La piel en la practica diaria

Lesiones cutaneas en el corredor de fondo

Skin problems in long-distance runners

Aram Boada

Servicio de Dermatologıa, Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Universitat Autonoma de Barcelona, Badalona, Barcelona, Espana

p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 3 ; 2 8 ( 6 ) : 3 4 0 – 3 4 5

PIELFORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Introduccion

Es indudable que las carreras a pie han experimentado un

importante auge en los u ltimos anos. Tanto el nu mero de

competiciones como el de corredores que en ellas participan se

han incrementado de forma notoria. Cada vez mas personas

se proponen correr distancias mas largas y el nu mero que se

aventuran a correr la distancia de la maraton (42 kilometros con

195 m) ha experimentado un sustancial incremento. Buen

ejemplo de ello es la maraton de Barcelona, que ha pasado de

4.425 inscritos en el 2006 a los 19.507 del 20121.

Los problemas cutaneos en el corredor de fondo son

frecuentes pero normalmente el corredor experto ya sabe

como prevenirlos y tratarlos. Sin embargo, el aumento del

nu mero de corredores noveles, menos experimentados en el

manejo de estos problemas, hace previsible un incremento de

las consultas medicas por este tipo de lesiones. Los dermato-

logos debemos reconocer las complicaciones cutaneas de correr

grandes distancias, ofrecer los tratamientos mas apropiados y

hacer las recomendaciones adecuadas para prevenirlas.

Las lesiones cutaneas en el corredor de fondo se pueden

agrupar en 4 grandes grupos en funcion de su etiologıa:

traumaticas, infecciosas, inflamatorias y de causa ambiental

(tabla 1)2,3.

Lesiones traumaticas

Ampollas

Las ampollas son el problema mas frecuente al que deben

enfrentarse los corredores de fondo. Su incidencia puede

Correos electronicos: aramboada@gmail.com, aram1979@hotmail.co0213-9251/$ – see front matter # 2013 Elsevier Espana, S.L. Todos loshttp://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2013.02.005

alcanzar hasta el 39% de los motivos de consulta a los servicios

medicos de una maraton4. La friccion continua sobre la piel del

pie produce la separacion de los queratinocitos del estrato

espinoso, llenandose el espacio que dejan de trasudado o de

sangre5. Las puntas de los dedos del pie y los talones son las

localizaciones mas habituales de las ampollas6 (fig. 1).

Un calzado inadecuado o nuevo, unos calcetines que no

transpiren bien, el calor y la hiperhidrosis del pie son factores

que favorecen la formacion de ampollas.

La formacion de ampollas puede prevenirse por 3 vıas

distintas. El atleta debe utilizar un calzado de una talla

adecuada y unos calcetines disenados para correr que

presenten refuerzos en las areas que reciben mayor friccion.

La sudoracion del pie puede disminuirse mediante el

empleo de antitranspirantes. Por u ltimo, los corredores

pueden aumentar la resistencia de su piel los dıas previos

a la competicion, con banos de agua caliente con vinagre y

sal o mediante el empleo de fomentos con acido tanico al

10%7.

Aunque las ampollas pueden no tratarse, los corredores

suelen preferir tratarlas para evitar las molestias y poder

seguir con sus entrenamientos. Si es ası, estas se pueden

drenar con una aguja fina o un bisturı esteril y dejar que el

techo de la ampolla colapsada proteja la herida.

Pezon del corredor

Otra lesion tıpica del corredor de fondo es el llamado pezon

del corredor. Se presenta en el 2-16,3% de los corredores

durante la maraton. En este caso es la friccion continua

entre el pezon y la camiseta la que provoca dolor, eritema,

fisuracion y finalmente el sangrado de la areola y el pezon.

La mayorıa de corredores estan familiarizados con el

m derechos reservados.

Figura 1 – Ampolla localizada en cara lateral del primer

dedo del pie, en una zona sometida a la constante friccion

con la zapatilla deportiva al correr. Se aprecia tambien una

pequena hemorragia subungueal en la una del mismo

dedo.

Tabla 1 – Lesiones cutaneas en el corredor de fondo

Lesiones traumaticas

Ampollas

Pezon del corredor

Rozaduras

Helomas

Distrofia ungueal

Hematoma subungueal

Talon negro

Papulas piezogenicas dolorosas

Pu rpura del corredor

Alopecia

Traumatismos

Infecciones

Tinea pedis

Verrugas

Foliculitis

Inflamatorias

Dermatitis alergica de contacto

Urticaria

Anafilaxia inducida por el ejercicio

Lesiones producidas por el ambiente

Dano solar

Miliaria

Lesiones por frıo

Figura 2 – Hematoma subungueal en la una del segundo

dedo del pie derecho aparecido al completar una maraton.

