres fases:
Fase I
Fase II
Fase III
FASE I (10−18 meses)⋅ En este estadio se pueden distinguir hasta 7funciones diferentes:
INSTRUMENTAL: utilización dellenguaje como medio para que lascosas se realicen. Se dirige asatisfacer las necesidades, laexpresión característica es Yoquiero.
•
Ej: Yo como◊ REGULADORA: utilización dellenguaje como instrumento decontrol, para modificar o regular laconducta de los demás. Expresión:haz lo que te digo
•
INTERACTIVA: utilización dellenguaje como medio pararelacionarse con los demás.Expresión Juguemos juntos
•
PERSONAL: utilización dellenguaje manifestando laindividualidad, con el fin de exponerla propia personalidad frente a losdemás.
•
Ej: Mío, mío◊ HEURÍSTICA: el lenguaje se utiliza deforma lúdica, creando o recreando el entornosegún sus gustos, para que las cosas sean
⋅
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como el hablante quiere.RITUAL: el lenguaje de los bueno modales,durante esta primera fase el niño tiene unsistema organizado, aunque no utilicehabilidades léxicas o palabras, pero no son elresultado de ninguna imitación de hablaadulta.
⋅
FASE II (18−24 meses) ETAPA DETRANSICIÓN
⋅
PRAGMÁTICA: procede de las funcionesinstrumentales y reguladoras (en cuanto a laacción)
⋅
MATEMÁTICA: procede de las funcionespersonal y heurística. En esta fase apareceotra función específica (en cuanto alaprendizaje)
⋅
INFORMÁTICA: el lenguaje es un mediopara transmitir mensajes, dar información
⋅
FASE III (a partir de 24 meses)⋅ Se inicia el sistema adulto. Existen 3 funcionesbásicas:
ideacional: el lenguaje como medio parahablar sobre el mundo real. Ej: el coche depapá
⋅
interpersonal: el lenguaje como medio paraparticipar en la situación de habla. Ej:cuéntame algo
⋅
textual: los significados se codifican enpalabras y frases
⋅
b) La conversación
Puede entenderse como una secuencia interactiva deactos de habla o como el resultado del intercambiocomunicativo entre dos o más interlocutores, que seinscribe en un contexto social y se ejecuta aplicandociertas habilidades específicas, la competenciacomunicativa.
En conversación se pone de manifiesto la capacidaddel sujeto para elaborar mensajes lingüísticos bienconstruidos y adecuados a los objetivos delintercambio, así como las demandas que el contextoimpone a la conducta lingüística.
* ASPECTOS A VALORAR EN LACONVERSACIÓN *
la organización formal de la conversación: laparticipación en una conversación exige a losinterlocutores el cumplimiento de unas reglas paraadoptar turnos mediante los cuales establecen y
◊
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mantienen sus posiciones respectivas en elintercambioel desarrollo de la capacidad para mantener elsignificado exige a los interlocutores seguir ciertasnormas propias. Las conversaciones son una formade actividad intencional que se realiza en situacionescooperativas. Existen unas normas que losparticipantes en la conversación esperan seanobservadas por sus interlocutores, cantidad deinformación, calidad, claridad y relevancia.
◊
La capacidad del niño para adaptarse a losparticipantes, roles, situaciones: DEIXIS de persona,lugar, tiempo (conciencia de con quién habla,dónde...)
◊
PAUTAS EVOLUTIVAS DEL DESARROLLOPRAGMÁTICO
Hay dos etapas:
1.− ETAPA PRELINGÜÍSTICA
En esta etapa se concreta el origen del uso dellenguaje para interactuar con los otros y seestablecerán las bases de las funcionescomunicativas. El niño no espera disponer dellenguaje para comunicarse.
Desde el nacimiento, el bebé muestra motivaciónpara la relación interpersonal y derivan hacia el usode lenguaje, reaccionando ante estímulos humanos(voz, rostro).
Un aspecto básico para el posterior desarrollo de laintencionalidad comunicativa y del lenguaje es queel niño reconozca las bases interpersonales de lacomunicación. El lenguaje se desarrolla a partir delas tempranas interacciones sociales entre niño yadultos.
Los primeros intercambios son acciones simples enlos que el niño hace algo (llorar) y el adulto atienderespondiendo. Progresivamente, los intercambioscomunicativos tempranos incluyen largas secuenciasvocales o intercambios de miradas.
Estas primeras interacciones tienen lugar ensituaciones cotidianas (baño, comida, juegos...). enestas rutinas preverbales, que se inician sobre los4−6 meses, el adulto juega un papel básico.
Estas pautas tempranas dan lugar a lo que se ha
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denominado protoconversaciones, diálogos muyprimitivos caracterizados por el contacto ocular,sonrisas y alternancia en las expresiones que seobservan en niños de 3 meses e incluso de 2 meses.
CONDUCTAS INTENCIONALES O ACTOSILOCUTIVOS EN LA COMUNICACIÓNPREVERBAL (9−12 MESES)
Se ejecutan mediante el empleo de preformativosgestuales.
LOS PROTOIMPERATIVOS: utilizaciónde señales convencionales, extender brazos,señalar... para intuir en la conducta de losdemás, bien para conseguir algún objeto opara que realice una determinada acción.
⋅
LOS PROTODECLARATIVOS: uso deverbalizaciones convencionales para dirigirla atención del adulto hacia objetos oeventos y compartirlos juntos.
⋅
2.− ETAPA LINGÜÍSTICA (18 meses)
Los actos ilocutivos comienzan a incluirproposiciones y momentos en los que aparece ellenguaje.
EVOLUCIÓN DE LAS FUNCIONESCOMUNICATIVAS
En los primeros usos del lenguaje la funciónpredominante es la REGULADORA.
El autor Bueno dice que a partir del lenguajede niños de 3−10 años afirma que lasfunciones comunicativas presentan undesarrollo progresivo, aumentando losvalores de uso con la edad a excepción de lainstrumental y reguladora, cuyo usodisminuye progresivamente. IDENTIFICAuna función predominante en cada edad:
⋅
reguladora: 3−4 años⋅ interaccional: 5−6 años⋅ imaginativa: 7−9 años⋅ representativa / informativa: 10 años⋅ Otra propuesta de clasificación de funcionesmuy difundida es la de TOUGH. El objetivode esta autora no es el conocimiento ypotenciación de la lengua oral en sí misma,sino la vinculación de esta con losaprendizajes académicos. Las funciones quepropone son:
⋅
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Autoafirmación, dirigir, relatar,razonar, predecir, anticipar,proyectar e imaginar.
•
TOUGH:
A partir de su categorización funcional señala que alos 3−4 años el niño usa el lenguaje para dirigiracciones, relatar experiencias presentes y pasadas ypara autoafirmarse. Otros usos a esta edad seríanrezongar, predecir e imaginar.
La función más tardía sería proyectar experiencias,sentimientos o reacciones de otras personas que elniño no ha experimentado personalmente, funcionesque requieren el uso del lenguaje para(conjuntamente) relatar, razonar e incluso predecir.
Su aparición tardía estaría directamente relacionadacon la habilidad para ponerse en el lugar del otro.
