Lesión Medular 2010

7/24/2019 Lesin Medular 2010

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Primeros cuidadosfrente al sndrome delesin medular agudo

T. Arzoz Lezaun

INTRODUCCIN

Las lesiones medulares traumticas, por suetiologa, se dan sobre todo, en gente joven; lamayora ocurren en la segunda o tercera dcadade la vida y principalmente en varones.

Adems, un nmero importante de ellas seasocia con un politraumatismo, lo que incre-menta la morbilidad y mortalidad y determina

las prioridades del tratamiento.Hay una distribucin aproximadamente igual

de pacientes con paraplejia y tetraplejia. El re-parto entre lesiones completas e incompletas tam-bin es similar, aunque son mayora las lesionesincompletas cervicales. Las regiones cervicalesmedia y baja corresponden a los niveles ms m-viles y por lo tanto los ms frecuentemente lesio-nados.1

La lesin medular conlleva gran morbimor-talidad. La mayora de los pacientes desarrollanal menos una complicacin sistmica. Se estimaque la mortalidad durante el primer ao despusde la lesin es de un 10%, aunque hay centrosque han experimentado un descenso hasta el 5%.La mayora de estas muertes ocurren durante laprimera y segunda semanas y se deben a compli-caciones cardiopulmonares. Aunque la morbili-dad es alta en el periodo inicial, contina siendo

un gran problema a lo largo de toda la vida, es-pecialmente en lo que respecta a tracto urinario,piel, infecciones, contracturas de tejidos blandos,

osificaciones heterotpicas, disreflexia auton-mica, dolor y espasticidad.2

TRATAMIENTO: GENERALIDADES

El tratamiento se basa en la coordinacin deun grupo multidisciplinar de profesionales queproporciona los cuidados ptimos gracias a la ex-periencia de centros especializados y de gruposcomprometidos y capacitados para proporcionarla continuidad de cuidados desde el lugar del ac-cidente y a lo largo de la vida del lesionado me-dular.3

Las bases de este enfoque son: prevencin,cuidados prehospitalarios, cuidados agudos, re-habilitacin y seguimiento mdico de porvida.2,4,5,6,7 Se deber tener siempre presente la po-sibilidad de empeoramiento neurolgico y/o la

aparicin de complicaciones que impliquenriesgo vital.

CUIDADOS PREHOSPITALARIOS

La manipulacin de un paciente con lesinvertebral o vertebromedular estable o inestablepuede agravar la lesin medular durante el ma-nejo y transporte hasta el centro especializado.Cuando se habla de prevencin hay que enten-

der que no slo abarca las causas del accidente,sino tambin al manejo de los lesionados, lo queimplica el conocimiento de las complicaciones de

Lesin Medular 2010. Editorial Mdica Panamericana
http://www.medicapanamericana.com/Libros/Libro/3760/Lesion-Medular.html


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28 Sndrome de lesin medular

orden general y sobre todo las inherentes a la le-sin medular durante las primeras horas y los pri-meros das.2, 8

Los cuidados en el momento del accidentedeben proporcionarlos profesionales de emer-gencias entrenados en el soporte vital avanzado,que aseguren el traslado adecuado del acciden-tado al Servicio de Urgencias preservando la fun-cin neurolgica.4

Asimismo, tienen que estar entrenados en lavaloracin neurolgica bsica, lo que puede per-mitir iniciar la administracin de metilpredniso-lona segn el protocolo NASCIS (National AcuteSpinal Cord Injury Study), desde el primer mo-mento de la lesin medular.9, 10

Precauciones en el lugar del accidente

No se debe mover al paciente antes de la lle-gada del equipo de salvamento. La inmoviliza-cin ptima se hace bajo estricto control mdicoy con material de inmovilizacin especfico.8 Laactitud ms aceptada consiste en colocar al he-rido en la posicin de inmovilizacin que per-mita un transporte en camilla ms fcil y seguro,lo que hoy en da se consigue deslizando la ca-milla bajo el paciente. Los levantamientos debenhacerse con tres o cuatro personas y, en caso detetrapljicos, cinco. Todo herido inconsciente hade considerarse portador de una lesin medularen potencia, tratarse como tal y movilizarse enbloque.2,8

La sospecha de lesin medular puede ser fcilpara el personal entrenado. En el caso de pa-cientes tetrapljicos a menudo el herido estconsciente y seala que no puede mover lasmanos o los pies, habla en voz baja, respira maly es incapaz de toser.