La incision a traves del hiponiquio dreno la sangre

acumulada y evito la perdida de la lamina ungueal.

p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 3 ; 2 8 ( 6 ) : 3 4 0 – 3 4 5 341

problema y saben como prevenirlo: usar camisetas tecnicas

que transpiren y la aplicacion de abundante vaselina en la

zona o el uso de parches comerciales. Aunque es frecuente

ver en una maraton participantes que corren sin camiseta

para evitar este problema, esta actitud no es recomendable

por el incremento del riesgo de quemaduras solares. Para el

tratamiento del pezon del corredor se usaran los corticoides

topicos.

Rozaduras

Se trata de otro de los problemas cutaneos mas tıpicos

del corredor. Se pueden ver hasta en el 16% de los

corredores que participan en una maraton. Se localizan

tıpicamente en la zona inguinal y las caras internas de ambos

muslos y se producen por la friccion constante en esta area

durante la carrera. El empleo de vaselina, ası como ropa tecnica

adecuada, suele ser suficiente para minimizar el problema.

Heloma

Entre el 8,5 y el 41% de los corredores de maraton refieren

desarrollar helomas. Los helomas aparecen en las zonas de

apoyo plantares, ası como en los espacios interdigitales en la

zona de contacto entre los dedos. El tratamiento con

queratolıticos topicos y los parches pueden aliviar la sinto-

matologıa. En algunos casos puede ser necesario realizar un

estudio del apoyo plantar y el diseno de plantillas adecuadas.

Distrofia ungueal

Los corredores de fondo suelen presentar engrosamiento de

las unas con hiperqueratosis subungueal. Las unas se

volveran opacas, oscuras y pueden aparecer hemorragias

subungueales. Esto es debido a que tanto la lamina ungueal

como la region periungueal sufriran un aumento de presion y

traumatismos durante el ejercicio.

El llamado dedo del corredor se produce por traumatismos

repetitivos entre el dedo mas largo del pie (generalmente el

segundo) y la parte anterior de la zapatilla deportiva. Las

competiciones con descensos pronunciados agravaran espe-

cialmente el problema8.

El diagnostico diferencial de las distrofias ungueales debe

realizarse con la onicomicosis. El cultivo y la tincion con

hidroxido de potasio pueden resultar de ayuda para descartar-

las. Las onicomicosis, sin embargo, tambien pueden presen-

tarse como una sobreinfeccion de unas con distrofias previas.

El uso de calzado deportivo de la talla adecuada y un corte

correcto de las unas son las 2 estrategias principales para

prevenir la distrofia ungueal.

Hematoma subungueal

El hematoma subungueal se presenta como un cambio de

coloracion agudo de la lamina ungueal que adquiere una

Figura 3 – Imagen caracterıstica del talon negro en forma de

placas bilaterales marron oscuro, rodeada de hemorragias

puntiformes y localizadas en la region posterolateral

de ambos talones.Figura 4 – Las papulas piezogenicas dolorosas que

se presentan son herniaciones de la grasa en las caras

posterolaterales de los pies, que se visualizan cuando

el paciente apoya su peso sobre el pie afectado.

p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 3 ; 2 8 ( 6 ) : 3 4 0 – 3 4 5342

tonalidad que varıa entre marron y pu rpura y se acompana de

dolor9 (fig. 2). Aunque el diagnostico diferencial del hema-

toma subungueal incluye las lesiones melanocıticas en el

caso de los corredores, este es facil por su aparicion brusca y la

existencia de un claro antecedente traumatico. Una vez el

diagnostico esta confirmado se puede aliviar el dolor

drenando el hematoma. Existen diversas tecnicas para ello

que muchos deportistas ya conocen, como por ejemplo

perforar la lamina ungueal con un clip caliente para evacuar

la sangre. Otra forma de drenar el hematoma sin necesidad de

perforar la lamina es mediante la insercion de una aguja a

traves del hiponiquio10.