Una última aportación es la de Del Río.Según ella, las funciones comunicativas noevolucionan con la edad y ya están presentesen la actividad del bebé. Lo que evolucionason las HABILIDADESCOMUNICATIVAS que se derivan de lasfunciones.
⋅
EVOLUCIÓN DE LAS DESTREZASCONVERSACIONALES
Del Río (1993): el desarrollo de las destrezasconversacionales se prolonga hasta la edad adulta yno concluyen nunca:
− inicialmente: los niños se comunican con una odos personas en contextos conocidos, sobre temasconcretos y referentes presentes, en turnos breves.
− progresivamente: pasan situaciones en las que haymuchos más interlocutores que se realizan encontextos desconocidos o distantes (conversacionestelefónicas), con referentes ausentes y turnos largos.
EVOLUCIÓN DE LA DEIXIS
(referente de persona, lugar, tiempo). Estárelacionado siempre con la capacidad que tiene elsujeto para adoptar la perspectiva del otro (hablar deuna persona que en ese momento no está presente).
PROCEDIMIENTO DE LA EVALUACIÓNPRAGMÁTICA
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Al evaluar la dimensión pragmática del lenguaje noscentramos en el uso del lenguaje en situacionescomunicativas.
OBJETIVOS:
1.− conocer las funciones comunicativas que reflejanlas producciones de los alumnos (¿Cómo?)
determinar las intenciones comunicativas(¿qué significado intentan transmitir?)
⋅
determinar la comprensión de lossignificados o intenciones comunicativasque otros interlocutores intentan transmitir
⋅
determinar los exponentes lingüísticos queutiliza el alumno para expresar susintenciones comunicativas
⋅
2.− evaluar las destrezas conversacionales:
participación en intercambiosconversacionales
⋅
grado de implicación conversacional⋅ habilidades para iniciar, cambiar de tema⋅ habilidades para tomar, ceder turnos⋅ conocimiento de los recursos y estrategiaslingüísticas
⋅
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN
A)Pruebas estandarizadas
La evaluación de la dimensión pragmática dellenguaje es difícil. Los protocolos más utilizadosson:
− Prueba de Lenguaje Oral de Navarra (PLON). Estaprueba está destinada a niños de 4−6 años.
Su finalidad es valorar el uso del lenguajecentrándose en tres funciones comunicativas:
. informativa
. reguladora / de petición
. metalingüística
Para los niños de 4 y 5 años propone tareasde expresión espontánea ante una lámina ydurante la realización de una actitud (puzzle)
⋅
Para los niños de 6 años evalúa suscomentarios ante una larga tarea dedescubrimiento de absurdos. Ej: Ayer vamos
⋅
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al cineComprensión de metáforas• Ejercicios de comprensión verbal• Explicación de la organizaciónespacio−temporal de una historieta
•
Tareas de planificación• B) Observación conductual
La observación ideal es la continuada, sistemática ydirecta en contextos naturales. Este procedimientoconlleva grandes dificultades y es costoso en tiempo.
Para ello realizamos un registro. Hacer hincapié en:
Autonomía comunicativa : si es capaz deiniciar tareas, cambiar de tema
⋅
Coherencia: si los aspectos del lenguajeestán bien conexionados con aspectospragmáticos
⋅
Capacidad receptiva del niño⋅ Capacidad de improvisación en temasnuevos
⋅
El registro deberá incluir no sólo las produccionesdel niño, sino todos aquellos elementos verbales y noverbales (gestos, acciones...).
C) Pruebas no estandarizadas
Favorecen la manifestación espontánea de lacompetencia comunicativa, y permiten valorar el usodel lenguaje con mayor precisión.
muestras de lenguaje: planificamossituaciones que permitan hacer lasobservaciones con mayor agilidad
⋅
situaciones espontáneas provocadas,proporcionando:
⋅
temas posibles, número deinterlocutores...aquí se incluyen lasconversaciones y los juegos
•
situaciones referenciales: son tareas deexpresión en las que se pide que explique lasituación representada en el dibujo, unobjeto hecho.
⋅
Role− playing o representación de papales /personajes
⋅
EVALUACIÓN PRAGMÁTICA:
Se pasa la lámina de los gatitos de Tough ( a tener encuenta las funciones comunicativas y laconversación).
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TEMA 3: ESTUDIO DE LA SEMÁNTICA
La semántica es la dimensión que abraca elcontenido del lenguaje y representa el estudio delsignificado de las palabras y las combinaciones depalabras.
La ADQUISICIÓN SEMÁNTICA de lenguajedepende del grado de comprensión del sujeto. Eldesarrollo semántico del niño depende de la calidadde las interacciones de éste con su medio, de cómoutilizan el lenguaje los que le rodean. Las variablesde tipo familiar, socioeconómicas o educativas hande ser tenidas en cuenta.
¿QUÉ SE EVALÚA? Distinguiremos:
1.− los aspectos del lenguaje que se evalúan dentrode la semántica y distintos tipos de significado
2.− Aspectos evolutivos. Presentamos datoscuantitativos y cualitativos aproximados deldesarrollo semántico.
CONTENIDOS EN LA EVALUACIÓN DELDESARROLLO SEMÁNTICO
A) COMPRENSIÓN
El conocimiento de los objetos, la relación entreobjetos y relación entre acontecimientos.
En los primeros años, la comprensión se evalúa através de la actitud motriz de los niños. En lacomprensión de niño se vincula el papel quedesempeña el desarrollo conceptual y/o cognitivo.
La evolución de los aspectos comprensivos no se hapodido explicar del todo, no se sabe cómo pasa elniño a formular conceptos cada vez mássignificativos a nivel lingüístico, ni cómo descubrelos recursos formales para expresar estossignificados.
B) PRODUCCIÓN
En el plano de la producción, el contenido dellenguaje se expresa mediante elementos formales:
Selección de palabras adecuadas para referirse apersonas, animales, objetos y acciones, entonaciónde la frase para expresar ideas, conceptos,
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sentimientos.
En la evaluación del lenguaje productivo, habría queregistrar el uso de las palabras con diferentescategorías léxico − gramatical y valorar elsignificado de las distintas combinacionesmorfosintácticas.
* TIPOS DE SIGNIFICADOS *
Tanto en la comprensión como en la producción sepueden evaluar los diversos tipos de significados,unos significados son más abstractos y complejos, yotros son más concretos y limitados.
EL SIGNIFICADO LÉXICO⋅ Se refiere al significado de las palabras cuando estasse utilizan para designar una clase de objetos, seres,eventos o características.
En semántica lingüística las palabras con significadoléxico son nombre, verbos y adjetivos.
Las palabras con significado léxico permitenestablecer categorías de palabras. Estas categoríasson agrupaciones de distintos referentes que tienenunas características comunes (Ej.: plantas, comida,...).
Con los niños sólo hacemos referencia a unascuantas categorías, porque sólo conocen una serielimitada de rasgos.
CARACTERÍSTICAS DEL SIGNIFICADO LÉXICO
significado como conjunto de rasgos semánticos.Estos rasgos pueden ser generales o específicos.
◊
Ej: hombre puede ser descrito en términos de rasgosdiferenciados como humano y adulto.
El rasgo humano incluirá a su voz los rasgos deanimado, mamífero.
Los rasgos específicos son los que permitendiferenciar un referente de otro dentro de la mismacategoría de palabra.