El examen fsico de la columna se realiza me-diante palpacin suave de las apfisis espinosas,pudindose encontrar un desplazamiento en elalineamiento o una distasis dolorosa, que obli-

gar a utilizar una correcta inmovilizacin en eltraslado. Un examen rpido de la sensibilidadmediante rozamientos o pinchazos en los der-

matomas corporales, incluida la regin sacra, yla constatacin de debilidad muscular o parlisisen extremidades y tronco confirmarn la lesin

medular. El profesional debe considerar si existeun traumatismo asociado que interfiere en la ex-ploracin.8

En las lesiones medulares por encima de C7,los signos respiratorios llaman la atencin: el en-fermo no puede toser y respira de forma tpica(paroxstica) utilizando solamente el diafragma.En las lesiones por encima de C5 se usan al m-ximo los msculos respiratorios accesorios.8

En caso de asociarse traumatismo torcico seagrava la insuficiencia respiratoria, por lo que esnecesario tener a mano todo lo necesario paramantener libre la va area. Para prevenir la obs-truccin por vmito hay que colocar una sondanasogstrica (SNG) a la menor duda. Evitar lahipoxemia, que puede agravarse por la asociacinde shock hipovolmico.2,8

Una vez identificada la lesin medular, lasprioridades en el lugar del accidente incluyen la

estabilizacin respiratoria y cardiovascular se-guida de la inmovilizacin adecuada de la co-lumna vertebral.

El examen fsico en el lugar del accidente hade descartar tambin la existencia de lesionestraumticas de las extremidades, que se inmovi-lizarn de forma correcta.2, 8

Traslado

La cabeza y la columna cervical deben ser in-movilizadas en posicin neutra o en una ligeraextensin, con ortesis adecuadas. Se consideraque las minervas deben proscribirse en el mo-mento inmediato y que toda forma de traccinsobre el eje de la columna cervical, sin diagnos-tico radiolgico, puede agravar una lesin in-completa. La traccin, de ser usada, jams tieneque sobrepasar 500 gr.2, 8

Se recomienda el traslado en posicin de

Trendelenburg para minimizar la posibilidad deaspiracin y shock, que constituyen las dos pri-meras causas de muerte prehospitalarias.2



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Primeros cuidados frente al sndrome de lesin medular agudo 29

Transferencia al centro especializado

Debe realizarse lo antes posible excepto siexiste razn de orden vital. Este traslado ha deefectuarse con un equipo especializado y ade-cuado. Lo ideal es utilizar sistemticamente el he-licptero para distancias mayores de 80 Km.8

CUIDADOS EN URGENCIAS

En el Servicio de Emergencias el equipo com-pleto de tratamiento comienza a intervenir di-rectamente con el paciente lesionado medular.

Las prioridades establecidas en el lugar del acci-dente continan siendo el foco de atencin; la es-tabilizacin cardiopulmonar y la inmovilizacinde la columna vertebral.2

Se realizan: una historia detallada pero rpida,un examen fsico y una valoracin neurolgica,anlisis de sangre y orina, gasometra y una mo-nitorizacin adecuada.

A todo paciente con lesin medular se le debecolocar una va intravenosa, una sonda vesical,una SNG (que permiten el vaciado de estmagoy vejiga) y se le ha de realizar la monitorizacincardiovascular.2.8

La estabilizacin sistmica intenta prevenir lahipoxia y la hipotensin, que puede ser devasta-dora para la mdula daada al crear una evolu-cin secundaria de la lesin medular.

La siguiente decisin consiste en la estabiliza-cin de la columna vertebral de modo quirrgico

o mediante inmovilizacin externa para limitarel progreso del dficit neurolgico, permitir lamovilizacin adecuada del paciente11 y el cuidadoy tratamiento de las lesiones asociadas.