Talon negro

Se denomina talon negro o petequias del calcaneo a la lesion

que aparece en la region posterior del talon producida por la

rotura de los capilares de la dermis papilar y la posterior

acumulacion de los hematıes extravasados en el estrato

corneo11. Desde un punto de vista clınico la lesion se presenta

como una placa marron-azulada, rodeada de hemorragias

puntiformes, localizada en la region posterior y posterolateral

del talon, donde existen menos cojinetes de grasa subcuta-

nea. La lesion es mas frecuente entre deportistas adolescen-

tes y jovenes y a menudo es bilateral (fig. 3). El desarrollo del

talon negro se ve favorecido por los movimientos repetidos

de parada y arranque, los cambios de direccion y el constante

golpeteo sobre superficies duras, de modo que el talon

se fricciona contra la parte posterior del calzado. El diagnos-

tico diferencial del talon negro debe realizarse con las

lesiones melanocıticas, pero este suele ser sencillo ya que

en la mayorıa de casos de talon negro el desprendimiento de

capas de cornea con un bisturı evidencia la naturaleza de la

sangre desecada.

Papulas piezogenicas dolorosas

Las papulas piezogenicas dolorosas son herniaciones de la

grasa en las caras posterolaterales de los pies. Como su nombre

indica, clınicamente se presentan como lesiones papulares y

dolorosas12. El diagnostico se confirma con la visualizacion de

las lesiones cuando el paciente apoya su peso sobre el pie

afectado (fig. 4). No existe un tratamiento satisfactorio para esta

entidad. Entre las posibilidades de tratamiento esta la exeresis

quiru rgica de las lesiones o el empleo de calzado con una

compresion reforzada en las caras posterolaterales.

Purpura del corredor

Las petequias y la pu rpura palpable han sido descritas en los

corredores que compiten en climas muy calurosos. La llamada

pu rpura del corredor suele manifestarse en las extremidades

inferiores, respetando el area comprimida por el calcetın, y

menos frecuentemente en la cara13. Las lesiones de pu rpura

del corredor pueden provocar prurito, parestesias o dolor y

tienden a resolverse en 3-10 dıas.

Se cree que estas lesiones se deben a un fallo del sistema

termorregulatorio con una venodilatacion excesiva y la

imposibilidad de que los fatigados mu sculos de las pantorrillas

puedan bombear este exceso de flujo sanguıneo. En el

mercado existen diversos tipos de medias y calcetines

compresores que pueden ser u tiles en la prevencion de este

cuadro.

Alopecia del corredor

Una alopecia lineal transversa ha sido descrita en una

corredora que usaba unos grandes auriculares para correr14.

Las corredoras que se recogen el pelo mediante coletas

tambien pueden desarrollar una alopecia por traccion en las

areas frontotemporales.

Traumatismos

En los u ltimos anos han aparecido algunas publicaciones que

alaban las virtudes de correr descalzo, como una forma mas

Figura 5 – La tina del pie mas habitual es la forma

intertriginosa, afectando los espacios interdigitales.

Figura 6 – Habitualmente las verrugas se localizan en las

areas de mayor presion plantar, sin embargo a diferencia

de los helomas, muestran capilares trombosados

al raspado.

p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 3 ; 2 8 ( 6 ) : 3 4 0 – 3 4 5 343

natural de correr15. Es evidente que esta forma de correr

expone los pies a traumatismos con multitud de residuos

que abundan en nuestras calles. Hoy en dıa, existen en el

mercado las llamadas zapatillas minimalistas que emulan

las sensaciones de correr descalzos pero con una mayor

proteccion del pie.

Infecciones

Tinea pedis

La tina del pie es una dermatosis muy habitual en el corredor de

maraton. Se presenta habitualmente como eritema y desca-

macion en el espacio interdigital, con fisuracion del fondo del

pliegue (fig. 5). Lacroix et al.16 aislaron dermatofitos en el 31% de

los casos de una muestra de 147 corredores de la maraton

de Medoc, una incidencia superior a la del 22% encontrada por

Auger et al.17 en otro estudio similar. Los deportistas tienen el

doble de riesgo de presentar una tina del pie que las personas

sedentarias18. Los factores que favorecen que el corredor pueda

tener una tinea pedis son la oclusion, los traumatismos, la

sudoracion y la posterior maceracion de la epidermis y el uso de

duchas y vestuarios con el suelo colonizado. Trichophyton rubrum

y Trichophyton mentagrophytes son las 2 especies causantes mas

habituales de la tina del pie en deportistas.