Ej: mujer posee un rasgo específico hembra que lodiferencia de hombre.
Los niños se quedan primero con los rasgos
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funcionales o dinámicos, después los rasgosperceptuales estables como forma y tamaño. Lossignificados cambian a medida que los niñosaumentan sus experiencias con las palabras.
las sobreextensiones◊
las sobreextensiones del significado: los niñospequeños las utilizan para aplicarlas a rasgos másamplios de referentes.
Ej: La palabra perrito la utilizan lo mismo parareferirse a un gato que a una vaca
Este tipo de confusión ha sido denominada porClark como sobreextensión, y su hipótesis se basaen que es el resultado de la creación por parte de losniños de una categoría basada en rasgos semánticoslimitados.
Dentro de las sobreextensiones, la más frecuente esla de forma.
Ej: uso de la palabra pelota para todos los objetosredondos
Las propiedades de talla, sonido, movimiento,textura y tacto son relevantes en las sobreextensionesde los niños. Ausente de estas propiedades está elcolor; los niños cometen pocos errores con estapropiedad. Es raro encontrar un niño que haga unasobreextensión de color.
Ej: difícilmente llaman plátano a todos los objetosamarillos.
Infraextensión del significado◊
Se refiere al uso exclusivo de una palabra para unsubtipo de los referentes en categoría adulto. Puedeser entendida como una experiencia limitada de losniños. Cuando ellos aprenden que una palabra seaplica más allá del referente original, puedenprogresar de la Infraextensión a la sobreextensión.
Referente erróneo◊
Algunos de los significados de los niños sondiferentes a los de los adultos porque aquellos tienenuna referente erróneo. Cuando un niño oye porprimera vez una palabra, puede usarla para designarun referente equivocado.
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Palabras déficit◊
En las muestras del lenguaje de niños se observa quetienen el significado de una palabra, pero les falla laforma fonológica adulta para asociarla.
Ellos pueden inventar su formar propia o crear unafuera de los elementos conocidos adultos. Tambiénpueden confiar bastante en proformas, lospronombres personales eso, aquello, ...
EL SIGNIFICADO SEMÁNTICO −GRAMATICAL
⋅
Esta modalidad de significado se encuentra presenteen palabras como preposiciones, conjunciones ,determinantes, adverbios o pronombres.
Las preposiciones y conjunciones son palabras conun significado relacional y abstracto, no tienenreferentes identificables y expresan relaciones designificado particular entre seres, objetos y eventos.
Palabras con significado relacional abstracto son y,entre o en.
Ej: pronombres ! tú, él
Adverbios ! aquí, ya ahora
!
son palabras que toman el significado dependiendodel concepto o situación lingüística de la que formanparte (SIGNIFICADO CONTEXTUAL).
Otro tipo de significado sería el figurativo, es elsignificado extraído de las relaciones de las palabrassuyos referentes no son usuales. Implica usar laspalabras con un significado que va más allá deaquello a lo que refieren comúnmente.
Ej: estás como una cabra = estás loco [sentidofigurativo]
* FORMAS DEL SIGNIFICADO FIGURATIVO *
MODISMOS: son expresiones cuyosignificado no puede ser derivado delsignificado de las palabras componentes
⋅
METÁFONRAS: son expresiones en las queuna palabra referente se aplica a otroreferente para contar con un punto o señal de
⋅
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similitud en algunos rasgos.PROVERBIOS: son expresiones o dichos⋅ CHISTES y ADIVINANZAS⋅
PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN de laSEMÁNTICA
PRUEBAS ESTANDARIZADAS
PPVT (Peabody Vocabulary Test): evalúa elreconocimiento de palabras mediantepresentación de imágenes. La versiónespañola está revisada. Es el más utilizado.
⋅
BOEHM (Boehm Test of Basic Concepts)⋅ OTROS: de evaluación o más generales(cognición, inteligencia) que cuentan consubpruebas que evalúan algún aspectosemántico:
⋅
Comprensión del TSA, adaptada porAguado
•
Léxico comprensivo del PLON• Vocabulario del WIS o WWPSI• Escala de fluidez verbal del ITPA• Vocabulario oral del TOLD•
OBSERVACIÓN CONDUCTUAL
La observación del lenguaje del niño en diferentessituaciones, juegos, presentaciones teatrales...permiteexaminar elementos indicativos del nivel decomprensión de su lenguaje.
Entre los elementos que tenemos que tener en cuentapara valorar la comprensión, están:
seguimiento de consignas en las tareas arealizar
⋅
nivel de atención y concentración⋅ participación e implicación en juegos depalabras
⋅
número de intervenciones⋅ respuestas no dadas cuando se le pregunta⋅ abuso de gestos para representar objetos,acciones...
⋅
Para muchos expertos del lenguaje infantil, lasevaluaciones basadas en datos de observacióndirectas permiten registrar la competencia lingüísticade una manera más eficaz.
PRUEBAS NO ESTANDARIZADAS
El niño utiliza el lenguaje para comunicar o expresarpeticiones, deseos, mandatos. La utilizaciónespontánea de las palabras es un medio muy valioso
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para llegar a determinar el conocimiento que losniños tienen del significado de las palabras.
El registro y análisis de las producciones aportadatos sobre los significados léxicos, relacionales,contextuales.
En la práctica, mantener esta tarea como actividadexclusiva es muy costosa, por el tiempo y dedicaciónque requiere.
Existen pruebas diseñadas para abordar la evaluaciónen contextos naturales y cercanos al niño.
Los materiales que se utilizan serán seleccionadospor el evaluador. El mayor inconveniente es que losresultados no se pueden comprar con datosbaremados, pero se pueden establecer perfilescomparativos, intra o intergrupo.
Tareas menos complejas:
las que requieren un tipo de respuesta noverbal y unívoca
⋅
le siguen aquellas que suponen extenderpeticiones más complejas desde el punto devista del significado
⋅
Tareas no verbales que permiten valorar lacomprensión:
señalar, identificación de objetos o personas⋅ responder a peticiones de órdenes simples⋅ responder a peticiones de órdenes complejas.Ej: siéntate y escribe
⋅
manipulación de objetos⋅ enjuiciamiento⋅ reconocimiento⋅ ejercicios metalingüísticos⋅
TAREAS PARA PROVOCAR EL LENGUAJE:
Definiciones: para valorar el significadoléxico
⋅
Referente alternativo: valora el significadoléxico y gramatical
⋅
Juegos: de variaciones, cartas, barreras...⋅ Referencia compartida⋅ Adivinanzas⋅ Recontar historias⋅ Juegos de simulación⋅ Juegos de roles⋅ Explicar chistes o adivinanzas⋅ Proverbios (en adolescentes)⋅
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TEMA 4: EVALUACIÓN DEL DESARROLLOMORFOSINTÁCTICO
CONCEPTOS
El estudio morfosintáctico de una lengua es elconocimiento de la organización formal de unsistema lingüístico, y constituye uno de losfundamentos de la lingüística: LA GRAMÁTICA.
A lo largo de la historia, tanto la morfología como lasintaxis se han abordado de forma independiente; lalingüística moderna tiende cada vez más aconsiderarlas y estudiarlas de forma conjunta bajo elnombre de MORFOSINTAXIS.
