Lesiones de la cavidad oral

JUAN CARLOS SANHEZ VICTOR FERRO

Enfermedades de la mucosa oral

Aftosis y úlceras orales

Estomatitis erosivas

Estomatitis infecciosas no ulcerosas

Aftas orales:

Un afta es una úlcera o llaga abierta y dolorosa

en la boca, poco profundas

Úlceras orales:

lesiones abiertas en la boca, solución de continuidad más

profunda, mayor tamaño y más duraderas

Aftas y úlceras orales

• Estomatitis aftosa recurrente

• Estomatitis intraoral recurrente por herpes simple

• Úlceras de origen físico

• Enfermedades sistémicas e inmunológicas

• Úlceras origen medicamentoso

• Úlceras de origen infeccioso

•Afta menor•Afta mayor•Úlceras herpetiformes

•Neutropenia cíclica•Enf. Behcet•Granulomatosis Wegener•Lupus•Trastornos digestivos•Trastornos carenciales•Neoplasias ocultas•Enf. hematológicas

•Bacterianas•Virales•Fúngicas•Protozoos

• Enfermedad frecuente

• Brotes recurrentes de lesiones aftosas múltiples, dolorosas

• Recurrente : Más de 4 episodios/año

• 10-50% de la población ha sufrido algún brote

• Según etiología puede ser:

• Primaria: sin causa aparente

• Secundaria: deficiencias nutricionales, enfermedades inmunológicas, medicamentos…

•Según la evolución, morfología y distribución de las lesiones:

• Úlceras aftosas menores

• Úlceras aftosas mayores

• Úlceras herpetiformes

Úlceras aftosas menores

• Las más frecuentes (85%)

• Úlceras poco profundas, redondas u ovaladas, regulares, fondo amarillo grisáceo y rodeadas de eritema

• Suelen ser menores de 5 mm

• Curan en pocos días sin dejar cicatriz

• Cualquier zona de la cavidad oral (infrecuentes en dorso lingual y paladar)

• Pueden reaparecer entre 1-4 meses

Úlceras aftosas mayores

• 15% de las EAR

• Mayor tamaño (> 1 cm)

• Más dolorosas y profundas

• Menor número

• Cualquier localización (más frecuentes en labios y paladar blando)

• Período de curación mayor (10-30 días)

• Pueden dejar cicatriz

Úlceras herpetiformes

• 10% de los casos de EAR

• No tiene causa infecciosa

• Gran número de lesiones agrupadas (menores de 3 mm)

• Período de curación intermedio

• Pueden dejar cicatriz

Diagnóstico

• Historia clínica

• Exploración de la cavidad oral

• Pruebas complementarias

• Hemograma completo + VSG

• Vit B12, hierro, ácido fólico y zinc

• Bioquímica con funcionalismo hepático

• Hormonas tiroideas

• Test de Tzank

• Cultivos antiendomisio, antitransglutaminasa

• Evaluación gastrointestinal

• Biopsia

Tratamiento

• Sintomático

• Solución acuosa de lidocaína al 2% (aplicar 30 min. Antes de las comidas)

• Asociación de corticoide + anestésico: Triamcinolona + lidocaína

• Ácido hialurónico (AftexR)

• Antisépticos con tetraciclinas…

• Forma infrecuente de infección por VHS

• Edad adulta

• Brotes recurrentes, dolorosos de lesiones aftosas, bordes circunados y tendencia a la agrupación

• Localización más característica: mucosa palatina

• Dx: Test Tzank, cultivos, PCR

• Tratamiento (primeras 48h):

• Aciclovir 200 mg cada 4 horas por 5 días

• Valaciclovir 500 mg/12 horas por 5 días

• Famciclovir 250 mg/8 horas por 5 días

• Resultado de acción directa de agentes traumáticos, quemaduras o radioterapia

• Cualquier localización

• Morfología, número y profundidad según agente causal

• Examinar zonas adyacentes a prótesis, ortodoncia

• Explorar hábitos traumáticos o uso aspirina, drogas….