CUIDADOS POSTEMERGENCIA

Cuando la situacin de amenaza vital se haresuelto, hay que llevar a cabo una valoracinneurolgica ms detallada siguiendo las normas

de la clasificacin de los pacientes con lesin me-dular de la Asociacin Americana de LesionesMedulares (ASIA).12 Debe incluir un examen

motor y sensitivo minucioso que abarque las dis-tintas modalidades sensitivas con atencin sepa-rada a la valoracin de la columna dorsal (toque,

vibracin, posicin) y lateral (dolor y tempera-tura). El examen perineal resulta esencial debidoa la trascendencia de la preservacin sacra. Delperin debe evaluarse la funcin motora volun-taria (contraccin anal), y sensitiva (pinchazo),que permite clasificar a los pacientes como por-tadores de lesin incompleta y que tiene trascen-dencia en el pronstico y en el plan detratamiento.8, 11

Es imprescindible un estudio radiolgico que

incluya de forma rutinaria trax, abdomen8 y co-lumna vertebral entera, en anteroposterior y la-teral, ya que del 15 al 20% de las lesiones decolumna ocurren en mltiples niveles.2 El exa-men fsico, por palpacin de la columna verte-bral, y el examen neurolgico ayudan a buscar elnivel de exploracin por imagen de las lesionesosteoarticulares vertebrales, a veces difciles deevidenciar, sobre todo en la columna cervical baja

y dorsal alta.8

En cuanto a la inmovilizacin vertebral, si eldficit neurolgico es compatible con una lesinmedular cervical, se coloca una traccin cervicalmediante comps, preferentemente de GardnerWells o halo, segn el nivel y la lesin. En oca-siones se precisan intubacin nasotraqueal y so-porte ventilatorio para la manipulacin manual yreduccin de la fracturaluxacin para lograr ladescompresin y el realineamiento del canal ver-

tebral. En los niveles torcicos y lumbares, encaso de fractura-luxacin, la traccin y manipu-lacin no resultan efectivas para mantener la ali-neacin de la columna.2

A los estudios radiogrficos se deben asociarestudios de neuroimagen para averiguar los ele-mentos seos y neurales implicados en la lesinmedular. La tomografa computerizada (TC) per-mite valorar la anatoma del hueso. La resonanciamagntica nuclear constituye el estudio de elec-

cin para la evaluacin de la medula espinal da-ada; permite identificar la localizacin de lalesin medular y puede evidenciar lesiones en los



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tejidos blandos y hernias de disco que se ven porT C.13, 14

PROGRAMA DE TRATAMIENTOEN LESIONADOS MEDULARES

Despus de la evaluacin en urgencias, los es-tudios de imagen valoran la necesidad o no de ci-ruga y los pacientes pasan a la Unidad decuidados intensivos (UCI). Las prioridades si-guen siendo la estabilizacin sistmica, la moni-torizacin del paciente y la inmovilizacin de lacolumna vertebral. Desde el primer momento

que la columna est estabilizada, el paciente debeser tratado con cambios posturales y moviliza-ciones articulares suaves para minimizar los de-vastadores efectos sistmicos da la parlisis y lainmovilidad. Esto puede efectuarse de forma me-canizada con camas o con la ayuda de fisiotera-peutas. Las posturas las dictan el riesgo de lasdeformidades, que proviene de los desequilibriosmusculares segmentarios, y la espasticidad.15

Igual que la mortalidad y la alta morbilidaden los lesionados medulares ocurren en las dosprimeras semanas y se asocian sobre todo a lascomplicaciones cardiopulmonares; todos los sis-temas del organismo se pueden ver afectados porla inmovilidad. Sistema respiratorio: las atelec-tasias y la retencin de las secreciones puedenconducir a neumona, as como a otras compli-caciones respiratorias. La intubacin profilcticaen caso de lesiones torcicas o en niveles altos de

lesin medular con potencial compromiso deldiafragma o de la musculatura respiratoria acce-soria, reduce la frecuencia de atelectasias o pneu-motorax. Los pacientes son mantenidosmediante ventilacin mecnica con intubacinnasotraqueal y lentamente les vamos apartandola ventilacin cuando su estado fisiolgico y nu-tricional es ms estable. La intubacin con tuboblando puede durar como mximo 3 o 4 sema-nas, despus puede requerirse la traqueotoma.