PAUTAS EVOLUTIVAS DEL DESARROLLOMORFOSINTÁCTICO (fotocopias de Rosa)
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN
El uso de un procedimiento u otro, vienendeterminado por el tipo de información que senecesita obtener, las características lingüísticasespecíficas del sujeto que se va a evaluar; sobre todoen función de que presente una patología concreta(déficit cognitivo, hipoacusia...), retraso o trastornodel lenguaje.
a) TEST ESTANDARIZADOS
* Específicos
Test de evaluación del desarrollo de lamorfosintaxis en el niño (TSA). Mide lacomprensión y expresión de determinadasestructuras y categorías gramaticales. Rangode edad: 3−7 años
⋅
Test de morfología española: mide flexiónnominal y verbal, posesivos...rango edad:5−12 años
⋅
Logro del lenguaje comprensivo en el niño(CACLC): mide comprensión y habilidadessintácticas (sustantivos, verbos,preposiciones y adjetivos). 4−10 años.
⋅
* En inglés
TOKEN TEST: mide la comprensión enrespuesta a la realización de órdenes queimplican diferentes variaciones demorfología y sintaxis contenidas enoraciones de complejidad creciente. 3−12
⋅
21
añosTALL DE CARROW: mide la habilidadpara procesar estructuras lingüísticas; formay funciones de palabras; construccionesmorfológicas gramaticales y estructurassintácticas. 3−6 años.
⋅
OTROS SOBTEST DE PRUEBASGENERALES:
⋅
Cierre gramatical incluido en elITPA: evalúa el conocimiento de lasreglas básicas para formar palabras yestructuras gramaticales, inflexionesy formas derivadas aplicadas a:formas plurales, posesivos,adjetivos, preposiciones,pronombres.
•
Repetición de frases y expresiónverbal espontánea, incluidas en elPLON. 2,5−10,5 años
•
Evaluación de la morfología ysintaxis, dentro del TELD
•
b) ESCALAS DE DESARROLLO
Escala de desarrollo del lenguaje deReynell: incluye tareas de evaluación demorfosintaxis (comprensión y expresión)como son el desarrollo de conceptosverbales, comprensión de sustantivos, uso defrases y correcto manejo de las partes de laoración− 1,5−7 años.
⋅
Inventario de desarrollo Batelle (BDI):dentro del área de lenguaje incluye items queevalúan deterinadas formas y flexionesverbales, preposiciones, pronombres,interrogativos, marcadores números. 0−8años.
⋅
c) OBSERVACIÓN CONDUCTUAL
Observación en contextos naturales.
d) PRUEBAS NO ESTANDARIZADAS
Recogida de muestras del lenguaje espontáneo, es unrecurso valorado muy positivamente en la evaluaciónde la dimensión morfosintáctica. Se recomiendagarantizar, al menos, 100 producciones durante 30minutos de interacción con el niño.
SUGERENCIAS:
Elegir la situación de interacción con el niñoen función de la información que se desee
⋅
22
obtener.Es un aspecto importante sobre todo cuando sequiere analizar determinadas estructuras o categoríasgramaticales. Ej: uso de oraciones interrogativas
Adecuar el lenguaje del adulto al nivel dedesarrollo del niño. El vocabulario será elbásico de la edad del niño
⋅
Evitar las interrogativas del examinador quesusciten respuestas con monosílabos.
⋅
Deben hacerse preguntas abiertas o temas para forzaral niño a elaborar enunciados estructurados.
TEMA 5: EVALUACIÓN DEL DESARROLLOFONOLÓGICO
Con frecuencia, se administran muchas pruebas a losniños, siendo en muchos casos innecesarias. Laprimera cuestión que tenemos que decidir es siestamos o no ante un caso de retraso o trastornofonológico.
Habría que diferenciar entre una evaluación dedetección o una evaluación de un trastornoespecífico.
Los instrumentos más utilizados en la evaluación dedetección son los test estandarizados que valoranaspectos globales y específicos del desarrollo dellenguaje y la observación por parte de los maestrosde las conductas lingüísticas del niño.
Muchas veces, el empleo de los test estandarizadosresultad innecesario frente a la observación de losmaestros y de los padres.
¿QUÉ DEBEMOS EVALUAR?
1 COMPRENSIÓN
2 PRODUCCIÓN
1. COMPRENSIÓN
En este proceso evaluaríamos la administración desonidos ambientales, los provocados pordeterminados instrumentos y objetos y, finalmente,los del habla.
Diferenciación de sonidos y ruidos ambientales◊
En función de la fuente sonora. Se le pide al niño
23
que identifique la fuente sonora de procedencia delsonido o ruido, y se valora la superación o no de laprueba.
Podemos usar distintos PROCEDIMIENTOS:
cinta de casete con ruidos y sonidosambientales (señora hablando, teléfono,coche, ...)
⋅
sonidos y ruidos producidos dentro del aulacon determinados objetos (instrumentosmusicales)
⋅
sonidos producidos por material educativoespecífico (cubos con sonidos)
⋅
Diferenciación de dos palabras o logotomas(palabras sin significado)
◊
Producidas oralmente por el examinador, que sedistinguen por un solo sonido. El evaluador lee paresde palabras que pueden ser iguales o diferentes,únicamente en un solo sonido, y demandar al niñoque diga si son iguales o diferentes. Si se usanlogotomas es una palabra más compleja que si seusan palabras.
Diferenciación entre la pronunciación correcta eincorrecta
◊
Se trata de que el niño sea capaz de discriminar si lossonidos que componen una palabra son correctos oexisten algunos incorrectamente pronunciados.
Diferenciación entre el sonido emitido por elexaminador y el producido por el niño
◊
El niño reproduce un sonido que el examinador haproducido previamente y debe indicar si es idénticoo no al del examinador.
2. PRODUCCIÓN
Habría que evaluar:
los fonemas que presentan alteracionesfonológicas y que en función de la edad delniño deberían formar parte de su repertoriofonético.
⋅
Estrategias que usa el niño ante la presenciade esos fonemas no dominados
⋅
Causas de estos errores, modelo lingüísticosinapropiados en la discriminación desonidos, anomalías estructurales o
⋅
24
funcionales en los órganos relacionados conla fonación o desajuste en su sistemafonológico.
PROCEDIMIENTOS DE EVALUACIÓN
Obtención y análisis de una muestra de lenguaje.Mediante una conversación a través del juego deroles, teatro de guiñol...
◊
Lenguaje dirigido: lenguaje dirigido con referenciavisual, suando objetos reales, dibujos...
◊
*Prueba de desarrollo fonológico de LAURABOSCH*
Se trata de una prueba que evalúa el desarrollofonológico en población castellana y catalana. 3−7años.
Su análisis se centra en los fonemas aislados y engrupo, y en los procesos de simplificación usadospor los niños para acercarse al modelo adulto.
Esta prueba tiene dos formas:
lenguaje dirigido: descripción de una láminadonde se reflejan los fonemas objetivos
⋅
imitación directa: prueba de desarrollofonológico de Laura Bosch. Se trata de qu8eel niño repita las palabras inmediatamentedespués de que hayan sido pronunciadas porel examinador. Repetición de una lista defonemas aislados y en sílabas.