• Úlceras post-radioterapia: múltiples,

larga duración

Aspirina

Diclofenaco

Ibuprofeno

Naproxeno

Ketoprofeno

Indometacina

Fenilbutazona

Piroxicam

Captopril

Cotrimoxazol

Ciclosporina

Fluoxetina

Paroxetina

Sertralina

Sulfonamidas

Sulindaco

• Poco frecuentes

Medicamentos productores de aftas y úlceras orales

Sindrome de Behcet• Vasculitis sistémica de etiología desconocida

• Baja incidencia y curso crónico

• Afecta entre los 20-40 años de edad

• Curso intermitente con períodos de activación y remisión

• 97% aftas orales (criterio mayor)

• 80%: úlceras genitales que

dejan cicatriz

Sindrome de Behcet

Criterio mayor:

• Úlceras orales recurrentes (aftosas o herpetiformes)

Criterios menores (2 o más):

• Úlceras genitales o sus cicatrices

• Lesiones oculares (uveitis anterior o posterior

• Lesiones cutáneas: eritema nodoso

• Patergia

• Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos

• Tratamiento sintomático

Granulomatosis de Wegener• Vasculitis sistémica de origen desconocido

• Afecta a vías respiratorias altas, pulmones y riñones

• Existen formas oligosintomáticas con afectación oral y/o nasal

• Úlceras orales con rápida progresión, destructivas

• Alta sospecha si úlceras orales + epistaxis por úlceras nasales

• Solicitar ANCA (65-90%) positivos (C-ANCA)

Trastornos carenciales

• Causados por déficit de vitamina B12, ácido fólico, hierro o zinc

• Suele provocar aftosis oral, lengua depapilada

• Fácil diagnóstico si se aplica protocolo de úlceras orales

• Tratamiento: corregir el déficit subyacente

Neutropenia cíclica• Aparición de úlceras orales en brotes cíclicos

• Coincide con episodios de neutropenia transitoria

• Úlceras redondas, necróticas y fondo esfacelado

• Inicio en la infancia

• Etiología desconocida

• Dx con estudio hematológico en los períodos sintomáticos

• Tratamiento con antibióticos

Trastornos digestivos

Enfermedad de Crohn

Colitis ulcerosa

Enfermedad celíaca

Enfermedad de Crohn:• Entre 25-35% de los casos tienen afectación extraintestinal

• Incidencia de lesiones orales entre 6-20%

• Pueden preceder a los síntomas intestinales 1 año o más (60% de los casos)

• Manifestaciones orales frecuentes en el Crohn:

• Hipertrofia e inflamación (edema) de los labios

• Inflamación gingival (simula épulis fisuratum)

• Aspecto adoquinado (en empedrado) de la mucosa yugal y paladar

• Úlceras orales recidivantes

• Pioestomatitis vegetans

Lupus eritematoso• Afectación oral en la forma cutánea: 20-25%

• Afectación oral en la forma sistémica: 50%

• Predilección sexo femenino (4:1)

• Pueden ser la primera manifestación de la enfermedad

• Suelen ser asintomáticas

• Úlceras asociadas a estrías o placas blancas, erosiones o placas descamativas, fisuras de labios

• Áreas más afectadas: paladar, carrillos y labios

• Dx: estudio histopatológico con inmunofluorescencia directa

Úlceras orales

causa infecciosa

Bacterianas

Virales

Fúngicas

Protozoos

•Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda

•Sífilis

•Tuberculosis

•Estomatitis herpética

•Herpes zoster

•Mano-pie-boca

•Herpangina

•Sarampión

•VEB, CMV, VIH, VHS-8

•Candidiasis

•Aspergilosis

•Mucormicosis

•Histoplasmosis

leismaniasis

Gingivitis ulcerativa necrotizante aguda:

• Infección periodontal aguda y destructiva

• Agente causal: espiroquetas y fusobacterias

• Suele afectar inmunodeprimidos con mala higiene bucal

• Cursa con dolor, inflamación, edema y necrosis gingival (papilas interdentales)

• Presencia de membrana grisácea en las zonas afectadas

• Sangrado espontáneo o con pequeños traumatismos

• SOLICITAR VIH

• Tratamiento: Debridamiento + Clorhexidina

• ATB según cultivos

Sífilis:

• Sífilis primaria: la mucosa oral es 2da localización en frecuencia después de la genital

• La úlcera luética se manifiesta en el punto de inoculación de la espiroqueta

• Similar al chancro genital: indolora, bordes elevados y consistencia dura

• Muy contagiosa

• Sífilis secundaria pueden existir múltiples lesiones: erosiones recubiertas de pseudomembrana blanquecina (sifílides opalina), pápulas o úlceras

• Las lesiones pueden resolverse en un período de 3 semanas sin dejar cicatriz

• Diagnóstico: clínico, serológico e histológico

Estomatitis herpética:• Infección de la cavidad oral por virus del herpes simple (> tipo I)