Sistema vascular: la estasis del sistema vascularda lugar a trombosis venosas profundas que de-rivan en embolia pulmonar del 3 al 13% de los

casos. Una dosis nica diaria de heparina de bajopeso molecular por va subcutnea previene laenfermedad tromboemblica. Sistema digestivo:

la parlisis gastrointestinal junto a un estado deisquemia relativa del intestino puede originar l-ceras y hemorragias as como estreimiento yobstruccin. Al leo paraltico se asocia con fre-cuencia la pancreatitis. El empleo de SNG, evitala dilatacin gstrica y permite controlar mejor elequilibrio hidroelectroltico. El mecanismo re-flejo que posibilita la defecacin est anulado,con lo que sta slo puede efectuarse mecnica-mente; lo deseable es que se haga al menos cada

dos das. El alto riesgo de hemorragia gastroin-testinal (lcera por estrs) lo compensan la colo-cacin de una SNG y la profilaxis con ranitidinapor va intravenosa u omeprazol, sobre todo si elpaciente presenta algn estado de hipocoagula-bilidad o precisa ventilacin mecnica. La ali-mentacin parenteral se mantiene hasta queaparecen los ruidos intestinales y la alimentacinenteral es adecuada. Sistema urinario: la reten-

cin urinaria da lugar a infecciones y clculos. Elsistema urinario se controla con una sonda vesi-cal hasta que el paciente se estabiliza y puedancomenzarse los cateterismos vesicales intermi-tentes. El vaciamiento vesical se realiza con cir-cuito cerrado, y los cambios de sonda de formaestril. El minucioso control de los resultados delos urocultivos y sensibilidades, de la tempera-tura y el recuento de leucocitos en sangre mini-mizan la potencial complicacin de sepsis de

origen urinario.Piel: la presin constante sobre la piel puedeproducir lceras por decbito; la inmovilidad ex-trema y el grave estado del catabolismo generanuna atrofia muscular rpida y favorecen el desa-rrollo de contracturas de los tejidos blandos alre-dedor de las articulaciones.

La inmovilizacin del sistema esqueltico serelaciona tambin con una masiva movilizacinde calcio en el torrente sanguneo y el sistema uri-

nario; esto se asocia con litiasis, osificaciones he-terotpicas, una osteoporosis avanzada, as comofracturas.



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Teniendo en cuenta las consecuencias multi-sistmicas de la parlisis, que se agravan con la in-movilizacin, es lgico que se ponga en prctica

tan rpido como se pueda un un programa de ci-nesiterapia cuando el paciente llega a la UCI. Sehan desarrollado protocolos especficos en pa-cientes con politraumatismo o de alto riesgo.

Se preconiza la interaccin precoz de loscomponentes del equipo de rehabilitacin: m-dico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, psi-clogo, trabajador social, etc. Una vezconsolidada la estabilizacin clnica del paciente,se le traslada a los Servicios de Rehabilitacin.Lo ideal es que los que sufren una lesin medu-lar sin politraumatismo sistmico sean estabili-zados y trasferidos al centro de rehabilitacin loantes posible.1, 2

COMPLICACIONES EN LA FASEAGUDA DE LA LESIN MEDULAR

En el curso del periodo agudo pueden pro-

ducirse numerosas complicaciones por los pro-blemas neurovegetativos debidos a la parlisisdel sistema ortosimptico que afecta sobre todoal control del tono vascular (vasopleja), la re-gulacin trmica y en menor grado la inerva-cin bronquial (broncoespasmo) y cardaca..8

stas lesiones son ms frecuentes por encima deT6.

Complicaciones respiratorias

La lesin medular de nivel cervical o dorsalsiempre tiene una repercusin sobre la funcinrespiratoria. Se produce una insuficiencia respi-ratoria restrictiva. La supresin del tono simp-tico entraa una hipersecrecin bronquial y unabroncoconstriccin. El paciente es incapaz de eli-minar las secreciones por l mismo.