⋅
Denominación / tacto◊ identificar la palabra adecuada a partir de ungrupo d dibujos
⋅
Registro Fonológico Inducido (RFI): evalúala articulación correcta de fonemas enproducción provocada de palabras anteestímulos visuales y en repetición. Ofrecebaremos en función del número de palabrasy de formas erradas, contemplando la edad,nivel sociocultural, sexo...es una pruebasimilar a Laura Bosch.
⋅
Intraverbales y contemplar frases con unapalabra
◊
Consiste en preguntar usando los fonemas quepresenten alteración, usando grupos de fonemas yestructuras silábicas que se van a evaluar.
Ej: si queremos evaluar el sinfón dr, podemosponerle este ejemplo, el pájaro canta y el perro.... o
25
con el sinfón pla: la comida se sirve en un .....
Una modalidad de este procedimiento se puedeobtener con la producción de un estímulo visual. Sele pide al niño que complete la frase apoyado porunos dibujos.
TEMA 6: SISTEMA FONADOR
SISTEMA VIBRADOR: laringe◊ SISTEMA DE FUELLE: sistema respiratorio◊ SISTEMA DE RESONANCIA Y ARTICULADOR:faringe, fosas nasales, senos paranasales y cavidadbucal (lengua y labios)
◊
músculos
CCVV
Ep. superficie
Mucosa lámina propia espacio de Reinke
submucosa
es lo que vibra
TEMA 7: DISFONÍAS
Trastorno acústico de la voz.
PAUTAS ANTE UN PACIENTE DISFÓNICO
Si no se le corrige en el tiempo, si no se correspondecon ningún problema irritativo, infeccioso oinflamatorio hay que hacer una laringoscopiaindirecta, porque puede que tenga una lesión malignao premaligna.
Si es varón de más de 50 años, se le hace unalaringoscopia. La disfonía es sólo un signo, no indicasi el paciente tiene una lesión o el tipo.
DISFONÍA
LARINGOSCOPIA INDIRECTA Ej: con elespejillo laríngeo o el laringoscopio rígido o flexiblepara niños
BIOPSIA PATOLOGÍAS BENIGNAS
por lar. Directas⋅
26
por lar. Indirectas⋅ tratamiento médico o rehabilitación o cirugía segúnel caso
CARCINACIÓN EPIDERMOIDE
Tratamiento quirúrgico o radioterapia
O combinados, según el caso
Podemos rehabilitarles, quitando tensión a nivellaríngeo y perilaríngeo, pero son las menosfrecuentes.
CONCEPTO: DISFONÍA FUNCIONAL
Alteración de las características acústico −perceptuales de la voz, o disconfort bucal, pordefectuosa utilización de todos los mecanismo quepermiten una correcta utilización vocal:
postura⋅ respiración⋅ vibración cordal⋅ resonancia⋅
con morfología aparentemente normal al examen desu laringe, audición y demás órganos implicados.
Para hacer un diagnóstico hay que descartarcualquier anomalía en los órganos implicados.
DISFONÍAS FUNCIONALES ODISFUNCIONALES: CLASIFICACIÓN
1. DISFONÍAS DISFUNCIONALES SIMPLES
hiperfuncional / hipercinética / hipertónica⋅ hipofuncional / hipocinética / hipotónica⋅
2. DISFONÍAS FUNCIONALESCOMPLICADAS O MIXTAS
nódulos de los repliegues vocales⋅ pólipo en cuerda vocal⋅ Edema de Reinke / pseudomixoma⋅ Pseudoquiste seroso, edema fusiforme⋅ Granuloma de contacto, úlcera de contactode aritenoides
⋅
Hemorragia submucosa de las CCVV /latigazo laríngeo
⋅
3. FORMAS PARTICULARES DE DISFONÍASFUNCIONALES
27
Disfonías infantiles⋅ Trastornos de la muda vocal, puberfonías⋅ Disfonía del anciano, presbifonías⋅ Disfonía profesional: docentes / actores /cantantes o disodeas/ profesionales liberales/ otras
⋅
Voz de los repliegues vocales o voz debandas
⋅
Disfonía psicógena: neurosis, síndrome deconversación
⋅
Disfonía psiquiátrica: esquizofrenia /afectivas / anorexia−bulimia (por losvómitos)
⋅
Disfonía espasmódica⋅ Glotis oval, monocorditis vasomotora, etc⋅
Factores desencadenantes, favorecedores, círculovicioso del esfuerzo vocal (fotocopias rosa)
disfonía HIPOFUNCIONAL
Definición: disminución del tono a nivel de lamusculatura intrínseca de la laringe. Es pocofrecuente (3%).
Personas susceptibles:
enfermos de patología general⋅ mal estado general⋅ profesional de la voz⋅
Etiología: hipofunción primaria (constitucional opsíquica) consecuencia del mal estado en general.Descompensación de una h. Hiperfuncional (másfrecuente).
Sintomatología:
hipotonía⋅ disminución general de la capacidadmuscular
⋅
VOZ: mate, apagada, poco sonora, soplada,suspirosa, destimbrada, monótona
⋅
Incapacidad de modular intensidad yfrecuencia
⋅
Ataque vocal, suspiroso y débil⋅ Taquipnea (aumento del ritmo respiratorio)durante el discurso debido al escape de airepor el cierre incompleto de la glotis.
⋅
Laringoscopia:
hipotonía de todas las estructuras laríngeas⋅ cierre incompleto de la glotis de formavariable (déficit en 1/3 posterior, ojal antero
⋅
28
posterior ovalado, déficit longitudinal).Disminución general de la capacidadmuscular laríngea y de la funciónesfinteriana que realiza.Mucosa congestiva (enrojecidas) o blancanacarada (demasiado pálidas y sin brillo)
⋅
Bandas hipertróficas compensatorias (lascuerdas están flojas−debilidad. La laringe sesustenta en las bandas ventriculares paracompensar y ayudar en las funciones)
⋅
Retención mucosa⋅ Endolaringoestroboscopia:
fase de cierre disminuido, a vecesinexistente. La amplitud de onda puede estaraumentada o disminuida. A veces existe unaaperiodicidad e hiperaducción aritenoidea.
⋅
Imposibilidad de elongar la cuerda vocal sihay también hipotonía del músculocricoaritenoideo (músculo tensor de lalaringe).
⋅
TRATAMIENTO
Nunca prescribir reposo vocal ni hablar pocoo a baja intensidad.