• Dos formas clínicas:

Primoinfección (Gingivoestomatitis herpética):

• Aparece en la infancia (1-5 años)

• Pródromo de cefalea, fiebre, malestar y adenopatías

• Dos-tres días después aparecen lesiones aftosas y ulcerosas orales diseminadas

• Afectan cualquier área de la mucosa oral (predominio anterior)

• Muy dolorosas

• El cuadro se resuelve en 7-10 días

Estomatitis herpética:Reactivación

• Suelen afectar sólo los labios

• Sensación de disestesia o ardor 2-3 días previos

• La reactivación se relaciona con stress, infecciones, menstruación, traumatismos

• Diagnóstico clínico

• Tratamiento: reposo, líquidos, analgésicos, dieta blanda, higiene oral

Herpes Zoster:

• Reactivación del virus varicela zoster

• Más frecuente en inmunodeprimidos, pacientes con enfermedades sistémicas y tto radioterapia

• Pródromos de disestesias, prurito o dolor

• Fiebre + erupción vesiculosa unilateral con tendencia a la agrupación

• Circunscrita a un dermatomo

• Más frecuentes en base de lengua y pared faríngea lateral

• Frecuente adenopatía subdigástrica unilateral

• Dx clínico

• TTO antiviral sistémico en las primeras 72 horas dependiendo de extensión del cuadro y el grado de inmunosupresión:

• Aciclovir 800 mg c/4 horas x 7 días

• Famciclovir: 750 mg al día por 7 días

• Valaciclovir: 1 gr. c/8 horas x 7 días

Herpes Zoster Oral

Enfermedad mano-pie-boca:

• Causada por virus Coxsackie A16 (enterovirus)

• Suele afectar niños entre 6 meses-5 años

• Mayor incidencia finales verano principios otoño

• Transmisión secreciones respiratorias y fecal-oral

• Vesículas, aftas y úlceras dolorosas que afectan lengua, paladar blando y pilares amigdalinos anteriores

• Lesiones vesiculosas en palmas y plantas

• Fiebre alta

• Síntomas catarrales leves

Herpangina

• Causada por virus coxsackie A o B

• Afecta niños entre 3-10 años

• Lesiones vesiculosas en paladar blando y pilares amigdalinos

• No lesiones palmo-plantares

• Resolución del cuadro en 7-10 días

•Tratamiento sintomático

Úlcera solitaria

Toda úlcera solitaria que no presente signos de resolución en 2 semanas debe remitirse al especialista

Liquen plano:• Dermatosis inflamatoria que afecta piel y mucosas

• Causa desconocida

• Afecta más a mujeres

• Raro en niños

• Lesiones cutáneas: pápulas poligonales,violáceas, pruriginosas con estrías blanquecinas (Wickham)

• Predilección por superficie flexora de muñecas, tronco, muslos y tobillos

• Frecuente la resolución espontánea en 12 meses

• Asociación con estados de inmunodeficiencia, hepatitis crónica virus C, cirrosis biliar primaria y colitis ulcerosa

Liquen plano:El liquen plano oral tiene 3 formas de presentación:

Forma reticular (forma típica)

• Forma más frecuente

• Entramado blanquecino de la mucosa

• Bilaterales y asintomáticas

• Más frecuente mucosa yugal (también lengua y encías)

Forma vesicular

Forma erosiva:

• Áreas eritematosas que se ulceran

• Pueden verse estrías de Wickham adyacentes

• Predominio en encías

Liquen plano:• Carcinoma escamoso es una complicación rara del Liquen plano oral (2%)

• Si la afectación oral es poco extensa NO suele requerir tratamiento

• Lesiones sintomáticas: acetato de triamcinolona tópico 0,1% o tacrólimus tópico

• Casos más extensos y agresivos: tratamiento sistémico con corticoides, inmunosupresores, azitretino

• Realizar seguimiento (sobretodo formas atípicas)

Eritema multiforme• Enfermedad mucocutánea autolimitada

• Inmunocomplejos desencadenados por múltiples causas: Virus del herpes simple

• Lesiones cutáneas concéntricas, eritematovioláceas con ampolla central

• No repercusión del estado general

• Afectación oral en el 50% casos (labios)

• Afectación oral leve y transitoria

Sindrome de Stevens Johnson:• Antes: eritema multiforme mayor

• Reacción severa de hipersensibilidad

• Origen medicamentoso

• Compromiso de mucosas constante

• Afectación del estado general

• Lesión cutánea: máculas eritematovioláceas, formación ampollas y despegamiento cutáneo