El tratamiento vara en funcin de la grave-dad: fisioterapia respiratoria con el fin de mante-

ner abierta la va area y desarrollar lamusculatura respiratoria accesoria; tratamientofarmacolgico: broncodilatadores, corticoides y

antibiticos; humidificacin y oxigenoterapia; yventilacin mecnica.15

Complicaciones neurovegetativascardiovasculares

Modificacin de la presin arterial

Se produce una Parlisis Vasomotriz comoconsecuencia inmediata de la parlisis del sis-tema simptico a nivel de los receptores alfaadrenrgicos que entraa una importante hipo-

tensin sin que exista hipovolemia; se trata portanto de una hipotensin relativa por aumentode la capacidad venosa y por disminucin de laresistencia perifrica total. A nivel clnico se tra-duce en un enlentecimiento del retorno venosodurante un tiempo indeterminado, variable deun sujeto a otro y dependiendo de que la lesinsea completa o no. En urgencias se reconoce poruna vasodilatacin venosa en el territorio suble-sional, fcilmente observable en los miembros

superiores y sobre todo en los miembros infe-riores. La Vasodilatacin se manifiesta princi-palmente por una disminucin de la presinarterial sistlica, pero sobre todo diastlica: 100-80 mmHhg / 50-40 mmHg.15

sta presin arterial disminuida por la vaso-pleja, es ,sin embargo, suficiente para aseguraruna vascularizacin compatible con el manteni-miento de las grandes funciones (renales, cere-

brales y cardacas) excepto que se produzcanmovilizaciones bruscas del paciente que reduz-can el retorno venoso y verticalizaciones brus-cas que disminuyan la circulacin cerebralproduciendo sncope.15

La hipotensin relativa, debe respetarse, y eltratamiento con aporte de lquidos, puede en-traar graves trastornos, como el edema agudode pulmn, difcilmente reversible. El reem-plazo vascular no se necesita ms que en caso de

prdida sangunea por hemotrax, hemoperito-neo, fractura de fmur, etc. De igual forma lasdrogas alfa simpaticomimticas, deben ser em-



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pleadas con prudencia, ya que los receptores pe-rifricos denervados son especialmente sensiblesa dosis mnimas. El catter jams se ha de colo-

car en la zona sublesional.15

En el primer estadio, en caso de hipotensinimportante, se recomienda colocar al tetrapl-jico en una posicin declive de 5 ,10 ,15 to-mando cada vez la presin arterial. Estamaniobra emprica resulta eficaz y permite con-trolar inmediatamente si el reparto del volum-nen sanguneo es normal.5 Desde el punto devista prctico se observa una hipotensin or-tosttica, ms frecuente en las lesiones com-pletas que en las incompletas; aparece entre el38 y el 81% de los tetrapljicos y siempre es deinstauracin inmediata.15

Problemas del ritmo cardaco

Bradicardia

Las lesiones medulares dorsales altas o cervi-

cales entraan una bradicardia, ms comun en lasformas completas que en las incompletas. Se tratade una bradicardia sinusal, de 35-60 lpm. Losfactores taquicardizantes habituales como la hi-poxia, la hipovolemia y la hipertermia, apenas lamodifican.

El origen radica en una hipertona vagal, porla supresin de las aferencias ortosimpticas car-dacas, que liberan el tono vagal. Esta bradicar-dia no modifica el pronstico vital y persiste das

o semanas.15El nico tratamiento es el relleno vascular, en

caso de prdida sangunea, y una ventilacin sa-tisfactoria. La atropina (parasimpaticoltico), re-sulta eficaz de forma inconstante y elisoproterenol (agonista beta adrenrgico) au-menta la frecuencia cardaca, pero tambin la va-sopleja.15

Parada circulatoria

El mayor riesgo sobreviene en dos circuns-tancias: una hipoxia desconocida, al asociarse una

estimulacin vagal; de ah que la aspiracin de se-creciones deba ser rpida y completa e ir prece-dida de una ventilacin con oxgeno y atropina

previa; es imprescindible la vigilancia del ritmo yde la frecuencia cardaca en el curso de la induc-cin anestsica general.15