⋅
Tratamiento médico. Vigilar estadoscarenciales
⋅
Reeducación vocal⋅ Tonificación muscular intrínseca.⋅
DISFONÍAS CAUSADAS POR UN ABUSO OMAL USO VOCAL
A) ABUSO VOCAL
Chillar, gritar y aclamar◊ Vocalizaciones forzadas◊ Hablar excesivamente◊ Uso frecuente de un ataque glótico duro (carraspeo)◊ Excesivo aclaramiento de la garganta y demasiadatos
◊
Inhalación de polvo, humo de cigarrillo y gasesnocivos
◊
Cantar con una técnica vocal inapropiada o encondiciones abusivas del ambiente
◊
Hablar de manera abusiva, cuando los pliegues sehallan en condición debilitada:
◊
Alergia, infección respiratoria de vía superior◊ Ciclo menstrual:◊ Descensos de estrógenos◊ Descensos de progesterona◊ Uso de antihistamínicos y de la píldoraanticonceptiva
◊
29
B) MAL USO VOCAL
Intensidad vocal elevada◊ Hablar mientras se viaja en coche◊ Hablar mientras se trabaja o se está cerca demaquinaria
◊
Hablar mientras se usan equipamientos motorizadosdeportivos (ej:moto)
◊
Hablar mientras se escucha música Rock◊ Niveles inadecuados de tono◊ Niveles elevados de tono e intensidad◊ Tensión emocional◊ Trastornos de personalidad◊ Por hábito◊
IDENTIFICACIÓN DE LOS LUGARES DEHIPERTENSIÓN VOCAL
A) EFECTOS DE LA TENSIÓN LARÍNGEA
elevación de la laringe (palpamos la laringe)◊ elevación del hioides (palpamos la laringe y vemossi hay correcta movilidad hioidea) (es el primerabultamiento que palpamos al bajar la cabeza)
◊
elevación ocasional de la lengua◊
B) INDICACIÓN POSITIVA DE LA TENSIÓNLARÍNGEA
Tensión excesiva en músculos del cuello ycara (palpamos la musculatura escalena ysupraescapular = trapecio)
⋅
Escuchando las características acústicas dela voz se aprecia una calidad vocal forzada yun ataque glótico duro
⋅
Suelen quejarse de dolor en la faringe conpresencia de pliegues vocalesestructuralmente normales
⋅
C) GRADO DE TENSIÓN LARÍNGEA esdirectamente proporcional a :
el nivel de elevaciónde las estructuraslaríngeas
◊
al nivel de dolorexpresado por elpaciente
◊
TEMA 8: ESTUDIO DE LAS DISFONÍASFUNCIONALES COMPLICADAS O MIXTAS
NÓDULOS
30
Engrosamiento de la capa superficial de la mucosade la CV. Localización:
en el borde libre⋅ en la unión del tercio anterior con el terciomedio
⋅
suelen ser bilaterales⋅ La lesión no compromete al córion (sólo afecta a lacapa superficial), pero a veces hay reaccióninflamatoria a nivel de este, produciéndose unaesclerosis hialina (endurecimiento de los capilares dela CV); a nivel del epitelio puede haberqueratinización y formación de crestas epitelialesque se invaginan en el córion (nódulos antiguos).
* TIPOS DE NÓDULOS *
1) Nódulos recientes
Se caracterizan porque el proceso inflamatorio es elpredominante. Son nódulos blandos y de tamañopequeño. Suelen desaparecer con el reposo de voz yla rehabilitación logopédica.
2) Nódulos antiguos
Predomina la queratinización (queratina: sustanciablanca que infiltra al nódulo). Son nódulos duros deaspecto blanco porque están infiltrados por laqueratina; no responden fácilmente a larehabilitación. Tratamiento quirúrgico.
ETIOPATOGENIA DEL NÓDULO (CAUSAS)
I: FONACIÓN DEFECTUOSA
constitucionales⋅ por entonación anormal y/o malaclasificación de la voz
⋅
hipertensión subglótica⋅ hipotensión subglótica⋅
II: INFLAMACIÓN:
tabaco (no es causa, sino factor agravante)⋅ infecciones de vecindad (faringitis,amigdalitis)
⋅
III: ALERGIA
IV: PSÍQUICO
V: ROTURA MUSCULAR
31
Gritos extremados, de los tiroaritenoideos)
EXAMEN FUNCIONAL PARA LOS NÓDULOS
disfonía en principio bien tolerada quemejora o cede con el reposo vocal
⋅
molestias imprecisas a nivel laríngeo(carraspeo, sequedad...)
⋅
ESTROBOSCOPIA:
Se observa lesión blanquecina o rosada(nódulo reciente), dura o blanda (nódulojoven), pequeña, aplanada o puntiforme,sésil generalmente bilateral.
⋅
Se localiza un poco por debajo del bordelibre.
⋅
Fase de cierre generalmente aumentada⋅ Amplitud disminuida vocalmente, porque laondulación mucosa salta el nódulo ycontinua por todo el borde libre y carasuperior de la CV
⋅
En inspiración o en fase de apertura, sí elnódulo es pequeño e inflamatorio se aplana,pero se pondrá de manifiesto con laestroboscopia al inicio del ataque. Estopermite ver el tamaño exacto el nódulo.
⋅
Cierre antero posterior y/o lateral delvestíbulo laríngeo
⋅
EXAMEN DE VOZ DE NÓDULOS
TONO FUNDAMENTAL: por lo generaldescendido
⋅
EXTENSIÓN: limitada, pérdida defrecuencias agudas
⋅
TIMBRE: rasposo, soplado, opaco⋅ PARÁMETROS AERODINÁMICOS:alterados
⋅
VOZ CANTADA: peor que la voz hablada,dificultad en agudos y pianos
⋅
COMPORTAMIENTO VOCAL: de granesfuerzo
⋅
LARINGOSCOPIA:
Inspiración:⋅ Buscar micro − sinequia, encomisura anterior (Cornut−Buchayer20%) , suele haber congestión anivel de comisura anterior
•
Fonación: Glotis en sable (hiatus anterior yposterior), secreciones mucosas abundantes
⋅
TRATAMIENTO NÓDULOS
32
Nódulos recientes pequeños◊ reposo relativo de voz o reposo de vozlaboral
⋅
tratamiento médico⋅ reposo de voz profesional de 1 a dos meses⋅
Nódulos antiguos queratinizados◊ reeducación vocal preoperatoria⋅ tratamiento médico⋅ microcirugía endolaríngea⋅ reposo vocal absoluto postoperatorio durante7 días
⋅
reanudar reeducación vocal partir del reposovocal
⋅
reposo profesional de 4−6 semanas⋅ PÓLIPOS LARÍNGEOS
Es un pseudotumor inflamatorio. La lesión se asientaen la lámina propia con la lesión de los vasos de lamisma, con hemorragia, trombosis y edema,formándose exudados fibrinosos que constituyen elvolumen de la lesión.
Estos exudados fibrinosos pueden contenermayoritariamente plasma, generándose así depólipos edematosos, o bien hematíes, dando lugar alpólipo angiomatoso.
A nivel de la mucosa, puede haber atrofia en póliposgrandes, o acantosis en pólipos antiguos.
La localización de la lesión es generalmente entercio anterior o medio muy cerca del borde libre dela CV.
Pueden ser SÉSILES o PEDICULADOS y UNI oBILATERALES, y POLILOBULADOS (más de unpólipo en una cuerda).
sésil: cuando tieneuna amplia base deimplantación yancha
◊
pediculado: tienenun pie y despuéssale el pólipo
◊
¿CÓMO SE FORMAN?
Estímulo Vasodilatación extravasación de
Abuso de la voz ruptura de capilares en sangre yedema
33
Irritantes el espacio de Reinke
Alergenos
PÓLIPO organización de hematoma disrupción dela
Con depósito de fibrina y aumento membrana basal
De vascularización
EXAMEN FUNCIONAL PARA PÓLIPOS
Disfonía reciente o antigua, muy irregular por logeneral bien tolerada. Sensación de cuerpo extraño,carraspeo, tos, picor, fonastenia.