El tratamiento de la tinea pedis en el corredor no difiere del

tratamiento habitual de este tipo de infecciones. Se emplean

imidazolicos topicos y en los casos recurrentes se pueden

emplear antifu ngicos orales. El uso de zapatillas con buena

ventilacion, los calcetines hechos de materiales sinteticos mas

transpirables y el uso de sandalias en los vestuarios

disminuyen el riesgo de infeccion.

Verrugas

La maceracion de la epidermis que se produce por la

sudoracion del pie durante el ejercicio tambien predispone a

la infeccion por el virus del papiloma humano. En el

corredor, las verrugas se localizaran con mas frecuencia

en las areas con mayor presion plantar, ocasionando

molestias que dificultan los entrenamientos. Las verrugas

plantares deben diferenciarse de los helomas. En

las verrugas el raspado de la hiperqueratosis revela

capilares sanguıneos trombosados (fig. 6). Otra diferencia

de las verrugas respecto a los helomas es que las primeras

suelen doler al realizarse presion desde los laterales de la

lesion mientras que los helomas lo hacen al recibir presion

vertical.

Los corredores no suelen aceptar tratamientos que impli-

quen una convalecencia que interfiera con sus entrenamien-

tos. Podemos emplear queratolıticos topicos como el acido

salicılico y reservar los tratamientos mas agresivos para

aquellos momentos de la temporada con menos carga de

entrenamientos.

Foliculitis

Las foliculitis en areas de oclusion son un problema habitual

del corredor. Este problema puede minimizarse empleando

jabones antisepticos y ropa tecnica que se seque rapido. Debe

mencionarse que un aumento de las infecciones por Staphylo-

coccus aureus resistente a meticilina ha sido registrado entre los

atletas19.

Inflamatorias

Dermatitis alergica de contacto

Se han descrito casos de dermatitis alergica de contacto

(DAC) a varios componentes del calzado deportivo como

etilbutiltiourea, dibenzotiazildisulfido y mercaptobenzotia-

zol20. El sudor de los pies facilita que varios alergenos del

calzado puedan entrar en contacto con la piel y causar el

p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 3 ; 2 8 ( 6 ) : 3 4 0 – 3 4 5344

eccema de contacto. Mas frecuentes todavıa seran las DAC a

productos topicos empleados en la practica deportiva que

contengan benzocaına, lanolina o arnica21 o a la resina de

formaldehıdo contenida en cintas adhesivas empleadas por

los corredores en la prevencion de las lesiones.

El diagnostico de una DAC suele ser evidente en estos

casos mediante la anamnesis y la exploracion fısica

(localizacion de las lesiones, lımites geometricos), pero en

caso de dudas pueden emplearse las pruebas epicutaneas.

Urticaria

Algunos tipos de urticaria como la colinergica pueden

precipitarse durante el ejercicio22. La urticaria colinergica

se caracteriza por la aparicion de pequenas papulas erite-

matosas que aparecen entre 2 y 30 min despues del ejercicio

fısico. Aunque las lesiones pueden afectar a cualquier parte

del cuerpo son mas frecuentes en la parte alta del torax y en el

cuello. Pueden acompanarse de sıntomas gastrointestinales

como dolor abdominal, diarrea o vomitos. El uso de anti-

histamınicos como la hidroxicina antes del ejercicio puede

utilizarse en la prevencion del cuadro.

Anafilaxia inducida por el ejercicio

Sin lugar a dudas, la anafilaxia inducida por ejercicio (AIE)

es el cuadro potencialmente mas grave que revisaremos23. Se

caracteriza por la aparicion, entre 2 y 30 min despues

de comenzar el ejercicio, de enrojecimiento cutaneo con

sensacion de calor, prurito y lesiones urticariales generali-

zadas que frecuentemente preceden a la aparicion de

angioedema y/o colapso cardiovascular24. El mecanismo

patogenico de la AIE no esta aclarado. Podrıa deberse a una

activacion de la vıa alternativa del complemento o bien a una

desgranulacion de los mastocitos mediada por IgE, lactato o

creatinfosforilasa que acabarıa ocasionando niveles aumen-

tados de histamina plasmatica.

Deben diferenciarse los casos reales de AIE que muy a

menudo afectan a pacientes con antecedentes personales de

atopia de cuadros incompletos que en realidad corresponde-

rıan a casos de urticaria colinergica. En un alto porcentaje de

episodios de AIE existe un antecedente de ingesta de algu n

alimento al que el paciente es alergico en grado subclınico, y

serıa el ejercicio fısico quien potenciarıa la alergia hasta

producir sintomatologıa.