Problemas de la regulacin trmica

Debido a la interrupcin de los circuitos quemandan la informacin cutnea del calor o delfro a los centros segmentarios medulares y a la in-terrupcin de las vas que unen los centros supe-riores (hipotlamo) a los reguladores inferiores, lostetrapljicos no poseen los mecanismos habitualespara permitir la adaptacin a las variaciones tr-micas. No controlan el dbito sanguneo cutneo.La tiritona muscular, la piloereccin y la sudora-cin se limitan a la zona supralesional. Las prdi-das de calor estn aumentadas por la vasopleja.Los mecanismos reguladores centrales continanfuncionando: cuando la temperatura central delenfermo disminuye, aparecen los escalofros en losmsculos que quedan y el consumo de oxigenoen los tejidos aumenta; pero estos mecanismos en-tran en juego a temperaturas ms bajas de lo nor-mal (36,5 - 35,6 ), incluso si el enfriamiento seha producido en las zonas de anestesia.15

Hipotermia

Los problemas de la percepcin de las variacio-nes del calor, la vasopleja y la inmovilizacin, ex-plican la hipotermia, que se sita en 35 -36 C.El enfermo se queja de dolor y clicos abdomi-nales; se asocia con bradicardia extrema y en elelectrocardiograma (ECG) aparecen alteracionesde la conduccin intraventricular y en la repola-

rizacin. Slo calentado al enfermo se normali-zan el pulso y el ECG y aumenta la tensinarterial (TA).



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Para prevenir la hipotermia hay que mantener al pa-ciente en un medio con temperatura estable de 21-22 C. El grado de humedad y las corrientes de

aire tambin tienen importancia en el manteni-miento de la temperatura corporal del enfermo.15, 16

Hipertermia

Estas mismas alteraciones de la percepcin yla ausencia de sudoracin son el origen de las hi-pertermias que aparecen en las paraplejias altas ylas tetraplejias cuando la temperatura ambienteest elevada. El enfermo se queja de sensacin decalor y malestar y su cara est roja; la toma de latemperatura evidencia la hipertermia.

La adaptacin de la circulacin a las necesi-dades trmicas generales se pierde; slo existe unaadaptacin a las necesidades metablicas locales.Hipertermias de 39 C requieren el enfria-miento con paos hmedos de corta duracin. Aveces ventilar la habitacin basta para disminuir

la temperatura. La elevacin de la temperaturaambiente, las infecciones, los tromboembolismosy los osteomas pueden ser causa de hipertermia.Cuando no existen las causas anteriores, la hiper-termia se explica por el desarreglo del sistemaneurovegetativo.15

La frecuencia de estas irregularidades y su du-racin son variables: slo en la fase inicial o variosmeses. Durante el perodo agudo existe una ver-

dadera anarqua vegetativa, con la sucesin de hi-potermia o hipertermias. Una hipertermiamoderada pero duradera no debe ser obstculopara levantar al enfermo; por el contrario, a vecesdisminuye o desaparece despus de algunos dasde permanecer sentado.15

Problemas del metabolismodel agua y de los electrolitos

Retencin hdrica

Es clsica en los primeros das, lo que entraa

un balance negativo de lquidos y electrolitos uri-narios. Se trata de una insuficiencia renal funcio-nal, con aclaramiento de creatinina normal.

Aumentan los lquidos extracelulares a expensasde los intracelulares por el incremento del hiper-catabolismo proteico, responsable de la produc-cin de agua endgena por la fusin muscular yque explica en parte el aumento de la urea y masasangunea.8

Poliuria

La retencin hdrica se sigue das despus deun aumento de la diuresis de hasta 4-5 litros alda. La restriccin hdrica disminuye la diuresis,ya que la mayora de las veces es por aumento delaporte de lquidos. Se debe hacer un balance h-drico y electroltico riguroso y evitar la distensinvesical por vaciado vesical insuficiente. El secues-tro de lquidos, creando un tercer espacio,puede producirse por dilatacin gstrica, sobretodo por el leo paraltico.8

Hiponatremia

En los primeros das se produce una hipona-tremia relativa por mayor retencin de agua quede Na+ que se corrige fcilmente con la restric-cin de lquidos5. La hipercaliuria de los prime-ros das se debe a una inversin de la retencinde Na+ y K+ urinario, que se normaliza ense-

guida. La hipocalcemia e hipocalciuria inicialesparecen deberse a los problemas del metabolismodel agua y el Na+.