TONO FUNDAMENTAL:⋅ Grave, se el pólipo es sésil• Variable si el pólipo es pediculado•
EXTENSIÓN: disminuida⋅ INTENSIDAD: generalmente aumentada,pero en pólipos muy grandes suele estardisminuida. Regulan mal la intensidad.
⋅
TIMBRE: rasposo, soplado, vibrante conconstantes desonorizaciones; a veces bitonal
⋅
COMPORTAMIENTO VOCAL: deesfuerzo, básicamente a nivel laríngeo.
⋅
VOZ CANTADA: difícil⋅ PARÁMETROS AERODINÁMICOS:alterados
⋅
ENDOLARINGOSTROBOSCOPIA
Inspiración:⋅ CCVV generalmente muycongestiva
•
Formación polipoidea en borde libre• Mucosidad abundante•
Fonación:⋅ Cierre glótico irregular.⋅ Si es sésil habrá hiatus⋅ Si es pediculado varía constantemente, aveces el cierre es completo, a veces no
⋅
La estroboscopia permite en fase de aperturadelimitar la base de implantación del pólipo.
⋅
La ondulación mucosa muy alterada a niveldel CV afectada
⋅
Es muy irregular generalmente disminuido⋅ A veces rigidez total⋅ También interfiere la vibración de la CVcontralateral
⋅
TRATAMIENTO:
34
Igual que los nódulos
EDEMA DE REINKE / PSEUDOMIXOMA /EDEMA CRÓNICO DE LOS REPLIEGUEVOCALES
CONCEPTO
Transformación edematosa del córion de la mucosadel repliegue vocal, que interesa el espacio deReinke y deforma la cara superior y borde libre dedicho repliegue.
EPIDEMIOLOGÍA
proceso patológico relativamente frecuente⋅ predominio de hombres sobre mujeres se vaigualando
⋅
suele aparecer en la madurez (50 años,aunque ya no tanto)
⋅
en casi todos los casos existe un importanteconsumo de tabaco
⋅
etilismo⋅ mal uso vocal⋅
Las principales causas son el tabaco, alcohol y maluso vocal.
CLÍNICA. SINTOMATOLOGÍA
I. Formas de inicio
evoluciona de forma progresiva de insidiosa(progresiva, lenta)
⋅
va disminuyendo la eficacia vocal⋅ se reduce la potencia de la voz⋅ posteriormente hay períodos de ronqueraintermitente
⋅
pérdida de registros agudos. No puedencantar y se agrava la tonalidad de la voz
⋅
II. Síntomas:
fatiga y falta de potencia en la voz⋅ la voz es grave⋅ tos irritativa⋅ si existe edema bilateral voluminoso seaprecia durante una violenta inspiración unruido de válvula
⋅
SÍNTOMAS LARINGOSCÓPICOS
El edema adopta el aspecto de un masa devolumen variable
⋅
Apariencia gelatinosa⋅
35
Blanquecina, más o menos translúcida⋅ Generalmente, respeta la comisura anterior yla apófisis vocal
⋅
A veces es unilateral, reducido a una franjaedematosa situada a lo largo del borde libre
⋅
Puede encontrarse alguna placa deleucoplasia (placas blancas en las CCVV);en tal caso, control especial.
⋅
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
reacción edematosa por cáncer de ventrículo◊ eversión (salida) ventricular◊
Histológicamente, el estudio patológico da lainformación de que el edema de Reinke se diferenciamuy poco al de un pólipo.
EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN
La evolución del edema sin tratamiento y sininterrumpir el consumo de tabaco y alcoholaumenta de año en año disminuyendo laeficacia de la voz.
⋅
El crecimiento de las masas edematosasproduce en ocasiones dificultadesrespiratorias graves (en vaso de que sea muyvoluminoso)
⋅
Realizar revisiones laringoscópicas⋅ TRATAMIENTO
Reeducación vocal en fases pre y postoperatoria
⋅
Tratamiento quirúrgico consistente enrealizar una limpieza cordal
⋅
Reposo de voz absoluto (no más de 7 días)⋅ Reposo de voz profesional (3−6 semanas)⋅
En caso de la rehabilitación preoperatoria consistiríaen técnicas de respiración y soplo.
EDEMA FUSIFORME (lesión paranodular)
Lesión del córion, que se traduce en edema, másextenso que el Pseudoquiste. Hay, además,engrosamiento de la capa superficial como ennódulo.
Es una lesión que implica tanto a la submucosa, conimportantes fenómenos inflamatorios, como lamucosa (hiperplasia).
Se localiza en los dos tercios anteriores de la cavidadbucal, y generalmente es bilateral.
36
EXPLORACIÓN FUNCIONAL
Disfonía importante, de instauración lenta yprogresiva. Acusan molestias faringo − laríngeasimportantes: carraspeo, tos...
TONO FUNDAMENTAL: más grave queen nódulos
⋅
EXTENSIÓN : limitada⋅ INTENSIDAD: aumentada⋅ TIMBRE: rasposo, soplado, opaco, ataquefuerte de glotis
⋅
PARÁMETROS AERODINÁMICOS: muyalterados
⋅
COMPORTAMIENTO VOCAL: de granesfuerzo a todos los niveles
⋅
Endolaringoestroboscopia
INSPIRACIÓN:⋅ Cara superior y borde libre edematosos y con signosinflamatorios especialmente en la cara superior; estojunto con la extensión de la lesión más alargada (eslo que lo diferencia del nódulo), a veces ocupa todala glotis ligamentosa. La lesión siempre es bilateral,pero asimétrica.
FONACIÓN:⋅ cierre glótico incompleto⋅ ondulación mucosa disminuida, asimétrica.Amplitud disminuida.
⋅
El cierre anteroposterior y lateral delventrículo laríngeo es casi constante.
⋅
TRATAMIENTO
reeducación vocal preoperatoria⋅ suprimir hábitos tóxicos⋅ microcirugía + reposo vocal absoluto (7días)
⋅
reanudar reeducación vocal al cese delreposo vocal
⋅
reposo de voz profesional. 8−12 semanas⋅ Pseudoquiste (lesión paranodular)
CONCEPTO
Lesión a nivel del córion. Edema puntual localizadoque infiltra es espacio de Reinke. Lesión escapuladade pared delgada, translúcida con contenido seroso;en su infiltración se localiza en el sitio nodular. Nohay exudad fibrinoso (diferencia con el pólipo).
No tiene pared propia secretante (diferencia con el
37
quiste). Su pared es la mucosa de la CV que sueleestar atrófica o muy delgada (diferencia con elnódulo).
EXAMEN FUNCIONAL
Disfonía generalmente bien tolerada. Procesosrinosinusales, alergia, tabaquismo, ambiente laboralcontaminado, carraspera, fonastenia.
TONO FUNDAMENTAL: agravado⋅ INTENSIDAD: aumentada. Dificultad parahablar a intensidades bajas
⋅
TIMBRE: soplado, opaco, condesonorizaciones, mejor en voz proyectada
⋅
COMPORTAMIENTO VOCAL: deesfuerzo
⋅
PARÁMETRO AERODINÁMICOS:alterados
⋅
ENDOLARINGOSTROBOSCOPIA
INSPIRACIÓN:
Signos inflamatorios, CV con capilares dilatados encara superior, mucosidades.