El tratamiento de la AIE se basa en la prevencion de los

episodios mediante la evitacion de los alimentos desencade-

nantes del cuadro. Si no hay relacion con alimentos se pueden

emplear farmacos como los antihistamınicos, cromonas o

bicarbonato sodico. El paciente tambien debe estar instruido

en el uso de adrenalina por si tiene nuevos episodios25.

Lesiones producidas por el ambiente

Dano solar

La preparacion de una maraton y la propia competicion

condicionan pasar muchas horas corriendo al aire libre.

En pruebas de larga distancia donde los atletas compiten

durante mas de 8-10 h la radiacion ultravioleta acumulada

supera hasta 30 veces los lımites recomendables26.

Algunos estudios han demostrado que cerca de la mitad

de los corredores no usan filtros solares con regularidad, a

menudo por la irritacion ocular que algunos productos

producen al sudar27. A consecuencia de ello, los marcadores

de dano solar cronico como por ejemplo el nu mero de

lentigos solares estan aumentados en los corredores

de maraton28.

Se recomienda la aplicacion de fotoprotectores (mınimo

FPS 30) unos 30 min antes de la carrera o el entrenamiento.

Esto facilitara una mejor absorcion y que el producto no se

elimine al sudar. En este sentido los corredores suelen

preferir la textura gel a las cremas o lociones, y los

excipientes que no contengan alcohol para evitar las

molestias oculares que suelen producir cuando se aplican

en la cara.

Miliaria

Las lesiones de miliaria se pueden producir al correr en

ambientes calurosos e hu medos, sobre todo si se usa ropa

poco transpirable. La miliaria cristalina se caracteriza por la

presencia de grupos de vesıculas de muy pequeno tamano

(1-2 mm), asintomaticas, y se produce por acumulacion del

sudor debajo la capa cornea. Si se acompana de destruccion

de la glandula sudorıpara hablaremos de miliaria rubra. En

la miliaria rubra las lesiones son pequenas papulas

eritematosas y generalmente pruriginosas. Para el trata-

miento de estas lesiones se emplean compresas frıas,

lociones secantes o en ocasiones puede ser necesario el

uso de corticoides topicos.

Lesiones por frıo

Habitualmente los atletas que entrenan o compiten en

climas frıos disponen de prendas adecuadas para hacer frente

a la hostilidad del ambiente. Por el contrario, aquellos

corredores de zonas mas calidas a veces no disponen de un

material tan adecuado para correr en dıas frıos y con viento y

pueden sufrir complicaciones. Las orejas y los dedos son

las zonas mas susceptibles de desarrollar lesiones de

perniosis o lesiones por congelacion. El uso de guantes y

gorro son indispensables para el entrenamiento en dıas frıos o

ventosos.

Conclusiones

El incremento de la practica deportiva es una excelente

noticia para una sociedad sedentaria como la nuestra. Sin

embargo, es probable que esta conlleve un aumento de

las consultas medicas por los problemas revisados en el

manuscrito. Como medicos deberemos realizar un correcto

diagnostico de estas lesiones e instruir en su tratamiento y

prevencion.

Puntos clave

1. El aumento del nu mero de nuevos corredores condi-

cionara probablemente un incremento de las consul-

tas por las lesiones cutaneas derivadas de esta

practica deportiva.

2. Las lesiones cutaneas en el corredor de fondo pueden

clasificarse en funcion de su etiologıa en traumaticas,

infecciosas, inflamatorias o producidas por el

ambiente.

3. Las lesiones traumaticas son las mas frecuentes y

pueden prevenirse mediante el empleo de ropa

y calzado deportivo adecuado.

4. Los corredores presentan mayor riesgo de padecer

tina del pie y verrugas plantares. Su tratamiento no

difiere del de la poblacion general.

5. La anafilaxia inducida por ejercicio (AIE) es un cuadro

grave caracterizado por la aparicion, entre 2 y 30 min-

utos despues de comenzar el ejercicio de lesiones urti-

cariales generalizadas que frecuentemente preceden a

la aparicion de angioedema y/o colapso cardiovascular.