Otros problemas metablicos

Respecto a los problemas de la glucorregula-cin: existe una hiperglucemia transitoria que senormaliza en las primeras semanas, algunos pre-conizan el empleo de insulina en la infusin de

solutos glucosados, incluso isotnicos, con eldoble fin de mejorar la asimilacin de glucosa yde influir en el metabolismo celular del potasio.8



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Hipocolesterolemia

Se debe a la insuficiencia de la funcin hep-tica por denervacin simptica. Se asocia a unahipoproteinemia con hipoalbuminemia. La ab-sorcin intestinal de sustancias liposolubles po-dra estar tambin funcionalmente disminuidadebido por la restriccin de alimentacin oral enlos primeros das. sto explica el dficit de sis-tema de activador extrinsecote la protrombina.5

Disminucin de la hemoglobina

Es frecuente observarla en las primeras sema-nas y debe corregirse.

Desde el segundo da se observa un catabo-lismo de larga duracin de la piel y del hueso.8

Problemas endocrinos

En cuanto a la disminucin del cortisol, trasla lesin se activa de forma transitoria la cortezasuprarrenal; el cortisol es normal durante 24-48horas y luego disminuye; tambin disminuyen losdiecisiete hidrocorticosteroides, lo que se expli-cara por una depresin secundaria de la secre-cin de la hormona adrenocorticotropa (ACTH)debida a los corticoides administrados inicial-mente para proteger la mdula.5 Se ha observadotambin una disminucin de la testosterona enel perodo agudo.8

PERFUSIN

Inicialmente se debe evitar toda sobrecarga delquidos y limitar la perfusin, de forma general,a 1000-1500 ml durante los primeros das, aa-diendo 60 mEq de Na+, y 20-25 mEq de K+/L.El paso a la va oral o SNG se instaura lo ms r-

pidamente posible teniendo en cuenta siempre lapresencia o no de dilatacin gstrica y la intensi-dad del leo paraltico. No se ha demostrado la

influencia de los parasimpaticomimticos sobreste leo.8

BSQUEDA DE SHOCKHIPOVOLMICO

Es una de las precauciones principales ya queel tetrapljico no puede compensar la hipovole-mia por vasoconstriccin. El examen clnico esfundamental; debe alertar la presencia de ciano-sis en las extremidades, enfriamiento y sudor dela piel supralesional, escalofros, adems de sed yfro. Puede existir una afectacin rpida del nivelde conciencia. La hipotensin puede ser impor-tante; por debajo de 55-60 mmHg pone enriesgo la perfusin de rganos vitales y puedeagravar, por la misma razn, la lesin medular. Sedebe investigar la causa mediante: a) radiografasde trax en busca de hemotrax y rotura de dia-

fragma, b) puncin lavado peritoneal, c) diuresishoraria (la oliguria confirma el diagnostico), d)examen macroscpico y microscpico de orina:la evidencia de sangre ha de imponer una uro-grafa con nefrograma a los 30 s y en ciertos casosuna arteriografa renal y e) vigilancia del hema-tocrito, que en los primeros das tiene valores im-precisos. Todo valor menor de 8 debe sercompensado y ha de corregirse la prdida san-

gunea, si la hubiera. Hay que evitar la perfusino transfusin en los miembros inferiores. En losdas siguientes un hematocrito aumentado puederevelar una hipertransfusin; su disminucinpuede indicar la existencia de hemotrax, roturade bazo o hemorragia digestiva.8



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REFERENCIAS

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RESUMEN

Las lesiones medulares traumticas se dan

en gente joven. La mayora ocurre en la se-gunda o tercera dcadas de la vida, sobre todoen varones.

Un nmero importante se asocia con po-litraumatismos, lo que incrementa la morbi-lidad y mortalidad y determina de formaimportante las prioridades de tratamiento.

El tratamiento se basa en la coordinacinde un grupo de profesionales especializados:mdicos, enfermeros y profesionales de la

salud que proporcionan los cuidados ptimos

gracias a la experiencia de centros especiali-zados y de grupos comprometidos y capaci-tados para proporcionar la continuidad decuidados desde el lugar del accidente y a lolargo de la vida del lesionado medular.

Los elementos de este enfoque terapu-tico se fundamentan en la prevencin, loscuidados prehospitalarios, los cuidados agu-dos, la rehabilitacin y el seguimiento m-dico de por vida.


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Lesión Medular 2010