• Lesiones orales: erosiones dolorosas costrosas, extensas

• Ingreso hospitalario

Exantema fijo medicamentoso:• Lesiones cutáneas y mucosas inducidas por medicamentos (AINES, eritromicina, tetraciclinas…)

• Lesiones aparecen 2-3 semanas después 1ra exposición

• Aparecen en horas tras exposición posterior

• Máculas eritematopardas que dejan pigmentación residual

• Afectación mucosa oral y genital con ampollas que dejan erosiones dolorosas

• Retirar el fármaco

• Tratamiento antiséptico y analgesia

Pénfigo:• Enfermedad vesículo-ampollosa frecuente y grave (sin TTO alta mortalidad)

• Larga evolución

• Autoanticuerpos contra desmosomas

• Afecta tanto piel como mucosas

• Lesiones cutáneas: ampollas flácidas sobre piel normal que rompen con facilidad dejando erosión

• Varios tipos de pénfigo: más frecuente el vulgar (80%)

• Debut oral hasta en el 70% de casos

• Lesiones orales: amplias zonas erosionadas y hemorrágicas, dolorosas, con costras en superficie

Pénfigo:

• Siempre considerar este diagnóstico ante una estomatitis erosiva

• Realizar Biopsia con inmunofluorescencia

• Tratamiento: corticoides tópicos y orales.

• Si no respuesta añadir inmunosupresores

• Remitir al dermatólogo para completar estudio

• Formas paraneoplásicas

• Control periódico hasta conseguir remisión

Candidiasis oral:• La mayoría causadas por Candida albicans

• Flora saprófita del tubo digestivo

• Factores predisponentes:

• Edad: lactantes y ancianos

• Embarazo

• Iatrogenia: corticoides, antibióticos, quimioterápicos, inmunosupresores, anticonceptivos orales

• Alteraciones mucocutáneas locales: maceración, traumatismos, infección, quemaduras, prótesis dentales

• Alteraciones inmunológicas: VIH, neutropenia, neoplasias hematológicas

• Estados carenciales: hierro, zinc, Sd malabsorción

Candidiasis oral (formas clínicas):

1.-Candidiasis pseudomembranosa o muguet:

• La más frecuente

• Placas de material blanquecino, grumoso

• Más frecuente en cara interna de mejillas, dorso y punta de lengua, paladar blando

• Puede extenderse a hipofaringe y esófago

• Diagnóstico: clínico, examen directo con KOH, cultivo micológico

• Tratamiento:

• Eliminar factores predisponentes

• Enjuagues con bicarbonato c/8h

• Enjuagues con miconazol o nistatina (c/6h por 15 días)

• Si inmunosupresión: Fluconazol 150 mg/semana por 1 mes ó 100 mg/día por 14 días (DiflucanR)

2.-Queilitis angular candidiásica:

• Infección fúngica de las comisuras bucales

• Placa eritematosa triangular con fisura en el fondo

• Frecuente en ancianos y niños

• Antifúngicos tópicos

3.-Candidiasis atrófica

• Placa roja de bordes mal definidos

• Dorso de la lengua y paladar blando

• Uso crónico de corticoides y antibióticos

4.-Candidiasis hiperplásica crónica:

• Placas blanquecinas mas o menos gruesas de la mucosa oral

• Se confunde con una leucoplasia

• Se recomienda biopsia

Lengua saburral:

• Trastorno benigno

• Hiperplasia de las papilas filiformes de la lengua por retención de queratina

• Dorso de la lengua de coloración blanquecina (simulando acúmulo de sarro)

• Factores predisponentes: tabaco, pobre higiene, hipovitaminosis (B2, B6), RGE, candidiasis, deshidratación

• Puede generar halitosis (por acúmulo de restos alimentos entre papilas hipertróficas)

• Tratamiento: medidas higiénico-dietéticas:

• Abandono hábito tabáquico

• Cepillado de la lengua

• Rehidratación

• Dieta rica en fibra

Trastornos de la lengua

Lengua vellosa negra:

• Condición benigna

• Defecto de descamación de la lengua

• Hipertrofia de papilas filiformes del dorso lingual que pueden llegar a medir 18 mm

• Acumulación de restos alimentarios con sobrecrecimiento bacteriano que sintetizan porfirinas (coloración parda)

• Síntomas: halitosis, sabor metálico y nauseas

• En 12% cultivos: Cándida


Lengua vellosa negra:• Factores precipitantes:

• Tabaco,

• Alcohol,

• Uso prolongado de antiácidos con bismuto

• Uso tópico antibióticos,

• Hiposalivación

• Mala higiene oral

•Tratamiento:

• Medidas higiénico-dietéticas

• Lavado suave de la lengua con cepillo dental

• Dentríficos con peróxido de hidrógeno al 1-2%

• Enjuagues bucales antisépticos, retinoides, antifúngicos


Lengua vellosa negra (Diagnóstico Diferencial)


Leucoplasia vellosa oral del VIH

Acantosis nigrans

Glositis media romboidal:• Trastorno poco frecuente

• Aparición de placa roja o blanca romboidal en dorso lingual

• Ausencia de papilas filiformes en esta zona

• Asintomática (en ocasiones quemazón)

• Etiología desconocida (¿Cándida?)

• Investigar VIH

• Tratamiento sintomático

• Se ha ensayado tratamiento antifúngico


Lengua roja depapilada:• Pérdida de la apariencia rugosa de la lengua

• Atrofia de las papilas filiformes

• Lengua roja, lisa con aspecto de falsa inflamación

• Síntomas: ardor, quemazón, intolerancia a picantes

• Etiología muy variada:

• Hábitos higiénicos deficientes: Tabaco, alcohol, pobre higiene bucal

• Déficit nutricionales: Vitamina B12, hierro, ácido fólico, niacina, riboflavina

• Infecciones: estreptococos, VIH, sífilis infecciones herpéticas

• Medicamentos

• Trastornos sistémicos: amiloidosis, enf. Celíaca, Sd Plummer Vinson, Sjögren.


Lengua roja depapilada:• Exhaustiva historia clínica y exploración física

• Pruebas complementarias en función de la sospecha

• Tratamiento:

• Corregir la causa subyacente

• Enjuagues orales con sucralfato en suspensión

• Anestésicos tópicos (solución viscosa lidocaína al 2%)


Déficit Vit B12

Sjögren

Lengua fisurada:• Variante de la normalidad

• 5-11% de la población general

• Incidencia aumenta con la edad

• Fisura longitudinal central del dorso de la lengua con múltiples surcos perpendiculares

• Recuerda a la piel del escroto (lengua escrotal)

• En el fondo de las fisuras carece de papilas

• Puede asociarse a acromegalia, Sd Down, Sd Melkersson-Rosenthal, Sjögren

• Tratamiento:

• Dirigido a prevenir sobreinfección

• Estricta higiene bucal


Lengua geográfica (glositis benigna migratoria):

• Proceso lingual benigno muy frecuente

• Afecta al 1-3% de la población

• Etiología desconocida:

• Más frecuente en pacientes atópicos o psoriásicos

• En algunos pacientes se desencadena con ciertas comidas (queso)

• ¿Factores hormonales?

• ¿Factores genéticos?

• Placas rojas de bordes blanquecinos, coalescentes

• Sensación de ardor o quemazón

• Proceso dinámico: lesiones cambian de posición y morfología en horas

• Tratamiento: buena higiene, evitar sustancias o alimentos irritantes (alcohol, picante…)


Leucoplasia oral vellosa:• Origen infeccioso: Virus Epstein-Barr

• Lesión característica de la infección VIH

• Marcador de progresión a SIDA

• Placas blanquecinas en la superficie lateral o

inferior de la lengua

• A menudo bilateral (2/3)

• Afectación exclusiva lingual en la > pacientes

• Asintomáticas

• No potencial maligno

• No suelen requerir tratamiento

• Éxito transitorio con TTO antirretroviral


Glositis herpética geométrica:• Infección lingual por virus herpes simple

• Inmunocomprometidos

• Lengua inflamada y surcada por múltiples fisuras en la

cara dorsal

• Intenso dolor

• Diagnóstico con sospecha clínica y cultivo

• Tratamiento:


• Aciclovir 200 mg cada 4 horas por 7 días• Valaciclovir 500 mg/12 horas por 7 días• Famciclovir 250 mg/8 horas por 7 días

Macroglosia:• Aumento del tamaño de la lengua que

desborda los límites de la arcada mandibular

• Frecuente en Sd Down e hipotiroidismo

• Si instauración progresiva: descartar

amiloidosis

• Puede asociarse a otras entidades:

• Sd Melkersson-Rosenthal

• Queilitis granulomatosa

• Glosistis granulomatosa

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