6. La mitad de los corredores no usan filtros solares con

regularidad, lo que traduce un riesgo mayor de pre-

sentar cancer cutaneo.

p i e l ( b a r c ) . 2 0 1 3 ; 2 8 ( 6 ) : 3 4 0 – 3 4 5 345

Conflicto de intereses

El autor declara no tener ningu n conflicto de intereses.

b i b l i o g r a f i a

1. Armengol JC. 16.734 campeones en la calle. El periodico deCatalunya. 2012;58.

2. Mailler-Savage EA, Adams BB. Skin manifestations ofrunning. J Am Acad Dermatol. 2006;55:290–301.

3. Helm MF, Helm TN, Bergfeld WF. Skin problems in the long-distance runner 2500 years alter the battle of marathon. Int JDermatol. 2012;51:263–70.

4. Satterthwaite P, Larmer P, Gardiner J, Norton R. Incidence ofinjuries and other health problems in the Aukland Citibankmarathon, 1993. Br J Sports Med. 1996;30:324–6.

5. Knapik JJ, Reynolds KL, Duplantis KL, Jones BH. Frictionblisters. Pathophysiology, prevention and treatment. SportsMed. 1995;20:136–47.

6. King MJ. Dermatologic problems in podiatric sportsmedicine. Clin Podiatr Med Surg. 1997;14:511–24.

7. Mailler EA, Adams BB. The wear and the tear of 26.2:dermatological injuries reported on marathon day. Br JSports Med. 2004;38:498–501.

8. Adams BB. Running-related toenail abnormality. PhysicianSports Med. 1999;27:85–7.

9. Helm TN, Bergfeld WF. Sports dermatology. Clin Dermatol.1998;16:159–65.

10. Cohen PR. What caused these painful purple toes?Subungual hematomas. Skin Aging. 2009;17:54–8.

11. Messeguer Yebra P, Messeguer Yebra C, Roman Curto C.Talon negro (petequias del calcaneo). Acta Pediatr Esp.2008;66:517–9.

12. Vega Gutierrez J, Tejerina Garcia JA, Bernal Ruiz AI, GonzalezRuiz A. Papulas piezogenicas dolorosas de los pies. ActasDermosifiliogr. 2000;91:525–6.

13. Ramelet AA. Exercise-induced purpura. Dermatology.2004;208:293–6.

14. Copperman SM. Two new causes of alopecia. JAMA.1984;252:3367.

15. McDougall C. Nacidos para correr. Barcelona: Debate; 2011.16. Lacroix C, Baspeyras M, de La Salmoniere P,

Benderdouche M, Couprie B, Accoceberry I. Tinea pedis inEuropean marathon runners. J Eur Acad Dermatol Venereol.2002;16:139–42.

17. Auger P, Marquis G, Joly J, Attyee A. Epidemiology of tineapedis in marathon runners: prevalece of occult athlete’sfoot. Mycoses. 1993;36:35–41.

18. Caputo R, de Boulle K, del Rosso J, Nowicki R. Prevalenceof superficial infections among sports-active individuals:results from the Achilles survey, a review of the literature.J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15:312–6.

19. Kirkland EB, Adams BB. Methicillin-resistant Staphilococcusaureus and athletes. J Am Acad Dermatol. 2008;59:494–502.

20. Fischer AA. Sports-related cutaneous reactions, part II:allergic contact dermatitis to sports equipments. Cutis.1999;63:202–4.

21. Kockentiet B, Adams BB. Contact dermatitis in athletes. J AmAcad Dermatol. 2007;56:1048–55.

22. Briner WW. Physical allergies and exercice. Sports Med.1993;15:365–73.

23. Adams BB. Dermatologic disorders of the athlete. SportsMed. 2002;35:309–21.

24. Sheffer AL, Austen KF. Exercise-induced anaphylaxis. II.Allergy Clin Immunol. 1984;73:699–703.

25. Perez Pimiento AJ, Fernandez Parra B, Santaolalla Montoya M,de Paz Arranz S, Domınguez Lazaro AR. Sındrome deanafilaxia inducida por ejercicio. An Med Intern (Madr).2001;18:269–73.

26. Moehrle M. Ultraviolet exposure in the Ironman triathlon.Med Sci Sports Exerc. 2001;33:1385–6.

27. Ambros-Rudolph CM, Hofmann-Wellenhof R, Richtig E,Muller-Furstner M, Soyer HP, Kerl H. Malignant melanomain marathon runners. Arch Dermatol. 2006;142:1471–4.

28. Richtig E, Ambros-Rudolph CM, Trapp M, Lackner HK,Hofmann-Wellenhof R, Kerl H, et al. Melanoma markers inmarathon runners: increase with sun exposure and physicalstrain. Dermatology. 2008;217:38–44.