FONACIÓN: glotis en sable (hiatus antero posterior)
ESTROBOSCOPIA
Se aprecia una lesión blanda translúcida, concontenido seroso, aspecto inflamatorio, sésil, uni obilateral. Perturba el cierre glótico. Amplitud másdisminuida que en el nódulo. Ondulación de lamucosa globalmente reducida. Puede haber cierreposterior y/o lateral de vestíbulo laríngeo.
TRATAMIENTO
reeducación vocal preoperatoria (corta)⋅ tratamiento médico; vigilar y tratarinfecciones de la esfera ORL, terrenoalérgico, hormonal (muchas mujeres condéficit de hormonas)
⋅
microcirugía laríngea⋅ reposo vocal absoluto (una semana)⋅ reanudar reeducación vocal⋅ reposo de voz profesional de unas 4−6semanas.
⋅
QUISTE MUCOSO POR RETENCIÓN (lesiónorgánica)
38
CONCEPTO
Es una tumefacción que aparece en el replieguevocal, debido a la acumulación de una secreciónmucoide debida a la obstrucción del conductoexcretor de una glándula mucosa.
EPIDEMIOLOGÍA
Se observa tanto en niños como en adultos de ambossexos. La máxima incidencia está entre los 25−45años.
EXAMEN FUNCIONAL
alteración del timbre vocal⋅ disminución de la intensidad vocal⋅ fatigabilidad de la voz⋅ sobreesfuerzo vocal asociado⋅
LARINGOSCOPIA
lesión blanquecina o amarillenta⋅ situación en la cara superior del replieguevocal
⋅
localización más frecuente en el puntocordal, tamaño variable
⋅
la existencia en la superficie del replieguevocal de capilares dilatados que convergenhacia el mismo punto suelen indicar lalocalización del quiste
⋅
EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN
sin tratamiento, el quiste permaneceestacionario durante años
⋅
frecuentemente tiende a aumentar de tamañoprogresivamente
⋅
a veces puede vaciarse de forma espontánea⋅ ETIOPATOGENIA
La obstrucción canalicular responsable de laformación del quiste, se debe a una inflamaciónaguda de la mucosa del repliegue vocal.
TRATAMIENTO
− Fundamentalmente quirúrgico. A veces, y despuésde la cirugía se efectuará una reeducación vocal paradisminuir el comportamiento de sobreesfuerzo vocalasociado.
ÚLCERA DE CONTACTO
39
vocalización incorrecta y abusiva⋅ tensión emocional⋅ Jackson y Jackson: síntomas laríngeoscomenzaron con un resfriado o estado gripal
⋅
Segre: siempre es secundaria a la malafunción vocal
⋅
Infección rinosinusal, faríngea o bucal⋅ Dificultades gastrointestinales: hernia dehiato, quemaduras por bebidas calientes,úlcera péptica, duodenal
⋅
PATOGENIA
1º Etapa
fatiga y ronquera (hacia el final del día odespués de períodos de sobreesfuerzo vocal)
⋅
laringoscopia: edema mínimo.Enrojecimiento del área interaritenoidea
⋅
2ª Etapa
continua ronquera⋅ fatiga⋅ dolor ocasional al hablar o deglutir⋅ laringoscopia: intensa inflamación y pérdidadel −−−¿?
⋅
3ª Etapa
ronquera severa y constante⋅ fatiga⋅ dolor al hablar y deglutir⋅ laringoscopia: denudación de las superficiescartilaginosas; borde circundante de tejidode granulación
⋅
TRATAMIENTO
Programa de terapia de voz en todas sus fases
Tratamiento médico − quirúrgico◊ tranquilizantes para aliviar estrés◊ psicoterapia◊ cirugía debe sólo considerarse después de unprograma intensivo de higiene vocal)
◊
Terapia de voz◊ programa de higiene vocal◊ eliminación de la dieta de irritantes◊ evitar voz susurrada◊ voz relajada y ritmo lento◊
GRANULOMAS
Los granulomas de la laringe y úlceras de contactoson lesiones inflamatorias que se producen en las
40
apófisis vocales y en la superficie medial aritenoideade la laringe posterior.
Suelen ser bilaterales, pero también los hayunilaterales. Un caso típico sería el Granuloma decontacto que aparece en un paciente que presentauna enfermedad de reflujo gastroesofágico y quetiene habitualmente un estilo agresivo de uso de lavoz.
Una variedad frecuente de este tipo de trastornos esel Granuloma verdadero posterior, que suele serbilateral (debido a una intubación incorrecta).
El tratamiento de los granulomas de contacto puederequerir una biopsia en una fase temprana del cursodel tratamiento, porque en general se centra en elcontrol del reflujo gastroesofágico.
Granuloma
PROBLEMAS DE LA ARTICULACIÓNCRICOARITENOIDEA
NO ES una DISFONÍA COMPLICADA OMIXTA.
Las articulaciones cricoaritenoideas sinoviales sufrenlos mismos problemas artrósicos que las demásarticulaciones.
La mayoría de las dificultades de movilidad articulartienen relación con traumatismos de la intubación,porque esta ha sido prologada o por una lesión agudaque desencadena una subluxación.
El aritenoides subluxado puede observarse en unaposición asimétrica y la apófisis vocal tienegeneralmente una posición más anterior e inferior ala del lado normal.
41
La CV en sí parece más corta y gruesa y puede tenerun aspecto arqueado en la enfermedad de reflujogastroesofágico crónica. Puede producir inflamaciónperiarticular y fibrosis que vuelven a la articulaciónmás rígida y limitan su movilidad.
En estos casos el examen laringoscópico pone demanifiesto un eritema de la glotis posterior y undesplazamiento limitado del cartílago aritenoides.
TRATAMIENTO
Si el problema se ha detectado en la operación en esemomento se hace una reducción de la luxación. Eltratamiento es quirúrgico.
HEMORRAGIA SUBMUCOSA
Corresponde a una rotura vascular relacionada conun traumatismo vocal agudo. La superficie de la CVaparece de un intenso color rojo vivo que afecta auna extensión más o menos grande de la carasuperior del repliegue vocal.
EPIDEMIOLOGÍA
La hemorragia aparece siempre con ocasión de unimportante y brutal esfuerzo vocal. (discusión,gritos). Existe cierto número de factoresfavorecedores:
fatiga general⋅ técnica vocal defectuosa⋅ congestión de las cavidades bucales⋅ existencia de dilataciones vasculares⋅ período premenstrual⋅
SÍNTOMAS
Comienzo brusco, en casos, se produce una afoníacompleta, a veces dolor cervical, ansiedad delpaciente.
LARINGOSCOPIA
Zona de color rojo vivo de extensión variable.
ESTROBOSCOPIA
Detención vibratoria, más o menos completa a niveldel repliegue afectado.
EVOLUCIÓN
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La hemorragia se reabsorbe en dos−cuatro semanas
TRATAMIENTO
reposo de voz⋅ reeducación, en caso de mala técnica⋅
1
Evaluación y diagnóstico del lenguaje, habla y voz
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